结直肠癌肝转移外科治疗进展(1)[可修改版ppt]
结直肠癌肝及肝外转移外科治疗策略
第２２卷第３期 ２０１０年５月 肝胆胰外科杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖ０１．２２ Ｎｏ．３ Ｍａｖ．２０１０ 结直肠癌肝及肝外转移外科治疗策略 江勇，秦锡虎 （常州市第一人民医院肝胆外科，江苏常州 ２１３００３） ・专题报道・ ［摘要］根治性切除是结直肠癌肝转移唯一有治愈希望的治疗方法。如何提高根治性切除率成为结直肠癌肝 转移治疗的主要研究方向 目前认为肝转移灶能否切除不是决定于要切除的部分而是决定于拟保留的肝组织． 既要全部切除所有癌灶（Ｒ０），又要保留足够的残肝功能，残肝流入、流出道与胆管良好。结直肠癌合并肝脏转移 是否同期手术仍存在争议，越来越多的学者认为在不进行较大的肝切除时，同期手术对患者有利。手术切除的 边界不再强调“１ ｅｍ原则”，而是强调切缘阴性。以奥沙利铂为基础的新辅助化疗可以使４Ｏ％原本无手术机会 的患者得到根治性切除。合并肝外病变（肺、肝门淋巴结，腹腔转移）时不全是手术禁忌证。肝转移术后复发的再 切除长期生存率与首次切除类似。世界许多国家正在制定循证医学基础上的结直肠癌肝转移外科治疗规范。现 将结直肠癌肝转移外科治疗策略作一综述。 ［关键词］ 结直肠癌；肝转移；外科治疗；综述文献 ［中图分类号］Ｒ５７４；Ｒ５７５ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］ １００７—１９５４（２０１０）０３—０１８０—０４ 结直肠癌患者约６０％最终会并发肝转移ｌｌｌ，外科医生、肿 瘤科医生甚至介入科医生的治疗观点并不一致，导致历史上 对该类患者的治疗比较混乱，治疗效果亦相去甚远。究其原 因有二：一是对此类患者目前尚无统一的治疗规范：二是此 类患者的治疗需要多科协作，而此类协作尚不成熟。目前手 术切除是结直肠癌肝转移唯一有治愈希望的治疗方法。研究 表明．根治性手术切除后５年生存率为２５％～４０％［２ ７１，而未行 手术切除或不能切除者５年生存率仅为２％～８％］８－９１。如何提 高根治性手术切除率成为结直肠癌肝转移治疗的主要研究 方向。以手术为主的综合治疗成为结直肠癌肝转移的规范， 而以西妥昔单抗为主的靶向治疗为不能切除的患者带来希 望。本文检索了近年来国内外关于结直肠癌肝转移治疗的最 新文献，现总结如下。 １ 手术治疗的指征与时机 切缘阴性的肝切除术是结直肠癌肝转移的唯一治愈希 望．文献报道术后５年生存率可达３７％～５８％ｆ１０－１３］。传统观点 认为结直肠癌肝转移肝切除的指征包括：肝转移灶少于４ 个：肝转移局限于半肝：肝转移发生于原发灶切除至少１２个 月以后：至少可以切除转移灶外１ ｃｍ正常肝组织：无肝外或 肝门淋巴结转移ｌ】４１。按此指征仅约１０％～１５％的患者有肝切除 机会．而目前认为此观点已受到挑战。手术指征的扩展来自 于如下技术的进步：①通过新辅助化疗的降期治疗可以使部 分无手术机会的结直肠癌肝转移患者得到根治性切除 ； ②ＦＤＧ—ＰＥＴ和ＰＥＴ／ＣＴ术前分期技术的进步使更多患者得 收稿日期：２００９—０９—０８ 基金项目：常州市卫生局重大招标项目（ＺＤ２００８１１）；江苏省卫生厅 面上科研课题（Ｈ２００８７０）；江苏省常州市社会发展项目（ＣＳ２００８９１２）。 作者简介：江勇（１９７２一），男，山东济宁人，副主任医师，副教授，硕士 生导师。医学博士。 到手术机会 ，这些得益于肝实质解剖技术和血管分离技术 的进步；⑧选择性地应用门静脉栓塞技术ｌ】８＿ ９１，可以使残肝不 足ｆ健肝肝实质＜２０％］２ｏ１．病肝肝实质＜４０％口 ｑ的患者术前残肝 得以再生，从而减少术后肝衰的风险。 