青海油田闪爆事故案例分析
青海油田工建事故
青海油田工建事故2019年4月20日，青海油田第二采油厂工地发生了一起严重的工建事故，造成了3人死亡，6人受伤。
事故经过当天下午2点40分左右，该工地一辆装有水泥的罐车正要进入施工区域，并准备倒卸货物。
可是突然一名工人没有放下卷扬机安全防护装置，导致卷扬机突然滑动致使罐车在倒卸水泥的过程中侧翻，严重压住了现场的工人和机器。
时间紧迫，现场工人紧急报警并通知现场管理人员。
经过数小时的救援抢救，最终3人不幸丧生，6人不同程度受伤。
此事故引起了舆论的广泛关注，也暴露出当前我国工建行业存在的安全隐患问题。
事故原因事故酿成的原因是多方面的，主要涉及以下方面：一、管理不到位该工地的管理人员并未对工人严格执行安全操作规程进行培训和提醒，工人没有充分意识到安全操作的重要性，缺乏必要的安全知识和技能。
二、设备损坏及维护不及时工地使用的卷扬机已经存在问题，却没有得到及时维护和修理，最终酿成了此次事故。
此外，机器还存在着使用期限过长的问题，算上维护维修的时间，卷扬机已经被使用超过了5个年头。
三、环境因素当天在工地的天气较为炎热，导致罐车内的水泥发生变化，重力重心发生改变，罐车在倒卸时倒翻导致严重后果。
事故教训此次事故让我们认识到了安全管理的重要性，同时也提醒了我们：一、要时刻关注管理工地安全缺乏监管，管理不到位，将直接导致安全事故的发生，管理上要时刻注意工人的安全知识培训和提醒。
二、设备维护要及时在设备使用过程中，要时刻关注设备的运转是否正常，并及时进行维护和维修，避免因为设备运转问题导致的安全事故。
三、环境因素的重要性环境因素对于安全事故的影响非常大，工作环境的热度、湿度等因素都会影响设备和工人的状况，工作前一定要认真评估环境因素，采取必要的措施来减少意外发生的可能。
此次青海油田工建事故，教训深刻。
在未来的工地建设中，工人和管理者都要时刻关注安全管理和设备维护问题，同时环境因素的影响也需要时刻重视，简单的忽视和疏忽都会导致严重的后果。
青海油田7.11高空坠落事故案例2。
总监薛某，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分， 并扣减年度业绩兑现奖金；
供水供电公司经理李某、党委书记付某，作为公司安全生产
第一责任人，对此起事故负重要领导责任。分别给予行政记过 处分，并扣减年度业绩兑现奖金。
中国石油
五、事故教训
此起事故暴露出该公司在HSE管理体系的制定、运行方面严重 脱离实际，施工作业计划书措施不具体，对现场风险识别、评估 不全面，对存在的问题没有及时发现和纠正，现场安全监管不到 位。 执行安全生产规章制度和操作规程不到位。虽然该公司《电业 安全工作规程》对登杆、塔作业安全规定非常明确，但现场作业 人员在实际作业过程中没有认真执行，在拆除导线、避雷线过程 中违规操作。 作业人员技术素质低，安全意识淡薄。这起暴露出该公司在职 工队伍管理、建设和培训教育等方面还存在问题，有待于进一步 改进和提高。 以上事故教训，在我们公司的施工作业中也不同程度存在，下 来，希望各位领导在工作中，认真吸取此类事故教训，杜绝类似 事故发生。
中国石油
三、事故原因分析
所以，3＃铁塔靠三组拉线与5＃门型水 泥杆架的避雷线以及与2＃直角锥形铁 塔之间的避雷线、导线保持平衡，当3 ＃铁塔与5＃门型水泥杆架的避雷线拆 除断开瞬间，就造成3＃铁塔失去平衡 倾倒落地。这是导致此起事故发生的直 接原因。
中国石油
三、事故原因分析
2、间接原因
2008年5月15日，供水供电公司下发《关于加强工 程项目安全质量管理的通知》，虽然，明确了项目 总负责、现场总负责、技术总负责、安全总负责人， 并对该项目实施做出安排和要求。但是，该公司没 有做过细的工作，没有用原设计图纸和现场工况进 行核对，误认为现场工况与原设计情况没有变化。 从而，导致对具体的作业对象和环境存在的风险识 别不全面，埋下了事故的隐患。
灭火器案例分析.
