小针刀等治疗告知书模板

诊疗告知同意书

一、病情诊断及拟实施医疗方案

1．疾病诊断：□膝骨性关节炎。□腰椎间盘突出症。□颈椎病。□肩周炎。2．拟实施的医疗方案：□针刀□阻滞□关节腔灌注□芒针

3．拟实施医疗方案的原因和目的：松解粘连，调整神经，缓解症状

4、实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

（1）晕针反应，过敏反应，麻醉意外，需作相应处理；

（2）术后感染，术中出血，必要时外科处理；

（3）术中可能损伤神经、血管等,出现相应功能障碍。治疗局部色素沉着、针眼痕迹；

（4）术中术后并发心脑血管急症等意外，急救处理；

（5）以及可能出现个体差异意想不到的其他意外情况，如尿潴留、气血胸等，专科处理。操作失败改用其他治疗办法。

（6）如疗效不佳或症状加重，疼痛麻木等症状改善不明显，疼痛等症状一过性加重，考虑其他方法治疗，如紧急开放手术；

（7）功能受限，关节脊柱活动差，出现脑脊液漏等；

（8）其他。据病情需分次治疗，费用另收。

5、备注： -

二、根据患者病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

如果您已知道该术的性质、目的及危险性，同意手术，对该项治疗所产生的上述（1）至（7）并发症表示理解，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。

患者或家属表示同意并签名：

主管医师：

年月日

小针刀疗法的临床应用体

小针刀疗法的临床应用体会钟志国富河2005-12-13 13:21:00 中华医药杂志2003年1月第 3卷第1期小针刀疗法的理论基础是动态平稳失调理论，其病理基础是软组织的粘连、疤痕、挛缩。针对此基本病变，小争刀疗法治疗慢性软组织损伤的机制是:剥离粘连，疏通阻滞，流畅气血，刮除疤痕，松解肌肉，镇痉止痛［1］。小针刀术是闭合性微创伤无菌手术，其特点是:操作简单，创伤小，修复快，疗效确切。笔者近年来在临床上应用小针刀疗法治疗骨伤科相关疾病，取得了满意的疗效，现将临床实践中的体会总结如下。 1 精确的定位是小针刀疗法的先决条件，可从以下几方面着手 1.1 以局部解剖结构为基础，结合压痛点和病理反应点确定针刀松解点。肌肉、肌腱的损伤性疾病，其病变多集中在起止点的高应力点处。病灶点常有明显的压痛，可触及病理性的痛性结节。定点时要结合临床表现明确是哪块肌肉、肌腱的损伤，是起点还是止点的损伤，找准痛点进行小针刀术松解。定点时一定要避开神经、血管，以免误伤。如:岗下肌损伤，患者多有外伤史，患肢内收外旋时疼痛加剧，岗下窝、肱骨大结节处有压痛（岗下肌起于岗下窝止于肱骨大结节中分骨面）。定点时在肌肉的起、止点处痛点进行小针刀术松解。 1.2 小针刀术必须以影像学检查为客观依据。由于存在个体差异和解剖变异，在小针刀术前必须拍病变部位的X线平片，以此为依据，结合

临床表现进行定点。针刀医学要求应用针刀的每位医生必须有亲自阅片的本领，且不能简单按传统X线片诊断标准定病态与否，而应按针刀医学的X线影像学重新认识［2］。另外，影像学检查不仅是精确定位的依据，而且有助于确定病变的程度，以确定是否适合小针刀疗法。 1.3 以临床表现和神经定位为依据准确定位。对于累及神经干、神经根的疾病，痛麻症状多表现在神经末端的支配区，病灶处可无症状。在行小针刀疗法时，必须熟悉疾病的临床特点，根据相应的神经定位病变来确定神经卡压的病灶点进行小针刀术松解。切忌完全以痛为腧进行定点。 2 针刀操作要领在进行小针刀术操作时，在朱汉章老师提出的四步八法的基础上笔者认为要做到如下五点:快、慢、稳、准、松。快，指进针刀时破皮要快，因为皮肤表面感觉神经末梢丰富，痛觉敏感，所以进针刀时要快速刺破皮肤直达皮下，这样可减少病人的疼痛感，从而缓解病人的紧张情绪（也可以先在进行小针刀术操作前在进针刀点注射0.25%～0.5%的利多卡因局麻后再进针刀）;慢，当针刀达皮下后，要慢慢摸索进针刀，密切结合患者的感觉和术者指下的感觉，做到手应心，心应手，当进针刀过程中患者突感剧烈疼痛，多为针刃触及血管壁，当患者有触电样感觉甚至会向远端放射时，表明针刃触及神经干，此时要迅速上提针刀2～3mm，然后稍变方向后再继续深入;稳，指进针刀时术者必须持稳针刀，确保垂直进针，不要抖动、偏歪、提插，否则会偏离病灶;准，是指针刀必须准确抵达病灶点，针刃触及粘连、疤痕灶时有韧性、紧涩感，患者觉酸胀，抵骨

溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist ）姓名性别______ 年龄 ___床号 ______ 门诊号____________ 住院号联系电话是否属于适应症? 1.年龄 18～ 80 岁 2.发病 4.5 小时以内 3.神经功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重（ NIHSS 5～25 分） 4.溶栓前脑 CT 检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变 5.患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症? 禁忌症（ 3 小时内） 1.病史、体检提示或 CT 证实蛛网膜下腔出血 2.既往有脑出血史 3.近 3 个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史 4.近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血 5.近 2 周内进行过大的外科手术 6.近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史 7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭 8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 9.正在应用抗凝药（ INR>1.5）或卒中发作前 48h 内应用肝素且 APTT 延长者 10.血小板计数 <100×109/L 11.溶栓前随机血糖 <2.2mmol/L 或 >22.2mmol/L 12.降压治疗后血压仍高于 180/110mmHg 13.脑 CT 显示早期大面积病灶（超过 MCA 分布区的 1/3 ） 14.卒中发作时有癫痫 15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5 小时内） 1.年龄 >80 岁 2.严重的卒中（ NIHSS>20 分） 3.既往卒中史合并糖尿病史 4.口服抗凝药物，不论 INR

是否在3或 4.5小时内? 发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁 TIA 者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准） : 日时分

中医院门诊病历模板

颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。走路乏3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、病史：患者饮食睡眠可，二便调。力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。脉象：脉弦。舌象：舌淡暗、苔薄白活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，查体：颈部活动受限试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正右侧压颈试验（Spurling常，病理征阴性。椎间盘突出。辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症天。主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语8病史：患者言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。脉象：脉弦细。舌象：舌淡、苔薄白活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛查体：腰椎活动受限左踇趾背伸肌力减弱4双字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左直腿抬高试验阳性，病理征阴性。椎间盘突出。提示：L4/5椎MRI辅助检查：腰诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏病史：患者1力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。字查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4试验阳性。。提示：辅助检查：骨盘X 光右股骨头坏死骨蚀骨痹/（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：股骨头无菌性坏死西医诊断：股骨头缺血性坏死/处理：（处方引用）膝关节疾病7天。主诉：左膝关节疼痛、肿胀月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下7病史：患者痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。脉象：脉细。舌象：舌淡、苔薄白查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。提示：膝关节退变、增生。X光辅助检查：左膝关节痹症痹/（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：膝单侧原发性膝关节病（左）西医诊断：骨性膝关节炎/处理：（处方引用）肩周炎主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。．舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后Hoffmannn左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，内旋、伸时疼痛加剧，肩关节外展、外旋受限，征阴性。提示：右肩关节退变、增生。光辅助检查：右肩关节X痹症/诊断：中医诊断：肩痹（气滞血瘀）西医诊断：肩周炎（右）

