邢宝才教授-结直肠癌肝转移的诊疗规范
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。
(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。
如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。
(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。
①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。
应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。
肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。
肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。
②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。
同时性结肠癌肝转移病例分享及专家讨论
同时性结肠癌肝转移病例分享及专家讨论想了解肝胆胰肿瘤领域最新进展吗？想让更多的人也能看到这些进展吗？您的关注和转发是我们最大的动力！本期病例沙龙的病例，来自于哈医大四院肿瘤治疗中心。
孙凌宇教授在我院举办的第四届结直肠癌肝转移高级研修班中，分享了该病例。
该病例是一例结肠癌同时性肝转移的病例。
在治疗过程中所要讨论的相关问题，也是大家在日常诊疗过程中经常会遇到的问题。
今天我们就把该病例在这里分享给大家。
结肠癌同时性肝转移同期切除病例基本信息张某，女，62岁，ECOG 1分现病史：2016年6月18日以“间断腹痛、呕吐、腹泻一月余”为主诉入院，无黑便，无发热，食欲差，近期体重减少约10公斤既往史：无；个人家族史：无查体：右上腹、左下腹压痛，余无阳性体征直肠指诊未见异常肠镜：回盲瓣水肿，溃疡性病变蔓延至盲肠，为广基隆起性病变，中间凹陷病理：盲肠腺癌肝脏MRI：共8枚病灶MDT讨论结果诊断：结肠癌同时性肝转移分期：结肠癌（cT4aN1M1, Ⅳ期）初始治疗策略选择：1.新辅助化疗后手术2.肝转移瘤局部切除+射频+右半结肠3.左半肝切除+肝右叶局部切除，分期右半结肠4.左半肝切除+肝右叶局部切除，同期右半结肠初始治疗选择分组：直接可切除结合患者体力、意愿选择手术：左半肝切除+肝右叶局部切除，同期右半结肠切除1 2312 肝转移病灶3 右半结肠肿瘤◎手术标本照片病例讨论部分节选Q赵鹏教授：若病灶靠近血管、位置较深的患者经切除后会影响肝体积，应该如何处理？邢宝才教授：结肠癌肝转移复发率较高，进行过手术治疗后复发的患者很多中心会认定为晚期，预后不良。
但实际上，虽然患者复发率较高，仍可以选择多种化疗方案，经化疗后患者手术机会增加。
手术患者不一定全部能够生存获益，术前化疗的主要目的是筛查出生物学行为较差的患者,选择更适合的治疗方案。
病灶＜1cm的患者化疗方案非常棘手，若患者进展则需改变方案；若对患者有效，又会出现病灶消失、找不到病灶等问题。
邢宝才教授：局部联合全身系统性治疗是肝癌治疗的大势所趋
邢宝才教授：局部联合全身系统性治疗是肝癌治疗的大势所趋邢宝才医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师现任北京大学肿瘤医院肝胆胰外科一科主任，外科教研室主任中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会肝转移分会主任委员中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组副组长中国外科医师协会MDT专委会副主任委员北京抗癌协会肝胆胰专业委员会主任委员北京大学肝癌中心副主任中国医促会肝脏外科分会副主任委员中国抗癌协会大肠癌委员会肝转移学组委员中国外科医师分会肝脏外科委员会常委中国医师协会结直肠肿瘤分会常委中国医促会胰腺疾病分会常委中国医促会结直肠癌肝转移分会常委中国老年肿瘤学会胃肠肿瘤委员会常委中华医学会外科分会肝脏学组委员中国抗癌协会肝癌专业委员会常委中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员最新研究进展：肝切除术可让部分BCLC-B期肝癌患者获益邢宝才教授：在我国，原发性肝癌是一类较为常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率均较高，整体疗效及预后不太理想。
原发性肝癌的治疗目前以外科手术为主，但能进行手术切除的患者毕竟有限，一般国际上公认的、在初次诊断时能手术切除的患者只有15%~20%。
而对于能手术的患者也仍然存在很高的术后复发风险。
另外约80%的患者在初次诊断时即为不可切除肝癌，如何改善这类患者的治疗效果、延长其生存时间，是很重要的临床问题。
作为肝胆外科医生，我们应该更多地思考，对于过去我们认为不可切除的肝癌患者，是否能通过术前、术后的围手术期治疗增加手术机会，甚至延长患者的无病生存或总生存？目前，国内外专家都在开展相关的研究。
过去，肝切除术是BCLC-A期患者的首选治疗选择，而TACE治疗为BCLC-B期患者的治疗推荐；近年来，也有一些研究观点认为TACE联合分子靶向治疗能显著延长BCLC-B期患者的生存。
