结肠癌手术肝转移如何确诊
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。
(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
多普勒血流灌注指数诊断结肠癌肝转移的意义
Ｄ Ｉ 波动在 ０ ３～ ． ７之 间 ， Ｐ值 ． ０７ 当把性 别 因素计 算 在 内后 ， 康对 照组 与转 移性肝 癌 组之 间 的差异更 加 明 健 显 。 国内韩 承新 等通 过 对 ４ ２例 （ 明显 器 质 性 病 无 变 的志愿 者 ２ ８例 ， 慢性 胃炎 患者 ７例 ， 胆囊 结石 患 者
医 研究 志 ２ ９ 月 学 杂 ０ 年３ 第３卷 第３ ０ ８ 期
・ 别关注 ・ 特
多 普勒 血 流 灌 注 指 数 诊 断 结肠 癌肝 转移 的 意义
张 磊 韩 承 新
结肠 癌 为我 国常见 的恶 性肿 瘤之 一 ， 结肠 癌患 者
中大约 有 ２ ３接受 了针 对原 发肿 瘤 的根治 性手 术 ， ／ 但 是 ５年生 存率 不 足 ５ ％ ， 后 ２年 内 的死 亡 原 因 主 ０ 术
早 期 的研 究结 果表 明 ， 即使肝 脏 上 出现微 小 的转
移瘤 ， 会 导 致 肝 脏 的血 流 动 力 学 发 生 变 化 。Ｌ ｅ 也 ｅｎ
等最早证 实微 小转 移 性 肝 癌 就 可 以 引起 肝 动 脉 血 流 量 在全 肝血流 量 的相对 比例 增加 ， 并且 他们 将此 命 名
５例 ， 直肠 良性 息 肉患者 ２例 ） Ｄ Ｉ 值 测 定 发 现 的 Ｐ数 Ｄ Ｉ 均 ＜ ． ， 大值 为 ０ ２ ， 均 为 ０ １ ， 男 女 Ｐ值 ０３ 最 ．８ 平 ．６ 且
之 间元 性别差 异 。 三、 Ｐ 异 常升 高 的机制 Ｄ Ｉ 转 移 性肝 癌 患者 肝 脏血 流 动 力学 改 变 的机 制 目
要是肿瘤 的广 泛 转 移 。据 估 计 在 接受 根 治 性 手 术 的
患者 中在 手术 时至 少有 ３ ％ 已经 出现 了肝 脏 微 小 转 ０
结直肠癌肝转移
年龄 肿瘤 大小 ＜60 ≥60 ＜5cm ≥5cm
5年生存 率％
28 27 30 26 35 21 26
P 0.06 0.002
预后 因素
切除 个数 切缘 ＜4 ≥4 ≥1cm ≥1cm ＜5
5年生 存率％
30 14 32 16 70* 56*
P 0.0001
0.0006
原发肿 B 瘤期别 C 无瘤生 ＜2年 存期 ≥2年
0.001 CEA
＞30
0.0001
*为2年生存率
32
0.002
术后分期系统
I期：
肿瘤局限且边缘清晰 II期： 主要血管或胆管受累或区域性扩散 III期： 转移至淋巴结或区域外的部位 3年生存率 I期 66％ II期 58％ III期 0
提高结直肠癌肝转移手术疗效 的办法
严格选择手术患者 对术后复发危险性较高的患
结直肠癌肝转移的自然病程（2）
生存率与肝脏受累程度呈负相关 肝脏为唯一转移部位的252例患者
1年生存率 广泛转移 40％ 3年生存率 4％
单侧多发
单一
60％
67％
5％
21％
治疗手段
化疗 手术 其他局部治疗手段
化疗
5-Fu Oxaliplatin Irinotecan Cetuximab Bevacizumab RR＞50%，延长生存期
为手术切除转移灶提供前提
肝转移的诊断
CEA
B超 CT（胸、腹） MRI（肝内血管解剖） PET 综合判断手术切除的可行性
结直肠癌肝转移的自然病程（1）
生存率与肝脏受累程度呈负相关
结直肠癌同时有肝脏转移的患者 单一转移灶未经切除1年生存率72％ 3年生存率17％ 多发转移灶1年生存率25％ 3年生存率1％
《外科学》人卫第9版精品课件—结肠癌肝转移(案例分析)
（4）纤维结肠镜检查
升结肠脾区可见一菜花样肿物突入肠腔，表面有散在溃疡，局部肠黏膜僵硬，取病变处组织4块送病检。病 理报告为结肠腺癌。
03 辅助检查
CT检查
04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：升结肠癌伴肝转移 （2）诊断依据：①肝区胀痛不适，伴乏力，食欲不振，右中腹部隐痛。②体格检查发现肝脏肿大，右肋缘 下4cm。③实验室检查：红细胞计数及血红蛋白水平下降，CEA升高。④多普勒超声：右肝前叶低回声肿块， 肿块周边及内部可见动脉血流。⑤CT：肝脏低密度病灶。⑥纤维结肠镜检查：升结肠肝曲肿瘤。肿瘤活检病理 报告为结肠腺癌。 （3）鉴别诊断：①原发性肝癌：如仅为肝脏占位病变要考虑到原发性肝癌，但肝癌多有肝炎病史及体征， AFP升高，影像学表现有其特征，易于鉴别。②肝脏良性肿瘤：亦可表现为肝占位病灶，但多数病情发展缓慢、 病程长，病人全身情况好，常见者有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助B超、CT、MRI等可以鉴别。该病人是 以肝脏占位病变就诊，术前检查发现血红蛋白低及CEA升高，进而考虑有结肠肿瘤，行纤维结肠镜检查证实为 升结肠癌。因此，寻找到原发病灶方可确诊为继发性肝癌。