刃针与小针刀的区别及具体操作手法

刃针是田纪均教授在2001年发明的一种新的微创医疗器械，在一些软组织损伤疾病治疗上，取得了非常好的疗效。关于刃针与小针刀的区别：我认为它是介于针刀和银质针（治疗功能）之间的一种治疗器具。刃针与小针刀都是以针刀医学理论指导临床的，同时，以软外理论来指导，因为，刃针在其功能、使用方式上与针刀和银质针都很相似，并且在某些软伤病的治疗上收到了好的疗效。刃针在有些方面比针刀好一些，比如针体细一些，同样在软伤的治疗中具有针刺和铲剥功能，对病人的恐惧心里有减免作用，在治疗中患者的疼痛少一些，但有些方面比针刀也差一些，因为针体细，他的强度和弹性，还有韧性都不足。各种治疗器械都有自己的优势，而如何发挥这种器械的最大效用，还是主要看操作的人如何使用它。下面附件的内容是我整理在京期间的学习笔记，是关于刃针疗法的基础理论及刃针疗法的适应症、禁忌症及操作要领。刃针疗法的基础与刃针疗法的适应症、禁忌症及操作要领一、理论及作用机理中西医结合的刃针疗法,以中医学理论为主并以现代医学中的解剖学、生物力学、脊椎病因治疗学、软件组织外科学、信息医疗学、周围神经受卡压以及肌肉所固有的外周机制理论等共同作为理论基础配合刃针疗法的作用机理来调节患处的生理环境，恢复纤维的正常的力平衡状态和改善局部微循环，使病变软组织垂构和调整疼痛随之而解。 1 刃针疗法的理论基础 1.1解剖学基础解剖学是各临床学科的基础，在刃针疗法中体表解剖（体表标志、体表投影等），软组织层次解剖（肌肉层次解剖、穴位层次解剖等），神经、动脉、静脉走行路径，肌

肉起止及走行，筋膜起止及走行等是重点内容。 1.2生物力学基础生物力学是近二三十年发展起恶报，是将力学与生物学、医学及生物医学工程学等学科之间相互交叉、相互渗透的一门边缘学科。生物力学广泛应用在医学基础研究及各科临床中。同时，也是刃针疗法重要的理论基础，尤其是骨骼系统的生物力学、关节运动的生物力学、软组织的生物力学等，起到了解决一些“只知其然，而不知其所以然”的问题及改进和创新治疗法的重要作用。 1.3脊椎病因治疗学脊椎病因治疗学是研究脊椎遭受损害后，造成脊髓、周围神经、血管及内脏神经损害所引起的一系列病症，采用治脊疗法治疗的一门新学科。脊椎后关节解剖位置紊乱引起内脏器官出现功能性症状是脊椎病因治疗学主要的理论基础。脊椎病因治疗学认为，一些疾患在合并脊椎后关节解剖位置紊乱时会出现和加重症状，对刃针疗法治疗脊柱相关疾病有重要的指导意义。 1.4软组织外科学软组织外科学是以椎管外骨骼肌、筋腊、韧带、关节囊、滑膜、椎管外脂肪或椎管内脂肪等人体运动系统的软组织损害（原称软组织劳损），引起疼痛和相关征象的疾病为研究对象，以椎管外或椎管内软组织松解等外科手术或椎管外密集型压痛点银质针针刺，或椎管外压痛点强刺激推拿等非手术疗法为治痛手段（完全有别于镇痛手段）的一门新的临床分支学科。其认为椎管内、外软组织损害性疼痛的病理学基础是软组织因急性损伤后、或慢性劳损形成而导致的无菌性炎症（aseptic irflammation）；软组织松解手术的原理主要是通过椎管外松解骨骼肌、筋腊等，或椎管内松解硬腊外和神经根鞘膜外脂肪等无菌性炎症病变的软组织，完全阻断了它们的化学性刺激对神经末稍的传导，以达到无痛，以及头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等处的损害性软组织所引起疼痛、活动受限等征象外，还会并发头痛、眩晕等50多种涉及一些与内科等疾病完全相似的征象等。 1.5周围神经受卡压的理论周围神经卡压是躯干、四肢、关节等部位疼痛等不适等症状的主要原因之一。其认为骨骼肌为了在主应力方向承担更大的载荷，便在骨的质量和结构两个方面得到加强，结果形成骨质增生，以及软组织在随应力集中或起限的载荷时，肌肉和筋膜产生代偿性

腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书

××医院腱鞘炎小针刀松解手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有狭窄性腱鞘炎，需要在局部麻醉下进行腱鞘炎小针刀松解手术。替代方案：①非甾体类药物治疗、膏药外敷及局部理疗：优点：局部无创伤。缺点：疗效不确定，病情易复发。②激素封闭治疗：优点：局部创伤小。缺点：病情易复发，激素存在副作用。③腱鞘部分切除松解术：优点：松解较彻底，复发几率低。缺点：创伤较大，费用较高，需住院治疗。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)局部出血、血肿。 2)切口感染。 3)腱鞘部分切开后仍可能出现疼痛、弹响、活动不灵，需要再次手术治疗。 4)损伤局部神经、血管，可能需要手术修复。 5)若切口较大，需要缝合、换药、拆线。 4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解手术结束后，切口局部采用纱布覆盖，未愈合前不能接触水，不能污染。特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

