结直肠癌肝转移转化治疗策略(1)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。
(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
初始无法手术的同时性结直肠癌肝转移的转化治疗
初始无法手术的同时性结直肠癌肝转移的转化治疗吴钢;蔡端【摘要】对于选择的初始无法手术的结直肠癌肝转移病人,经转化治疗可使10％～30％转为可切除.转化治疗的主要方法包括全身化疗和分子靶向治疗,以及经肝动脉化疗,肝动脉灌注和射频消融等局部治疗,而联合门静脉结扎或栓塞的分期肝切除,联合肝脏分隔及门静脉结扎的二步肝切除术等外科手段可以提高手术切除率.结合多学科团队治疗模式的开展,严格的病例筛选,手术技术的提高和外科治疗策略的不断修订,显著提高了CRLM的手术切除率和预后.根治性切除原发肿瘤和所有的肝转移是唯一潜在的治愈性措施.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2018(039)023【总页数】7页(P36-41,44)【关键词】结直肠癌肝转移;肝切除;化疗;肝动脉灌注【作者】吴钢;蔡端【作者单位】复旦大学附属华山医院普外科上海 200040;复旦大学附属华山医院普外科上海 200040【正文语种】中文【中图分类】R735.3肝脏是结直肠癌（colorectal cancer，CRC）最常见的转移部位，CRC在初诊时约有20%的病人合并肝转移（colorectal liver metastases，CRLM），即同时性肝转移，其中80%～90%的病人无法手术切除[1]。
全身化疗、化疗联合靶向治疗、局部治疗和分期切除等方法的应用，结合多学科团队(multidisciplinary team，MDT）治疗模式的开展，严格的病例筛选，手术技术的提高和外科治疗策略的不断修订，显著提高了CRLM的手术切除率和预后。
完全切除原发肿瘤和所有的肝转移是唯一潜在的治愈性措施[2-3]，其5年总体生存率（overall survival，OS）可达到35%～58%[4-5]。
对于所选择的初始无法手术的CRLM病人，经转化治疗后可使10%～30%转为可切除，其生存率接近初始可以手术切除者。
因此，转化治疗对提高CRLM病人手术切除率、延长生存期和改善预后具有重要意义。
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)关键词：结直肠肿瘤；肝转移；诊断；综合治疗；指南肝转移是结直肠癌治疗的难点之一，其中80%～90%的患者无法获得根治性切除。
肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的患者中位生存时间仅为6.9个月。
然而，肝转移灶能完全切除的患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%。
因此，制订个性化治疗目标，开展相应综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
为提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、XXX自2008年开始联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》。
该指南于2010、2013年进行修订，2016年修订后进一步与XXX、XXX结直肠肿瘤专业委员会、XXX肿瘤转移委员会联合共同修订。
2020年再与XXX结直肠肿瘤学组、XXX 等联合，总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)》。
该指南提出了诊断、预防、外科手术和其他综合治疗的建议，各地医院应根据实际情况予以应用。
推荐级别、循证医学证据分类的界定详见附录1.1.结直肠癌肝转移的诊断与随访1.1结直肠癌肝转移的定义根据国际共识，同时性肝转移是指在结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移，而结直肠癌根治术后发生的肝转移则称为异时性肝转移。
本指南将分别阐述这两种情况以便于诊断和治疗策略的制订。
1.2结直肠癌确诊时合并肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除了进行血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物检查和病理学分期评估外，还应常规进行肝脏超声和腹部增强CT等影像学检查，以筛查和诊断肝脏转移瘤。
如果超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊，可以加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强扫描检查。
在病情需要时，可以进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。
2024直肠癌伴肝转移盆腔放疗策略
2024直肠癌伴肝转移盆腔放疗策略摘要肝脏是直肠癌最常见的转移部位，伴有可切除肝转移患者的生存较好。
盆腔放疗已成为直肠癌伴肝转移多学科管理的组成部分。
对千伴有不可切除肝转移患者，针对原发灶的姑息放疗能减少出血、梗阻等风险进而改善生活质量。
对千伴有可切除肝转移患者，盆腔放疗可有效降低局部复发率、使部分患者免千手术而提高生活质量、甚至提高患者总生存率。
目前，对千直肠癌伴肝转移患者盆腔放疗的标准化治疗模式没有达成共识，在如何筛选放疗获益人群、优化多学科协作以及放疗方案（长程放疗比短程放疗入器官保留等方面成为研究热点。
本文对近年来盆腔放疗在直肠癌伴肝转移中的研究进展作一综述，为直肠癌伴肝转移患者个体化盆腔放疗提供思路。
中国的直肠癌发病率高，约占结直肠癌总数的60%，肝脏是转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer, mCRC)最常见的转移部位[1]。
据报道，约20％的结直肠癌患者在初始诊断时已经发生肝转移[2]。