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除是治疗继发性肝癌最有效的方法。此外，还可选择肝动脉结扎术、肝动脉或门静脉栓塞、肝动脉置 管皮下埋藏灌注装置化疗、冷冻、射频消融及无酒精注射，达到消除或抑制转移灶生长、延长生存期、提高生 活质量的目的。
肠癌晚期肝转移怎么办
在临床上，15%—25%的结直肠癌患者确诊时即合并有肝转移，还有15%—25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，这就意味着每4个肠癌患者就有一个肝转移患者。
在人们印象当中，一旦肿瘤发生转移，就是晚期肿瘤的表现。
殊不知，只要治疗得当，结肠癌肝转移患者生存时间超过5年的概率很大，甚至能获得长期生存。
如何发现肠癌发生了肝转移大多数肝恶性肿瘤均无特异性的临床表现，临床上往往依赖于各种辅助检查。
对于肠癌肝转移患者，怎么样选择合理的检查手段呢？肠癌肝转移，不仅是指诊断肠癌时发现的肝转移，同时也包括肠癌手术后发生的肝转移。
因此，在初次确诊肠癌时，除血清CEA（癌胚抗原）、CA（癌抗原）19-9等肿瘤标志物检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和腹部增强CT等影像学检查，筛查及诊断肝脏转移瘤。
对于超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者，可进行AFP（甲肝蛋白）、肝脏超声造影和肝脏MRI（核磁共振检查）平扫及增强检查。
最新版的肠癌肝转移指南推荐1.每3—6个月进行1次病史询问、体格检查、肝脏超声检查和检测血清CEA、CA19-9等适当的肿瘤标志物，持续2年；之后每6个月进行1次检查，持续5年；5年后每年检查1次。
2.Ⅱ期和Ⅲ期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸/腹/盆腔增强CT扫描，共3—5年；之后每1—2年检查1次。
对于超声或CT影像学检查高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者，应行肝脏MRI 等检查。
3.术后1年内，应进行电子结肠镜检查，若发现异常，需在1年内复查；如无异常，则推荐术后第3年复查；之后每5年复查1次。
对于结直肠癌原发灶切除术前因梗阻等原因未完成全结肠镜检查的患者，应在术后3—6个月内完成首次电子结肠镜检查。
肠癌肝转移的治疗方法如果不幸确诊肠癌肝转移，最好的办法是外科切除。
但是患者需要满足以下条件：1.结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。
2.根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0）切除，且保留足够的功能性肝组织（剩余肝脏体积≥30%—40%）。
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)1
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）中华医学会外科学分会胃肠外科学组结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官…。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有５０％一６０％的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移．其中绝大多数患者（８０％一９０％）的肝转移灶无法获得根治性切除ｆ２１。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的巾位生存期仅６．９个月，５年生存率为０，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为３０个月。
５年生存率可达３０％～４０％Ｅ引。
因此．通过多学科合作团队（ＭＤＴ）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除琦《和术后５年生存率。
目前，我国在该领域内存在着观念陈旧、治疗方案混乱、缺乏多学科协作治疗机制和患者无法得到合理的综合治疗等许多不足。
受卫生部临床重点学科项目资助。
