中国的医疗保障制度及改革课件
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《医疗保险制度》PPT课件
筹资渠道
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
a
27
7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
a
28
8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
a
23
3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
a
8
2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
a
9
3) 保险的功能与作用
a
21
广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
a
22
2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
医疗保险及其改革 PPT课件
医学资料
11
4、储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。代表国家：新加坡
医学资料
12
五、医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费 行为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。
1、逆向选择
总体上说，您对10年来医疗体制方面的变化满意吗？
医学资料
满意 不满意
18
和10年前相比,您感觉现在医院数量
和10年前相比,您感觉看病
更多 更少 没变化
更困难 更容易 没变化
和10年前相比，看病支出占您家庭总收入的比例：
医学资料
增加 减少 没变化
19
2、覆盖面不足
覆盖面不足这问题主要体现在： （1）资金投入不足并且呈逐年下降趋势。 （2）制度性安排不合理。
数据五：
农村现在的医疗保险制度只能解决医
疗费用的20%-30%。而城镇已达到了
50%-60%。而从医疗水平、享受服务和保
障的水平来看，农村更不能与城镇相提并
论了
医学资料
3
一、医疗保险的概念
医疗保险制度一般指：由特定的组织机构 经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的 契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。
我国医疗卫生机构缺乏监控。其中突出 表现为以下三点： （1）药品和医疗器械生产流通秩序混乱 （2）公立医院运行机制不合理
A.医药合一,机构改革难到位
B.公立医院存在逐利倾向
（3）政府监管不力。突出表现为对医疗市 场的监管不力。
中国的医疗保障体系幻灯片PPT
2021年底参保人数：1.8亿
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
中国医疗保障制度体系和居民医疗保险PPT课件( 47页)
低保对象 重度残疾人 低收入家庭60周岁以上老人
举例（西部地区）
学生 儿童
成年 人
一般 帮扶对象
一般 帮扶对象
年缴
中央政府
Hale Waihona Puke 地方政府家庭缴费额 引导性 帮扶性 引导性 帮扶性 费
60
20
≥ 20
≤20
60
20
5
≥ 20
≥5
≤ 10
180 20 180 20
≤140 ≥ 20
30
≥ 20 ≥ 30
≤80
基本原则
• 坚持低水平起步 • 坚持自愿 • 明确中央和地方政府责任 • 坚持统筹协调
参保对象
• 不属于城职医保范围的
– 中小学阶段的学生 – 少年儿童 – 和其他非从业城镇居民
• 两个问题
– 大学生 – 就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗
保险的
筹资原则
• 与居民家庭和财政承受能力相适应 • 成年人与未成年人分开 • 与缴费年限、待遇水平挂钩 • 家庭缴费和政府补贴 • 税收优惠
– 统筹区域内基本建立与医药服务机构、 社区平台联网的计算机网络
– 建立逐级上报的信息统计体系
一、进展
4. 初步形成医疗保险对医疗服务的管理制 度和机制
– 建立与参保人费用分担机制 – 制定参保人医药服务待遇的项目范围 – 实行为参保人提供就诊和购药服务的机构定
点管理制度 – 各地因地制宜实行多形式的与定点服务机构
其他制度
• 2008年上半年，城乡医疗救助人次为 234.1万人次，基金支出8.59亿元人 民币。此外，资助2452万人次参加新 型农村合作医疗
• 2008年上半年，商业医疗保险健康及 人身意外险资金收入459亿元人民币， 支付109亿元人民币
新医改政策解读PPT课件
从社会发展背景解读新医改
一、卫生体制改革总体框架与 思路
卫生体制改革
“1142485” 1个背景 1个指导思想 4项原则 2个目标 4大体系 8大体制机制 5大重点
新医改核心目标与目的
核心目标：人人享有
核心目的： 国民权利 社会公平 制度分层 协调与可持续
新医改的核心意义
构建具有中国特色的健康保障之路 构建国民健康保障制度 构建社会稳定的内在机制和基础 构建社会经济良性互动的机制和增长基点
新医改核心理念
公益性 公共物品 全体公民 社会公平
新医改核心地位与策略
核心地位：重大民生问题 核心策略：立足国情 渐进探索
新医改核心政策链
基本国情 基本需求 基本保障
3、医疗市场特性
二权合一的垄断 信息不对称
为什么医改是天下第一难题
没有成功的模式
各国改革
美国 英国 德国
四大矛盾
资源与需求 福利与市场 技术与供给 多重利益冲突
符合中国国情的道路
中国医改为什么更难
中国特点
发展中 双重挑战 医保问题 市场问题 费用上涨 人口与财政
从统一僵化，活跃而分裂 贫富差距的扩大。 改革发展与稳定。 维持社会稳定三大外部条件终结
背景三：医改的难点与特点
（一）、认识医疗市场
1、医疗服务需求的特点：混合性
生活必需品与生活奢侈品 公共物品与私人物品 消费的弱弹性与强弹性
2、医疗服务特性
多因素 个体差异 排除性诊断 探索性治疗
基本满足 基本服务
新医改核心行动框架
4大体系 8大机制 5大重点
9
新医改的焦点问题
基本？公益性？ 价值同构 利益同构 行为同构
新医改的支撑
一、卫生体制改革总体框架与 思路
卫生体制改革
“1142485” 1个背景 1个指导思想 4项原则 2个目标 4大体系 8大体制机制 5大重点
新医改核心目标与目的
核心目标：人人享有
核心目的： 国民权利 社会公平 制度分层 协调与可持续
新医改的核心意义
构建具有中国特色的健康保障之路 构建国民健康保障制度 构建社会稳定的内在机制和基础 构建社会经济良性互动的机制和增长基点
新医改核心理念
公益性 公共物品 全体公民 社会公平
新医改核心地位与策略
核心地位：重大民生问题 核心策略：立足国情 渐进探索
新医改核心政策链
基本国情 基本需求 基本保障
3、医疗市场特性
二权合一的垄断 信息不对称
为什么医改是天下第一难题
没有成功的模式
各国改革
美国 英国 德国
四大矛盾
资源与需求 福利与市场 技术与供给 多重利益冲突
符合中国国情的道路
中国医改为什么更难
中国特点
发展中 双重挑战 医保问题 市场问题 费用上涨 人口与财政
从统一僵化，活跃而分裂 贫富差距的扩大。 改革发展与稳定。 维持社会稳定三大外部条件终结
背景三：医改的难点与特点
（一）、认识医疗市场
1、医疗服务需求的特点：混合性
生活必需品与生活奢侈品 公共物品与私人物品 消费的弱弹性与强弹性
2、医疗服务特性
多因素 个体差异 排除性诊断 探索性治疗
基本满足 基本服务
新医改核心行动框架
4大体系 8大机制 5大重点
9
新医改的焦点问题
基本？公益性？ 价值同构 利益同构 行为同构
新医改的支撑
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，