目前认为肝转移灶手术能否切除不再决定于要切除的 部分，而决定于要拟保留的部分：（ 肝转移灶能彻底切除 （Ｒ０）；②至少保留二个肝段，且流人道、流出道与胆管良好； ③残肝（ｆｕｔｕｒｅ ｒｅｍｎａｎｔ ｌｉｖｅｒ，ＦＲＬ）体积必须足够。 年龄＞７０岁不再是肝切除的禁忌证。Ｂｒａｎｄ ＭＩ等 对比 研究１９７１—１９９５年间４１例年龄＞７０岁ｆＡ组）和１２６例年龄＜ ７０岁（Ｂ组）的患者结直肠癌肝转移行肝切除后的治疗效果， 发现：Ａ组院内死亡７．３％，Ｂ组为２．４％；重大并发症发生率 分别为２９％和１７．５％；术后需收入ＩＣＵ分别为７３％ｆ平均３．９ ｄ）和６２．６％（平均２．０ ｄ）；复发率分别为５６％和６６％；平均生存 期分别为２２．９个月和３３．５个月。因此认为单独的年龄＞７０岁 不应成为肝切除的禁忌证。 ２同期切除还是分期切除 约２３％～５１％的结直肠癌患者同时合并肝脏转移，结直 肠癌同时合并肝转移是同期切除还是分期切除一直是争论 的焦点。合理的治疗决定于患者症状、原发灶与转移灶的部 位与程度、患者全身状况以及基础疾病。国内学者多数主张 行同期切除结直肠癌肿和肝脏转移灶［２３１，而国外规范多数主 张切除结直肠原发灶后２—３个月再行肝切除术１２４－２￣３。前者认 为同期手术不增加手术致病率致死率闭，减少住院时间与治 疗费用，且减少分期手术等待过程中的疾病进展风险。后者 认为同期手术有较高的并发症发生率．特别是在同时行较大 的肝切除术时，分期手术更为安全。Ｒｅｄｄｙ ＳＫＣＺ￣主张对结直 肠癌和较小的肝切除可同期进行，而考虑到手术的安全性 和致病率．对于同期进行结直肠癌根治和较大的肝切除术 一
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)1
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）中华医学会外科学分会胃肠外科学组结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会
第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官…。结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有５０％一６０％的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移．其中绝大多数患者（８０％一９０％）的肝转移灶无法获得根治性切除ｆ２１。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的巾位生存期仅６．９个月，５年生存率为０，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为３０个月。５年生存率可达３０％～４０％Ｅ引。因此．通过多学科合作团队（ＭＤＴ）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除琦《和术后５年生存率。目前，我国在该领域内存在着观念陈旧、治疗方案混乱、缺乏多学科协作治疗机制和患者无法得到合理的综合治疗等许多不足。受卫生部临床重点学科项目资助。中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠痛专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，通过总结国内外经验和最新进展，指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议．请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定．