结直肠癌肝转移外科治疗进展
结直肠癌肝转移外科治疗的进展
结直肠癌肝转移外科治疗的进展摘要】结直肠癌肝转移高发生率和高死亡率，是结直肠癌预后的重要影响因素。
目前以手术切除为主的综合性治疗及个体化的治疗，逐渐被临床广泛应用。
现将结直肠癌肝转移外科治疗作一综述。
【关键词】结直肠癌；肝转移；外科治疗；进展【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0349-02结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。
约一半以上的结直肠癌患者循血行转移肝脏，而肝转移是结直肠癌预后的重要影响因素之一，亦是结直肠癌患者最主要的致死原因之一。
本文就近年来国内外文献对结直肠癌肝转移的外科治疗进展进行综述。
1.手术适应证目前手术切除肝转移癌灶是结直肠癌肝转移患者唯一可能获得治愈的最佳手段。
随着肝切除术的改进和提高，肝切除术的相关并发症和死亡率明显降低，手术安全性已显著提高。
既往肝转移癌的手术切除适应证限于癌灶限于半肝、转移病灶≤3个、结直肠癌根治术后1年以后出现肝转移、肝门淋巴结或肝外他处无转移、并要求切缘于病灶外1cm以上正常肝组织，确诊时只有10%-15%患者有手术机会。
中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[1]在传统手术指征的基础上改进和扩大手术指征：（1）结直肠癌原发病灶能够或已行根治性切除；（2）根据肝脏解剖和肝转移灶可以完全切除（R0），保留足够的肝功能，残肝容积≥30%-50%；（3）患者一般情况良好，无不可切除的肝外转移灶。
2.手术禁忌证术后残肝容量不足，结直肠癌原发病灶无法根治性切除，心肺功能无法耐受手术，肝外广泛转移者不宜手术治疗。
3.可切除的结直肠癌肝转移的治疗直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移，同时性肝转移即结直肠癌确诊时已有肝转移灶，而异时性肝转移则在结直肠癌根治术后一定时间后在复查时发现肝转移灶。
一直以来结直肠癌合并肝转移的手术时机存在争议，争议的主要焦点为同时切除还是二期切除。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
结直肠癌肝转移的外科治疗进展
的应 用延 长了肝缺 血时 间． 得高难 的肝静 脉 、 使 腔静 脉重 建
术成为可能。
新辅助化疗 （ ｅａ ｉｖ ｎ ｃ ｅ ｔｅａ ｙ 即术前辅助 化 ｎ ０ｄｕ ａ ｔ ｈ ｍｏｈｒｐ ） 疗， 能够 有效 治疗 肝转移 ， 提高手术切除率 。Ｅｉ 【 ］ ｌｓＬ 等报道 ａ ２
Ｈｕ ｎ ｉ ｎ ＭａＺ ｎ ｃ ｅ Ｌ ｖ ｒＣ ｎ ｅ ｎ ｔ ｕｅ ｈ ｎ ｓ ａ ｓ ｉ ｌ ｕ ａ ｉｅｓｔ ，Ｓ ａ ｇ ａ ａ ｇＬ ｗｅ ｅ ｇｈ ｎ（ ｉｅ ａ ｃｒＩｓｉ ｔ ，Ｚ ｏ ｇ ｈ ｎ Ｈｏｐｔ ，Ｆ ｄ ｎ Ｕｎｖ ｒｉ ｔ ａ ｙ ｈｎ ｈｉ ２０３ ） ０ ０ ９ ２
皮 门静脉桂塞 （ ＶＥ） Ｐ 使余肝代偿 性肥大 ， 可提高手术切除率
和 安全性 ． 后疗效与一期切脒相仿 。 术
血管胆管的浸润和肝 外转移。诊断性腹腔镜 （ Ｌ） 以显示 Ｄ 可
术前影像学无法发现 的疽腔 内腹膜种植及淋 巴结 转移 ， 必要
２ 病例选 择标准
因目前非手术治疗疗效 尚差 ， 而肝切除术安垒性又大大 提高， 故选 择切除标准放宽 ， 有作 者仅 以能完整切脒肿 瘤 ， 残 肝量大于正常肝实质 ４ ％为选择标 准ｌ ０ 。但以下两 点对术
瘤细 胞摄 取 Ｆ Ｇ 不 再 排 泄 的 原 理 显 示 肿 璃 病 灶。Ｆ ｎ Ｄ ｏｇ 等 ］ …报道对 ４ ０例 Ｃ Ｃ肝转移灶拟行 手术者应 用 Ｆ Ｆ ． Ｒ ・ＤＧ Ｐ ＇ 扫描 ，６例 Ｐ Ｔ 结果 改 变 或影 响 了治 疗 方寨。Ｐ Ｔ ＥＩ ’ １ Ｅ Ｅ 与其他 资料相结台有助于检出肝外转移灶 ， 减少不必要 的剖 腹探 查， 对高危肝 转移病例尤 为有 用。 外科技术的进步促 进手 术切 除率 的提高 。垒 肝血流 阻 断能减少术 中失血 ， 尤适用 于腔 静脉受侵或邻近肝静脉 和腔 静脉 交界处病灶的切除手术。Ｍｉａａ ｉ “ 报道利用 自身 ｙ ｚｋ 等 静脉或人造血 管对 ｌ ４倒侵犯 下 腔静脉 的肝 转 移灶 实施 切 除， 手术死亡率 ６ ％， ５年生存率 ２ ％ ， ２ 与未侵犯腔静 脉者预 后 相仿 。在移置 自身静 脉或人造血管过程 中， 低温灌 注技 术