针灸科腰痛症门诊病历(干货)

针灸科腰痛症门诊病历腰痛症主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重,休息后减轻,受天气变化影响不大.时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗(具体不详）,效果,现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调. 既往史：既往体健,否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。个人史、（月经及）婚育史、家族史:生于原籍,久居本地，无外地长期旅居史,否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律,适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者神色形态语声气息舌质淡红，苔薄白，脉涩。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀,双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯

基征体征.双下肢肌力Ⅴ级.深浅感觉存在,生理反射存在，病理反射未引出。......感谢聆听辅助检查: １腰椎CT ２腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外,形成瘀血，瘀血阻滞,不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别,后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。初步诊断中医诊断:腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划： 1。针灸科护理常规,完善入院查体及辅助检查. 2.针刺治疗为主，治则:活血化瘀、通络止痛.手法平补平泻,留针30分钟，日1次。取穴：腰俞、腰阳关、肾俞（双)、三焦俞（双)秩

动静脉内瘘堵塞溶栓治疗知情同意书

动静脉内瘘（中心导管）堵塞溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有动静脉内瘘堵塞，需要用进行动静脉内瘘溶栓治疗。动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，内瘘通畅及有充足的血流量是透析质量的保证，动静脉内瘘堵塞危及患者的生命。尿激酶溶栓有望使阻塞血管再通，进而达到挽救动静脉内瘘而减少致残率及挽救生命等目的。动静脉内瘘堵塞的溶栓最佳时间一般为3～6小时，一周以内均可进行，较之全身用药的静脉溶栓，动静脉内瘘堵塞溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。治疗潜在风险和对策医生告知我如下：动静脉内瘘堵塞溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何溶栓治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：动静脉内瘘堵塞溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1)全身出血不止（包括穿刺部位出血、消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；

3)溶栓并发重要脏器出血，如脑出血； 4)溶栓后栓子脱落并发重要脏器栓塞如肺栓塞、脑梗塞等； 5)溶栓无效，内瘘堵塞需重新做内瘘成型术； 6)增加医疗费用，尿激酶价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ◆我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 ◆我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 ◆我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 ◆我并未得到治疗百分之百成功的xx。患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

小针刀治疗知情同意书

都昌县人民医院针刀治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 床号: 科室: 中医、康复科住院号: 中医/西医诊断：既往史/过敏史：拟行手术/操作的名称：针刀治疗风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重想患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于： 1.晕针刀。可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、眼黑，恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。 2.微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。 3.小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中损失，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。术后如果剧烈何大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫血肿疼痛等。颈胸腰部位因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。胸部施术发生气胸。 4.麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。 5.小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。 6.骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。 7.少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。 8.可能需要多次手术治疗。 9.部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征： 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥，肢导联≥），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。无以下溶栓禁忌症： 1) 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期（2-4周）有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 8) 近期（<3周）外科大手术。 9) 近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血，消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。患者/法定监护人签名：日期：年月日见证人签名：联系方式：有效证件：有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。患者/法定监护人签名：日期：年月日

小针刀门诊治疗病历

小针刀治疗门诊病历初诊日期年月日姓名性别年龄婚姻状况职业通讯地址联系电话目前健康状况（现病史）主诉：发病时间病程时间请逐项填写：（用√表示）诱发因素：受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□ 引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□ 屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□ 上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□ 蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□其他：诊疗经过：用过小针刀治疗是□否□用过激素封闭是□否□ 其他诊疗经过疗效除了上述症状外，是否还有其他疾病

心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□ 如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。如有糖尿病，请将空腹血糖控制在L以下，或餐后血糖控制在L以下方可治疗。女性填写：怀孕是□否□如果是，请填写已怀孕个月以往健康状况（既往史）请逐项填写：（用√表示）主要的外科手术：心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□ 扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其他□ 其他：主要的事故或摔伤时间住院治疗时间