2、使用者不懂得灭火器的安全常识私自拆卸或使用过期灭火器。
3、将灭火器放置在高温环境里，导致受热膨胀爆炸。 4、搬运或移动灭火器发生碰撞，产生撞击发生爆炸。 5、在狭小空间使用气体灭火剂，导致人员缺氧窒息。
青海油田马仙采油厂
事故对策：
一、因井上灭火器放置分散，因此需要加强管理，必须做到： 1、月巡认真检查灭火器的压力外形和辅助配件，做好检查记录。 2、灭火器的放置应避免高温、暴晒，运输或移动时做到轻拿轻放。 3、必须掌握灭火器的安全使用方法。 4、对于过期或不合格的灭火器应单独存放，并及时处理。 二、使用要求： 1、不能存放在高温的地方，以避免其发生物理性爆炸。 2、使用后的灭火器严禁擅自拆装，防止存在故障的灭火器在拆装的过程中 发生爆炸，应送到具有维修资格的单位灌装维修。 3、如果发生灭火器锈蚀严重或者筒体变形，以及达到报废的年限，应立即 停止使用，送维修单位处理。 4、灭火器在搬动的过程中应轻拿轻放，以免发生碰撞变形后爆炸。
二、灭火器的强制性报废条款： 1.筒体严重锈蚀的； 2.筒体严重变形的； 3.筒体、器头有锡焊、铜焊或 补缀等修补痕迹的； 4.筒体、器头（不含提、压把） 的螺纹受损、失效的； 5.筒体与器头非螺纹连接的灭 火器； 6.没有生产厂名称和出厂年月 的（含铭牌脱落，或虽有铭牌， 但已看不清生产厂名称；出厂 年月钢印无法识别的）； 7.被火烧过的灭火器。
青海油田马仙采油厂
事故四
私拆灭火器发生爆炸
2006年11月18日，重庆的一 个废品回收站的一名男子在私自
拆卸灭火器时操作不当，灭火器
突然发生爆炸，罐体将附近老太 太击中，老太太当场身亡。
青海油田马仙采油厂
事故原因：
以上四起灭火器爆炸事故，是典型的不遵守灭火器使用方法造成的 事故，类似的灭火器爆炸事故，在全国每年都有发生，究其主要原因有： 1、过期灭火器、存在安全隐患的灭火器继续使用。
青海英东油田“4·19”井喷事故通报
关于青海英东油田“4·19”井喷事故的通报2013年4月19日7时15分，西部钻探工程有限公司（以下简称西部钻探公司）青海钻井公司40520钻井队在处置青海油田分公司英东油田英9-4-A5井井漏过程中，发生井喷事故，4月19日20时05分关井成功，险情得到控制，井喷失控历时12小时50分钟。
事故未造成人员伤亡和设备损毁。
现将事故情况通报如下：一、事故经过英9-4-A5井于4月11日4时一开，4月14日11时二开，钻至井深360米、404.5米发生两次漏失，分别经过水泥浆封堵，才恢复正常。
4月19日0时，螺杆复合钻进至井深1450米时再次发生井漏，漏速每小时3方。
1时20分继续钻进至1461米时井口失返，随即停钻，起钻换钻具，计划进行挤水泥堵漏。
起钻前从环空灌入堵漏浆18方，井口未见液面。
4月19日1时50分开始起钻，起钻过程中每起三柱钻杆、一柱钻铤，用钻井泵灌浆一次。
7时15分，起钻至井内剩余一柱钻铤时，钻台上副司钻和内钳工接钻铤提升短节，司钻下放游车至转盘上方5～6米处刹停等提升短节紧扣。
紧扣结束后，司钻准备继续下放游车，这时提升短节内溢出泥浆，接着从环空喷出一股泥浆，高2～3米。
紧跟着环空又连续喷出泥浆，喷高接近二层台，发生井喷。
前期喷出物是泥浆，逐渐转变为油、气、泥、水混合物。
井喷发生后，司钻发出长鸣警报，继续下放游车，副司钻和内钳工抢挂吊卡，因喷势过猛，抢挂吊卡未成功。
井架二层台上作业的井架工和外钳工听到警报后，发现液柱已接近二层台，迅速从井架撤到地面。
由于喷势越来越大，将井口一片大方瓦喷出，井内钻铤上顶，安全卡瓦挂在游车盖板上。
