结直肠癌肝转移转化治疗策略共72页
结直肠癌肝转移转化治疗策略
2015ESMO指南-------fit/unfit：是否适合积极治疗
适合积极治疗
不适合积极治疗（但可能获益） 不适合积极治 疗
氟尿嘧啶类药物+-贝伐珠单抗，
减量，双药化疗，抗EGFR抗体
？ fit
unfit
Van Cutsem E, et al. WCGC2015
转移性mCRC的治疗（2015ESMO共识）
FOLFOX vs. FOLFIRI小结
• FOLFOX 与FOLFIRI均可选择 • 两者毒副反应谱不同，肝损伤程度不同
靶向药物是否获益
Response rate (%)
CRYSTAL* OPUS*
COIN*
PRIME* AVF2107g* NO16966
(KRAS wt) (KRAS wt) (KRAS wt) (KRAS wt)
OLIVIA ：比较贝伐珠单抗联合mFOLFOX6 or FOLFOXIRI II期临床
既往未治疗不 可切除mCRC
R
Bev+FOLFOXIRI Bev+mFOLFOX
Endpoint
Resection R0/1/2 rate, % (95%CI)
Histopathological response rate, n (%)*
患者的临床分类
适合 目标
不适合 (但可能适用)
FP+/- 贝伐珠单抗 ，减量双联 化疗，抗EGFR抗体
不适合
BSC
NED
转移灶明显 可切除的患者
单纯手术 手术伴围手术期
/术后CT
减少肿瘤负荷(肿瘤缩小) 分子型
RAS wt
双联化疗 + 抗EGFR抗体
RAS mt
结直肠癌肝转移综合治疗ppt课件
Data says
• • • • 结直肠癌患者确诊时15~25%肝转移 结直肠根治术后15~25%患者发生肝转移 30% Ⅳ期患者肝脏为唯一转移部位 Ⅳ期结直肠癌患者中位生存期
不治疗：5~10 Month 不手术，接受辅助治疗：12~18 Month 手术+辅助治疗：28~40 Month
结直肠癌肝转移综合治 疗
Case
• 患者，男，45岁 • 主诉：大便习惯改变1年，腹痛、腹胀2月 • 肠镜：进镜35cm达乙状结肠，见菜花状新生 物，占据大部分肠腔，质脆易出血，肠腔狭窄， 肠镜不能通过 • 病理：腺癌 • 腹部CT检查发现：肝内多发低密度占位，转 移可能大
CT
Questions
Nordlinger ASCO 2006
化疗后影像学检查66例肝转移灶消失 手术探查 肉眼见转移灶 20例 未见转移灶 46例 15例切除转移部位 31例未切除转移部位
12例肿瘤细胞(+) 23例原位置复发
55/66=83%肝转移灶未治愈
新辅助化疗的困扰
• 对化疗不敏感的患者，延误病情？ • 肝损等副作用，对手术的影响
加强治愈患者随访 监测预防肝转移
术后随访
• 时间：2年内 q3M，后 q6M共5y • 内容：病史询问；体检；CEA等肿瘤标记物； 肝脏B超 • 胸、腹、盆腔增强CT ：Ⅱ~Ⅲ期 q1y *5y； Ⅳ期根治术后q6M，以后q6~12M共5~7年 • 肠镜：术前未完成者术后3~6M检查，余1年内 复查；有异常q1y，余3y后复查，以后q5y • 不推荐常规PET
积极争取切除
• 方式改变：非规则切除，切缘>1cm • 适应征：保留30%肝脏 • 复发再切除可获得相同结果
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
结直肠癌肝转移治疗策略 2016年
结直肠癌肝转移治疗策略结癌转南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤科沈洁结直肠癌肝转移1 可切除的结直肠癌肝转移2 不可切除的结直肠癌肝转移33 异时性肝转移的结直肠癌1：肝转移灶是否可切除的指南推荐ESMO不可切除的判断ESMO专家组建议●>4个肝转移灶肝转移灶径●肝转移灶直径>5cm●同时性肝转移●原发灶淋巴结阳性●肿瘤标志物水平升高是预后不佳因素推荐>1个危险因素，建议术前新辅助化疗Nordlinger B, et al. Ann Oncol 2009 20(6):985-92NCCN指南可切除的判断转移瘤可切除和手术中局部治疗标准不可切除同时性肝转移2：三种结肠癌肝转移治疗路径可切除同时性肝转移不可切除同时性肝转移NCCN指南可切除的异时性肝转移3：原发灶和转移灶同期还是分期手术肝转移一期同步切除肝转移二期分阶段切除同时性肝转移同期切除原发和肝转移灶(14个研究2,204例荟萃分析）同期切除术后并发症发生率明显降低同期切除术后5年的生存无明显差异Chen J, et al. Int J Colorectal Dis, 2011, 26(2):191-9肝转移手术方式的选择肝脏切除后复发待探讨的问题问题1：新辅助治疗的价值和适用范围新辅助治疗的价值和适用范围支持术前新辅助化疗1：EORTC 40983手术+围手术期化疗n=15142.4%↑9.2%单纯手术n=15233.2%围手术期化疗改善无进展生存围手术期化疗可改善无进展生存Nordlinger