结直肠癌肝转移外科治疗进展
１ Ｃ Ｍ 手 术 切 除 的 适应 证 Ｌ
随着 肝 脏 切 除 手 术 技 术 的 不 断 提 高 ， 切 除 围 手 术 期 死 肝 亡率 明显 降低 ， 术 死 亡率 目前 为 １ ％一 ．％ Ｃ Ｍ 治 愈 性 手 ． ２ ， Ｌ ０ ８ 肝 切 除 术 的 安全 性 大 为 改 善 。 同时 ． 由于 对 Ｃ Ｍ 手 术 治 疗研 Ｌ 究 的不 断 深 入 ， Ｌ 手 术 的适 应 证 和 禁 忌 证 较 之 前 有 了 极 大 ＣＭ 改 变 。既 往 治 愈 性 肝 切 除 手 术 仅 限 于 病 灶 分 布 在 肝 单 叶 、 转 移灶＜ ４个 、 原发 癌 切 除 术 后 １ ２个 月 发 现 的肝 转 移 灶 、 肝 门 无
结 直 肠 癌 是 最 常 见 的 恶性 肿瘤 之一 ， 西 方 国 家癌 症致 在
例 有 ４个 以上 的肝 转 移 瘤 ， 术 后 ５年 生 存 率 为 ２ ％ 。 单 其 ９ 与
个 转 移 瘤 切 除术 后 的生 存 率 无 统计 学 差 异 。左 右肝 均 有 转 移 灶 一 直 被 认 为 是 Ｃ Ｍ 的 手术 禁忌 ． ｏｄ等［ 用 与 消 融 治 疗 Ｌ Ｇｌ ９ １ 采 相 结 合 的 肝 切 除 术 治 疗 ４ ０例 左 右 肝 均 有 转 移 的 Ｃ Ｍ 患 ４ Ｌ 者， 取得 ５ 生存 率 达 ３ ％的 满 意 疗 效 。Ｔ ｍ ｉｓｎ等【 经 过 年 ０ ｏｌ ｏ ｎ Ｏ ｌ 对 ６ ２例 Ｃ Ｍ 肝 切 除 患 者 长 达 １ １ Ｌ ０年 的 随访 后 发 现 ． 术后 １ Ｏ
切 除 是 目前 Ｃ Ｍ 患 者 获 得 治 愈 可 能 的 最 佳 手 段 ．也 是 外 科 Ｌ 治 疗 的 “ 标 准 ” 文 献报 道 ｅ Ｍ 患 者 治 愈 性 肝 切 除术 后 ５ 金 。 Ｌ
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
结直肠癌肝转移多元化治疗新进展
１ ． １ 手 术 治疗 一 般情 况 下 ， Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ 可 分 为 以下 ３
Ｂ ８ ４
种类 型 ： 可 明确 的手术 切 除 、 可 能切 除 、 明确 的不 可
Ｃ Ｅ Ａ 明显增 高 、 肿 瘤直 径＞ ５ ｅ ｍ。 肝 脏手 术 后 残 肝 部 分 在 正 常 肝 和 肝 硬 化 患 者
为外 科 手术 的候选 ［ ７ ］ 。
３ ０ ％～ ６ ０ ％Ｉ １ ７ ］ ． 否 则术 后发 生 肝功 能不 全 或肝 功 能衰 竭 的可能性 增大 。
１ ． １ ． ３ 手 术 时 间上 的选 择 对 于 同时 Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ（ ｓ ｙ ｎ ．
ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｍ ｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｅ ｓ 。 Ｓ Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ ） 的 患 者
中 １ ３年 １ １月 第 １ ６卷
第 １ １ 期
不能 很好 地 提 高患 者 的生 存 率 ， 通 常为 ２种或 ２种 以上 联合 治疗
根 治术 的患者 可根 据 临床 评分 系 统 ， 将 危 险进 行 分 层［ １ ５ － １ ６ ］ ． 确 认 的预 测危 险 因素包括 淋 巴结转 移 阳性 、 无 病生存 期 ＜ １ ２个 月 、多 于 １ 个 肿瘤 、术 前静 脉 血