副司钻和技术员跑下钻台到远控台关井。
由于本井安装的双闸板防喷器两个闸板中，一个是全封闸板，一个是装有钻杆芯子的半封闸板，无法封控井口，关井失败。
钻台上内钳工见抢挂吊卡无望，随即撤离钻台到紧急集合点。
司钻见喷势渐猛，刹住刹把并用铁链固定后，撤离钻台到紧急集合点。
青海油田7.11高空坠落事故案例2
三、事故原因分析
中国石油
而现场3＃铁塔实 际仅有三组拉线安 装在塔基的外角一 侧1800范围内固 定，缺少1组内角 拉线固定；如图所 示：
三、事故原因分析
中国石油
所以，3＃铁塔靠三组拉线与5＃门型水 泥杆架的避雷线以及与2＃直角锥形铁 塔之间的避雷线、导线保持平衡，当3 ＃铁塔与5＃门型水泥杆架的避雷线拆 除断开瞬间，就造成3＃铁塔失去平衡 倾倒落地。这是导致此起事故发生的直 接原因。
汇报结束
中国石油
谢谢各位领导！
一、事故经过
中国石油
陈伟携带工具及保险带到达3＃铁塔检查拉线后， 在现场监护人员没有到位的情况下随即登塔，当登 到3＃铁塔一半时，张庆华到达3＃铁塔处进行监护 陈伟登到塔顶系好保险带即开始作业，在拆除断 开3＃铁塔避雷线的瞬间，铁塔失去平衡倾倒落地， 陈伟随铁塔一起坠落至地面 其他同事见状迅速跑到倾倒落地铁塔前，用电工 刀割开陈伟所系的保险带，对陈伟进行抢救并用 车辆送往油田花土沟职工医院，经抢救无效死亡
中国石油
华北油田公司“安全经验分享”活动
宣讲报告
2009年2月
（案例分析之2：青海油田公司“7.11”高处坠落事故案例）
前
中国石油
言
2008年，青海油田公司供水供电公司花土沟 35KV线路出线改造项目，主要是将原老六仟
电站的35KV馈出线改由新六仟和燃机电站馈
出，待电力负荷调整到位后停用原老六仟电
四、事故责任认定及处理
中国石油
供电车间主任、教导员李某，作为施工现场总负责人，作业
前制定的《施工作业计划书》不具体，施工组织、安排及协调 不到位，对现场作业风险识别要求不严，重视程度不够，只做 了一般性安全要求。对此起事故的发生负直接领导责任，给予 撒职处分，并扣减年度业绩兑现奖金。 供水供电公司分管生产并主管安全生产工作的副经理、安全 总监薛某，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分， 并扣减年度业绩兑现奖金； 供水供电公司经理李某、党委书记付某，作为公司安全生产 第一责任人，对此起事故负重要领导责任。分别给予行政记过 处分，并扣减年度业绩兑现奖金。
石化火灾爆炸事故案例分析报告
石化火灾爆炸事故案例分析报告引言：石化行业作为重要的工业领域，其生产和储存过程中存在一定的危险性。
火灾和爆炸事故是其中最严重的安全隐患之一，既对人员造成威胁，也可能导致环境污染和财产损失。
本报告通过深入分析若干石化火灾爆炸事故案例，以期从中总结出经验教训，为今后的预防工作提供借鉴。
一、案例一：XX公司原油罐区大面积火灾1. 事件概述：该公司原油罐区因未能及时处理泄漏原油而引发大面积火灾。
2. 分析结果：a) 原因分析：缺乏有效监测系统、应急响应机制不健全、操作人员安全意识欠缺；b) 教训总结：合理设置监测设备、完善应急计划、加强操作人员培训与意识教育。
二、案例二：YY公司粉尘爆炸事故1. 事件概述：由于工艺流程不合理，YY公司发生了一起粉尘爆炸事故。
2. 分析结果：a) 原因分析：粉尘积聚未得到有效控制、灭火设备缺乏、工艺设计风险未充分评估；b) 教训总结：加强粉尘防治措施、完善灭火系统、科学评估工艺存在的风险。
