房间隔缺损病历
个案护理房间隔缺损
与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关
心率在正常范围
1、按时服用口服药；2、严密监测心率变化。
心率在正常范围
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出院：2019-11-29
出院诊断
1.先天性心脏病
(1)房间隔缺损（继发孔型）
(2)肺静脉异位引流
(3)二尖瓣、பைடு நூலகம்尖瓣关闭不全（轻度）
(4)肺动脉高压（中度）
(5)心功能Ⅱ级
职业：不详
年龄：23岁
入院日期：2019-11-11 10:39
民族：汉
记录日期：2019-11-11 11:35
婚姻状况：已婚
病史陈述者：患者本人
诊断
1.先天性心脏病
(1)房间隔缺损（继发孔型）
(2)肺静脉异位引流
(3)二尖瓣、三尖瓣关闭不全（轻度）
(4)肺动脉高压（中度）
(5)心功能Ⅱ级
2.药物引产术后
1、遵医嘱给予心电监测，降压治疗(硝酸甘油，口服降压药）；2、术后前两天减少翻身、拍背，避免血压增高。
血压在90-100mmHg/45-60mmHg
4、有感染的风险
与机体免疫力下降有关
体温正常，伤口干燥、无渗血渗液
1、减少陪员；2、按时测量生命体征；3、定期病房消毒；4、严格无菌操作。
体温正常，伤口干燥、无渗血渗液
主诉
浮肿、尿少2年，咳嗽伴气促2周。
现病史
患者于1月余余前孕检时发现房间隔缺损，无胸闷、胸痛，无心悸、呼吸困难，无寒战、高热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀，无双下肢水肿。无口唇发绀，为求进一步治疗收入我院，门诊以"先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型）"收住我科。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
病例讨论房间隔缺损
03
治疗方案
药物治疗方案
药物治疗主要用于缓解症状和 改善生活质量，对于较小的房 间隔缺损，药物治疗是首选方 案。
常用药物包括利尿剂、洋地黄 制剂、抗凝剂等，用于减轻心 脏负担、改善心功能和预防血 栓形成。
药物治疗需要定期监测，根据 病情调整药物剂量，同时需注 意药物的副作用和相互作用。
手术治疗方案
诊断方法
在诊断房间隔缺损时，医生通常会采用心电图、超声心动图和X线胸片等方法 进行检查。这些检查可以帮助医生了解心脏的结构和功能，从而确诊房间隔缺 损。
诊断经验
在诊断过程中，医生需要仔细分析患者的症状和体征，结合检查结果进行综合 判断。对于疑似房间隔缺损的患者，医生应尽早进行相关检查，以便确诊并制 定相应的治疗方案。
查，以确保治疗效果。
THANKS
感谢观看
对于较大的房间隔缺损或药物治 疗效果不佳的患者，手术治疗是
必要的。
手术治疗包括体外循环下直视修 补和经导管介入封堵两种方式， 根据患者具体情况选择合适的手
术方式。
手术治疗效果良好，术后患者心 功能得到显著改善，生活质量提
高。
其他治疗方案
其他治疗方案包括心导管检查、心导 管介入治疗等，主要用于诊断和辅助 治疗。
治疗经验总结
治疗方法
治疗房间隔缺损的方法包括手术治疗和介入治疗。手术治疗 通常需要在体外循环下进行，通过修补房间隔缺损来改善心 脏功能。介入治疗则通过导管将封堵器送至缺损部位，封堵 缺损，达到治疗目的。
治疗经验
在治疗过程中，医生需要根据患者的具体情况选择合适的治 疗方法。对于小型房间隔缺损，介入治疗可能更合适；对于 大型房间隔缺损或合并其他心脏畸形发展，右心负担 加重，最终导致右心功能 不全。
房间隔缺损合并外伤性急性二尖瓣关闭不全1例
82主国塞旦匿王!』垫!Q生i旦筮!!鲞筮!!翅￡墅坠!墼』螋婴堂堂塑塑堕型丛鲤墅堡丛型：垫!Q：!!!：21：№：!Q物膜性结构的合成和改建，支持神经细胞活性，促进神经突起的再生长，提高细胞抗损伤能力"1；由于脑磷脂和卵磷脂是神经细胞膜的主要成分，C TP直接参与甘油磷脂与核酸的合成，并通过多种途径参与磷脂的合成，因而在提高神经细胞膜的合成方面有重要作用一1；C TP能促进神经细胞修复和再生，保护细胞膜结构和血脑屏障，有效地为神经细胞提供所需的能量…，在治疗过程中适量应用C TP，对损伤神经细胞的修复起到一定作用。