B, et al. Lancet, 2008;371(9617):1007-16支持术前新辅助化疗2：Meta分析M包括23个研究N=3,278●新辅助化疗后影像学客观缓解率为64%其中：CR4%，PR52%病理●病理：CR9%，PR36%●SD+PD41%●PFS21个月，OS46个月●对新辅助化疗的客观缓解可改善无疾病生存Chua TC, et al. Ann Surg Oncol, 2010;17(2):492-501不支持新辅助化疗1：1471例单个异时性肝转移新辅助化疗没有改善生存OS: P 〉0.05OS : P<0.01DFS : P 〉0.05DFS : P=0.04Adam R, et al. Ann Surg, 2010, 252(5): 774-87新辅助化疗后术后并发症率明显升高（37.2% vs. 24%, P=0.006）不支持术前新辅助化疗2：新辅助化疗→肝脏损伤→术后并发症增加（伊立替康：黄肝综合征，奥沙利铂：蓝肝综合征） 化疗期间肿瘤进展，错失手术机会部分患者新辅助治疗后肝转移灶影像学上消失 部分患者新辅助治疗后，肝转移灶影像学上消失，但并不意味病理消失，而术中无法精确定位，从而错失手术最佳时机Cleary JM, et al. Oncologist, 2009, 14(11): 1095-105Robinson S, et al. Surg Oncol, 2011;20(2):57-72Gaujoux S, et al. Dig Surg, 2011, 28(2): 114-20Lehmann K, et al. Ann Surg.2012;255(2):237-47ESMO专家组建议●>4个肝转移灶●肝转移灶直径>5cm●同时性肝转移●原发灶淋巴结阳性●肿瘤标志物水平升高是预后不佳因素推荐>1个危险因素，建议术前新辅助化疗Nordlinger B, et al. Ann Oncol 2009 20(6):985-92中山医院肠癌肝转移多因素分析●原发灶浸润达到T4●肠道原发灶分化Ⅲ-Ⅳ级●≥ 4个肝转移灶●最大肝转移灶直径≥5 cm●诊断肝转移时血清CEA水平≥5ng/ml影响病人预后独立危险因素上述5个独立危险因素各设定为1分，低危组：0-2分，高危组：3-5低危分高危分高危人群从新辅助化疗可获得生存收益2：当肝和肠都转化为可切除问题当肝和肠都转化为可切除时，先切除肝脏，再切除结直肠对不对？肝转移Liver first approach3：原发灶无症状不可切除肝问题原发灶无症状不可切除肝转移，原发灶是否先切？支持化疗1：美国单中心研究（n=233）●接受奥沙利铂/依立替康为基础一线化疗●16例（7%）因原发肿瘤梗阻/穿孔需急诊手术●10例（4%）因原发肿瘤相关症状需非手术干预（支架或放疗）●213例（89%）无需针对原发肿瘤控制措施●中位OS：18个月结论：化疗即可，无需切除原发病灶结论化疗即可无需切除原发病灶Poultsides GA, et al. J Clin Oncol, 2009,27(20): 3379-84支持化疗2：7项研究Meta 分析最初手术围手术期并发症手术患者生存研究/最初未手术/后期需要手术的比例/未手术患者生存支持Ruo et al. (2003)20920.5%16 月切除原发10329%9 月Cook et al. (2005)17,6579,097/11 月2 月灶Konyalian et al. (2007)624714% 20% 375 天138天Galizia et al.(2008)4243%26 月2330%17 月支持Scoggins et al. (1999)6630.3%46%14.5 月166化疗23 4.6%16.6 月Tebbutt et al. (2003)2808213.2%9.8%14.0 月8.2 月l l ()%Stelzner et al. (2005)1285811.7%/11.4 月4.6 月上述研究且两组Damjanov N,et al. Oncologist, 2009, 14(10):963-969新型化疗药物尚未应用，且两组选择偏倚结论: 化疗药物+靶向药物可控制肠道原发病灶支持原发灶切除1：单/多中心研究手术组中位总体生5年生存率P 非手术组存期（月）Aslam et al.36614.53%<0.005(2010)281 5.830%Karoui al 853070031 et al.(2011)12330.7 21.9/0.031Lin et al.