三、案例三：ZZ公司管道泄露引发爆炸1. 事件概述：ZZ公司由于管道泄漏原料气体未及时修复，导致一次严重爆炸。
2. 分析结果：a) 原因分析：管道泄漏检测不及时、修复流程耗时过长、安全意识淡薄；b) 教训总结：建立定期巡检与维护制度、优化修复流程、加强员工安全教育。
四、案例四：AA公司储罐溢油污染环境1. 事件概述：AA公司由于储罐泄漏导致大量油品流入周边水域。
2. 分析结果：a) 原因分析：储罐老化未及时更换、应急处置能力不足、环境风险评估不完善；b) 教训总结：定期对储罐进行检测和更换、提升应急处置能力、加强环境风险管理。
五、案例五：BB公司工人误操作引发火灾1. 事件概述：BB公司一名工人在作业中误操作导致火花触发燃料泄漏而引发火灾。
2. 分析结果：a) 原因分析：操作培训不到位、安全程序执行不严谨、设备缺乏维护；b) 教训总结：加强员工培训，规范安全程序，做好设备维护与检修。
结论：以上给出的石化火灾爆炸事故案例是极为真实的典型案例。
青海油田闪爆事故案例分析
在2012年1月2日，1#压缩机组出现三级换热器进、排 气温差只有31℃（正常大于60℃），三级排气压力达到 5.47MPa，经分析管束箱可能存在冰堵，随后停机，用蒸气
车在外部对换热器管束进行加温解堵。重新开机后，进、
排气温度和压力恢复正常，1月3日又出现类似情况，用同
样方法处理后恢复正常，再次验证了换热器管束存在冰堵
南八仙试采作业区成立于2000年2月。目前，共有职工
98人，其中管理干部5人，技术干部5人，高级技师2人、技
师6人。
现设采油采气班、集输班、压缩机班、油气井维护班、格尔 木卸油班五个班组。主要负责南八仙油气田的采油、采气、油气 水处理、低压天然气压缩增压、注水、注气、供配电、供转水、 消防、供暖，以及全处的原油对外交接工作。原油生产能力4万
3、换热器设计存在缺陷：压缩机在冬季运行的情况下，换
热器管束易产生冰堵现象。换热器为了达到降温效果，采取节 流设计，天然气经三级压缩后由管线（通径Φ100mm，截面积7850mm2） 经前管束箱（截面积73100 mm2）进入管束产生节流（通径Φ20mm*15 根；截面积4710 mm2），流速增加，当天然气到达后管束箱时由于 截面积增加（截面积90300mm2），天然气体积膨胀，压力、温度下 降，产生水合物，造成管束箱内及部分出口管束冰堵，三级排 气压力升高至5.76MPa，丝堵出现渗漏（是此次事故发生的诱 因），迫使停机检修换热器。
石油燃爆事故分析报告
石油燃爆事故分析报告根据石油燃爆事故的分析调查结果，以下是我们的报告内容：一、事故背景该石油燃爆事故发生于（具体日期）在（具体地点）。
事故发生时，有（具体人数）人在事故现场工作。
事故导致（具体伤亡人数）人死亡，（具体人数）人受伤。
二、事故过程事故发生时，（具体作业场地）正在进行石油开采作业。
事故的起因是（具体原因），导致石油泄漏。
石油泄漏后，与空气中的氧气发生反应，形成了可燃气体。
在此期间，（具体的触发因素）引发了火源，使石油燃烧并产生剧烈爆炸。
三、事故原因分析1. 设备失效：报告发现，作业现场的某些设备出现了失效或故障，例如（具体设备名称）。
这些设备的失效导致了石油泄漏的发生。
2. 工作流程不当：报告显示，在作业过程中，存在一些工作流程的不当操作，例如（具体操作）。
这些不当操作可能加剧了事故的发生并导致了泄漏情况的恶化。
3. 安全措施不力：调查还发现，作业现场的安全措施存在一定程度的不力，例如（具体问题）。
这些安全措施的不力使得事故发生后无法迅速控制石油泄漏，并导致了爆炸的发生。