另外，今年1月，我们北京大学肿瘤医院联合北京协和医院及广西医科大学附属肿瘤医院开展的一项多中心、回顾性临床研究发表于《胃肠肝病学杂志》（Alimentary Pharmacology & Therapeutics）（影响因子：7.357）上，同时，杂志还邀请了英国爱丁堡皇家医院学者Stutchfield和Powell教授对本研究做专家评述。
邢宝才教授：建立规范化结直肠癌肝转移诊疗体系势在必行，新型检查手段成功转变治疗格局
邢宝才教授：建立规范化结直肠癌肝转移诊疗体系势在必行，新型检查手段成功转变治疗格局肝脏是结直肠癌（CRC）血行转移最主要的靶器官。
15%-25%CRC患者在确诊时即合并有肝转移，另有15%-25%的CRC患者在原发灶根治术后发生肝转移。
结直肠癌肝转移（CRLM）患者的规范化诊治已成为一个复杂的领域，需要有经验的多学科团队共同努力。
对于如何完善规范化诊治进一步提高CRLM患者综合预后，本期《中国医学论坛报》特别邀请北京大学肿瘤医院邢宝才教授，探讨CRLM 规范化诊疗、分享最新研究成果。
现将访谈内容整理如下，供读者参考。
邢宝才教授教授，主任医师，博士生导师北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任中华外科学会肝脏外科学组全国委员中国医师协会结直肠肿瘤分会肝转移委员会主任委员中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长中国医师协会外科分会MDT专委会副主任委员中国医促会肝脏外科分会副主任委员中国研究型医院协会肿瘤外科委员会副主任委员制定个体转化治疗策略，巧抓恰当局部治疗时机Q：目前应该如何通过诊治规范化以进一步提高结直肠癌肝转移的综合治疗效果（NED、长期生存）？邢宝才教授：根据TNM分期，CRLM为IV期，IV期肿瘤一般不建议行手术治疗，但CRLM是非常特殊的一类疾病，不同于其它肿瘤（如胃癌、胰腺癌）发生的肝转移。
多项回顾性研究已经证实，CRLM经手术切除后预后优于单纯化疗，肝转移灶完全切除或达到无疾病证据（NED）状态患者的中位生存期可达到40-50个月。
因此，CRLM的治疗应该以追求R0切除或NED为目标。
对于CRLM，分为初始可切除的患者和初始不可切除的患者。
初始可切除的比例仅为15%左右，对于这部分患者，我们应该积极给予手术切除。
根据EORTC 40983的研究结果，相较于单纯手术，围手术期化疗组延长了DFS，OS仅在数值上有延长，没有统计学差异。
因此，可切除的CRLM患者是否应在术前行新辅助治疗仍存争议。
【专家视角】结直肠癌肝转移的射频消融治疗：RFA与肝转移（2）
【专家视角】结直肠癌肝转移的射频消融治疗：RFA与肝转移（2）展开全文北大肿瘤肝胆外一pkucancerhpb结直肠癌肝转移最新进展长按二维码关注北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息射频消融与肝转移专题 (2)CRLM射频消融局部治疗进展结直肠癌肝转移（CRLM）一般可以分为可局部治疗性转移与广泛性转移。
可局部治疗性转移是指肝转移的病灶通过外科切除、消融治疗、立体定向放射治疗，或上述方法的联合治疗可以达到R0的结果。
对于初始没有机会通过局部治疗手段获得R0治疗的患者，可以首先选择全身系统化疗等转化治疗的方法，争取获得根治性的局部治疗机会。
既往CRLM的局部治疗主要是外科切除，切除后的患者五年生存率可达到40-50%，有大约20-25%的患者通过外科切除获得了治愈。
因此外科切除被公认是可切除的CRLM的最佳治疗方法。
近些年来，消融治疗、立体定向放疗等局部治疗手段在CRLM中得到了较为广泛的应用，根据适应症来合理选择的患者，也能获得近似于外科切除的疗效。
根据近些年消融与立体定向放疗的研究结果，2015年ESMO的临床实践指南对肝转移的划分从过去的可切除与不可切除，改变为可局部治疗与不可局部治疗，CRLM患者获得根治性治疗的机会明显增加。
我们在这里把射频消融局部治疗CRLM的研究进展向大家进行介绍。
本期主讲人：邢宝才教授博士生导师，主任医师北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任北京大学肿瘤医院大外科教研室主任中国医师协会结直肠癌专委会肝转移分会主任委员中国抗癌协会大肠癌专委会肝转移学组副组长CRLM消融治疗：地位和指征CRLM的R0切除是此类患者获得长期生存，甚至治愈的最佳手段。
但遗憾的是，初诊时约80%的CRLM由于肿瘤位置、分布以及肝储备功能等原因无法手术切除，因此，积极的综合治疗策略在CRLM治疗中具有重要的地位。
以射频消融（Radiofrequency ablation, RFA）为代表的局部消融治疗具有灭活肿瘤，微创、对肝功能影响小、恢复快等优点，RFA在CRLM领域正发挥越来越重要的作用。
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
结直肠癌诊疗规范(版)共42页
（5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围 脏器的关系。
CT对大肠癌的分期： Ⅰ期：T2肿瘤边缘清楚光整；Ⅱ期：T3肿瘤边缘不规则，见条索影、结节 影或周围脂肪间隙模糊；Ⅲ期：T4直接向外侵至邻近组织器官；Ⅳ期：区 域淋巴结，以单个淋巴结长径≥10mm或多个淋巴结的聚集为诊断标准； Ⅴ期：远处转移：包括肝、肺及远处淋巴结转移等。