详见附录一）一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移足指结直肠癌确诊时发现、或结直肠癌原发灶根治性切除术后６个月内发生的肝转移：而异时性肝转移是指结直肠癌根治术６个月后发生的肝转移。由于结直肠癌根治术后６个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似。凶此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊Ｈ寸合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者．除血清ＡＦＰ、ＣＥＡ和ＣＡｌ９．９检测、病理分期评估外，应常规进行肝脏Ｂ超、增强ＣＴ等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏ＭＲＩ检查…（１ａ类证据，Ａ级推荐）。ＰＥＴ．ｃＴ检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用【ｓ】（２ａ类证据，Ｂ级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检由于针道种植转移的潜在危害。以及针刺活检的假阴性等缺陷．仅限于病情需要时应用【６１（４类证据，Ｃ级推荐）。５０ｌ・诊治指南・
结直肠癌肝转移19例外科治疗分析
第２２卷第２期 ２０１０年３月 肝胆胰外科杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．２ Ｍａｒ．２０１０ 漏１：３位置难以明确，予以放射治疗后，腹水也消失。 参考文献： ［１］Ｌｅｓｓｅｒ ＧＴ，Ｂｒｕｎｏ ＭＳ，Ｅｎｓｅｌｂｅｒｇ Ｋ．Ｃｈｙｌｏｕｓ ａｓｅｉｔｅｓ：ｎｅｗｅｒ ｉｎｓｊｇｈｔｓ ａｎｄ ｍａｎｙ ｒｅｍａｉｎｉｎｇ ｅｎｉｇｍａｓ｛Ｊ］．Ａｒｃｈ ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ． １９７０，１２５（６）：１０７３—１０７７． ［２】ＬｅＶｅｅｎ ＨＨ，Ｖａｐｎｉｃｈ Ｓ，Ｄｉａｚ Ｃ．Ａｓｉｃｉｔｓ：ｉｔｓ ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｂｙ ｐｅｆｉｔｏｎｅｏｖｅｎｏｕｓ ｓｈｕｎｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｃｕｒｒｅｎｔ Ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９７９， １６（２）：ｌ一６１． ｆ３］耿万德，吴国富，王少斌，等．改进的间接淋巴管造影在肢体淋 巴水肿诊断中的应用ＩＪ】．现代外科，１９９６，２（２）：２４—２７． ［４】沈文彬，孙宇光，夏松，等．乳糜腹的诊断与治疗ＩＪ】．中华外科杂 志，２００５，４３（１）：２５—２８． ［５］ 张永杰，俞文隆，黄立嵩，等．胆囊切除术后乳糜腹水１例ＩＪＪ．肝 胆胰外科杂志，２００４，１６（３）：２２５． （编辑：金永勤）
结直肠癌肝转移１ ９例外科治疗分析
远博，江勇，秦锡虎 （江苏省常州市第一人民医院肝胆外科，江苏常州２１３００３） ［关键词］结直肠癌；肝转移；外科治疗 ［中图分类号］Ｒ６５７．３ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号】 １００７—１９５４（２０１０ Ｊ０２—０１５３—０２