小针刀

针刀疗法是现在疼痛治疗的常用方法之一，它是在中医针灸理论和现代医学理论的基础上，根据生物力学的观点，用于治疗因慢性软组织损伤等原因所引起疼痛性疾病的一种方法，即针与刀相结合形成的一种闭合性微创伤性手术疗法。具有见效快、方法简单、经济实用等特点。不仅具有现代医学微创技术的特点，同时也是与中医治疗技术即中医针刺疗法的完美结合。针刀主要通过手术效应、针刺效应以及综合效应等来发挥其功效。第一节针刀治疗原理一、针刀的器具及消毒维护针刀主要有13Cr和14Cr等金属材料构成，有针体和针柄两部分组成，其中在针体的远端有刀刃，刀刃和针柄处于同一平面。由于材料的特殊性，使针刀负有弹性、韧性、耐磨损的特点。根据临床用途不同，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种型号。Ⅰ型比较细，常在疼痛科使用。由于针体长度的不同，又可分为Ⅰ―1型、Ⅰ―2型、Ⅰ―3型、Ⅰ―4型4种型号，Ⅰ―1型最长约15cm，Ⅰ―4型最短约5cm。Ⅰ型的刀口宽度为0.8mm，刀柄长20mm,主要用于浅表的软组织病变。Ⅱ型、Ⅲ型针体较粗，常在骨科使用。（图6-1）针刀有生锈或裂纹应丢弃。在使用前应清洗干净，检查弹性及韧性，用纱布包裹进行高压消毒，置于干燥处保存。放置时间超过一周时，应重新消毒。没有高压消毒条件时，可用器械消毒液进行浸泡30分钟，生理盐水冲洗后擦干，方可使用。使用后应及时清洗，擦干血迹等。二、治疗原理（一）静态平衡与失调

人体在静止状态时，其所有组织器官都有相对稳定的位置关系，以维持人体各部位的正常的力学状态，谓静态平衡。如果组织器官相对稳定的位置状态在某一部分遭到破坏，不能维持这一部分的力学状态，谓之静态年平衡失调。（二）动态平横与失调人体在活动状态下，其所有组织器官在体内有不同的活动方向、范围，以维持各种活动状态下各组织器官的正常力学状态，谓之动态平衡。如果某一组织器官的正常活动方向、范围遭到破坏或限制，人体在活动状态下不能维持某一组织器官在体内的正常力学状态，谓之动态平衡失调。（三）病理变化根据针刀医学的研究，慢性软组织损伤性疾病的主要病理变化是粘连、挛缩、结疤、堵塞，可使肌肉、韧带、筋膜、腱鞘、滑囊的静态位置和运动时的方向以及范围发生变化，局部静态与动态平衡被破坏,卡压、牵拉血管、神经产生疼痛。对病灶行针刀切割松解，可解除压迫、松解紧张挛缩的肌肉、恢复力学的动静态平衡、改善局部血液循环、消除无菌性炎症；对骨纤维管狭窄压迫管内容物的病例，应用针刀松解可解除对管内容物的压迫，明显缓解相应的症状和体征；脊柱四肢关节微小移位可导致关节周围软组织尤其是关节囊的损伤变性，用针刀切割松解变性软组织，有利于手法复位，并能防止再移位；针刀疗法是颈椎病综合治疗中的关键步骤，通过切碎颈项部软组织痛性硬结 (如项韧带钙化)，切割肥厚的黄韧带，扩大椎管，切开小关节囊，实施关节腔减压并扩大椎间孔，甚至直接经前路椎间孔进针刀松解粘连的神经根。第二节针刀的适应证和禁忌证一、针刀的适应证

