上海市医保指南及市医保电话,医保人员门急诊待遇等
上海市医疗保障局关于印发《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》的通知
上海市医疗保障局关于印发《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保障局•【公布日期】2020.07.30•【字号】沪医保规〔2020〕6号•【施行日期】2020.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保障局关于印发《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》的通知各有关单位：为了加强本市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用的监督管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，我局对《上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法》进行了完善，现印发给你们，自2020年8月1日起施行。
上海市医疗保障局2020年7月30日上海市基本医疗保险门急诊就诊和医疗费用异常的审核管理办法为了加强本市基本医疗保险门急诊就医及医疗费用管理，维护广大参保人员合法权益，保障基本医疗保险基金合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市基本医疗保险监督管理办法》，制定本办法。
一、适用范围本办法适用于对本市医疗保险参保人员在定点医疗机构门急诊医疗服务中发生就诊和医疗费用异常等情形（以下简称“异常情形”）进行的审核管理。
二、异常信息来源（一）医保监管部门在门急诊医保日常管理中，发现参保人员就诊和医疗费用异常的情形；（二）医保监管部门在接受个人、组织举报进行调查中，发现参保人员门急诊就诊和医疗费用异常的情形。
三、就诊和医疗费用异常的情形参保人员有下列情形之一的，医保监管部门应开展异常情形监管：（一）异常就诊频次1.月门诊就诊次数累计15次及以上；2.月门急诊就诊次数累计20 次及以上；3.月门诊出现单日门诊超4次累计3天及以上；4.月门诊出现单日门诊医院超3家累计3天及以上；5.年度门诊就诊次数累计100次及以上；（二）异常就诊费用1.月门诊费用累计5000元及以上；2.年度内门诊费用累计20000元及以上；3.年度内门急诊费用累计25000元及以上；（三）异常就诊行为1.同种疾病配取同类药品种数超常规；2.同种疾病配取同种药品累计用量超常规；3.结算与本人疾病无关的药品、诊疗项目、医用耗材等。
上海门诊医保报销流程
上海门诊医保报销流程
上海门诊医保报销流程如下：
就医挂号：
①参保人前往定点医疗机构就诊时，需主动出示有效的医保卡（或电子医保凭证），进行挂号登记。
就诊付费：
②就诊过程中，参保人应使用《就医记录册》（如适用），由医务人员核验并记录相关信息。
③结束诊疗后，在付费窗口或自助设备上，直接申请医保报销。
医院系统将自动区分可报销部分与自费部分，个人只需支付自费金额。
费用结算：
④医疗费用中符合报销条件的部分，由医院与区医保中心直接结算，无需参保人垫付。
⑤注意，门诊急诊设有起付标准，超过起付线的部分按比例报销，具体比例依据医保政策和个人账户余额确定。
特殊情况处理：
⑥若需门急诊医疗费零星报销，需收集相关单据，如门诊医疗费专用收据、病史资料等，按当地医保局规定提交申请。
电子化服务：
⑦参保人可通过“随申办”APP或小程序等线上渠道，查询报销详情、获取电子结算单据等，实现便捷服务。
请根据个人实际情况，参照上述流程进行门诊医保报销操作，并留意上海市医保政策的最新变动。
上海医保门诊报销政策和流程
上海医保门诊报销政策和流程上海市是一个对公共卫生服务非常重视和积极支持的城市，因此上海医保报销政策和流程是社会公平和医疗保障的重要保障。
本文将对上海市医保报销政策和流程进行全面的介绍，以便更好地了解上海市的医疗保障政策和实施流程，为新兴市民提供更多的有效保障。
一、上海医保报销政策1、上海市医疗保障政策：上海市医疗保障政策是指上海市在既定条件下，为公民提供医疗保障的政策，包括急救、基本医疗、基本用药以及其他医疗服务的报销政策，具体包括：（1）紧急救护及抢救：上海市医保保障范围内的重大疾病患者，其中包括急诊、夜班费、直接费用，均可在上海市医保范围内报销。
（2）基本医疗：上海市医保保障范围内的基本医疗项目，包括住院费、护理费等，均可在上海市医保范围内报销。
（3）基本药物：上海市医保保障范围内的基本药物（特殊疗效药品、抗肿瘤药物等），符合上海市医保政策规定，可以在上海市医保范围内报销。
2、上海市医保费用报销比例：上海市医保报销费用比例根据患者的医保类型及具体情况确定，主要分为正常、职工、参保人员、家属、学生等五类患者。
通常情况下，上海市对公民报销的比例为80%，职工的报销比例为85%，参保人员的报销比例为90%，家属的报销比例为90%，学生的报销比例为95%。
二、上海市医保报销流程上海市医保报销流程实施过程比较复杂，建议持有社保卡的民众在参加医保报销活动前先了解相关信息，以免产生误解。
通常情况下，医保报销的主要流程如下：1、就诊及挂号：符合医保报销资格的患者，需到医院就诊及挂号，获取相应的就诊号凭证，以便持社保卡进行登记查询。
2、报销查询：登记完成之后，患者可以凭借就诊号凭证去医保窗口查询自己的报销情况，以及有没有符合报销条件的费用。
3、提供资料补助：经报销查询确认，需要补助的费用及材料，患者需要提供相关资料，以便按照报销的规定提供补助。
4、缴费完成：缴费完成后，患者可以在医保窗口申请报销，医保窗口将根据报销规定，对缴费项目予以报销。
上海医保怎么报销？报销比例是多少？