报 道距 无 肿 瘤 切 缘 的 宽 度 分 别 为 １ 、 ２ 、 ５ 、 １ ０ ｍ ｍ 等 对患 者 的生存 率和术 后 复发率 无 明显影 响 。
体积 或肝功 能不全 在边 界 的患者也 不应 该被 列入 一
期手 术 的候选 中 。
１ ． ２ 新 辅 助化疗
是 新辅 助化疗 。
新 辅 助治疗 可分 为新 辅 助化 疗 、
直肠癌发生肝转移还能治吗,治疗方法
直肠癌发生肝转移还能治吗，治疗方法直肠癌发生肝转移是直肠癌晚期的表现之一，治疗难度较大。
但如果早期发现并及时治疗，仍有治疗的可能性。
治疗方法包括手术切除、放疗、化疗、介入治疗等，此外还需要注意的事项有营养支持、减轻疼痛、心理疏导等方面。
一、治疗方法1.手术切除对于肝转移比较单发而且结节较小的患者，可以考虑手术切除。
手术切除对于局限于肝脏的转移效果较好，可以获得比较长的生存时间。
手术切除的情况下，要求患者身体状况较好，手术前需要进行全面的评估。
2.放疗对于不能手术切除的患者，可以考虑单独的放疗。
放疗主要是利用辐射破坏癌细胞的生长，控制癌细胞的扩散。
放疗可以联合化疗并使用，但这种方法对于治疗晚期癌症效果较差。
3.化疗化疗是以药物为主要手段进行的治疗方法。
可以选择一种或多种药物进行治疗，以达到控制肿瘤、缓解症状、延长生存时间的目的。
4.介入治疗介入治疗是通过导管将化疗药物或放射性物质直接注入肝脏的肿瘤内或肝动脉进行治疗。
这种治疗方法可以最大限度地减少化疗药物对正常组织的破坏，同时又能够保持治疗的疗效。
介入治疗一般需要经过专家评估之后才能选择。
二、注意事项1. 营养支持患者在治疗期间需要保持良好的营养状况，以增强身体抵抗力。
可以采用口服营养补充剂、静脉输液等方式来满足患者的营养需求。
同时也需要注意控制食物的热量摄入，以防止体重过度增加。
2. 心理疏导患者在治疗期间可能会面临很多心理压力，如恐惧、焦虑、抑郁等。
朋友、家人、医生的支持和理解对患者的恢复非常重要。
可以寻求心理医生的帮助，进行心理疏导。
3. 减轻疼痛治疗期间可能会出现疼痛，如肝脏内的钝痛、神经痛等。
可以使用镇痛药物来缓解疼痛，同时定期进行疼痛评估，以适当调整药物剂量。
4. 健康生活方式治疗期间需要尽量保持健康的生活方式。
可以适当增加运动量，保持良好的睡眠和饮食习惯，以提高身体免疫力，并改善治疗效果。
5. 定期随访治疗期间需要定期到医院进行随访，以及时了解治疗的效果，调整治疗方案，避免治疗的延误。
结直肠癌肝外转移外科治疗进展
结直 肠癌远 处 转移 最 常 见 的部 位 为 肝脏 ， 占 约 ３％ ～６％ ， ３ ０ 手术 切 除被 认 为 是 唯一 可 能 治愈 结 直
虑手术 治疗 。结直 肠癌肺 转移 的手术 方式 取决 于肿 瘤 的部位 、 小 、 围 。术 中仔 细 探查 十分 重 要 ， 大 范 术
肠癌肝转移 的治疗方法 ， 结直 肠癌肝 转移 手术后 ５ 年生存率达到 １％ ～ ０ ｌ 成为普通外科 医生 ４ ４ ％＿ ， Ｊ 关 注 的热 点 。但 是结 直肠癌 转移 部位 中超过半 数 为 肝外转移或肝转移合并肝外转移 ， 其中肝外转移常 带来 症状 ， 严重影 响 了患者 生活质 量 ， 且虽然 手术 而 治疗是肝转移癌的首选治疗方法 ， 但是不可切 除的 肝外 转移是 肝转 移癌 手术禁 忌证 ， 因此 ， 肝外转 移癌 的治疗 日 趋被普通外科 医生所关注。肝外转移癌较 常见 的部位为肺 、 、 脑 卵巢 、 、 骨 肾上腺等 ， 现将结直 肠癌 肝外转 移治疗 进展 综述 如下 。 肺转 移 肺是结 直肠 癌最 常 见 肝外 转 移 部 位 ， 发生 率 为 １ ０％ 一２ ５％ ｌＪ ２ 如 果 不 加 以 治疗 ， 中位 生 存 时 间 其 不超过 １ ０个月 ， 仅有 ５ 的患者可 以生存 ５年 以 ％ 上 Ｊ ９４年 ＢＭ ｃ ＿报 道 了第 １例结 直 肠 癌 肺 。１４ １ｏｋ４
一