一般认为，在确诊时或确诊前发现的肝转移称为同时性肝转移，其预后较差。
同时性肝转移根据能否行外科切除，分为可切除性、潜在可切除性肝转移以及不可切除性肝转移。
随着多学科诊疗模式的发展，加强围手术期治疗成为结直肠癌肝转移(colorectal liver cancer metastasis, CRCLM)治疗的研究探寻方向。
直肠癌伴不可切除性肝转移的治疗策略以系统治疗为主，而对千直肠癌伴可切除或潜在可切除性肝转移的多学科协作治疗策略包括手术、化疗、放疗等。
据文献报道，手术后的mCRC患者的5年生存率可超过30%，在选择性的患者中可达到58%(3-4]。
其中盆腔或原发灶的放疗能够缓解症状、控制原发灶以及为后续手术或系统治疗提供帮助，在临床实践中常被采用。
近期的治疗指南和诊疗共识也推荐，将盆腔放疗作为直肠癌伴肝转移多模式治疗中的一部分。
本文就盆腔放疗在直肠癌伴肝转移治疗中的个体化应用和放疗策略选择进行讨论，并分享笔者对放疗模式的选择（包括姑息放疗以及围手术期放疗）以及器官保留策略的思考。
结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见
结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导
意见
结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，肝转移是其常见的转移方式之一。
针对结直肠癌肝转移的治疗，靶向药物逐渐成为重要的治疗手段之一。
靶向药物是指针对肿瘤细胞特定分子靶点的药物，可以干扰肿瘤细胞的生长、增殖和转移等过程，从而达到治疗的效果。
对于结直肠癌肝转移患者的治疗，靶向药物可以有效地控制病情进展、延长生存期。
然而，在靶向药物治疗中，合理的应用非常重要。
以下是结直肠癌肝转移靶向药物合理应用的专家指导意见：
1. 充分评估患者的病情及治疗史，确定是否适合使用靶向药物。
严禁未经充分检查和评估，擅自使用靶向药物。
2. 对于KRAS突变阳性的患者，应避免使用EGFR抑制剂。
EGFR 抑制剂只适用于KRAS突变阴性的患者。
3. 靶向药物的使用应个体化，根据患者的基因型、体重、肝功能、年龄、性别等因素进行调整。
4. 定期进行血液检查、肝功能检查、心电图等，及时发现和处理药物相关的不良反应。
5. 合理选择靶向药物联合化疗，个体化治疗方案可以提高治疗效果，降低药物不良反应的发生率。
总之，结直肠癌肝转移的靶向药物治疗是一个复杂的过程，需要
医生和患者共同合作，根据实际情况制定个体化治疗方案，避免滥用和误用，提高治疗效果和生存质量。
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)1
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）中华医学会外科学分会胃肠外科学组结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官…。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有５０％一６０％的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移．其中绝大多数患者（８０％一９０％）的肝转移灶无法获得根治性切除ｆ２１。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的巾位生存期仅６．９个月，５年生存率为０，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为３０个月。
５年生存率可达３０％～４０％Ｅ引。
因此．通过多学科合作团队（ＭＤＴ）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除琦《和术后５年生存率。
目前，我国在该领域内存在着观念陈旧、治疗方案混乱、缺乏多学科协作治疗机制和患者无法得到合理的综合治疗等许多不足。
受卫生部临床重点学科项目资助。
中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠痛专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，通过总结国内外经验和最新进展，指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。
（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议．请各地医院根据实际情况予以应用。
本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定．详见附录一）一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移足指结直肠癌确诊时发现、或结直肠癌原发灶根治性切除术后６个月内发生的肝转移：而异时性肝转移是指结直肠癌根治术６个月后发生的肝转移。
由于结直肠癌根治术后６个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似。
凶此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊Ｈ寸合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者．除血清ＡＦＰ、ＣＥＡ和ＣＡｌ９．９检测、病理分期评估外，应常规进行肝脏Ｂ超、增强ＣＴ等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏ＭＲＩ检查…（１ａ类证据，Ａ级推荐）。
肠癌肝转移治疗策略-陈功
Ⅳ期分期存在的问题
▪ Ⅳ期我包们涵迫太多切的需疾要病本针质对，Ⅳ应该期是结一直个肠预后癌迥的异 ▪ 的目群前体 的！ 分期存新在的问分题：层分期系统！
– 不能准确反映疾病的本质! – 不能正确反映疾病预后! – 不能正确预测疾病的转归! →不能正确指导治疗策略的制定和治疗方案的选择!!!