上海医保怎么报销？报销比例是多少？1、参保人员门诊急诊起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;2、参保人员住院一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
、上海医保报销条件：1、参保并正常缴费(指到出院时仍处在参保缴费状态)且待遇审核期满(以单位身份参保缴费满30天，废人满6个月)医保是对公民的基本医疗进行保障的一种保险，国家规定所有的在职员工都应办理医保，在参保人员生病之后，可以报销治疗中的费用。
但并不是所有的治疗费用都会由医保报销，它有一定的报销比例，在上海地区生活和工作的人对上海医保怎么报销会比较感兴趣，小编就和大家一起了解一下相关的知识。
一、上海医保报销比例1、参保人员门诊急诊参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;超过18周岁、不满60周岁人员为500元。
城乡居民医保基金支付比例为：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。
参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。
2、参保人员住院对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用，设起付标准。
超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
城乡居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员，在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。
上海市医保人员门急诊待遇
保险类型
人员类别
帐户段
城保
1955.12.31前出生
在职
45周岁以上
44周岁以下
2000.12.31前退休
退休
1955.12.31前出生 70周岁以上
69周岁以下
市民帮困人员
使用当年 账户资金
自负段 1500元 300元
共负段医保支付比例
一级医院 二级医院 三级医院
75%
70%
70%
75%
70%
60%
65%
60%
50%
90%
85%
80%
700元 500元
85%
80%
75%
80%
75%
70%
85%
80%
75%
中小学生、婴幼儿
300元
居保
50%
60周岁以上（含重残人员）
300元
大学生
自付（回学校报销）
离休干部 六级以上革命伤残军人
个人不支付医疗费（自费除外）
注：1.医 疗费账户 段由患者 当年账户 资金支 付，自负 段由患者 自负，共 付段由医 保和患者 双方支付 。
2.如 患者有历 年账户资 金，可用 于抵充自 负段和共 付段个人 支付金额 。
3.城 乡居保人 员在村卫 生室门诊 就诊所发 生的医疗 费用，不 计入起付 标准，由 城乡居民 医保
基 金支付 80%
上海居民医保门诊报销政策
上海居民医保门诊报销政策随着人们健康意识的不断增强，医疗保障在现代社会中变得越来越重要。
因此，医保政策也在不断完善和发展。
上海作为中国发展最为快速的城市之一，在医保政策上也一直在走在国内的前列。
这篇文章将为大家介绍上海居民医保门诊报销政策。
一、居民医保门诊报销政策的概述上海市居民医保门诊报销政策早在2006年就开始实施，并不断完善至今日。
该政策保障了上海市所有参保居民在门诊医疗上的报销，对居民的健康起着保障作用。
二、报销范围居民医保门诊报销的范围可以划分为以下几类1.基本医疗保险费用：包括挂号费、治疗费、检查费、手术费等。
2.基本药物：国家规定的基本药物都可以获得门诊报销。
3.门诊特殊慢性病药物报销：如高血压、糖尿病、罕见病等。
4.特定体检项目：如乙肝、肝癌等体检项目。
以上是常见的报销范围，此外，创新药物、门诊医疗机构疫苗接种、民族医学治疗等也可获得补偿。
三、门诊报销比例居民医保门诊报销的比例为50%，限额为每人每年1200元。
比例和限额两个因素结合，既保证了居民医保的可持续性，也为居民提供了必要的保障，避免因病致贫。
四、门诊报销实行的流程居民医保门诊报销的流程大致如下：1.就医：居民可以选择基层医疗机构或者社区卫生服务中心就医。
2.报销：就诊结束后，居民需在当地社保中心或村（居）委员会申请报销。
3.支付：社保中心或村（居）委会会按比例支付门诊费用至个人银行卡或卡号。
需要注意的是，居民的参保缴费就是进入居民医保门诊报销范围的前提，居民应当按规定及时缴纳个人医保费用。
五、居民医保门诊报销政策的优势居民医保门诊报销政策的优势在于：一方面，保障了广大居民的医疗权益，让居民不必担心生病流失资产的问题；另一方面，能够有效地激发市场经济活力，推动医疗机构服务上升，更好地满足居民健康需求。
总之，上海居民医保门诊报销政策的实行对于推动全民健康事业的发展起到了积极的作用。
居民应当充分认识到该政策的重要性，积极参与其中。
上海市医疗保险办公室关于本市基本医疗保险医疗服务项目(综合类)支付范围及标准的通知
上海市医疗保险办公室关于本市基本医疗保险医疗服务项目(综合类)支付范围及标准的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2009.03.19•【字号】沪医保办[2009]16号•【施行日期】2009.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市医疗保险办公室关于本市基本医疗保险医疗服务项目（综合类）支付范围及标准的通知（沪医保办〔2009〕16号）各区县医疗保险办公室、各定点医疗机构：近日，市物价局、市卫生局、市医疗保险办公室联合下发了《关于规范和调整本市综合类医疗服务价格的通知》（沪价费〔2009〕002号）。