部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠
管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差， 建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
大肠癌术后5年生存率，早期者达90%，进展期为50%-60%，所以提高术后生存
率的关键是提高早期大肠癌的检出率。早期直肠癌指限于直肠粘膜或粘膜下的癌，未 突破肌层。早期直肠癌的诊断主要依靠内镜与活检。
（五）影像检查
1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要 手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优性。 3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的 范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方 面：
三、左半结肠癌的临床表现
便血是左半结肠癌最常见症状，由于分泌多、继发感染等，常为粘液血便 或粘液脓血便。肠道刺激症状可出现较早，常表现为便频、腹泻、与便秘交替。 肠梗阻症状多见，是右半结肠癌的8倍。
四、直肠癌的临床表现
主要的临床表现为便血及排便习惯的改变，晚期可有侵润周围组织及神经 的表现，如疼痛、尿的改变、梗阻表现、直肠阴道瘘等，全身症状色。
(2013年版)结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南解读
概述
未经治疗的肝转移灶患者的中位生存期仅6.9月, 无法切除患者的5年生存率接近0。而肝转移灶能 完全切除患者的中位生存期为35月, 5年生存率可 达30%~ 50%。
研究表明, 有一部分最初肝转移灶无法切除的患 者经治疗后可以变为可切除病灶｡
概述
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗 水平, 受卫生部临床重点学科项目资助, 中华医 学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科 学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年 起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗 指南》，并于2010年进行了修订，2013年4月, 进 一步总结国内外先进经验和最新研究进展, 再次 修订了本《指南》｡
解读四：同时切除肝转移灶和原发灶是安全的
对于肝转移灶可切除的同时性肝转移患者，选择 Ⅰ期手术切除肝转移灶还是分期手术，存在争议。 美国的治疗指南提出：若可以完整切除肝转移灶 且切缘>1cm，切口适应肝切除，肝切除量<50%， 则建议行Ⅰ期手术。也有研究显示Ⅰ期切除肝转 移灶和原发灶，手术死亡率可能高于分阶段手术。
多学科团队在结直肠癌肝转移诊治 中的作用
对于肿瘤性疾病，多学科团队(multidisciplinary team, MDT)治疗模式是特别有效的手段。 结直肠癌的MDT以患者为中心，成员应包括胃肠外科、肝 外科、肿瘤内科、放疗科、放射影像科及其他相关专业的 医生。MDT的重要性：⑴更精确的疾病分期；⑵较少的治 疗混乱和延误；⑶更个性化的评估体系；⑷更好的治疗衔 接；⑸提高生活质量；⑹最佳的临床和生存获益。 MDT通过对结直肠癌肝转移的患者进行全面评估，针对不 同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治 疗方案。
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72% (23/32)
HAI with Bev
75%
HAI without Bev 76%
不可切除 → 可切除
• 23例（23/49）病人获得切除：47% • 16例（16/23）病人是切除联合射频 • 6例病人进行了门静脉的栓塞，二期切除
CRLM获得最佳疗效的条件
理念
MDT
技术
药物
FOLFOXIRI+CET/BEV
FUDR XELOX/FOLFOX/FOLFIRI
FOLFOX +全身CET/BEV FOLFIRI +全身CET/BEV
FOLFOXIRI+全身CET/BEV
影像学检查 – 初诊 肝（2014-4-8MRI）
S4/8 右叶-2
S8
S2/3/4 S2-2
S2-1
转化化疗6周期后检查评价 肝
5-FU （1957至今）
奥沙利铂 （1996至今）
伊立替康 （1997至今）
西妥昔单抗 （2004至今）
贝伐珠单抗 （2004至今）
十年无新药
药物如何组合
静脉 注射
单药 双药
三药
动脉 灌注
单药 双药 三药
5-FU XELOX/FOLFOX/FOLFIRI FOLFOX +CET/BEV FOLFIRI +CET/BEV FOLFOXIRI
肝右后叶部分（S6、S7）切除术
பைடு நூலகம்后2个月影像
复发后化疗
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后化疗后：PR
