工伤保险先行支付申请表(模板)
070 《工伤保险待遇先行支付书面申请》
资料
（第三人姓名、身份证号码、联系地址、联系电话）
单位意见
（盖章）
经办人： 联系电话： 年 月 日
备注
治疗期已结Leabharlann ，医疗费用总金额：元申请时已获得赔偿的医疗费金额；
元
申请人
承诺
本人承诺本次申请工伤保险待遇先行支付所陈述的内容及提供的材料真实有效，如有造假，愿承担相应的法律责任。本人承诺从第三人处获得赔偿后，主动将工伤保险基金先行支付的工伤医疗费用退还给工伤保险基金。
申请人手抄以上承诺内容：
本人签字：（签名按手印） 年 月 日
表A.1工伤保险待遇先行支付书面申请
单位名称：
姓名
身份证号码
联系电话
申请类型：
（类型中√）
□第三人不支付
□用人单位未依法缴纳工伤保险费
□用人单位不支付
□无法确定第三人
申请人详细地址
工伤发生时间
提出工伤认定申请
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
申请先行支付原因
工伤保险缴费申请表
工伤保险缴费申请表尊敬的相关部门：您好！为了保障员工的合法权益，确保在工作中可能遭受的意外伤害能够得到及时有效的补偿，我单位特向贵部门提交工伤保险缴费申请。
以下是详细的申请信息：一、单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____单位性质：＿____ （如国有企业、私营企业、外资企业等）行业类别：＿____ （如制造业、服务业、建筑业等）营业执照号码：＿____法定代表人姓名：＿____联系电话：＿____二、员工信息1、员工总数：＿____ 人2、其中，参加工伤保险的员工人数：＿____ 人三、缴费基数及费率1、缴费基数我单位按照员工工资总额作为缴费基数。
经过核算，上年度员工工资总额为：＿____ 元。
具体的员工工资明细如下：员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元2、缴费费率根据相关规定，我单位适用的工伤保险缴费费率为：＿____ ％四、申请理由1、保障员工权益工伤保险是一项重要的社会保障制度，能够为员工在工作中遭受的意外伤害提供经济补偿和医疗救治，减轻员工和家庭的负担，保障员工的基本生活。
作为用人单位，我们有责任和义务为员工提供这样的保障，让他们能够安心工作。
2、降低企业风险工作中的意外伤害难以完全避免，如果没有工伤保险的保障，企业可能需要承担巨大的赔偿责任，这将对企业的经营和发展造成严重影响。
参加工伤保险可以有效地分散企业的风险，使企业能够更加稳定地发展。
3、遵守法律法规依法为员工缴纳工伤保险是企业应尽的法律义务，我们深知遵守法律法规的重要性，积极履行社会责任，为构建和谐的劳动关系和社会环境贡献力量。
五、承诺声明我单位郑重承诺，所提供的申请信息真实、准确、完整。
如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
同时，我单位将按照相关规定按时足额缴纳工伤保险费用，积极配合贵部门的监督检查工作。
特此申请！申请单位（盖章）：＿____申请日期：＿____ 年_____ 月_____ 日工伤保险对于员工和企业来说都具有重要的意义。
《工伤赔偿申请表》
《工伤赔偿申请表》
工伤赔偿申请表
您好！根据您的要求，我为您准备了一份工伤赔偿申请表。
请您务必填写完整并准确的信息，以便我们能够为您提供及时的帮助和处理工伤赔偿事宜。
以下是申请表的内容：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
- 家庭住址：
工伤信息
- 发生工伤的日期和时间：
- 工伤地点：
- 工伤原因：
- 工伤部位：
- 请提供详细的工伤经过和原因：
相关证据材料
请在下方列举您所能提供的与工伤相关的证据材料：
- 医院诊断证明：
- 医疗费用：
- 相关照片或视频：
- 目击证人证明：
其他说明
在此处，请您提供任何其他与工伤事故相关的信息或需要特别说明的事项：
请您在填写完整申请表后，尽快提交给我们，我们将尽快安排相关人员为您处理工伤赔偿事宜。
谢谢！
注：本文档仅为参考样本，最终以实际填写内容为准。
以上是为您准备的《工伤赔偿申请表》内容，请按照要求填写并提交给相关部门进行处理。
如果您需要任何进一步的帮助或有其他问题，请随时与我们联系。
谢谢！。
工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险先行支付申请书
工伤保险先行支付申请书尊敬的[受理部门名称]领导们呀：我叫[你的姓名]，在这可得跟你们好好唠唠我这糟心又着急的事儿，然后申请一下工伤保险先行支付呢。
我呀，原本在咱这儿一家叫[公司名称]的地方上班，干的是[具体岗位]，每天虽说忙忙碌碌的，但也挺踏实。