手术知情同意书详解

昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

富平马莉医院小针刀疗法知情同意书

富平马莉医院小针刀疗法知情同意书患者：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄}岁床号{床号}床住院号：{住院号} 尊敬的病友：您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或有某种不适感，请主动如实告知。二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，与针刀治疗无关。三、我们的针刀疗法犹如针灸，并无痛苦，只有短暂的酸胀感，不会产生太大的刺激，但由于个别患者心理紧张，或因特殊的个体因素等原因，在初诊或复诊时，假如万一出现不可预测的意外情况，（如：心、脑血管病变、精神性病变发作等等）。这是极少数人的特异性体质引起，其不良后果与我们无关！四、我们为你的健康只能尽力，而不能保证一定能够治好你的疾病。五、因个体差异及某些不可预料的因素，在术中术后可能发生的意外，并发症及预后向你告知如下：1、麻醉意外，如：麻药过敏、中毒等。2、术后感染，如针孔，深部间隙。3、术中脊髓、血管神经损伤出现相应功能障碍等。4、术后症状无改善或加重，或可能患者存在有潜伏未发现的其他疾病导致病情的变化。5、疗效不明显，术后复发及其他难以预料的意外发生（个体差异）等。6、病情严重，体质虚弱，忍酸胀感极差患者，治疗可能失败。7、你有权知道该疗法的性质、目的及其危险性，有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案。8、作为患者（及患者家属、关系人），医师已向我做了详细的解释，并了解了小针刀疗法可能是目前最适当的选择。但是，仍然存在无法保证一定能够达到预期的治疗目的表示理解。愿意接受和配合医生给我做小针刀微创松解疗法。我已经仔细阅读以上条款，并且已知情，我签订同意医生为我施行小针刀微创松解疗法，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用，不要医师负责。附:治疗后请注意以下事项： 1、针刀治疗一次，门诊7-15天后复诊，3-5次为一个疗程。 2、走出治疗室，应适当休息一会。若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开侯诊室，防止术后晕针的发生。 3、治疗后，不宜进行局部湿热敷治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生。 3、术后输液三天或服用抗生素和消炎止痛药物等配合治疗以防感染和减轻术后不适感及疼痛。 5、治疗后遵守医嘱，按时复诊，严格注意休息和防寒保暖；注意患处勿负重；三天后可适当活动或循序渐进地锻炼。 6、施术部位三天内须避免洗澡水等污染，保持针孔处清洁，以防感染。 7、治疗后局部有疼痛加重现象，应为正常反应，特别腰腿痛患者，腰痛治疗后减轻（或腰痛不明显），下肢症状可能反而加重，最后自上而下消退，此属正常现象，不必担心和误解。谢谢您的合作！预祝您早日康复！本协议签署后，适用于初诊复诊多次治疗全过程。患者或患者家属：（签字）医师：（签字）

心梗溶栓知情同意书

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）治疗项目：溶栓治疗患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症： 1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。 2.过敏反应。 3.溶栓失败。 4.出现再灌注心率失常。 5.其他不可预知情况。建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶

患者、家属意见：现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；签字日期：年月日时分医师签字：签字日期：年月日时分姓名性别年龄住院号 STEMI 溶栓适应症筛查结果 1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；是□否□ 是□否□2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞； 3.）发病时间≤12小时；是□否□ 4.）年龄≤75岁；。是□否□ 5.）不能在120分钟内完成PCI。是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是□否□ 是□否□02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性卒中）； 03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：是□否□

2021年小针刀治疗知情同意书(定稿)

小针刀治疗知情同意书欧阳光明（2021.03.07）患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：床号：就诊日期：临床诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于： 1、晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。 2、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。 3、小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受

损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。胸部施术发生气胸。 4、麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。 5、小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。 6、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。 7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。 8、可能需要多次手术治疗。 9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。 10、其他若患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或患有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或在术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。术后若患者不遵医嘱，可能影响效果。手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，实施手术/操作

