结直肠癌的肝转移PPT课件
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潜在可切 转化性治疗，使其可接根治性手术 化疗±靶向药物
无法切除 化疗±靶向药物，延长生存时间，提高生活质
量
7
手术评估进展—可切除标准
传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶≥ 4个 2.单个转移灶直径>5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管<1cm 5.伴有肝外转移灶
8
手术评估进展—可切除标准
姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿 瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗
16
新辅助化疗优势
清除微小病灶，改善患者远期预后 评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择 提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必
要的手术 提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织 其疗效可作为患者预后评估的一个指标
20
指数为0的患者5年生存活率高达64%，中位存活 7.4年 指数为7的患者5年生存率仅为2%，中位存活0.7 年
21
可切除肝转移治疗模式
临床风险评分与初始治疗模式的选择有关 高风险患者更多先行新辅助 低风险患者更多直接手术，术后辅助化疗
22
可切除肝转移治疗模式
1.新辅助化疗+手术+辅助化疗（高风险优选） 2.手术+辅助化疗（低风险优选）
病变
10
肝转移灶手术的禁忌症
结直肠癌原发灶不能取得根治性切除 出现不能切除的肝外转移 预计术后残余肝容积不够 患者全身状况不能耐受手术
11
同时存在原发灶和肝转移灶的手术方法
同时性切除 分阶段切除
先切除原发灶，二期切除肝转移灶（传统） 先切除肝转移灶，二期切除原发灶（颠倒模式）
12
局部治疗
10年存活率约20% R1切除 5年存活率仍有20%
3
结直肠癌肝转移分类
同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或直肠癌原发灶 根治性切除术后6月内发生的肝转移 异时性肝转移 结直肠癌根治术后6个月后发生的肝转移
4
结直肠癌肝转移分类
单纯性肝转移 只有肝脏转移，无其他器官转移 复合性肝转移 除外肝转移外，还同时有其他器官转移
14
射频消融
目前诊断单独使用射频消融治疗肝转移的生存率不 如手术，仅略高于其他非手术治疗，仅作为化疗无 效后的治疗选择或转移术后复发治疗；
身体情况不耐受手术或拒绝手术治疗的可切除的肝 转移患者
预期手术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较 大的肝转移灶，予剩余小于3cm的转移病灶进行射频 消融
5
结直肠癌肝转移分类
可切除的肝转移 肝脏转移病灶可直接手术，达到RO切除标准 潜在可切除的肝转移 肝脏转移病灶不可直接手术，需经过转化治疗， 缩小肿瘤从而达到RO切除标准 不可切除的肝转移 肝脏转移病灶即使经过治疗，也无手术切除可 能
6
结直肠癌肝转移患者的治疗分类
可直接切除 围手术期治疗+切除
24
转化性化疗
转化治疗需要有一个高反应率和最好的缩瘤率 的方案，但目前 没有一个最好的配伍方案
RAS突变型患者，推荐ROLFOXIRI±贝伐单抗， 或者双联细胞毒药物FOLFOX/CAPOX，FOLFIRI ±贝伐单抗
RAS野生型患者，推荐FOLFOX或FOLFIRI+西妥 昔单抗
25
转化性化疗
新辅助化疗可采用FOLFOX/CAPOX，或FOLFIRI 辅助化疗多采用FOLFOX/CAPOX，或术前有效的化疗方案
同时性肝转称患者可考虑加用靶向治疗； 异时性肝转移靶向治疗有争议。
23
潜在可切除的肝转移的转化策略
缩小 肝内转移灶体积（术前化疗） 减少肝实质损害（手术联合射频） 增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二频切除） 肝动脉灌注化疗 其他
19
“BASINGSTOKE 预测指数”模型
具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目>3个 2.肿瘤直径≥ 5cm 3.CEA >60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）
目前推荐肝转移灶首选手术切除，但某些情况 下，也可考虑包括射频消融等在内的局部治疗：
