事项：工伤保险待遇先行支付申请
工伤保险基金先行支付知情同意声明书
1、本人已了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对《工伤保险基金先行支付申请表》中所填写的内容真实性负全责；2、本人承诺将配合经办机构提交工伤保险先行支付所需的完整申请材料并核对材料，对提供的所有申请材料及其中签名的真实性负伞责；不能提供或逾期不提供，自愿根据有关规定承担一切不利后果；3、本人承诺获得先行支付后若再获得第三人赔付上述工伤医疗费用或用人单位支付的上伤待遇，本人要在10日内主动退还给上伤保险基金；4、如存在虚报、冒领或骗取工伤保险待遇，本人愿承担一切法律责任。
7、如本人未确认送达地址，或未将送达地址变更情况及时通知经办机构，则《工伤保险基金先行支付申请表》或身份证上载明的地址，即视为本人提供的送达地址。
因本人提供或者确认的送达地址不准确，拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知经办机构、拒收法律文书等导致法律文书未被当事人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。
8、如本人委托律师、法律工作者协助办理，本人将提供授权委托书，并写明委托事项及权限。
1、本人已了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对《工伤保险基金先行支付申请表》中所填写的内容真实性负全责；2、本人承诺将配合经办机构提交工伤保险先行支付所需的完整申请材料并核对材料，对提供的所有申请材料及其中签名的真实性负伞责；不能提供或逾期不提供，自愿根据有关规定承担一切不利后果；3、本人承诺获得先行支付后若再获得第三人赔付上述工伤医疗费用或用人单位支付的上伤待遇，本人要在10日内主动退还给上伤保险基金；4、如存在虚报、冒领或骗取工伤保险待遇，本人愿承担一切法律责任。
7、如本人未确认送达地址，或未将送达地址变更情况及时通知经办机构，则《工伤保险基金先行支付申请表》或身份证上载明的地址，即视为本人提供的送达地址。
因本人提供或者确认的送达地址不准确，拒不提供送达地址、送达地址变更末及时告知经办机构、拒收法律文书等导致法律文书未被当事人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。
佛山市工伤保险基金先行支付申请书
本人或近亲属签名（指印）：联系电话：
联系地址：年 月 日
社保经办机构意见
年 月 日
备注：此表可在社保经办机构的网站上下载，由工伤职工（或近亲属）填写
第三人信息资料
填写内容：姓名、身份证号码、联系电话、联系地址
申请原因
工伤（亡）职工因工伤事故，产生医疗费用和其他待遇，因以下第（ ）项情形:
1、第三人责任，无法确定第三人；
2、第三人责任且不支付的；
3、用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；
4、用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
5、用人单位未依法缴纳工伤保险费,依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
6、其他原因：。
申请事项
本人或近亲属现向佛山市（ 区）社会保险基金管理局提出（
）待遇的工伤保险基金先行支付申请。
申请人承诺
本人了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责，到目前为止尚未获得赔偿或获得部分赔偿；并承诺今后若获得用人单位或第三人赔偿，本人要在获得赔偿后10个工作日内，到社保部门办理工伤保险待遇先行支付费用退还手续。
佛山市工伤保险基金先行支付申请书用人单位名称来自单位编号地址注册地
联系人
单位联系电话
工伤职工
姓名
性别
身份证号码
个人编号
何时在本单位工作
联系电话
发生工伤事故时间
工伤认定决定书编号
劳动能力鉴定结论
鉴定为级伤残
鉴定为级护理
近亲属
姓名
身份证号码
工伤保险基金先行支付申请书
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。
工伤先行支付调研报告