我们在治疗过程中采用二者药物联用，从多种途径减少了药物的不良反应，促进了神经细胞的修复，不但I临床症状改善，而且肌电图也有明显改善，治疗组疗效明显优于对照组(P< 0．01)，在临床治疗中值得推广。
参考文献[1]许曼音．糖尿病学[M]．上海：上海科技出版社，2003：447．[2]杨英武．糖尿病性周围神经病肌电图分析[J]．医药论坛杂志，2003。
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2004，364(9446)：1664．[4]张西军．金纳多注射液治疗脑梗死的临床观察[J]．淮海医药，2004，22(2)：127．[5]杨渤彦．三磷酸胞苷二钠防治草酸铂外周神经毒性的临床观察[J]．实用肿瘤杂志，2004，19(4)：293．[6]M onr oe PJ，H aw r anko A A，Sm i t h D L，et a1．B ioc h e m ic a l and phar m a-colo矛ca l cha rac t eri z at i on of m u l ti ple beta—end ophi n er gi e肌t i n oci c8p．t i r e s y s t e m s i n t he r at per i aqueduc ta l gr ay[J]．J Phannaeo l Exp T he r，1996，276(I)：65-73．[7]朱军．三磷酸胞苷二钠在重型颅脑损伤中的应用[J]．中国综合I临床，2004，20(11)：1025—1026．(收稿日期：2009—12—31)(本文编辑：马文娟)房间隔缺损合并外伤性急性二尖瓣关闭不全1例钱磊刘春娟季爱华1病历报告患者，男，23岁。
病例讨论房间隔缺损共68页
病例讨论房间隔缺损
护理病例讨论
房间隔缺损
房间隔缺损
常见先天性心脏病，占先心病总数 10—20％。
女性多见，女：男≈1.5—2:1
一、病理解剖分型 1、继发孔缺损（70％）
⑴中央型 ⑵下腔型 ⑶上腔型、 静脉窦型，常伴部份肺静脉异位 连接
2、原发孔缺损（15—20％） 常伴二 尖
房颤伴快速心室率
室颤和室扑
• 对于心律失常的原因我们首先应 排除电解质异常，主要是低钾血 症，再看看是否有呼吸道梗阻， 根据不同情况采取相应的治疗方 案。
（2）血压的监测（有创、无创）
• 血压能反应心泵功能状态，心脏术 后患者应采用有创血压进行持续监 测，术后血压不能太高液不能太低， 太高会增加心脏负荷，增加心脏做 功，增加心肌耗氧，同时还引起心 脏缝合处渗血，血压过低，心、脑、 肾等重要器官灌注不足，引起各器 官功能衰竭。
血压高与低的原因分析与处理
血压 血压高
血压低
原因
容量负荷过重、 体循环、肺循环 阻力增加、切口 疼痛、高碳酸血 症
血容量不足、心 排出量减少、缺 氧、酸中毒、心 脏压塞
处理 镇痛、镇静、应用硝普钠、硝 酸甘油等扩血管药物
首先要判断原因，是容量负荷 问题还是心肌收缩心功能问题， 不能单纯增加升压药的剂量， 可快速冲击输血50ml观察
瓣前叶裂缺 又称部份房室隔缺损 3、完全性房室隔缺损（10—20％）
二、病理生理（血液动力学变化）
上下腔静脉
肺静脉
分流
右心房（血量增多） 左心房
右心室（扩大）
左心室
肺动脉（扩大） 主动脉血量减少
肺循环充血
体循环供血不足
分流量多少取决于： １、缺损大小 ２、左右心房间的压力阶差 ３、左右心室的充盈阻力
房间隔缺损个案护
护理问题
1.疼痛：与术后伤口有关 2.低效性呼吸型态：与缺氧、手术、麻醉、术后伤口
疼痛有关。 3.活动无耐力：与心功能下降、疾病和手术有关。 4.焦虑与恐惧：与陌生环境、手术与担心疾病预后有
关。
护理问题
5.有跌倒的风险：与手术后活动能力下降有关。 6.知识缺乏：缺乏对疾病的知识以及配合治疗等方面
房间隔缺损个案护理
患者彭**，女，23岁，主诉体检时发现房间隔缺损 月余收入我科。
简要病史：
患者于1月余余前孕检时发现房间隔缺损，无胸闷、 胸痛，无心悸、呼吸困难，无寒战、高热，无头晕、 头痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀，无双下肢 水肿。无口唇发绀，为求进一步治疗收入我院，门诊 以"先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型） "收住我 科。