随着生活水平的提高和饮食结构的改变，结直 肠癌（ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃａｎｃｅｒ，ＣＲＣ）在我国普通人群中的发 病率有逐年增高的趋势。其远处转移是影响ＣＲＣ预 后的重要因素，肝脏转移在ＣＲＣ远处转移中最为常 见。大量的临床研究表明．积极彻底的肝切除是 ＣＲＣ肝转移患者获得长期存活甚至治愈的唯一手 段。现回顾性分析我院１９例ＣＲＣ肝转移患者临床 资料，以评价ＣＲＣ肝转移行肝切除术的疗效。 １临床资料 １．１ 一般资料 我院２００５年ｌ２月至２００９年５月 间因ＣＲＣ肝转移行肝切除患者１９例，其中男ｌ５ 例，女４例，年龄３５～７４岁．平均５９．６岁。原发结肠 癌１０例（其中右半结肠癌８例，乙状结肠癌２例）， 直肠癌９例。首次肝转移灶局限于半肝内者１７例． 超过半肝者２例。肝转移灶最大直径＜３ ｃｍ者１０ 例，３～５ ｃｍ者４例，＞５ ｃｍ者５例。肝转移灶１个 Ｉ３例，２个４例，大于３个２例。癌胚抗原（ＣＥＡ）阳 性者１２例，阳性者平均值为（７３．９￣９２．８）Ｉｘｇ／Ｌ，阴性 者７例。 １．２手术方法患者ＣＲＣ原发肿瘤均采取经典的 收稿日期：２００９—０９—０８ 基金项目：常州市卫生局重大招标项目（ＺＤ２００８１１）．江苏省卫生厅面 上科研课题（Ｈ２０ｏ８７Ｏ），江苏省常州市社会发展项目（ＣＳ２００８９１２）。 作者简介：远博（１９８５一），男，山东高密人，硕士生。 ・病例分析・
结直肠癌肝转移的现代治疗
・１３２・ 南通大学学报（医学版） Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎａｎｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１０：３０（２
结直肠癌肝转移的现代治疗
于志坚
（南通大学附属医院，南通２２６００１） ［关键词］结直肠癌；肝转移；介入治疗；时间化疗；经皮局部消融；子靶向治疗 ｆ中图分类号］Ｒ７３５．３ ５ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号］１６７４－７８８７（２０１０】０２—０１３２—０４
结直肠癌是常见恶性肿瘤之一。世界卫生组织
报告全世界２００２年结直肠癌新发病例达１０２－３万， 在发达国家其发病率居第３为位，我国居第四位。结
直肠癌肝转移极为常见，初诊病例中有２０％～２５％已
发生同时性肝转移，即使原发灶切除后异时性肝转
移亦高达２０％～２５％，尸检报告更高达７０％ｆｌ１。结直肠 癌肝转移患者若不治疗，中位生存期仅８个月，５年
生存期几乎为０，大约３０％结直肠癌患者死于肝转
移。随着外科技术的提高，多学科综合治疗的进展， 形成了以外科手术切除为主，涵盖新辅助化疗、肝血
管内介入治疗、时间化疗、分子靶向治疗及各种局部 肿瘤消融疗法在内的现代治疗新格局，使疗效产生
了巨大的、令人鼓舞的变化。
１ 结直肠癌肝转移的重新评估与分期
手术切除肝转移灶已成为结直肠癌治疗的金标
准，是肝转移患者唯一能达到根治的治疗手段。但以
往的手术指征仅限于异时性肝转移、转移灶局限于
单个肝叶、数目＜４个及肿块＜５ ｃｍ的患者，这样只有 不到１０％的患者可获得手术机会闭。
近年来由于肝外科手术器械的改进，围手术期
管理的提高，术中超声的应用和肝移植经验的积累， 使手术指征大为放宽。２００６年美国肝胆胰协会讨论
认为。只要转移灶能够完全切除，相邻的肝段可以共 用足够的血流和胆道，剩余的肝脏能够维持正常功
能．肝转移灶就能被认为是可切除的。关于实施肝转
移灶切除时肝肿瘤切缘的距离，现在认为切缘１ ｃｍ 以上是追求标准，但１ ｃｍ以内也不是禁忌证【３ｊ。
结直肠癌肝转移的治疗策略
结直肠癌肝转移的治疗策略
结直肠癌肝转移是对健康的严重威胁，每年全球约100万结直肠癌患者被诊断，其中半数并发肝转移，对结直肠癌肝转移行切除治疗已明确证实可提高生存率，甚至是可能治愈的惟一手段。今后的努力是不断增加适于手术切除的患者比例，延长肝切除术后的存活率，包括改善手术技术，反复行肝切除，使用新辅助化疗和（或）辅助化疗，研发新的化疗药物和新的分子靶向性治疗措施。