工伤先行支付调研报告篇一：工伤保险基金先行支付申请书工伤保险基金先行支付申请书篇二：工伤先行支付让谁欢喜让谁忧(呈送稿)工伤先行支付，让谁欢喜让谁忧？问题一：社会保险法为何设立工伤保险待遇先行支付制度？您是否赞同工伤保险待遇先行支付制度？2021年7月《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）开始实施，从经办层面，工伤保险先行支付制度是否具有可操作性？答：在我国经济社会快速发展中带来工伤事故和职业病高发频发，工伤职工维权艰窘的背景下，社会保险法规定了工伤保险待遇先行支付制度，从法律层面将所有职工纳入工伤保险保障范围，使职工在遭遇工伤事故或患职业病时能够得到及时救治和补偿，避免因归责原则、经办制度或维权困难等造成职工权益损害，彰显了我国工伤保险制度平等保护职工生命健康权的价值取向。
从财产权的角度而言，工伤保险基金是参保单位和参保人的共有财产，由基金给未参保人或应由第三方担责的职工支付待遇，似乎是对参保单位及参保人权益的损害。
但从公民基本权利和社会保险制度的核心价值所追求的社会公平，先行支付制度超出了“权利义务对等”的一般性原则，体现的是政府社会保险责任、以人为本的社会公平理念和工伤保险无过错赔偿责任原则的有机统一。
从这个意义而言，先行支付是工伤保险制度的重大突破和最有价值、最优越的制度创设。
在社会保险法实施的同时，人力资源社会保障部颁行《社会保险基金先行支付暂行办法》，把法律原则和精神体现在操作性的规章之中，为先行支付制度的施行提供了基本框架。
部分省市根据这一办法试水先行支付，使先行支付由纸面规定跃入生活现实，取得一定的效果。
但是，暂行办法对一些具体问题规定不明确，相关政策不配套，使这项制度在经办实践中尚未能很好落地。
问题二：工伤保险待遇先行支付制度是社会保险法的一大亮点，但这一亮点，在实践中成为执行的难点。
一方面，经办机构面临用工单位恶意逃避参保缴费义务以及拒绝支付待遇的道德风险；同时经办机构尴尬遭遇工伤患者法律起诉要求先行支付案例增多；另一方面，经办机构先行支付后遭遇追偿难。
川行申工伤保险先行支付案例
川行申工伤保险先行支付案例原告：袁某某，男，汉族，1963年3月1日出生，原乌鲁木齐某劳务有限公司职工，现无固定职业，住河南省上蔡县，暂住乌鲁木齐市。
委托代理人：杨某，男，新疆国法律师事务所律师。
被告：乌鲁木齐市社会保险管理局，住所地乌鲁木齐市。
法定代理人：张某，男，乌鲁木齐市社会保险管理局局长。
委托代理人：李某，男，乌鲁木齐市社会保险管理局工伤待遇复核科科员，住乌鲁木齐市天山区。
原告袁某某与被告乌鲁木齐市社会保险管理局劳动和社会保障要求履行先行支付的法定职责一案，原告于2012年2月27日向本法院提起诉讼，本院于2012年2月27日受理后，于2012年3月1日向被告送达了起诉状副本，本院依法组成合议庭，2012年4月5日公开开庭审理了本案。
原告袁某某及委托代理人杨某、被告乌鲁木齐市社会保险管理局的委托代理人杨某、被告乌鲁木齐市社会保险管理局的委托代理人李某到庭参加诉讼。
本案现已审理终结。
原告袁某某诉称，原告在2008年由乌鲁木齐市某劳务有限公司承包的劳务工程中工作受伤。
2009年3月被乌鲁木齐市劳动和社会保障局认定为工伤，（2009年乌劳工伤字第120号）后被鉴定为七级伤残（2010乌劳鉴定第1号）。
经乌市劳动争议仲裁委员会仲裁（2010）乌劳仲裁字第684号，乌鲁木齐市天山区人民法院一审（2010天民一初字第1721号）及乌鲁木齐中级人民法院终审（2011乌中民一终字第973号）。
乌鲁木齐市该劳务公司不给原告赔付工伤待遇。
2011年7月12日，原告申请法院强制执行。
2011年10月14日，乌鲁木齐市天山区人民法院中止执行（2011天执字第1779号）。
该劳务公司未给原告缴纳社会保险，原告得不到工伤待遇补偿。
根据《社会保险法》第四十一条及《中华人民共和国人力资源和社会保障部令》第十五条及第六条第二款第（三）项之规定，2011年11月4日及2011年11月30日原告多次向被告乌鲁木齐市社会保险管理局递交先行支付工伤待遇的申请，但被告都以各种理由拒绝接受原告的申请书，使原告工伤待遇得不到赔偿，工伤得不到进一步的治疗，生活陷入困境，故原告根据法律规定，特向贵院提起行政诉讼，要求1、被告给付原告工伤待遇先行支付款112329.64元；2、本案诉讼费用被告承担。
单位未交工伤保险拒绝赔偿 工伤保险应先行支付
单位未交工伤保险拒绝赔偿工伤保险应先行支付[导读]单位未交给职工缴纳工伤保险，发生工伤事故后，拒绝赔偿，工伤职工怎么办？工伤职工可以要求工伤保险先行支付工伤待遇，然后由工伤保险机构再向用人单位追偿。
劳动者遭遇工伤已属不幸，但遭遇索赔难，更让工伤职工雪上加霜，流血又流泪：用人单位未给工人缴纳工伤保险，用人单位不愿赔偿或无力承担工伤赔付，工伤职工的工伤待遇往往会落空针对这种悲惨状况，2011年7月1日开始实施的社会保险法明确了“工伤保险待遇先行支付制度”，旨在解决未参保工伤职工方便快捷的获得工伤赔偿。