16种病小针刀治疗有奇效

16种病小针刀治疗有奇效一、各种因慢性软组织损伤而引起四肢躯干各处的一些顽固性疼痛点根据针刀医学的研究，慢性软组织损伤性疾病的主要病理变化是粘连、挛缩、结疤、堵塞，我们称之为慢性软组织损伤疾病的四大病理因素。外伤性和病理性软组织损伤性疾病引起的各种方式的粘连，使人体的正常活动功能受到限制。并且在粘连点均有顽固性疼痛，此种疼痛由于它特定的病理因素，一般的处理治疗很难见效，也无法将粘连松解，故功能障碍不能恢复，疼痛也就不能解除。另外，凡粘连面积大，疗效差，粘连面积较小或是一个点的，疗效最佳。二、部分骨刺（或骨质增生）三、四肢躯干因损伤而引起的后遗症损伤后遗症，包括四肢、躯干损伤，经治疗急性症状已解除，超过一百天以上者，尚残留的功能障碍或肌肉萎缩，无其他引起骨断筋伤并发症时，均可用针刀疗法来治疗，但有时需要配合其他疗法，若肌肉已经萎缩到没有再生能力的情况下，针刀疗法也并不理想。四、骨化性肌炎初期（包括肌肉韧带钙化）对于骨化性肌炎，针刀治疗适应在骨化还没有完全僵硬之前，就是说肌肉还有弹性的情况下，才适应针刀治疗，不过疗程比较长，一般要60天左右。骨化性肌炎的病因和骨质增生一样，是肌肉和韧带拉应力过高引起，限制了人体的正常功能。五、各种腱鞘炎针刀治疗各种腱鞘炎，有时疗效极快，尤其对狭窄性腱鞘炎、跖管综合征、腕管综合征之类，有特殊的疗效，但有时也必须配合一些药物。六、肌肉和韧带积累性损伤针刀治疗肌肉和韧带积累性损伤，对病损较久的疗效显著，对病损时间较短的疗效较差。七、外伤性肌痉挛和肌紧张（非脑源性的）外伤性肌痉挛和肌紧张在临床上表现极为复杂。有的单独构成一种疾病，有的夹杂在其他疾病当中表现为一种症状，有的表现比较隐蔽。而由于肌痉挛和肌紧张继发出一种突出的临床症状。但只要搞清原因，是肌肉痉挛和肌紧张者，应用针刀治疗，都能取得立竿见影的效果。八、手术损伤后遗症做切开手术如在四肢施行，特别是在关节附近容易造成腱鞘狭窄，筋膜、肌肉韧带、关节囊挛缩，结疤粘连，导致功能障碍。这是很令人烦恼的后遗症，针刀对此施行闭合性松解术，有很理想的疗效。九、病理性损伤后遗症病理性损伤，指由于某种疾病导致软组织变性挛缩、结疤、粘连这一类疾病，如骨髓炎愈合后，类风湿性关节炎导致的关节伸屈受限，软组织变性挛缩、结疤、粘连，针刀也有很好的疗效。特别是类风湿性关节炎中期、晚期这种变化导致肢体畸形，一直是无法解决的难

小针刀手术操作规程

小针刀技术操作规程【针具选择】针刀疗法针具是由金属材料做成的，在形状上似针又似刀的一种针用具。是在古代九针中的鑱（音蝉）针；圆针；鍉（音迪）针；锋针；铍（音披）针；圆利针等基础上，结合现代医学外科用手术刀而发展形成的。其形状和长短略有不同，一般为10-15厘米左右，直径为0.4-1.2毫米不等。分手持柄、针身、针刀三部分。针刀宽度一般与针体直径相等，刃口锋利。【物品准备】各型号针刀、2%利多卡因或者、10ml注射器、消毒盘、弯盘、5%碘伏、棉球、创可贴、【药品准备】确炎松（国产或者进口）50mg、2%利多卡因或者碳酸利多卡因、1ml维生素B12、1ml当归注射液【操作方法】 1、体位的选择以医生操作时方便、患者被治疗时自我感觉体位舒适为原则。如在颈部治疗，多采用坐位；头部可根据病位选择仰头位或低头位； 2、在选好体位及选好治疗点后，作局部无菌消毒，即先用酒精消毒，再用碘酒消毒，酒精脱碘。医生戴无菌手套，最后确认进针部位，并做以标记。对于身体大关节部位或操作较复杂的部位可敷无菌洞巾，以防止操作过程中的污

染。为减轻局部操作时引起的疼痛，可作局部麻醉，阻断神经痛觉传导。常用的注射药物有： a、1%罗哌卡因2-5毫升/每个进针点。 b、2%利多卡因5毫升左右/每个进针点。 c、2%利多卡因5毫升，确炎松A1毫升，混匀后分别注入2-3个治疗点。 3、常用的剥离方式有： a、顺肌纤维、或肌腱分布方向做铲剥--即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作(不是上下提插)，使横向粘连的组织纤维断离、松解。 b、做横向或扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。 c、做斜向或不定向的针刀尖端划摆动作，使无一定规律的粘连组织纤维断离松解。剥离动作视病情有无粘连而采纳，注意各种剥离动作，切不可幅度过大，以免划伤重要组织如血管、神经等。 4、每次每穴切割剥离2-5次即可出针，一般治疗1-5次即可治愈，两次相隔时间可视情况5-7天不等。 5、小针刀的应用指征： a)病人自觉某处有疼痛症状。 b)医生在病变部位可触到敏感性压痛。 c)触诊可摸到皮下有条索状或片状或球状硬物，结节。