中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠痛专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，通过总结国内外经验和最新进展，指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。
（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议．请各地医院根据实际情况予以应用。
本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定．详见附录一）一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移足指结直肠癌确诊时发现、或结直肠癌原发灶根治性切除术后６个月内发生的肝转移：而异时性肝转移是指结直肠癌根治术６个月后发生的肝转移。
由于结直肠癌根治术后６个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似。
凶此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊Ｈ寸合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者．除血清ＡＦＰ、ＣＥＡ和ＣＡｌ９．９检测、病理分期评估外，应常规进行肝脏Ｂ超、增强ＣＴ等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏ＭＲＩ检查…（１ａ类证据，Ａ级推荐）。
一例结肠癌肝转移患者的病例分析
对于肝转移广泛或无法进行手 术切除的患者，可以考虑进行 肝移植。肝移植可以彻底清除 肿瘤，但手术风险较高，且供 体器官获取困难。
化疗方案
ห้องสมุดไป่ตู้
全身化疗
通过静脉注射或口服化疗药物，对全身的肿瘤细胞进行杀灭。全 身化疗可以控制肿瘤生长，延长患者生存期。
局部化疗
将化疗药物直接注射到肿瘤组织或肿瘤周围的区域，以提高化疗 药物的浓度和疗效。局部化疗可以减少全身化疗的副作用。
其他治疗方案
放疗
通过放射线对肿瘤进行照射，破坏肿 瘤细胞的DNA，从而达到杀灭肿瘤细 胞的目的。放疗可以缓解患者的症状， 但对肝转移的疗效有限。
靶向治疗
针对肿瘤细胞表面的特定受体或酶进 行抑制，从而抑制肿瘤的生长和扩散 。靶向治疗可以显著提高患者的生存 率和生活质量。
05
治疗过程及效果
手术过程及效果
手术过程
患者接受了结肠癌根治术，同时进行 了肝转移灶的切除手术。
手术效果
手术过程顺利，没有出现并发症。术 后病理结果显示，结肠癌组织已被完 全切除，肝转移灶也已切除干净。
化疗过程及效果
化疗方案
患者接受了FOLFOX方案化疗，共进行了 6个周期。
VS
化疗效果
化疗过程中，患者的肿瘤标志物水平逐渐 下降，影像学检查显示肿瘤缩小。然而， 化疗结束后，患者的肿瘤标志物再次升高 ，提示肿瘤可能出现了复发。
初步诊断为结肠癌肝转移。
诊断依据
患者结肠癌病史，近期出现肝 区疼痛、黄疸等症状。
实验室检查显示肝功能异常， 肿瘤标志物升高。
影像学检查显示肝脏多发占位 性病变，与结肠癌转移相符合 。
鉴别诊断
原发性肝癌：患者无慢性肝病史，影像学检查显示 肝实质病变，可排除。
肠癌肝转移不再是晚期，癌转移最佳治疗方法告诉你
肠癌肝转移不再是晚期，癌转移最佳治疗方法告诉你肝脏是结直肠癌血行转移最主要的器官，在所有结直肠癌患者中发生率高达30%~50%，其中15%~25%的患者在确诊肠癌时即合并有肝转移，另有15%~25%的患者在肠癌原发灶根治性切除后发生肝转移。
如果这些病人没有接受治疗，中位生存期仅为6.9个月，5年存活率接近于0，肝转移是结直肠癌病人的主要死亡原因之一。
转移是恶性肿瘤的基本特征，但并不是说转移就一定是恶性肿瘤的晚期。
在所有的消化道肿瘤转移中，肠癌肝转移有其特殊性，被医学界认为可治，或者说是疾病的特殊状态。
与其他的消化道肿瘤不同，肠癌的转移灶很大可能仅局限于肝脏，不伴有其他地方转移。
通俗地说：出现了肝转移，并不意味着一定会有其他地方的转移，只要手术能切除肝脏的转移，可以获得和没有肝脏转移类似的治疗效果。
手术切除肝转移病灶仍是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，经手术切除后，肝转移灶完全切除的患者中位生存期为35-45个月，肠癌肝转移术后患者5年的生存率达到将近50%，要优于一些没有转移的恶性程度很高的三期肠癌。
对于一些有肝转移的肠癌患者，以前需要通过2次手术切除肠癌原发灶和肝转移灶，两者之间间隔2-3个月，对于患者的创伤巨大。
随着腹腔镜和机器人的使用，我们率先在国际上提出了一次手术同时切除肝转移灶和结直肠癌原发灶的治疗理念，经过经10年的实践，证明一次手术能大大降低手术对患者的打击，有效降低了手术创伤和手术费用，且不增加手术并发症。