1.患者拒绝手术，尤其是小于3cm病灶 2.全身情况不允许，或某此部位不适合手术 3.手术结合局部治疗 4.通过局部治疗进行转移，为手术创造条件
13
局部治疗
消融治疗 射频消融、微波消融、冷冻治疗
放射治疗 肝动脉灌注化疗 无水酒精瘤内注射 选择性内放射
结直肠癌肝转移的治疗
1
肝脏是结直肠癌最常见的转移部位
约25%的患者初次诊断时已经有转移 约50%的CRC患者会发展成为肝转移
20-30%结直肠癌患者，肝脏是唯一的转移部 位 >50%结直肠癌死亡患者伴有肝转移
肝转移为结直肠癌患者主要致死原因
2
结直肠癌肝转来自百度文库治疗疗效比较
不同治疗方法疗效比较 平均自然存活时间 6-12月 单纯化疗 12-24月 RO切除 5年存活率约35-58%
17
新辅助 化疗弊端
肿瘤病灶进展，丧失手术机会 可能造成肝脏损害，增加肝切除术后并发症 化疗过程中，可能病灶消失，术中无法精确定
位
18
CRC肝切除术后的临床风险评分系统
MSKCC评分系统 1.原发肿瘤淋巴结阳性； 2.原发肿瘤切除至出现转移的时间<12个月 3.肝脏转移灶数目>1个 4.最大转移灶>5cm 5.CEA 200ng/ml 记分标准：每点记1分 0-2分：预后良好 3-5分：预后不良
射频消融的肝转移灶的最大径应小于3cm，且一次消 融最多3枚
15
化疗的分类
新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶， 改善患者预后，术前给予化疗
转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可 切除，术前给予化疗
辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存 的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗
新的标准： 1.无肝外不可切除转移灶 2.肝切除量<75%或至少保留2个相邻肝段 3.残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏 4.肝功能A级 5.无其他严重伴随疾病
9
肝转移灶手术的适应征
结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可
RO切除，且要求保留足够的肝脏功能 患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移
无法切除 化疗±靶向药物，延长生存时间，提高生活质
量
7
手术评估进展—可切除标准
传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶≥ 4个 2.单个转移灶直径>5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管<1cm 5.伴有肝外转移灶
8
手术评估进展—可切除标准
姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿 瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗
16
新辅助化疗优势
清除微小病灶，改善患者远期预后 评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择 提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必
要的手术 提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织 其疗效可作为患者预后评估的一个指标
20
指数为0的患者5年生存活率高达64%，中位存活 7.4年 指数为7的患者5年生存率仅为2%，中位存活0.7 年
21
可切除肝转移治疗模式
临床风险评分与初始治疗模式的选择有关 高风险患者更多先行新辅助 低风险患者更多直接手术，术后辅助化疗
22
可切除肝转移治疗模式
1.新辅助化疗+手术+辅助化疗（高风险优选） 2.手术+辅助化疗（低风险优选）
病变
10
肝转移灶手术的禁忌症
结直肠癌原发灶不能取得根治性切除 出现不能切除的肝外转移 预计术后残余肝容积不够 患者全身状况不能耐受手术
11
同时存在原发灶和肝转移灶的手术方法
同时性切除 分阶段切除
先切除原发灶，二期切除肝转移灶（传统） 先切除肝转移灶，二期切除原发灶（颠倒模式）
12
局部治疗
10年存活率约20% R1切除 5年存活率仍有20%
3
结直肠癌肝转移分类
同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或直肠癌原发灶 根治性切除术后6月内发生的肝转移 异时性肝转移 结直肠癌根治术后6个月后发生的肝转移