四、事故影响分析1. 人员伤亡：事故导致了（具体人数）人死亡，（具体人数）人受伤。
他们遭受了燃烧、爆炸等严重伤害，给家属和社会造成了沉重的打击。
2. 环境污染：石油泄漏对周围环境造成了严重的污染。
泄漏的石油流入水环境，对水生生物造成了巨大危害。
同时，燃烧产生的有害气体也对空气质量造成了污染。
3. 财产损失：事故导致了周围设施和财产的损毁。
火灾和爆炸对设备、建筑物和基础设施造成了巨大的破坏，给企业和当地经济带来了重大的损失。
五、事故应对与改进建议1. 设备维护与检查：加强对作业设备的维护和定期检查，确保设备的正常运行，及时发现和排除潜在的故障和失效。
2. 工作流程培训：加强对作业人员的培训，教育他们正确的操作流程，遵循正确的安全操作规范。
3. 安全管理与监管：加强对作业现场的安全管理和监管，建立健全的安全措施和应急预案，确保在事故发生时能够迅速、有效地应对。
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压缩机在保持少量进气的情况下运行约8分钟后，2#压 缩机主要运行参数出现异常：三级排出压力0.9MPa（正常 0.3MPa）、温度117℃（正常90℃），二级排出压力2.9 MPa，
安全阀起跳（正常不大于2.0MPa），温度仍有继续上升趋势。 张海科检查发现换热器百叶窗未完全打开，进行相应的处理 后返回压缩机房。16时45分，张海科在机房内听到爆炸声， 立即按下了紧急停车按钮后迅速跑到现场，发现陈刚仰面躺 在地上，已经死亡(经分析，陈刚在梯子上检查封头泄漏情 况）。
后管束箱
压缩机 换热器
机组主要技术参数 进气压力Mpa(G)：0.2-0.3 排气压力 Mpa(G):5.0 进气温度 ℃：30 排气温度 ℃：≤50 排量 ×104Nm3/d: 8.18-11.42 发动机功率 KW：652 转速 rpm:1000
二、事故经过
2011年12月31日11时，冷湖油田管理处南八仙试采作业 区 2# 压 缩 机 三 级 排 气 压 力 升 高 至 5.76MPa （ 报 警 高 限 值 5.8MPa），同时出现三级换热器后管束箱封头渗漏（水）现 象。作业区组织停机并拆下1只三级换热器后管束箱封头丝堵 进行检查，发现存在冰堵现象，拆除其余丝堵进行解堵作业， 至2012年1月1日16时20分左右完成。进行空气置换并经启动 前检查后，进行闭路（小）循环。第一次启机，因注油器断 流（润滑油中断）自动停机。经排除故障，再次启动压缩机 进行闭路（小）循环。
经分析，三级换热器后 管束箱发生爆炸后，炸飞的 管束箱挡板击中正在检查的 陈刚头部，造成陈刚死亡。 死者：陈刚，男，40岁 1990年参加工作，现岗位为 天然气压缩机岗，操作证号
TS6CQES06587。死亡时仰
面躺在爆炸点15.9 方位 6.05m处，脚朝正南。
o
N
四、相关情况说明
1、2#压缩机启动后温度、压力超标原因：由于压缩机系 统空气没有置换干净，空气在系统内分段滞留，天然气引入 机组后与空气混合，在压力、流速变化下产生静电，可燃爆 炸气体首先在压缩机内发生闪爆（二级排出口），造成压缩
在2012年1月2日，1#压缩机组出现三级换热器进、排 气温差只有31℃（正常大于60℃），三级排气压力达到 5.47MPa，经分析管束箱可能存在冰堵，随后停机，用蒸气
车在外部对换热器管束进行加温解堵。重新开机后，进、
排气温度和压力恢复正常，1月3日又出现类似情况，用同
样方法处理后恢复正常，再次验证了换热器管束存在冰堵