1 拓展结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases，CRLM)患者的肝切除的比例
肝切除对结直肠癌肝转移是优先选择的现代治疗措施，甚至可不考虑预后因素和存在的肝外转移，都应当认为是可行的，甚至可能达到治愈。CRLM经受肝切除的3 509例患者，5年生存率已超过42%，10生存率超过26％，其他的现代研究也显示5年存活率均>50％。与之相比未治疗的患者，仅平均存活6~18个月。虽然未切除者也偶有存活>5年者，因此改善切除技术，降低并发症非常重要，目前手术死亡率已降至0%~2％。但要强调需完全切除以达治愈的重要性，有资料显示，经受不完全切除者与未切除者相比，其预后是相似的。有报道226例经受完全切除者与62例未完全切除及921例未切除者比较预后明显好(P5年(无病)，2例有复发性肿瘤，2例不明。鉴于切除对此类患者不能增加存活，所以手术选择仅用于术前对化疗有反应者。而合并的肺转移则应该不是外科治疗的禁忌证，先后切除肝肺转移灶的存活率类似于孤立的肝与肺的转移。
2 对不能切除的患者系统化疗的益处
系统化疗是不能切除的结直肠癌肝转移的现代治疗手段，最新的药物结合是奥沙利铂(Oxaliplatin)与伊立替康(Irinotecan)，其效果比以前的5-氟脲嘧啶/甲酰四氢叶酸高2倍的平均存活率和3倍的反应率，口服氟嘧啶(fluoropyrimidine)的治疗进展改善了这些患者的治疗上的选择。系统化疗后平均生存时间约20个月，但这些患者中仅1％~2％能生存到5年，另一方面新的治疗方案对肿瘤降期上的提高，将使更多患者进入可切除的行列。
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗
【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02
结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况 社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。许多研究者一直在探索最佳的治疗方式，如何提高手术切除率、延长患者术后无病生存期是大家追求的远大目标。目前国际上有关这方面的研究逐渐增多，而综合治疗也逐渐成为了本病的主要治疗模式，并带来了革命性的进步，特别是微创外科技术的开展，使患者有了更好的治疗选择，再加上新的化疗药物不断研制问世，新的化疗方案不断推陈出新，使本病的治疗疗效有了一定程度的提高。另外，靶向药物不断出现，进一步改善了治疗预期，还有腹腔镜辅助的结直肠癌手术治疗，也使减小患者的手术创伤并加快术后愈合成为了可能，这些方法均可以作为结直肠癌肝转移治疗的新选择，也同样是人们关注的焦点，虽然如此，无可否认手术仍是根治本病的唯一手段。 2结直肠癌肝转移的诊断及手术适应证
结直肠癌肝转移多元化治疗新进展
Ｂ８４ 中国现代普通外科进展２０１３年１１月 第１６卷第１１期
不能很好地提高患者的生存率，通常为２种或２种
以上联合治疗
１．１ 手术治疗 一般情况下，ＣＲＬＭ可分为以下３
种类型：可明确的手术切除、可能切除、明确的不可
切除。从手术时间上讲又可分为一期手术、二期手
术。尽管外科手术切除被认为是治疗ＣＲＬＭ的金标
准，许多患者因为术后肝脏剩余组织不充分、肝外
疾病、肿瘤解剖学上的限制或医学并存病而不被列
为外科手术的候选［７］。
１．１．１ 肝脏可切除标准的转变 过去的２０几年中
ＣＲＬＭ患者的５年存活率已经基本上从过去的３０％