(2011)9,3732,866178/<0.0001原发灶手术都是影响生存独立预后因素Aslam MI, et al. Int J Surg, 2010,8(4):305-313Karoui M, et al. Dis Colon Rectum, 2011 ,54(8): 930-938Lin BS, et al. J Clin Oncol, 2011; 29 (suppl): abstr 3564支持原发灶切除2：荟萃分析Stillwell meta分析8个回顾性研究（N=1062）●切除原发灶可延长患者生存6.0月（P<0.001）73(P0008)●单纯化疗有7.3倍发生源于原发灶并发症(P=0.008) Anwar等荟萃分析21个非随机对照研究●大多数研究支持手术切除原发灶●多元分析显示肿瘤负担和身体状态是独立预后因素Stillwell AP, et al. World J Surg, 2010, 34(4): 797-807Anwar S, et al. Colorectal Dis. 2011 Sep 8. doi: 10.1111/j.1463-1318小结结直肠癌肝转移●保留足够肝功能，残留肝脏体积>30%-50%,切缘阴性，R0切除●原发灶和转移灶均应根治性切除，姑息没有地位●ESMO/NCCN/中国专家共识都对于先新辅助化疗还是直接手术干预的推荐●原发灶和转移灶同期或分期切除的推荐●对于不可切除的结直肠癌肝转移总体观点为：先新辅助化疗，2个月后评估，如能手术，则行原发灶根治术，同期或分期肝脏病灶R0切除。
结直肠癌的肝转移PPT课件
15
化疗的分类
新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶， 改善患者预后，术前给予化疗
转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可 切除，术前给予化疗
辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存 的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗
潜在可切 转化性治疗，使其可接根治性手术 化疗±靶向药物
无法切除 化疗±靶向药物，延长生存时间，提高生活质
量
7
手术评估进展—可切除标准
传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶≥ 4个 2.单个转移灶直径>5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管<1cm 5.伴有肝外转移灶
8
手术评估进展—可切除标准
值得强调的是：
1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进 一步手术切除； 2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术 前化疗，不应追求反应最大化而任意延长化疗周期， 减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展 3.加强复查监测，及时外科评估（6-8周）
26
手术联合射频
手术联合射频与根治性手术比较，术后并发症、 死亡率无显著差异，尽管远期存活率相对较低， 但显著高于单纯射频及化疗组
姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿 瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗
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新辅助化疗优势
清除微小病灶，改善患者远期预后 评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择 提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必
要的手术 提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织 其疗效可作为患者预后评估的一个指标
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“BASINGSTOKE 预测指数”模型
具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目>3个 2.肿瘤直径≥ 5cm 3.CEA >60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）
《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023版)》解读PPT课件
不同类型肝转移灶手术处理
01
孤立性肝转移灶
对于孤立性肝转移灶，可采用局部切除术或肝段切除术，保留足够的肝
功能。
02
多发性肝转移灶
对于多发性肝转移灶，可采用规则性肝切除术，如左半肝或右半肝切除
术。若患者肝功能良好且肿瘤负荷较小，也可考虑行扩大肝切除术。
03
复发或再发性肝转移灶
对于复发或再发性肝转移灶，应根据患者的具体情况制定手术方案。若
药物治疗进展及挑战
药物治疗种类
适应症与禁忌症
治疗效果与并发症
主要包括化疗、靶向治疗和免疫治疗 等。