其次通过盘车将天然气依次引入压缩机一、二、三级洗涤
罐和缓冲罐，通过洗涤罐排污阀将空气排出，因无检测手段不
能确定这部分空气是否排尽。由于工艺流程设计原因，其余空
气仍然滞留在三级出口管线及管束箱内。启动压缩机进行闭路
（小）循环后，更多的天然气与系统内的空气相遇，在系统内
循环、混合，形成可燃爆炸气体。同时，可燃气体在压缩机系
吨/年、天然气生产能力1.7亿立方米/年。目前作业区安全管理
人员2名，分别由作业区经理和主管生产的副经理兼职；班组安 全监督员15名。 南八仙试采作业区压缩机班现有岗位操作员工18人，实行是 两轮换，每天三班三运行。事故发生时当班人员7人。
（四）压缩机组概况
南八仙试采作业区现有2台天然气压缩机组，该压缩机组为
采取三级增压技术将油井伴生气从0.2-0.3MPa增压至
5.0MPa，其中一级增压至0.7MPa、二级增压至2.0MPa、三级
增压至5.0MPa。
2010年6月至2011年8月两台压缩机开一备一。2011年9
月经伴生气回收工艺流程和油井地面管网优化后两台全开。
截止事发时，1#压缩机运行时间5939小时，2#压缩机运行时 间9588小时。此次事故发生在2#压缩机，在事故发生前，该 压缩机三级换热器发生冰堵现象，造成压缩机停机检修。
南八仙试采作业区成立于2000年2月。目前，共有职工
98人，其中管理干部5人，技术干部5人，高级技师2人、技
师6人。
现设采油采气班、集输班、压缩机班、油气井维护班、格尔 木卸油班五个班组。主要负责南八仙油气田的采油、采气、油气 水处理、低压天然气压缩增压、注水、注气、供配电、供转水、 消防、供暖，以及全处的原油对外交接工作。原油生产能力4万
凝析油
碳渣
该组换热管束 后移8cm 2.1 19. 25 2 # 压 缩 机 换 热 器 1 # 压 缩 机 换 热 器
压缩机厂房
77. 5
55.0
门
12.5
护 栏
11. 25 2.56 1.42 4.2 3. 6 1.7 0.6 0.5 4.2 1.40 2. 1
0.4
3.3
高 度： 3.6 m
安全帽碎片 头骨碎片
死者落地位置 7.72/1.66 (NE 12.2o) 7.9 7.4 封头正面挡板第一落点 N 12.3 骨头碎片 安全帽碎片 10 丝堵 26.9/7.21 (NE 15.0o) 27.8 36.25/4.76（NE 7.5o） 36.56
37.05/7.26（NE 11.1o）37.73 39.85/2.85（NE 4.1o） 39.90
统内循环，压力、温度不断升高，又由于管线内存在凝析油，
致使可燃爆炸气体点火能量下降及爆炸极限变宽。
（二）静电产生原因
混合可燃气体流速发生变化，产生静电。启动压缩机
进行闭路（小）循环后，可燃气体通过三级换热器，经过 进口管束节流及后管束箱膨胀，流速、流向发生变化，产
生静电。
（三）换热器后管束箱正面挡板与上挡板在爆炸后首先发生 断裂原因 换热器制造工艺存在质量缺陷，通过查看正面挡板与上挡 板断口，发现正面挡板与上挡板焊缝连接处约有10mm没有焊透， 违反了《气焊、焊条电弧焊、气体保护焊和高束焊的推荐坡口》 （GB/T985—2008）以及《固定压力容器》（GB/T150—2008） 相关规定，即：“必须采用全截面焊透的对接接头型式”。同 时焊接处有长度约2.5cm的焊接蜂窝状气孔段(最大气孔长度 1.4cm，气孔面积共计4.8cm2)，导致焊接强度达不到承压要求。
2、规定盘车置换时间10分钟，是技术人员通过相关数据计 算得来，没有考虑盘车作业要受人员体力等因素影响，同时也 没规定出盘车的次数。