翻倍为目前的６０％Ｌ ，当然在这一进展中临床上各
种新型化疗药物的引入成为肝切除手术标准转变
的一个主要原因。目前肝脏手术的标准集中于肝切
除术后所剩余的残肝的功能和体积部分，对于之前
的标准，如肿瘤的大小、位置、肝内转移的数目、存
在胆道疾病或肝外疾病等已经在很大部分中被舍
弃［９］。如今，可切除的定义包括完全的外科切缘肿瘤
阴性（ＲＩ１切除），即显微镜下切缘阴性，而非肿瘤距
切缘必须至少１ ｃｍ。有学者认为手术切缘是否至少
达１ ｅｍ是存在争议的，例如Ｃｕｃｃｈｅｔｔｉ等 叫报道即
使手术切缘宽度＞１ ｅｍ是理想的．但是患者的存活
率并没有因为切缘低于１ ｅｍ而受到影响，即使复发
存活率在无降低的情况下，远期恶化是由于多发的
转移灶和同时存在结肠癌所造成。Ｈａｍａｄｙ等 同样
报道距无肿瘤切缘的宽度分别为１、２、５、１０ ｍｍ等
对患者的生存率和术后复发率无明显影响。
１．１．２切除术的选择标准 肝切除术的相对禁忌
证：同时、多发、弥漫或者较大的转移瘤；肝外转移；
高水平静脉血ＣＥＡ浓度。患者若无肝外疾病的证
据，主要的禁忌证是转移瘤的位置接近肝静脉和次
级静脉窦或者到达肝门、直径较大或肝转移的数目
较多 。
法国推荐指南（ＦＦＣＤ）又将肝脏的切除性进行
分类［１３ １４］，可切除的分类Ｉ：肝胆外科有经验的医师
结直肠癌肝外转移外科治疗进展
中华普外科手术学杂志（电子版）２０１０年２月第４卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｒ，ｅｒ Ｐｒｏｅ Ｇｅｎ Ｓｕｍ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｆｅｂ ２０１０．Ｖｏｌ４。Ｎｏ．１ 结直肠癌肝外转移外科治疗进展 申占龙叶颖江王杉 结直肠癌远处转移最常见的部位为肝脏，约占 ３３％～６０％，手术切除被认为是唯一可能治愈结直 肠癌肝转移的治疗方法，结直肠癌肝转移手术后 ５年生存率达到１４％～４０％＿ｌ Ｊ，成为普通外科医生 关注的热点。但是结直肠癌转移部位中超过半数为 肝外转移或肝转移合并肝外转移，其中肝外转移常 带来症状，严重影响了患者生活质量，而且虽然手术 治疗是肝转移癌的首选治疗方法，但是不可切除的 肝外转移是肝转移癌手术禁忌证，因此，肝外转移癌 的治疗日趋被普通外科医生所关注。肝外转移癌较 常见的部位为肺、脑、卵巢、骨、肾上腺等，现将结直 肠癌肝外转移治疗进展综述如下。 一、肺转移 肺是结直肠癌最常见肝外转移部位，发生率为 １０％一２５％ｌ２ Ｊ，如果不加以治疗，其中位生存时间 不超过１０个月，仅有５％的患者可以生存５年以 上 Ｊ。１９４４年Ｂ１Ｍｏｃｋ＿４ 报道了第１例结直肠癌肺 转移成功手术切除的病例，开创了结直肠癌肺转移 外科治疗的先河，此后很多单位也相继报道了结直 肠癌肺转移外科治疗的成功经验。目前对于肺孤立 转移灶，外科手术切除被认为唯一有效的治疗方 法 Ｊ，而且随着外科治疗经验的积累，更多的外科 专家认为只要肺转移灶可以完全切除，即使转移瘤 为多发，也建议进行手术治疗。据文献报道，外科手 术治疗５年生存率可达２２．０％～４８．０％。。 。但结 直肠癌肺转移的同时多伴有其他部位转移，其中可 切除肺转移灶的患者只占ｌ％一２％ Ｊ，１９６５年 Ｔｈｏｍｆｏｒｄ等＿１。。对肺转移灶切除手术适应证做了限 定：（１）患者必须能够耐受手术治疗；（２）原发癌已 控制；（３）无其他部位转移灶；（４）ｘ线检查肺转移 灶局限于肺部。２００９年ＮＣＣＮ对结直肠癌肺转移 ’的手术适应证提出下列标准：（１）依据病变的解剖 和侵犯范围可以完全的切除病变并且保留足够的肺 功能；（２）原发癌已经被根治性切除；（３）可切除的 肺外转移性病变并不是肺转移灶切除的绝对禁忌 证；（４）部分患者肺转移灶的再次复发仍然可以考 作者单位：１０００４４北京大学人民医院胃肠外科 通信作者：申占龙，电子邮箱：ｓｅｎｌｏｎｇ１９７７＠１６３．ｃｏｒｎ ．综述与讲座．