前 的检查 ， 包括ｘ线、 Ｔ都有可能存在假阴性。对 Ｃ 于手术范围的选择 目前存在一些争议 ， 有的学者建 议肺叶楔形切除术 ， 有的则建议肺叶切除， 前者可能 保 留较 多 的肺 组织 ， 别 是 预 计 到这 些 患 者可 能会 特 存 在肺转 移灶 复发 时 ， 后 者 可达 到 淋 巴结清 扫 的 而 效果。Ｉ 等 建议 ： ｋ ｅ 如果肿瘤是初次发现的孤立 性病灶 ， 则推荐较大范围的手术方式如肺叶切除等； 如果肺转移病灶是全身播散性肿瘤的一部分 ， 则推 荐小范围的手术方式如肺叶楔形切除等。结直肠癌 肺 转移 灶 切 除 术 预后 各 家 单位 报 道 差 别较 大 ， ５年 生存 率 在９ ～ ８７ ％ ７ ． ％ 一 。结 直 肠 癌 肺 转 移 灶 手 术治疗预后可多个 因素影 响， 但不 同因素对预后的 影 响 目前 仍存 在 较 大 争议 。Ｉｏｅ等 对 １８例结 ｎｕ ２ 直肠 癌肺 转移 接受 手术治 疗患者 的预后进行 回顾 性 分析， ５年生存率为 ４ ．％ ， ５３ 其临床病例指标与预后 关 系 的单 因 素 分 析 发 现 ， 转 移 灶 数 量 、 位 （ 肺 部 单 侧／ 双侧） Ｃ Ａ水平 、 门或纵膈有无淋 巴结转移 、Ｅ 肺 以及 原发 癌 Ｄ ｋｓ ｕｅ 分期 与 患 者 预后 密 切 相 关 ， 进一 步 多 因素分 析 结果 显 示 ： 直肠 原 发 癌 Ｄ ｋｓＡ期 结 ｕｅ 和单 侧肺 转 移 是 患 者 获 得 良好 预 后 的独 立 影 响 因 素。ｕ 等 对 ６ ｎ ３例结直肠癌肺转移患者进行了 转移灶切除手术 ， 术后患者均接受 了以 ５Ｆ 一ｕ为基础 的化疗方案 ， ５年总体生存率为 ４ ．％ ， ３９ 无病生存率 为１．％ ； ９５ 预后影响指标单因素分析发现， 肺转移灶 的切 除方 式 （ 形 切 除／ 剖 型肺 叶 切 除 ） 肺 手 术 楔 解 、 前是否存在肝脏转移以及发生结直肠癌肺转移的时 间是影响患者预后 的重要 因素 ， 而与患者年龄、 性 别、 原发瘤 Ｔ Ｍ分期、 Ｅ Ｎ Ｃ Ａ水平 、 肺转移瘤大小 、 部 位无关 ； 多因素分析结果显示 ： 肺转移灶 的切除方式
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结直肠癌肝转移外科治疗进展结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。
在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。
单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。
如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。
一、手术切除效果明显提高19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。
直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。
1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。
90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。
表1 结直肠癌肝转移切除术的效果二、放宽手术适应证，增加手术切除率按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。
而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。
在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm被认为手术禁忌。
但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。
Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年生存率为34%[11]。