UICC/AJCC 7TH Ed. TNM： M1a / M1b
（MDT） +
患者及家庭
外科在mCRC多学科治疗中的作用及价值
▪ 外科医生在MDT 的作用：
–重要的倡导者及参与者 –mCRC的分层分期 –并发症的处理 –可切除mCRC的治疗
肿瘤内科医生
影像科医生
肿瘤放疗医生
肿瘤外科医生
中山大学肿瘤医院结直肠癌诊疗MDT
▪ 1998年初具雏形，2001年以后渐趋规范，每周二3:00pm
Ⅳ期结直肠癌的分层分期：欧洲共识
4a: 容易切除的肝转移瘤 （easily resectable liver metastases）
4b: 可切除的肝转移瘤 （resectable liver metastases）
4c: 降期后可切除的肝转移瘤 （liver metastases that are resectable af移 (resectable extrahepatic only)
4Ub: 不可切除，仅有肝外转移 ( unresectable extrahepatic only)
4Rc: 可切除，肝+肝外转移
4Uc: 不可切除，肝+肝外外转移
(resectable hepatic & extrahepatic) (unresectable hepatic & extrahepatic)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
初始不可切除mCRC肝转移：转化治疗
可切除 初始不可切除 mCRC肝转移 转化 治疗 多 学 科 评 估 不可切除
手术
辅助化疗
维持 治疗
ESMO POCKET GUIDELINES-LOWER GASTROINTESTINAL CANCER 2015
转化性治疗的相关问题探讨
• 化疗方案的选择
– 三药 – 双药
二线
疾病进展
二线
继续维持治疗或暂停 继续维持治疗或暂停
一线治疗选择的关键的问题
判断患者是否耐受“标准治疗”方案----Fit/Unfi
-年龄、PS评分、脏器功能、合并症等
确定患者的治疗目标 No evidence of disease(无瘤) Cytoreduction（以“减瘤”为治疗目标） Disease Control （以“疾病控制”为治疗目标） 选择用药方案时了解患者基因数据 -RAS、Braf
患者的临床分类
适合
目标
不适合 (但可பைடு நூலகம்适用)
FP+/- 贝伐珠单抗 ，减量双联 化疗，抗EGFR抗体 减少肿瘤负荷(肿瘤缩小) 分子型 RAS wt 双联化疗 + 抗EGFR抗体 RAS mt 双联化疗 + 贝伐珠单抗 BRAF mt 三联化疗 + 贝伐珠单抗
不适合
BSC
NED 转移灶明显 可切除的患者
Difference 12.3 (−11.0–35.5) 0 18.9 (−2.1–40.0) − − −
P 0.271 1.0 0.061
Resection R0/1/2 rate, % (95%CI)
Histopathological response rate, n (%)* Radiological response rate, % (95%CI)
疾病控制(控制进展)
分子型 RAS wt CT + 靶向治疗 RAS mt CT + 贝伐珠单抗 BRAF mt 不常见 参见文章
单纯手术 手术伴围手术期 /术后CT
再评估/每2个月评估肿瘤缓解情况 目标 疾病进展 手术 减少肿瘤负荷 (肿瘤缩小) 继续 疾病控制
再评估/每2-3 个月评估肿瘤缓解情况
绝大部分肝转移患者是初始不能切除
结直肠癌 肝转移
可切除 10%-20%
不能切除 80%-90% 化疗
手术
五年生存率 30-40%
5年生存率 1-2%
Nordlinger B, et al,Eur J Cancer 2007; 43:2037-2045
治愈性治疗显著提高长期生存