健康教育
3.运动指导：一般在术后1～3月左右所有患者都能够 完全恢复一般性体力活动，这时可以逐渐加强日常的 体育锻炼（如：散步、慢跑、太极拳等）活动，调整 作息时间，以不感到劳累为宜，活动量循序渐进地增 加。
4.其它:保持生活规律、避免过度劳累、紧张和情绪波 动。保持大便通畅，养成每天排便习惯。
自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食 欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便 正常，小便正常。自发病以来，病人精神状态良好， 体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重 无明显变化，大便正常，小便正常。
术前诊断：
术前诊断：1.先天性心脏病：1.1 房间隔缺损（继发孔 型）；1.2 肺静脉异位引流；1.3 二尖瓣、三尖瓣关闭 不全（轻度）；1.4 肺动脉高压（中度）；1.5 心功能 Ⅱ级；2.药物引产术后
2.继发孔缺损：多见，位于冠状静脉窦后上方。绝大多数为单孔缺损， 少数为多孔缺损，也有筛状缺损。继发孔缺常伴有其它心内畸形，如 狭窄肺动脉瓣，二尖瓣狭窄。
室间隔缺损-ISO临床路径
2.对症支持疗法
1.补液，适当术前预防性抗感染治疗。
2.必要时输血
3.对症支持疗法
1.补液、抗感染。
2.必要时输血
3.对症支持疗法
饮食
清淡饮食。
清淡饮食。
清淡饮食。
活动
卧床休息
卧床休息
卧床休息
卫教及出院计划
1.病房环境介绍及住院制度宣教
2.给予照顾指南，避免感染指导
3.入院护理检查说明及指导
测T、P、R及BP
注意监测心功能
检查
复查：三大常规、凝血功能、心肌酶学检查
追踪检查结果
用药
1.补液、抗感染。
2.营养支持等对症支持疗法
1.补液、抗感染。
2.营养支持等对症支持疗法
饮食
高蛋白食物、蔬菜和水果。
高蛋白食物、蔬菜和水果。
高蛋白食物、蔬菜和水果。
活动
卧床休息
卧床休息至适当下床活动
适当下床活动
评估生命体征
手术记录
病程记录
目标
入院检查及治疗
住院检查及治疗
手术
治疗处置
测T、P、R及BP
监测心功能
测T、P、R及BP
监测心功能
术前准备
测T、P、R及BP
吸氧
心电监护，监测心功能
检查
1.三大常规
2.ASO、C反应蛋白血沉。凝血功能
3.心肌酶学检查
4.X线、EKG、心脏B超、心导管检查
追踪检查结果
用药
住院第六天
日期
年月日
年月日
年月日
临床评估
评估生命体征
Байду номын сангаас病程记录
房间隔缺损(房间隔缺损缝合术)临床路径
房间隔缺损（房间隔缺损缝合术）临床路径一、房间隔缺损（房间隔缺损缝合术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.1）行房间隔缺损缝合术（ICD-9-CM-3：35.71001）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促等。
2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）房间隔缺损（继发孔型）直视修补术（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）。
（四）标准住院日一般不超过15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.1房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。
2.有适应征，无禁忌征。
3.不合并重度三尖瓣关闭不全、中度及以上肺动脉高压的患者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）不超过4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
可使用二代头孢类抗菌素，如头孢呋辛钠，术前0.5-1小时静脉注射。