4
结直肠癌肝转移分类
单纯性肝转移 只有肝脏转移，无其他器官转移 复合性肝转移 除外肝转移外，还同时有其他器官转移
14
射频消融
目前诊断单独使用射频消融治疗肝转移的生存率不 如手术，仅略高于其他非手术治疗，仅作为化疗无 效后的治疗选择或转移术后复发治疗；
身体情况不耐受手术或拒绝手术治疗的可切除的肝 转移患者
预期手术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较 大的肝转移灶，予剩余小于3cm的转移病灶进行射频 消融
5
结直肠癌肝转移分类
可切除的肝转移 肝脏转移病灶可直接手术，达到RO切除标准 潜在可切除的肝转移 肝脏转移病灶不可直接手术，需经过转化治疗， 缩小肿瘤从而达到RO切除标准 不可切除的肝转移 肝脏转移病灶即使经过治疗，也无手术切除可 能
6
结直肠癌肝转移患者的治疗分类
可直接切除 围手术期治疗+切除
24
转化性化疗
转化治疗需要有一个高反应率和最好的缩瘤率 的方案，但目前 没有一个最好的配伍方案
RAS突变型患者，推荐ROLFOXIRI±贝伐单抗， 或者双联细胞毒药物FOLFOX/CAPOX，FOLFIRI ±贝伐单抗
RAS野生型患者，推荐FOLFOX或FOLFIRI+西妥 昔单抗
25
转化性化疗
新辅助化疗可采用FOLFOX/CAPOX，或FOLFIRI 辅助化疗多采用FOLFOX/CAPOX，或术前有效的化疗方案
同时性肝转称患者可考虑加用靶向治疗； 异时性肝转移靶向治疗有争议。
23
潜在可切除的肝转移的转化策略
缩小 肝内转移灶体积（术前化疗） 减少肝实质损害（手术联合射频） 增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二频切除） 肝动脉灌注化疗 其他
19
“BASINGSTOKE 预测指数”模型
具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目>3个 2.肿瘤直径≥ 5cm 3.CEA >60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）
目前推荐肝转移灶首选手术切除，但某些情况 下，也可考虑包括射频消融等在内的局部治疗：
1.患者拒绝手术，尤其是小于3cm病灶 2.全身情况不允许，或某此部位不适合手术 3.手术结合局部治疗 4.通过局部治疗进行转移，为手术创造条件
13
局部治疗
消融治疗 射频消融、微波消融、冷冻治疗
放射治疗 肝动脉灌注化疗 无水酒精瘤内注射 选择性内放射
结直肠癌肝转移的治疗
1
肝脏是结直肠癌最常见的转移部位
约25%的患者初次诊断时已经有转移 约50%的CRC患者会发展成为肝转移
20-30%结直肠癌患者，肝脏是唯一的转移部 位 >50%结直肠癌死亡患者伴有肝转移
肝转移为结直肠癌患者主要致死原因
2
结直肠癌肝转来自百度文库治疗疗效比较
不同治疗方法疗效比较 平均自然存活时间 6-12月 单纯化疗 12-24月 RO切除 5年存活率约35-58%
17
新辅助 化疗弊端
肿瘤病灶进展，丧失手术机会 可能造成肝脏损害，增加肝切除术后并发症 化疗过程中，可能病灶消失，术中无法精确定
位
18
CRC肝切除术后的临床风险评分系统
MSKCC评分系统 1.原发肿瘤淋巴结阳性； 2.原发肿瘤切除至出现转移的时间<12个月 3.肝脏转移灶数目>1个 4.最大转移灶>5cm 5.CEA 200ng/ml 记分标准：每点记1分 0-2分：预后良好 3-5分：预后不良
射频消融的肝转移灶的最大径应小于3cm，且一次消 融最多3枚
15
化疗的分类
新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶， 改善患者预后，术前给予化疗
转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可 切除，术前给予化疗
辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存 的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗
新的标准： 1.无肝外不可切除转移灶 2.肝切除量<75%或至少保留2个相邻肝段 3.残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏 4.肝功能A级 5.无其他严重伴随疾病
9
肝转移灶手术的适应征
结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可
RO切除，且要求保留足够的肝脏功能 患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移