Jack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%，阴性者则62%（P＜0.001）；肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%，而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（P＜0.001）[12]。
传统观点认为预计切缘＜1cm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。
上世纪Nordlinger等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞1cm者5年生存率为30%；切缘＜1cm者为15%；切缘阳性者为0%。
因此，认为切缘至少1cm，以免局部复发[13]，但是最近更多的研究表明切缘小于1cm并不影响生存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。
Elias 等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于1cm，此136例5年生存为27.8%，与切缘＞1cm者相差无几[14]。
Pawlik等报告多中心研究，结直肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜1cm、298例切缘≥1cm,切缘阴性的所有病例5年生存为63.8%，切缘＜1cm或≥1cm两组生存率无显著性差异，甚至切缘阳性(R1切除)5年生存率高达17.1%[15]。
可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除性、改善预后，使更多病人适合手术切除[2]。
三、加强术前术中评估，提高手术安全性术前评估包括全身情况、肝功能、确定肝外转移范围和能否切除、估计肝转移切除可能性。
手术危险性的估计类似其他腹部大手术，特别值得注意的是心肺合并症。
影像检查对肝转移诊断和切除可否十分重要。
近年超声造影大大提高了对细小转移灶诊断的敏感性，由原来的标准B超56%的敏感率提高到84%，术中超声造影更接近100%，甚至使10%～42%病人改变原来手术计划[8，16]，腹部CT增强有很好的敏感性（75%～85%）和特异性（85%～97%）[8]，最近多探头的螺旋CT发现小至1cm病灶的敏感性更高，且能计算肝切除量和残留量[9，17]。
全身PET扫描能发现更多病灶，甚至使20%～30%病人改变治疗计划[9，18]，术前测量残肝量十分重要，因为现代观点认为原发灶业已切除、没有不能切除的肝外转移灶，而估计肝转移切除边缘阴性和30%的残留肝的情况下，对肝转移都先考虑外科治疗，确实因部位或过于巨大肝转移则行新辅助治疗，创造条件予以切除或配合其他消融治疗。
近年还利用腹腔镜作术前检查，有报告腹腔镜检查使25%～48%免除了剖腹探查，其假阴性率小于15%[4，19]。
根据目前影像检查的进步，又有结直肠癌病史，对于能切除的肝转移不必在术前用细针穿刺活检明确诊断。
长期以来很大程度上低估细针穿刺的副作用，认为治针道种植非常罕见，发生率为0.003%～0.007%[20]，但最近报道针道转移发生率高达10%～19%，而且证明术前细针穿刺活检者肝切除术后远期生存率比无作细针穿刺者低[4，21]。
可疑肝转移的病又应用细针穿刺的好处是通过细胞学检查证实诊断。
而这种确诊可以结合病史通过先进的影像学检查以及肿瘤标志物测定同样会得到正确诊断，因为良性病灶误诊为转移癌的可能性极少，另一方面细针穿刺的好处被针道种植和可能致命的合并症所抵消，再加上细针穿刺亦常有假阴性而耽误了治疗，所以现在强烈推荐能切除的结直肠癌肝转移不用细针穿刺检查[4]。
记得我国著名肝癌专家李国材教授早在三十年前就多次强调“凡疑似肝癌不宜穿刺活检”，他的提法是以临床经验为基础的。
笔者亦发现近年来穿刺针道转移并非罕见，特别穿刺取组织活检者，造成皮下接种。
临床上有结直肠癌病史，加上两种影像检查符合肝转移，血液CEA水平升高，一般诊断不难，不必强调非有细胞学或组织学诊断不可。
四、使不能切除的肝转移转变为能切除大量临床资料表明结直肠癌肝转移切除术效果很好，但仅10%～20%能切除。