（六）操作人员缺乏压缩机系统空气置换操作经验
该压缩机组自2010年6月投产运行至今，操作人员只进行过
机组切换操作，空气置换作业是首次进行，缺乏经验。同时，
压缩机制造厂家在投产试车时使用天然气置换，受此影响作业 区没有意识到天然气置换存在的风险，未能掌握置换操作要点， 作业区在引进压缩机系统后，也没有及时发现空气置换流程中 存在的缺陷以及运行过程中的冰堵现象。
三、现场情况
2#压缩机三级换热器管束
10cm
箱挡板缺失，管束箱本体向后
距地面3.6m
移动了10cm；封头正面挡板落
在距爆炸点正北方57.4m处，
挡板变形，挡板上缺失一只丝
堵；封头上挡板掉落在爆炸点
上挡板 正面挡板 正面挡板
199.6o方位119m处。
压缩机管线系统勘察情况：拆开压缩机系统卸载阀门 （放空阀）、二级排气安全阀和三级排气安全阀，发现在二级 排气安全阀管线内有燃烧后的碳渣；在卸载阀门（放空阀）和 三级排气安全阀管线内发现有凝析油。
3、换热器设计存在缺陷：压缩机在冬季运行的情况下，换
热器管束易产生冰堵现象。换热器为了达到降温效果，采取节 流设计，天然气经三级压缩后由管线（通径Φ100mm，截面积7850mm2） 经前管束箱（截面积73100 mm2）进入管束产生节流（通径Φ20mm*15 根；截面积4710 mm2），流速增加，当天然气到达后管束箱时由于 截面积增加（截面积90300mm2），天然气体积膨胀，压力、温度下 降，产生水合物，造成管束箱内及部分出口管束冰堵，三级排 气压力升高至5.76MPa，丝堵出现渗漏（是此次事故发生的诱 因），迫使停机检修换热器。
6.95
换 热 管 束
高 度： 3.6 m 6.45
4. 4 爆炸点位置 9 . 1 12. 3
现场勘查示意图
7.0 注水泵房 8.1
25. 9 28. 0 14.15 9.2 0 . 8 10 11.7 2.5 9.8 7.0 7 . 4 17.7 5 . 4
18.95
单位：米 头骨碎片 头骨 头骨 1.02/10.06（NE 84.3 o）10.11 2.82/4.16 （NE 56.3o）5.03 3.52/5.26 （NE 56.2o）6.33 5.02/5.86 （NE 49.4o）7.72 5.52/5.86 （NE 46.7o）8.05
五、原因分析-间接原因
（一）压缩机系统内空气不能置换干净及形成可燃气体 原因 在解堵作业过程中，空气进入三级换热器进、排气管线、 循环管线以及一级洗涤罐及缓冲罐内。当操作工人在完成丝 堵紧固任务后，打开进料气阀门，首先通过环路管线将三级 换热器进、排出管线、管束箱空气经卸载阀（放空阀）排出， 但仍有部分空气被顶至三级排出管线。
安全帽碎片
封头正面挡板第二落点 N 40.3 右脚鞋子 安全帽碎片 17. 1 14. 5 2.6 封头正面挡板第三落点 N 54.9 封头正面挡板最终落点 N 57.4 左脚鞋子 封头上挡板 0.5 0.5 52.0/11.26 (NE 12.2o) 53.2 87.3/80.9 （SW 42.8o）119.0 2.6 40.3/14.3 (NW 19.6o) 42.8 49.12/4.34（NW 5.1o）49.31
青海油田公司
“1.01”压缩机三级换热器管束箱 封头闪爆事故案例分析
2012-01-12
尊敬的各位领导、各位代表：
2012年1月1日16时45分，青海油田公司冷湖油 田管理处南八仙试采作业区发生2#压缩机三级换热
器管束箱封头闪爆事故，造成一人死亡。
一、基本情况