（八）手术日一般在入院5天内。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。
外科学-第二十九章 心脏疾病 案例分析-室间隔缺损
发现心脏杂音3个月，反复肺炎2月余。
3
02 体格检查
（1）体征
T37.0℃，P141次/分，R32次/分，Bp 80/45mmHg。 神志清楚，精神差，点头呼吸，呼吸偏快，全身皮肤及巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音， 心音可，心律齐，胸骨左缘第三、四肋间闻及III/6 SM， P2亢进。腹部平软，肝脾未触及，未触及腹部包块，肠鸣 音正常，双下肢无明显水肿，足背动脉搏动正常、对称。
（2）鉴别诊断： 房间隔缺损的鉴别诊断：房间隔缺损杂音位于第二、三肋间，且比较柔和，较少在婴幼儿期出现明显的心功能 不全表现。心脏以右心增大为主，肺动脉增粗。 法洛四联症的鉴别诊断：常有发绀，较大儿童有喜蹲踞，因患儿缺氧缺乏活动，患儿较肥胖，不同大室间隔缺 损的发育不良。杂音位于第二肋间，粗糙，常合并震颤。胸片未典型“靴形心” 心尖圆隆上翘，心腰凹陷。心脏超 声可以明确鉴别诊断。
（2）手术禁忌证 室间隔缺损进展至艾森曼格综合征是手术禁忌证。
12
05 解题思路
3.简述本例病人的手术治疗的原则。 （3）手术方式 心内直视手术仍然是治疗室间隔缺损的主要方法。经胸骨正中切口，建立体外循环，根据缺损位置
选择右心房、右心室或肺动脉切口显露室间隔缺损。缺损小者可直接缝合，缺损大者用自体心包片或人 工补片材料修补。术中避免损伤主动脉瓣和房室传导束。
中等室间隔缺损（缺损直径为主动脉瓣环直径的1/3～2/3）：出现反复肺部感染、发育迟缓等症状，且伴心脏扩 大、肺充血、肺动脉高压时，应尽早手术。
小室间隔缺损（缺损直径小于主动脉瓣环直径的1/3）：随访观察，约半数室间隔缺损在3岁以前自然闭合，以膜 部缺损最为多见。一旦超声心动图、X线检查或心电图显示心脏扩大、肺充血，尤其合并感染性心头呼吸，呼吸偏快，口唇无发绀，心音可，心律齐，胸骨左缘第三、四肋间闻及II-III/6 SM， P2亢进，双下肢无明 显水肿，足背动脉搏动正常。
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房间隔缺损病历
患儿XX，6岁，男童，因“气促、乏力5+年，加重5+天”入院。
1.患儿系学龄期儿童；
2.慢性病程，缓慢发作；
3.主要表现：患儿生后较同龄小儿少动，少活动后便气促、乏力，需停止活动休息，开始时患儿家长未予以重视，但随着年龄增长患儿症状越来越明显，于5+天前患儿感冒后气促加重，伴四肢乏力、面色苍白、多汗、咳嗽等症状；在外口服感冒药治疗后无效；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“1.房间隔缺损，2.支气管肺炎”收入我科住院治疗；患儿病后神清、精神较差，大小便正常，生长发育缓慢。
4.入院查体：T 36.5℃， P 100次/分，R 20次/分，W 20kg，慢性病容，面色苍白，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。
心界扩大，心率100次/分，胸骨左缘2～3肋间可闻及喷射性收缩期杂音，肺动脉第二心音（P2）亢进、固定分裂。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查：X线：以右心房、右心室增大为主，肺动脉段明显突出，肺叶充血明显，可有肺门“舞蹈”，主动脉影缩小，心影略呈“梨形”。
肺纹理增粗，双肺可见斑块状阴影。
初步诊断及依据：
1.房间隔缺损依据：患儿系学龄期儿童，慢性病程，缓慢发作；因“气促、乏力5+年，加重5+天”入院；症状：气促、四肢乏力、面色苍白、多汗、生长发育缓慢等症状；查体：心界扩大，心率100次/分，胸骨左缘2～3肋间可闻及喷射性收缩期杂音，肺动脉第二心音（P2）亢进、固定分裂；辅查支持；故诊断。
2.支气管肺炎依据：听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：其他先心病及呼吸系统疾病。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，。