另外，部分肠癌肝转移患者在就诊时已经失去了肝脏病灶手术机会，或者只能肝脏病灶部分切除，我们可以采用综合治疗的手段，包括化疗、分子靶向治疗、消融治疗以及中药治疗，把肿瘤控制在长期不发展的状态。
我国药学家研究的水溶性人参皂苷Rg3是近些年来最为重要的中药辅助治疗，在治疗过程中除了可以辅助西医治疗缓解副作用的同时还可以辅助肿瘤既不会迅速变大，也不会很快转移，也不会对其肝脏功能造成很大影响，既把病情控制在可控的范围内，也保留患者的生活质量，其药理作用在于研究发现rg3可切断肿瘤新生血管具有抑制肿瘤生长，诱导肿瘤细胞凋亡的作用，同时还可以修复受损干细胞，提高免疫力，水溶性更有利于身体的吸收，具有实际延长患者生存期的作用。
肝脏转移癌的CT诊断与鉴别诊断
一、常见征象
CT表现
数目：多发 形态：圆形、类圆形、巨块形、不规则形 大小：不等 边界：清楚或不清楚，大部分清楚 分布：散在或弥漫，肝脏任何部位
平扫密度：均匀或不均匀，中心易坏死呈更低 密度，也可有囊变、钙化、出血 CT增强：表现多样，边缘性强化具有特征性， 根据病灶血供特点可分为三型： （1）富血供型：环状、结节状、斑片状强化，部 分可表现为“速升速降”
谢谢！
发生率较低 原发肿瘤以大肠癌最多见，其次生殖系统肿瘤 钙化形成的机制：由于肿瘤中的坏死和(或)出 血致营养障碍而产生钙化
钙化的形态及与瘤灶的关系：结节斑块状钙化大 多位于瘤灶中心，少部分位于边缘或整个肿瘤中 ；蛋壳状钙化较典型，呈沿瘤周厚环状分布，可 连续或不连续；沙粒样钙化较少见 特点：同一病例的不同瘤灶钙化形态相仿 CT表现：境界不清的低或等密度，增强可有不同 程度强化，也可无强化，中心坏死少见
（2）少血供型（多见）：门脉期强化较动脉期明 显，典型者表现为“瞳孔”征、“牛眼”征、“ 圈饼”征等
（3）无血供型：无明显强化
门脉期肝实质增强达到峰值，病灶密度已开始下降, 这时两者差别最大，对发现平扫呈等密度的小转移 灶非常重要，故应强调门脉期的扫描
边缘强化的病理基础：与瘤周的纤维基质有关，即 肿瘤周边存在促结缔组织生成反应、炎症反应、血 管增生和炎症细胞浸润以及周围肝实质受压、肝索 萎缩。与组织病理学对照, 肿瘤周边强化的肝实质 的厚度较组织学上的肿瘤边缘的厚度更厚一些
section 2
section 3
肿瘤细胞离 开原发部 位进入血 液循环
到达一定部 位后附着 血管壁
突破血管， 生长繁殖 并形成新 的肿瘤
双重 血供
三、肝易发生转移 解剖学基础
肝癌肝外转移诊断标准
肝癌肝外转移诊断标准
肝癌是一种恶性肿瘤，肝外转移是指肝癌细胞转移到肝脏以外
的其他器官或组织。
肝癌肝外转移的诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 影像学检查，包括CT扫描、MRI和PET-CT等影像学检查，
用于发现肝外转移的部位和数量。
肝外转移通常会在这些检查中显
示出肿块或病变。
2. 组织学检查，通过活检获取肿瘤组织，进行病理学检查，确
认是否存在肝外转移。
这是最可靠的诊断方法，通过镜下观察细胞
形态和组织结构来确定是否为肝癌的转移灶。
3. 临床表现，肝外转移可能会导致一些特定的临床症状，如体
重下降、乏力、黄疸、腹水等，结合患者的临床表现可以辅助诊断。
4. 实验室检查，血清肿瘤标志物如AFP、CA19-9等的检测也可
以作为辅助诊断手段，但不能作为确诊的唯一依据。
5. 临床综合评估，医生会综合以上各项检查结果以及患者的临
床表现进行综合评估，最终确定肝外转移的诊断。
需要指出的是，肝癌肝外转移的诊断标准可能会因患者的具体情况而有所不同，因此在临床实践中，医生会根据患者的具体情况综合考虑各项检查结果，以确定最终的诊断结论。
同时，随着医学技术的不断进步，诊断标准也可能会有所调整和更新。
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结肠癌手术肝转移如何确诊
肠癌术后肝、肺转移可能性较大，建议行病理活检，免疫组化检查。
治疗采用化学治疗为好，必要时加分子靶向药物。
如确诊为肝转移，预后中位生存期为12个月左右。
配合服用Asteady艾舒坦可延长生存期，具体效果则因人而异。
需做的检查有：
1、双重对比造影：钡或气钡双重灌肠造影是结肠癌不可缺少的临床检查。
其目的是观察大肠形态的全貌，有无多发性息肉和多发癌瘤。
2、内镜检查：凡有便血或大便习惯改变，经直肠指检无异常发现者，应常规进行乙状结肠或纤维结肠镜检查。
3、血清癌胚抗原(CEA)检查：对检测诊断结肠癌无特异性，但对估计预后、监察疗效和复发，特别是肝转移者具有一定帮助。
4、CT或MRI检查：主要适用于了解肿瘤对肠管浸润的程度及有无局部淋巴结或远处脏器转移。
可为术前分期及术后复查。