如何使不能切除转变为能切除？这是外科医生面对的新课题。
Adam（2001）曾报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5－Fu/LV+奥沙利铂时辰化疗，结果95例（14%）化疗后能切除，术后5年生存率为35%，手术死亡率为0[22]。
后来，他又报道1104例不能切除的肝转移，应用同样的时辰化疗方案，使138例（13%）变为能切除，5年生存率为33%，10年生存率23%[23]。
随后许多类似报告都表明术前化疗可以使相当部分不能切除肝转移转为可切除，并获得良好效果。
（表2）表2 新辅助化疗使原来不能切除的肝转移变为可切除的效果注：Oxaliplatin=奥沙利铂；Cpt-11=伊立替康（开普拓）；CF=醛氢叶酸摘自Kuvshinoff B. et al. Semin Oncol 2007;34:177-185术前化疗使不能切除者中15%左右转为可切除，亦即使所有肝转移30%能接受肝切除，大大提高了结直肠癌病人的生存率。
近年推出靶向药物如西妥昔单抗（爱必妥，C225）和贝伐单抗（Avastin），加上术前化疗，显示出更高的疗效，使更多不能切除的肝转移转变为可切除。
已有报告C225或Avastin加上FOLFIRI或FOLFOX4使24%原来不能切除的肝转移转变为能切除。
为了增加肝切除率，外科医生还应用门静脉栓塞和二期肝切除技术，因为肝切除后残余肝脏不足30%示为手术禁忌，这些病例术前选择性门静脉栓塞（PVE），诱导同侧肝萎缩，对侧残留肝代偿肥大，再进行第二期手术。
Adam（2007）汇总117例门静脉栓塞后二期成功肝切除率达78%[24]。
Azoulay报告用此方法，术后1、3、5年生存率分别达到81%、67%和40%[25]。
最近Abulkhir（2008）对大范围肝切除前门静脉栓塞以增加残余肝量作了Meta 分析，入组1088例，包括原发性肝细胞癌、胆管细胞癌和肝转移，PVE合并症2.2%，无死亡，在PVE 4周后，930例（85%）接受了肝切除，切除术后23例（2.5%）发生一过性肝衰竭，但7例发生急性肝衰竭而死亡（0.8%），分析结果认为PVE是安全有效，为大范围肝切除提供足够的残肝量[26]。
五、值得注意的几个问题1．新辅助化疗能使15%左右的不能切除的肝转移转变为可切除，但应注意化疗相关的肝损害，越来越多的证据表明术前化疗与肝间质的病理改变有关。
5－Fu和LV（醛氢叶酸）与肝脂肪变性相关，但不会引起脂肪性肝炎[27]。
两种更主要的肝损害为：化疗相关性脂肪性肝炎和肝窦阻塞综合征。
前者是指严重脂肪肝伴有小叶炎症和肝细胞气球样变。
后者是血管病变，包括窦状充血性扩张伴窦周纤维化和纤维性静脉阻塞。
这两种肝损害，使肝切除术的合并症和手术死亡率增加[28，29]。
2．靶向药物治疗药物如贝伐单抗（Avastin）可能增加器官穿孔和出血的风险，也会延迟伤口愈合，所以肝切除前6-8周应停用此药。
3．新辅助化疗有正面效应，可以提高肝切除率，但也有负面效应，产生不良的副作用。
肿瘤科医生应该权衡用药类型和疗程长短，定期检测。
一旦肝转移灶能切除即应马上切除，而不应等待化疗达到影像学最大效应（消失），过度化疗推迟了手术，增加肝损害，从而可能丧失了手术的机会。
此外，还有一种情况，由于影像学上肝转移灶消失，外科医生很难准确找到应切除的部位，更难设计切除方案，而事实上，超过80%的影像学上消失的肝转移灶仍存在癌细胞。
综上所述，外科切除是目前治愈结直肠癌肝转移的最好疗法，应该千方百计争取施行，亦即通过综合治疗，使切除率提高。
在综合治疗迅速发展的今天，多学科共同会诊和反复评价对于结直肠肝转移者是必要的。
目前，各专科医生必须摒弃“本位”观念，只相信本科的技术与效果，强调本学科的单一治疗。
事实上，越来越多临床试验表明，多学科综合治疗优于单一治疗。
结直肠癌肝转移尤其需要外科医生、肿瘤化疗医生、介入科医生、影像科医生，乃至病理医生通力合作，才能制订出更好的适合病人病情的治疗方案、获得更佳的效果。
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