治愈性治疗 姑息性治疗 不进行治疗
• 靶向药物的选择
– 靶向药物的获益 – CET vs. BEV – 化疗与靶向的配伍
• 手术时机的选择
三药 vs. 双药
• GONO 研究 • OLIVIA 研究 • TRIBE3 研究
GONO 研究
FOLFIRI
分层 中心 PS 0/1-2 辅助化疗 CPT-11 L-LV 5FU 5FU 180 mg/m2 1-h d.1 100 mg/m2 2-h d.1-2 400 mg/m2 bolus d.1-2 ，q2 wks x 12 600 mg/m2 22-h d.1-2
• 约50%的CRC患者会发展成为肝转移
50%
• 20-30%患者，肝脏是唯一的转移部位
• >50%结直肠癌死亡患者伴有肝转移：主要致死原因
ADAM R, et al. Oncologist. 2012;17:1225-39. Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2010; 21(S5):v93. Tanaka K, Ichikawa Y. Int J Clin Oncol 2011; 16:452-463.
R
FOLFOXIRI
CPT-11 LOHP L-LV 5FU FOLFIRI
(122 pts)
165 mg/m2 1-h d.1 85 mg/m2 2-h d.1， q. 2 wks x 12 200 mg/m2 2-h d.1 3200 mg/m2 48-h CI d.1 FOLFOXIRI
(122 pts)
生 存 率
治愈性治疗（手术）
姑息性治疗 时 间
• 肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段：5年OS≈50%，10年OS≈20% • 即使不能治愈，术后联合有效的化疗也能延长患者的生存时间 • 肝病灶切除的目标和适应证应包括：治愈的可能和生存期的延长
Eric Van Cutsem, et al. EJC 2006;42:2212-2221 蔡建强. 结直肠癌肝转移外科治疗策略与实践. 人民卫生出版社2013年第1版.
2015ESMO指南-------fit/unfit：是否适合积极治疗
适合积极治疗
不适合积极治疗（但可能获益） 不适合积极治 疗 氟尿嘧啶类药物+-贝伐珠单抗，
， 减量双药化疗，抗 EGFR抗体
fit
unfit
Van Cutsem E, et al. WCGC2015
转移性mCRC的治疗（2015ESMO共识）
结直肠癌肝转移转化治疗策略
周秀敏 苏州大学附属第一医院肿瘤科
结直肠癌的流行病学——2015
发病率 死亡率
Chinese Journal of Cancer Research, Vol 27, No 1 February 2015
肝脏是结直肠癌最常见转移部位
• 约25%的患者初次诊断时已经有转移
25%
R
Bev+mFOLFOX
Endpoint
mFOLFOX6-BEV (n=39) 48.7 (32.4–65.2) 7/14 (50) 61.5 (44.6–76.6) 12.0 (9.5–14.1) 13.6 (9.8–15.9) 10.3 (7.4–12.4)
FOLFOXIRI-BEV (n=41) 61.0 (44.5–75.8) 10/20 (50) 80.5 (65.1–91.2) 18.8 (12.4–21.0) 21.0 (16.0–31.8) 12.4 (8.5–19.6)
RR RO
34% 6% (7 pts)
60% 15%* (18 pts)
* Douillard Lancet 2000 ** Masi Ann Oncol 2004
OLIVIA ：比较贝伐珠单抗联合mFOLFOX6 or FOLFOXIRI II期临床
Bev+FOLFOXIRI
既往未治疗不 可切除mCRC