结直肠癌肝转移治疗进展
现代实用医学２Ｏｏ７年１月第１９卷第１期 结直肠癌肝转移治疗进展 卢长江，陆才德 ・７５・ ・讲座与综述・ 【中图分类号】Ｒ７３５．３＋５；Ｒ７３５．３１【文献标识码】ｃ【文章编号】 １６７１—０８００（２００７）０ｌ一００７５—０３ 结直肠癌是常见的恶性肿瘤。据 统计，２００４年美国有超过１４５ ０００的结 直肠癌新患病例，有超过５６ ０００患者 死于结直肠癌…。肝脏是结直肠癌血行 转移的主要靶器官。结直肠癌肝转移 的发生率可高达５０％，而能获得手术切 除者仅占１０％￣２０％￣２１。如何处理结直 肠癌肝转移，是改善结直肠癌预后的 一个重要研究课题。国内外学者对肝 转移癌的治疗进行了大量的研究，对 不能切除的肝转移癌，也已有许多可 行的治疗方法。本文对此作一综述。 １ 结直肠癌肝转移的分类及病理特点 结直肠癌肝转移的分类根据转移 灶出现的时期，Ｐａｋｅ ｃ”将之分为三种： （１）先驱性转移：原发灶￣ｌ／ｄ，而不易发 现，转移灶生长很快而首先被发现。表 现为以肝转移灶症状为首发表现且症 状明显，多见于肝动脉转移的腹外癌 肿，预后很差，占不到１０￣／ｏ。（２）同时 性转移：原发灶与转移灶几乎同时被 发现，症状均明显，多见于中晚期消化 道肿瘤的肝转移，此型最多见．占 ５０％以上。（３）异时性转移：原发灶切 除治愈或局部控制后，随访过程中发 现肝转移症状，约占４０％。 结直肠癌肝转移的病理特点是肝 背景正常（一般无肝硬化），转移灶呈 灰白色硬结伴脐凹征，大多位于肝表 面呈半球状，深部少见，主要由肝动脉 供血，呈膨胀性球型生长，很少有血 管、胆管浸润和癌栓形成，８５％～９０％ 为多发性，仅１０％～１５％为局限性孤立 病灶。 作者单位：宁波市医疗中心李惠利医 院。浙江宁波３１５０４０ 作者简介：卢长江（１９８０－），男，浙江 省余姚市人，医师，发表论文２篇。 ２结直肠癌肝转移的手术治疗 ２．１ 结直肠癌肝转移的肝叶切除治 疗肝转移是结直肠癌治疗失败最主 要的原因之一，肝叶切除是对肝转移 癌最有效的治疗方法，是获得治愈的 首选治疗手段，文献报道术后５年生 存率达３６％～４５％，手术死亡率在５％ 以下（４３。Ｈａｒｍｏｎ等（５１综合分析５组资 料发现，结直肠癌肝转移手术治疗的 ５年生存率已提高到４６％，认为结直 肠癌肝转移是可治愈的，肝转移癌切 除是安全和最有效的治疗手段。Ｆｕ． ｓａｉ【６】、高纪东 等也都支持认为外科 治疗能够显著提高患者的生存率．是 唯一能够达到根治的手段。目前比较 认同的结直肠癌肝转移手术切除的选 择标准为：（１）原发灶可根治性切除或 切除后无局部复发；（２）肝转移灶或复 发灶为孤立单灶、局限于一叶内或半 肝内的多结节灶而未累及门静脉、肝 静脉或下腔静脉；（３）全身情况可耐受 麻醉和手术，无重要脏器严重功能损 害；（４）转移癌切除后肝脏能维持正常 功能。多数学者认为异时性肝转移癌 预后较同时性肝转移癌为佳 】。手术 适应征可适当放宽。 手术切除的方式有解剖性切除和 非解剖性切除两种。基于肝转移癌周 围少有卫星癌灶，故多行楔形切除，但 须强调应用术中Ｂ超检查明确肿瘤 的个数、大小及分布部位以决定是否 选用肝次段、肝段或肝叶切除。Ｚｏｒｚｉ 等 对２５３例行手术治疗的肝转移癌 病例进行回顾性分析，发现在肿瘤切 除率、复发率和生存时间上，解剖性切 除组并不优于楔形切除组。认为手术 方式要根据肿瘤的分布特点，保留足 够有功能的肝组织来定，并指出楔形 切除是一种安全、简单、和解剖性切除 同样是肝转移癌的不可缺少的外科治 疗方法。Ｈａｍａｄｙ等 对２９３例进行手 术切除的肝转移癌患者进行分析，其 １、３、５、１０年生存率分别是８２％、 ５８％、４４％和３６％。