工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：单位地址：联系电话联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
(五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四) ；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一) ；
(二) ；
(三) ；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。
个人先行支付申请书
尊敬的社保局：
您好！我是XXX，因在工作过程中发生意外伤害，导致我需要接受治疗。
在此，我
向您提交个人先行支付申请，希望能够得到您的支持和帮助。
具体情况如下：
我于XXXX年XX月XX日在工作中不幸遭受意外伤害，导致我身体受到严重伤害。
经过医院诊断，我需要接受长期治疗和康复。
在此期间，我深知医疗费用昂贵，对于我这样的普通职工来说，无疑是一笔沉重的负担。
尽管我已经向相关部门申请了工伤认定，并正在等待认定结果，但我深知治疗不能等待。
为了能够及时接受治疗，我不得不先行支付医疗费用。
我希望通过个人先行支付的方式，解决我目前的困境，以便我能够安心治疗，尽快恢复健康。
在此，我郑重承诺，一旦我的工伤认定结果出来，我将会尽快偿还先行支付的医疗费用。
我将积极配合相关部门的调查和审核工作，并按照要求提供相关证明材料。
同时，我也将依法维护我的合法权益，争取得到应有的工伤待遇。
我知道个人先行支付是一项特殊措施，我对此表示理解和尊重。
我也明白，先行支付是一项社会责任，需要我们共同来承担。
因此，我将会尽我所能，尽快恢复健康，回到工作岗位，为社会做出我的贡献。
最后，我再次向社保局提交个人先行支付申请，希望能够得到您的支持和帮助。
我相信，在您的支持和帮助下，我一定能够战胜病痛，重新回到工作岗位。
再次感谢您的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：XXX
联系电话：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。
工伤保险先行支付申请书
工伤保险先行支付申请书尊敬的[受理部门名称]领导们呀：我叫[你的姓名]，在这可得跟你们好好唠唠我这糟心又着急的事儿，然后申请一下工伤保险先行支付呢。
我呀，原本在咱这儿一家叫[公司名称]的地方上班，干的是[具体岗位]，每天虽说忙忙碌碌的，但也挺踏实。
可就在前不久的一天，那可真是倒霉催的呀！那天上班的时候，我正按照往常的流程在那操作机器呢，旁边的同事还跟我有一搭没一搭地聊着天，说等下班了去吃啥好吃的。
我就一边应和着，一边盯着机器干活儿，谁知道那机器突然就跟抽风了似的，“嘎吱嘎吱”响了几声，我还没反应过来呢，好家伙，一个零件就飞了出来，直接朝着我这边砸过来了呀。
我下意识地想躲，可那速度太快了，根本躲不及，那零件就结结实实地砸在了我的腿上。
当时我就感觉一阵剧痛袭来，“哎哟”一声就蹲在了地上，那眼泪都不受控制地在眼眶里打转了。
同事们听到动静，赶紧都围了过来，七手八脚地想把我扶起来，可我这腿呀，稍微一动就钻心地疼，根本站都站不起来。
他们一边安慰我，一边赶紧给领导打电话，还打了120急救电话。
没一会儿，救护车那“呜哇呜哇”的声音就传过来了，我就被抬上了救护车，躺在那担架上的时候，我心里还直犯嘀咕呢，想着这得伤成啥样啊，以后还能不能好好上班呀。
到了医院，医生又是一通检查，又是拍片又是做各种化验的，我就只能躺在病床上眼巴巴地等着结果。
最后医生出来了，一脸严肃地跟我说，我这腿伤得挺严重，得住院治疗，还得做手术呢，这一听，我心里那叫一个慌啊，想着这得花多少钱呀，我这家里也不宽裕呀。
后来公司那边呢，也不知道是咋回事，一直拖着不给我处理工伤保险报销这事儿，我这每天在医院里看着那费用单子蹭蹭往上涨，心里别提多着急上火了。
我这治病可都得花钱呀，家里为了我这事儿都快愁坏了，四处凑钱呢。
所以呀，我实在没办法了，就想到了工伤保险先行支付这事儿，我觉着我这情况完全符合要求呀。
我这是在工作时间、工作岗位上受的伤，那是实实在在的工伤呀，现在公司那边又不给力，我只能指望咱这个先行支付能帮我解解这燃眉之急了。
工伤保险基金支付申请书
工伤保险基金支付申请书第一篇：工伤保险基金支付申请书工伤保险基金支付申请书重庆市合川区人力资源和社会保障局：我公司与xxxx劳动争议仲裁案经贵局仲裁（合劳人仲案字2011第xxx号），现已产生法律效力。
为向高代波办理工伤赔偿支付，特向贵局申请应由社保基金支付的工伤赔偿费用，望批复。
此致重庆市合川区人力资源和社会保障局Xxxxxxxxxx有限公司2011年8月8日附件：1.仲裁裁决书2.工伤职工劳动能力鉴定结论通知书3.劳动合同4.解除劳动合同协议5.工伤认定决定书第二篇：工伤保险待遇先行支付申请书先行支付申请书XXXXXX社会保障服务中心：申请人XXXXXX与XXXXXXXXXXX有限公司之间的工伤保险待遇纠纷已经XXXXXXX劳动人事争议仲裁委员会XXXXXXXXXX号仲裁裁决书作出裁决，裁决如下：被申请人支付申请人工伤保险待遇XXXXXXX元。
2018年X月X日，XXXXXXXXX人民法院作出（2017）XXXX执XXXX号执行裁定书，由于未发现XXXXXXXX有限公司可供执行的财产，裁定终结执行。
根据《社会保险法》等相关法律规定，申请贵中心先行支付工伤保险待遇。