可就在前不久的一天，那可真是倒霉催的呀！那天上班的时候，我正按照往常的流程在那操作机器呢，旁边的同事还跟我有一搭没一搭地聊着天，说等下班了去吃啥好吃的。
我就一边应和着，一边盯着机器干活儿，谁知道那机器突然就跟抽风了似的，“嘎吱嘎吱”响了几声，我还没反应过来呢，好家伙，一个零件就飞了出来，直接朝着我这边砸过来了呀。
我下意识地想躲，可那速度太快了，根本躲不及，那零件就结结实实地砸在了我的腿上。
当时我就感觉一阵剧痛袭来，“哎哟”一声就蹲在了地上，那眼泪都不受控制地在眼眶里打转了。
同事们听到动静，赶紧都围了过来，七手八脚地想把我扶起来，可我这腿呀，稍微一动就钻心地疼，根本站都站不起来。
他们一边安慰我，一边赶紧给领导打电话，还打了120急救电话。
没一会儿，救护车那“呜哇呜哇”的声音就传过来了，我就被抬上了救护车，躺在那担架上的时候，我心里还直犯嘀咕呢，想着这得伤成啥样啊，以后还能不能好好上班呀。
到了医院，医生又是一通检查，又是拍片又是做各种化验的，我就只能躺在病床上眼巴巴地等着结果。
最后医生出来了，一脸严肃地跟我说，我这腿伤得挺严重，得住院治疗，还得做手术呢，这一听，我心里那叫一个慌啊，想着这得花多少钱呀，我这家里也不宽裕呀。
后来公司那边呢，也不知道是咋回事，一直拖着不给我处理工伤保险报销这事儿，我这每天在医院里看着那费用单子蹭蹭往上涨，心里别提多着急上火了。
我这治病可都得花钱呀，家里为了我这事儿都快愁坏了，四处凑钱呢。
所以呀，我实在没办法了，就想到了工伤保险先行支付这事儿，我觉着我这情况完全符合要求呀。
我这是在工作时间、工作岗位上受的伤，那是实实在在的工伤呀，现在公司那边又不给力，我只能指望咱这个先行支付能帮我解解这燃眉之急了。
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
工伤保险基金先行支付申请书
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
年 月 日
(一)；
(二)；
(三)；
重 要 声 明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且பைடு நூலகம்支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单 位 地 址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话 联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于 年 月 日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□2.第三人侵权造成职工工伤，且第三人不支付或无法确定第三人，用人单位未参保；
□3.非第三人侵权造成职工工伤，用人单位未参保且拒绝支付全部或者部分工伤保险待遇；
□4.用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
□5.依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
□6.其他情形：
第三人信息
如涉及到第三人的，须填写以下内容：
姓名
身份证号
联系地址
联系电话
申请事项
本人或近亲属现向 市（ 区）社会保险基金管理局提出工伤保险基金先行支付申请。申请待遇项目：
□1.工伤保险医疗、康复、辅器待遇；
□2.工伤保险伤残待遇
□3.工伤保险工亡待遇；
□4.工伤保险供养亲属待遇
申请人承诺
本人了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，到目前为止尚未获得赔偿或获得部分赔偿；并承诺今后若获得用人单位或第三人赔偿，本人要在获得赔偿后10个工作日内，到社保部门办理工伤保险待遇先行支付费用退还手续。若隐瞒用人单位或第三人赔偿情况的，社会保险行政部门可依法对我进行处罚；若不退还的依法向我进行追偿。若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
本人或近亲属签名（按指印）：
联系地址：
年 பைடு நூலகம் 日
工伤保险先行支付申请表（表7-18）
是否工程项目： 是□ 否□
用人单位信息
名称
单位代码
地址
注册地
联系人
单位联系电话
工伤职工信息
姓名
身份证号
工伤发生时间
联系电话
工伤认定书编号
劳动能力鉴定
结论编号
近亲属
（代办人）
姓名
身份证号
与伤者关系
联系电话
待遇支付信息
银行账号
开户名称
开户银行
申请原因（打√）
工伤（亡）职工因工伤事故，产生医疗费用和其他待遇，因以下第 项情形，向社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：