统计结果显示， ｌｍｍ、２ｒａｍ、５ｍｍ及１０ｍｍ手术切缘对 术后生存率和肿瘤复发率差异无显著 性。认为切缘阳性是术后肿瘤复发、低 生存率的重要因素，不应该拘泥于 “ｌｃｍ”无瘤切缘的标准。 ２．２对伴有肝外转移癌的治疗传 统上，同时有肝外转移的病例，应视为 手术禁忌。现代医学实践证明如病情 能耐受治愈性手术，则肝外转移并非 是肝转移癌切除的绝对禁忌证。有２ 种情况例外：一是能与肝癌一并整块 切除的肝外转移灶（包括膈肌转移、肝 门或肝蒂转移淋巴结乃至腹膜转移癌 一并切除），二是有条件做肺切除的肺 转移灶…】。国内徐忠立０ 报道１例合 并肺转移癌再次手术切除后，目前无 瘤生存已５年。 ２Ｉ３肝转移癌切除后复发的处理 肝转移癌切除术后，６０％～７０％的患者 将会复发，常见部位仍在肝脏的占 ５０％。若复发的肝转移灶局限，且估计 再次切除后有足够的残肝量，仍可行 第２次肝转移癌切除，有可能取得与 第１次肝转移癌切除后相同的生存 率。Ｆｏｎｇ“ 等对ｌ６例复发性肝转移癌 行２～３次手术，其２、３、５年的生存率 分别为６７％、５７％和３０％，平均生存期 ３３个月。但第２次肝转移癌切除后， 仍有一定的再次复发率。故肝切除术 后应辅以积极的全身或联合肝动脉灌 注化疗。 为避免癌复发或转移，在任何肿 瘤的诊疗过程中必须牢固树立无癌观 念和严格遵守无癌操作原则，采取一
结直肠癌肝转移97例外科治疗分析
结直肠癌肝转移97例外科治疗分析
随着生活水平的提高和人们饮食结构的改变，结直肠癌（colorectal cancer，crc）在我国普通人群的发病率承逐年增高的趋势。其远处转移是影响crc预后的重要因素，肝脏转移在crc远处转移中最为常见。且肝转移是结直肠癌患者死亡的重要原因，资料表明，结直肠癌肝转移患者的平均生存时间只有一年半左右。因此如何通过合理有效的治疗延长患者的生命是医师面临的问题。本文回顾性分析我院收治的97例结直肠癌肝转移患者的临床资料，探讨几种治疗措施对预后的影响。
1、材料与方法
1.1 一般资料：收集我院自2007年3月至2010年12月收有
较完整随访资料的结直肠癌肝转移患者97例，男68例，女29例，年龄35-86岁之间，中位年龄61.3岁。原发肿瘤位于结肠62例（其中：右半结肠43例，乙状结肠19例），直肠35例；同时伴肝转移66例（66.7%），异时肝转移31例（33.3%）；病灶位于单侧肝脏36例（左肝10例、右肝26例），双侧肝脏61例。肝转移灶最大直径＜3cm82例，3-5cm6例，＞5cm3例。肝转移灶1个76例，2个19例，超过3个2例。所有病例均经术前、术后ct证实，或术中探查或切除标本做病理学检查证实。
1.2分组：根据患者接受的治疗方法分4组为：（1）肝转移灶切除术组：25例中，手术探查发现肝转移者10例，其中单个转移灶7例，多个转移灶3例。术后b超、ct检查发现肝转移者15例（6
个月以内2例，7一12个月5例，13一24个月7例，超过24个月1例），其中单个转移灶11例，多个转移灶14例。25例中发现肝边缘有转移灶而同期切除肝转移灶者8例，2例肝动脉结扎加无水乙醇注射，3例先行肝动脉结扎加置化疗泵化疗4一6个月后再行二期手术切除，10例分期手术切除肝转移灶。行肝癌不规则切除6例，左半肝切除3例。手术死亡率为0。术后并发症发生率为17.8（5/28）2例皮肤裂开，1例肝脓肿，1例肠粘连，1例肺炎。（2）经肝动脉介人治疗组：方法有肝动脉灌注化疗和栓塞化疗，方案为5-fu+顺铂（奥沙利铂）、5-fu+丝裂霉素、5-fu+比柔比星。21例采用灌注化疗，18例采用栓塞化疗。（3）全身化疗组：方案有folfox、folfiri和cape0x±西妥昔单抗。化疗6-12次，平均8.5次。（4）支持治疗组：仅以对症支持治疗延长患者生命。