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后再手术 (2014.10.20)
肝右后叶，左外叶部分切除术
术后2年影像 ：DFS
结直肠癌肝转移的治疗策略
Adam R Gastrointest Cancer Res 2009,3:515
结直肠癌肝转移的治疗策略
可切除
初始 不可切除
手术
新辅助 化疗
辅助化疗 手术
辅助化疗
多
转化性
学
可切除
辅
手术
助 化
化疗
科
评
不可切除
疗
估
可切除的肝转移：
直接手术 or 新辅助？
• Lancet； 2008 • 研究终点：PFS • 3年的PFS 两组相差9.2% • P=.025 • 围手术期化疗能够降低
65%属于二线或三线治疗 • 研究设计：Ⅱ期临床实验 • 首要终点：切除率 • 治疗方案：HAI FUDR(2000mg/m2, 48h of infusion)
HAI的有效率
RR
CR
PR
Overall RR
76% (37/49)
1
36
Chem-naive
82% (14/17)
1
13
Prev-treated
• 不可切除的肝转移的目的 有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会 无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗
术前化疗反应性与切除后生存
— Adam 2004
不同的术前化疗反应与切除后生存
5-y PR SD PD OS(%) 37 30 8
5-y PR SD PD DFS(%) 21 17 3
ESMO指南：可切除肝转移术前化疗
肝切除在CRLM治疗中的地位
• 肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法 • 可以使病人获得生存期的延长：五年生存>50% • 切除后的部分病人可以获得治愈：>20%
可切除的定义: 现代的
• 肝脏所有转移灶能够切除 • 切除后残余肝体积大于原体积的30% • 肝外的转移性病灶可以获得切除
20%的病人是可以切除的
术后复发
新辅助：化疗联合靶向
New Epoc 的研究结果
化疗+靶向：PFS和OS均无获益
MST(m)
早期复发
29.7
晚期复发
66
问题：1，所有的可切除的肝转移
手术切除都能生存获益？ 2，如何减少早期复发？
累计复发率：75.2%
决定肝转移生物学行为的因素
肝转移的 生物学行为
1，临床的特征：CRS（发生转移的时间、肿瘤大小、 数目、CEA、N分期）
困难肝切除的新辅助： 1，肿瘤缩小，减少肝切除体积 2，生物学行为的筛选
生物学行为：“Bad” ※ 最大可能筛选手术不获益病人 （除去CRS评分，肿瘤对化疗的 反应是其生物学行为的重要体现）
CRS：5分，新辅助化疗后进展
2014.03.14 基线
2014.04.30 化疗后
治疗 - 手术 (2014.05.21)
结直肠癌肝转移的诊疗规范
北京大学肿瘤医院 邢宝才
结直肠癌肝转移的特殊性
1，与肝细胞性肝癌不同 切除的适应症不同：≤3个 vs R0 切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖 vs 局部 围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同
2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同 结直肠癌肝转移极其特殊 生物学行为截然不一样
结直肠癌肝转移: 广泛的关注
• 肿瘤方面 结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加 生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌
• 治疗方面 有效的药物不断出现 → 生存延长 外科技术，方法，理念的不断更新 MDT：病人获益最大化
外科切除价值: 切除可能获得治愈
Adam R The Oncologist 2012
2，基因表达状态：RAS、BRAF、HER2、MSI
3，术前化疗的反应性：CR、PR、SD、PD
目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学行为 治疗决策需要综合上述几类影响因素
术前化疗的重要性
• 可切除的肝转移的目的 了解生物学行为，筛选手术获益的人群， 降低术后的早期复发，改善生存 确定最佳的手术时机
初始不可切除 不可切除
转化性 化疗
多 学 科 评
可切除 不可切除
手术
辅 助 化 疗
估
转化性化疗的原则
• 有效率 → 切除率 → 生存率 • 选择病人能够接受的高有效率的方案 • 目标：获得切除的机会
转化性方案选择应考虑的几点问题
• 方案的有效性 （strong） • 转化治疗达到目的需要的时间 （fast） • 转化治疗引起的副作用 → 围手术期安全性 • 转化性化疗对病人长期生存的作用
化疗前
化疗4周期后
化疗6周期后
肝转移灶切除手术
消失病灶 新发现病灶
肝转移灶切除手术
肝转移切除术后影像
治疗前
1
LHV
3
2
MHV
RHV
4
治疗前 vs. 治疗后（FOLFOX＋CET 6C）
1
1
2
2
3
3
çç
4
V4
ççV
HAI的作用
HAI的作用
• 纳入时间：2007-2010 • 纳入病人：49例结直肠癌仅有肝转移，不可切除