为保障医疗保险参保人员基本医疗，规范定点医疗机构医保结算，现就规范和调整后的综合类医疗服务项目本市基本医疗保险支付范围与标准及有关事项通知如下：一、诊查费定点医疗机构的普通门诊诊查费、专家门诊诊查费、急诊诊查费医保支付标准按规定执行，超出医保支付标准的费用由个人自负（见附件1）。
参保人员与社区卫生服务中心建立约定服务关系，在约定的社区卫生服务中心就诊发生的诊查费和经社区卫生服务中心转往上级医院就诊发生的诊查费，减免办法暂按现行规定执行。
二、床位费定点医疗机构普通病房床位费医保支付标准按C等病房床位费收费标准支付，超出C等病房床位费收费标准的费用由参保人员自负（见附件2）。
本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人住A等病房，超出C 等病房床位费收费标准的费用由病人自负；住B等病房，超出C 等病房床位费收费标准的费用病人不自负。
护理医院病房床位费医保支付标准按4人间收费标准支付，超出4人间收费标准的费用由参保人员自负（见附件2）。
三、医保不予支付的项目磁卡工本费（110200001d）、体检费（110500001a、110500001b、110500001c）、救护车使用费（110600001a）、救护车等车费（110600001b）、会诊费（11100001a、11100001b）、新生儿特殊护理（120100008）、出诊费（130700001）、尸体料理（140100001）和尸体存放（140100003）不纳入本市基本医疗保险支付范围。
上海市人民政府关于调整本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊医疗费用支付办法若干事项的通知
上海市人民政府关于调整本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊医疗费用支付办法若干事项的通知沪府发〔2012〕35号保护视力色：2012年03月31日【字体:大中小】各区、县人民政府，市政府各委、办、局：为进一步提高本市城镇职工基本医疗保险参保人员的医疗待遇，经研究，市政府决定自2012年4月1日起，调整本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊医疗费用支付办法，现就若干事项作如下通知：一、门诊急诊医疗费用支付办法（一）在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。
不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（1500元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：1.44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付65％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50％。
2.45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60％。
（二）退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的符合本市城镇职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。
不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（700元），超过部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：1.69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。
2.70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。
二、对原“退休老人”和原“中一”人员的门诊急诊医疗费用支付，采用以下过渡办法：（一）2000年12月31日前已办理退休手续的人员（原“退休老人”），门急诊自负段标准为300元，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用按照原规定执行，即：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%。
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本市医保人员门急诊待遇
注：1、医疗费账户段由患者当年账户资金支付，自负段由患者自负，共负段由医保和患者双方支付；
2、如患者有历年账户资金，可用于抵充自负段和共负段个人支付金额。
《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》
使用规定
一、参保人员应当在门诊急诊、门诊大病就医挂号、诊疗、付费记账时主动出示和使用《就医记录》，并交医保定点医疗机构工作人员和经治医师核验及记录规定的内容。
参保人员应当使用而未使用《就医记录》所发生的医疗费用，医保定点医疗机构不予记账，医疗保险基金不予结算。
二、任何个人不得冒用、伪造、变造（涂改和撕页）、出借《就医记录》。
缺页或标记序号作废的《就医记录》无效。
三、参保人员需要换领、重新申请或遗失补领《就医记录》的，可到邻近区、县医疗保险经办机构办理，并按规定付费。
----摘自"沪医保【2003】88号"文件
友情提示
一、预约检查于当日付费，如隔日付费，需重新挂号。
二、凭检查报告单问诊的，当日不挂号，隔日如做检查或配药，需重新挂号。
三、《就医记录》有破损、缺页和作废的，需要更换后方可挂号就医。
就近办理点：龙华街道社区事物受理服务中心
地址：天钥桥南路399号
电话：54120191
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