根据患者的具体情况和药物特性进行 选择，禁忌症包括药物过敏、严重器 官功能障碍等。
药物治疗可以缓解症状、延长生存期 ，但可能出现药物副作用和耐药性等 问题。同时，针对结直肠癌肝转移的 药物治疗仍面临诸多挑战，如个体差 异大、药物选择有限等。
未来发展趋势预测
精准医疗的应用
随着精准医疗技术的不断发 展，未来结直肠癌肝转移的 诊断和治疗将更加个性化。 基因测序、蛋白质组学等技 术的应用将有助于更准确地 预测患者的预后和选择最合 适的治疗方法。
多学科协作的加 强
结直肠癌肝转移的治疗需要 多学科协作，包括外科、内 科、放疗科、影像科等。未 来，多学科协作将进一步加 强，形成更加完善的治疗团 队，为患者提供更加全面的 治疗服务。
为患者和家属提供心理咨询服务，帮助他们处理情绪困扰、减轻 心理压力。
07 总结与展望
本次指南更新内容回顾
要点一
指南更新背景
随着医学技术的不断进步和临床经验 的积累，结直肠癌肝转移的诊断和治 疗策略也在不断更新。本次指南的更 新旨在更好地指导临床实践，提高患 者的生存率和生活质量。
结直肠癌肝转移的转化治疗
结直肠癌肝转移的转化治疗既往研究报道，手术完整切除是结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases，CRLM)获得治愈可能的唯一机会，与单纯姑息治疗相比，肝转移病灶手术切除可以有效改善患者的生存期。
既往数据显示，发现肝转移时，只有20%～25%的结直肠癌患者初始可以接受肝转移病灶手术治疗，其余75%～80%的患者无法行手术治疗，其中原因包括转移病灶体积过大、数目过多、侵犯多个肝段、广泛的肝外转移等。
这些初始无法行手术切除的肝转移患者，如转移病灶仅限于肝脏、肝脏和肺部，都可以作为潜在可切除患者。
目前尚无明确的标准来区分这些患者中哪部分可能只适合姑息治疗，而哪部分可以接受转化治疗获得手术机会。
潜在可切除患者可以通过化疗联合靶向治疗转化后再行手术切除，可以有效改善生存期，其术后5年累积生存率与初始肝转移病灶手术切除患者相似。
因此，转化治疗是潜在可切除肝转移患者有效改善生存的重要手段。
目前，奥沙利铂和伊立替康联合氟尿嘧啶类药物的化疗方案仍是转化治疗的基础。
一项治疗初始不可切除CRLM的临床研究，通过伊立替康联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案转化治疗后，有32.5%(13/40)的患者最终接受了肝转移病灶切除手术。
一项Ⅱ期临床研究，42例初始不可切除肝转移患者通过奥沙利铂联合氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化疗后，25例(60%)患者肿瘤不同程度缩小，17例(40%)患者最终接受手术治疗。
另一项研究纳入1104例患者，通过奥沙利铂为主的化疗进行转化治疗，最终有138例(12.5%)患者成功转化并进行了后续手术治疗，术后患者的5年累积生存率达到了22%。
在奥沙利铂联合伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFOXIRI)三药联合方案的转化治疗方面，临床研究证实三药联合方案比FOLFOX或伊立替康联合氟尿嘧啶类(FOLFIRI)两药联合方案更优，FOLFOXIRI与两药的R0切除率为10%和4%(P＝0.08)[9]。
直肠癌肝转移治选择
如果化疗有效，可能就会真正根除那些 就诊时已经存在但不能被常规检查手段 检测出来的微小转移灶，而直接手术则 会在术中检出这些微小病灶从而使手术 失去助于筛选
窗口期”而失去手术切除机会。 化疗相关的肝损伤。 手术延迟，增加患者的心理负担。 治疗费用增加。
三、新辅助化疗在初始可切除 CRCLM中的客观疗效
提示大多数新辅助化疗有效率达45%-70%。 ALLen等的研究表明，同时性可切除CRCLM，
接受新辅助化疗并得到疾病控制(CR+PR+SD） 的患者，5年生存率远高于那些未接受化疗而 直接手术者（85% vs 35%，P=0.03）。
初治可切除结直肠癌肝转 移的治疗选择：
新辅助化疗还是直接手术
结直肠癌肝转移（CRCLM）
不论是同时性（转移瘤出现距离原发瘤诊 断＜6个月）还是异时性发生，CRCLM 按初治诊断时是否可切除的状况可分为 如下三类：
第一类：可切除- CRCLM初治即可以切除。 第二类：潜在可切除-CRCLM初治不能切
一项大型Ⅲ期随机对照临床研究来验证围手术 期化疗与单纯术后辅助化疗在可切除CRCLM 治疗中的作用，正在进行的美国NSABP C-11
五、新辅助化疗可以筛选预后不 良群体以避免不必要的手术
目前临床有两种情形会让外科医生及患 者后悔去接受手术治疗：
第一种是术前常规检查认为是可切除， 但开腹探查后发现微小肿瘤结节广泛播 散而不可切除。
总之，可切除CRCLM的术前化疗总体是
结论：
现代化疗方案术前新辅助化疗初治可切 除CRCLM，能取得较高的缓解率，总体 安全性好，并未增加手术死亡率，因此 是安全、有效和可行的。