此致！申请人：第三篇：超出工伤保险基金支付范围的医疗费1951年政务院颁布《劳动保险条例》第十二条规定：“工人与职员因工负伤，应在该企业医疗所、医院或特约医院医治。
如该企业医疗所、医院或特约医院无法治疗时，应由该企业行政方面或资方转送其他医院医治。
其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。
”1951年劳动部颁布的《劳动保险条例实施细则》第十四条规定：“工人职员因工负伤在该企业医疗所、医院、特约医院、特约中西医师或转送之医院医疗终结后，必需安装假腿、假手、镶牙、补眼者，其所需费用，完全由企业行政方面或资方负担。
”1996年10月1日施行的《企业职工工伤保险试行办法》第十七条第二款规定：“工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
先行支付申请书（新）
先行支付申请书（新）先行支付申请书 (新)
聊城市工伤保险基金先行支付医疗费用申请书NO:
申请人
基本
信息
工伤职工姓名
身份证号码
有权机关出具的行政法律文书号
伤害原因
工伤职工应负责任
申请人姓名
与工伤职工关系
联系电话
第三人
基本信息
姓名
所在单位
家庭住址
申请先行支付金额
本次工伤事故医疗费共计元。
其中，第三人已支付工伤职工元，拟申请由工伤基金先行支付应由第三人承担的剩余部分。
基金先行支付原因
（1）第三人未完全支付工伤医疗（康复）费用；（）
（2）第三人不支付工伤医疗（康复）费用；（）
（3）交通事故逃逸；（）
（4）暴力伤害无法确认第三人。
（）
申请人承诺
以上情况属实，并承诺如果再从第三人处获得赔偿，将主动将其归还工伤保险基金,否则，承担一切法律责任。
申请人签字：
年月日
用人单位意见
该工伤职工从第三人处获得赔偿后，如不主动归还由工伤基金先行支付的医疗费用，我单位将协助追回归还基金。
法人（签字）单位签章：
年月日
经办机构意见
工伤医疗费总计元。
经审核，工伤保险经办机构应承担元，先行支付工伤医疗费计元。
经办机构（部门）签章：
年月日
注：本表一式三份。
经办机构财务部门、业务部门、工伤职工各留存一份。
工伤保险基金先行支付申请书
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
年 月 日
(一)；
(二)；
(三)；
重 要 声 明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且பைடு நூலகம்支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单 位 地 址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话 联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于 年 月 日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
工伤优先支付申请书
工伤优先支付申请书申请者信息姓名: XXX (填写申请人真名)性别: xx (男/女)出生日期: XXXX年XX月XX日地址: xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx电话: XXXXXXXXXXX所属公司公司名称: XXXX株式会社公司地址: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX事故概要我于XXXX年XX月XX日在本公司执行业务时遭遇不幸事故，造成身体伤害。
事故发生后，被立即送往医院，正在接受治疗。
医疗费用明细1 .住院治疗费: XXXX日元2 .门诊费: XXXX日元3 .检查费: XXXX日元4 .药费: XXXX日元5 .其他: XXXX日元合计: XXXXXXXX日元而且，为了今后的治疗，预计的医疗费用为XXXX日元。
申请理由和委托事项1. 事故性质:本事故发生在执行工作中，属于工伤认定范围。
2. 医疗费用负担:目前我面临经济困难，很难自己支付高额的医疗费用。
3. 委托法律:根据《工伤保险法》及相关规定，我有权申请优先支付工伤医疗费用。
因此，我提出以下委托事项:请贵机构优先支付我的工伤医疗费用计XXXXXXXX日元。
今后预计的医疗费用XXXX日元也将在可能的范围内申请优先支付。
关于支付的医疗费用，贵机构有权由该负责人或本公司进行赔偿。
我今后也会协助贵机构的业务，提交必要的文件和证明文件。
以上申请人签名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 申请日期:XXXX年XX月XX日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
(五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
()；
(二)；
(三)；
重 要 声 明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单 位 地 址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话 联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年 月 日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：