2011年7月1日以前，《工伤保险条例》第62条第2款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
”即对未参加工伤保险的职工所发生的工伤，用人单位是直接的赔偿责任人，这样的规定，对于用人单位拒绝赔偿或无法赔偿的情况下，劳动者便索赔无门。
2011年7月1日以后，《社会保险法》第41条规定：“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。
用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。
从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。
”根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第6条第2款之规定，用人单位拒绝支付全部或者部分费用的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇。
即当劳动者发生工伤遇到“无人管”时，可以申请工伤保险基金先行支付。
该《暂行办法》第7条还就工伤保险基金先行支付的程序作了具体规定，即：“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。
工伤保险先行支付案例
工伤保险先行支付案例【篇一：工伤保险先行支付案例】基本情况袁某，省人。
2010年8月16日下午，在工作时不慎受伤，经诊断，左侧额颞顶硬膜外血肿，左额颞骨骨折，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，c5、6椎体骨折伴四肢瘫，右髌骨骨折。
2011年8月30日，人力资源和社会保障局作出《决定书》，认定袁某受伤事故为工伤。
2011年10月11日，经劳动能力鉴定委员会鉴定，袁某的为一级，护理等级为完全护理依赖。
袁某就医至2011年10月27日，已欠医疗费96799.36元，医院已停医停药。
而用人单位在支付了一部分医疗费之后拒绝再继续支付医疗费，亦未为其缴纳社会保险，并且对人力资源和社会保障局作出认定袁某受伤为工伤的决定不服，提起了工伤行政确认复议、诉讼。
至此，袁某陷入绝境。
办案经过袁某妻子向本律师请求帮助，本律师一边积极应诉(用人单位提起了工伤行政确认复议、并经理一审、二审，用人单位败诉，袁某最终被认定为工伤)，一边认真研究法条。
根据《社会》及《》规定，律师向社会劳动保险管理部门提交《工伤保险基金先行支付申请书》，要求先行支付工伤保险待遇。
此后，几经波折、反复，社会劳动保险管理部门于2013年3月，向袁某先行支付了工伤保险待遇约60余万元。
从本律师为袁某提供法律帮助到社会劳动保险管理部门支付袁某工伤保险待遇，前后历时一年半。
案后感语本案是一个令人不堪面对的困境，一边是瘫在床上的、四肢不能动弹的、生活陷入绝境的工伤者;一边是在支付了一部分医疗费之后，不再继续支付的用人单位;还有一边是接到了工伤者申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇，却因没有先例而无法立即支付的社会劳动保险管理部门。
三方纠结在一起，使人感慨。
在三方中最弱、最无助的是工伤者袁某，他躺在病床上，如果有钱支付医疗费，就能得到及时有效的治疗，他还有可能站起来，要知道他才40几岁啊。
而现在，他的下半辈子要在床上度过，这是多么的无奈和可怕!通过袁某案件，使工伤保险先行支付这一法条不再躺在书面上，而是鲜活的站起来。
工伤保险基金先行支付申请书
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
年 月 日
(一)；
(二)；
(三)；
重 要 声 明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且பைடு நூலகம்支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：
单 位 地 址：
联系电话
联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系
联系电话 联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于 年 月 日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：