三类指标解读 (行政组) 浙江省人民医院
浙江省医院等级评审标准分析(doc 73页)
当前文档修改密码：8362839浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色信道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进18. 下列各句中化学教案没有语病的一句是（）（3分）A. 2009年化学教案黄大年放弃英国优越的生活条件（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进13.请简析文章第③段在内容表达方面的作用试卷试题（6分）14.赏析文章第⑥段的艺术特色试卷）（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其它特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平二、患者安全目标（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生三、医疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理。
【VIP专享】浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务编号评审内容检查要点实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
三类指标解读 (行政组) 浙江省人民医院PPT精品文档18页
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三类指标解读
（行政组）
浙江省人民医院 董玉娥
行政组分值与权重
科室设置与人员配备（30） 行政管理 （25） 医疗安全管理（35） 医院信息化管理（25） 职业道德与优质服务（25） 临床医疗质量与工作效率指标（20 ） 服务与任务 （20） 教学管理 （15） 科研管理 （35） 继续教育与“三基”培训（20 ）
项 3类：县、市局级一般≥4项 获1类课题得10分。2类4分/项，获第2类
课题最高不超过8分。第3类1.5分/项，获第3类 课题最高不超过6分。
一（十）继续教育
住院医师培训手册， 10名(临床、 理论）
主治以上医师，20名（一、二类 继续教育手册 ）
0571---85885111
妇产科应分设妇科、产科病房 ；
每科≥12床
二乙：内科≥二个；外科： ≥二个
每科≥8床
须有中级以上职称
2）医教科配备：1%
3）护士长配备：大专或主管以上
查看业务报表、任命文件、职称证书
4）重点专科：
重点专科与重点学科的区别
重点专科数的设置要求（二甲5个， 二乙3个）
重点专科需:
单列、医院发文、床位≥12、科
ห้องสมุดไป่ตู้
主任职称、技术标准
一-（二）行政管理
计划 组织 制度 职责 培训 职工满意度 职务犯罪(缓刑) 非独立法人的合资、合作项目
一、（三）医疗安全管理：
登记 报告 处理 组织、场所、教育、预案
医疗事故争议补偿
管理制度、网络安全措施和应急处理预
案。
三类指标解读 --必查部分：一、二部分、病历书写质量.pptx
——必查部分：一、二部分、 病历书写质量
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1
提纲
一、必查部分一：医院服务管理 二、必查部分二：患者安全目标 三、必查部分三：病历书写质量 四、《浙江省住院病历质量检查评分表》 (2010版)解读
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2
一、必查部分一：医院服务管理
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对号源实行有效管理
实名预约
特殊人群安排
预约信息管理
现场对预约方式、效果进行考核
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6
２.预约制度及流程
制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、 服务台、窗口等）
工作制度（包括预约流程和规范服务语言）
公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介 绍、预约时间、查询）
统计预约就诊比例
询问医患双方知晓程度
计算机管理平台 （记录、分析、完善、改进）
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7
３.出诊管理
规范医生，减少双方失约 医师出诊规定 （可操作性 、考核措施、实例） 医生是否爽约 出诊时间变动公告 （时间、方式） 停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通） 预约患者管理 （如何联系）
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3
一、医院服务管理
共7个部分，28项评审内容 （一）预约诊疗服务 1-4项， 共4项 （二）优化门诊流程 5-9项， 共4项 （三）完善急诊服务 9-13项， 共5项 （四）改进住院流程 14-17项，共4项 （五）医保服务管理 18-20项，共3项 （六）维护患者权益 21-24项，共4项 （七）加强投诉管理 25-28项，共4项
三类指标(评价指标)汇总表
服务中心
有医疗
保 险 管 *(4) 医 疗 保 险 管 理 部 门
37
理 度 格
， 收
制 严 费
定期抽查住院病历，对 检查、用药、收费情况 进行评估，对存在问题
查检查记录、总结及改进措施， 重点是改进措施落实情况
门诊部
服 务 管 有持续改进措施
理
保障各 类参加 医疗保 险人员 的权益
*(5) 根 据 病 情 合 理 检 查 、合理治疗，按照患者 适宜的医疗保险项目提 供服务带“*”三源自指标（评价指标）汇总表页码
评 容
审
内
检查要点
检查方法
归口部门
实施多 种形式 的预约 诊疗与
*（2）有完整的预约信 息登记管理，加强号源 管理，采用实名预约
查看预约资料，现场检查预约挂 号窗口
门诊部
制定预
30 约 诊 疗
工 度 范
作 和 ，
制 规 有
*（3）制定预约诊疗工 作制度，规范预约流程 和服务语言
门诊部
服务
存在问题科室
局部
PDCA 1+3持续质量 行政一组
改进记录单
根据门
诊患者
流 合
量 理
， 调
*(2) 制 定 调 配 医 疗 资 源 方案，并能有效实施；
查调配方案，重点是能组织落 实，有实际实施记录
门诊部
配医疗
资源
便 务
民
服
*(2) 利 用 “ 一 卡 通 ” 等 信息支持系统，减少就 医和付费环节
行政一组
33
加强急
诊 诊 时 急
， 救 危
分 及 治 重
*(4) 急 诊 优 先 ， 付 费 、 检验、影像、取药等环 节设置合理
浙江省等级医院评审三类指标等级医院检查评分标准(信息类)
6、机房管理制度
其中1项不符合扣1分，扣完为止
253
信息系统运行顺畅，为医院管理决策及临床提供技术支持
(1)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑
实地检查医院信息系统整体架构和子系统功能
1、医院信息系统架构1分
（4）三级医院须开通对二级医院的远程会诊、远程教育
现场查看系统建设、运行及其实施效果
1、具有远程会诊系统1分
2、开展省、地、市医院对县（市、区）医院、县（市、区）医院对社区服务中心远程会诊，连接数要求三级甲等医院≥5家，三级乙等≥3家，二级医院≥3家。缺1家扣1分，扣完2分为止。
256
网络信息安全与突发事件响应机制
检查应急预案，询问相关人员
1、具有医院发文的应急预案得1分
2、现场询问技术人员或用户，回答错误扣1分，扣完2分为止。
(1)与医保/新农合系统实现电子信息交换
实地检查医保和新农合实时结报
省级医院、市级医院实现新农合出院直报（连接3个或以上县级新农合）。缺1个扣1分，扣完为止。
（2）医院联入全省卫生系统统一的MPLS－VPN网络
实地检查与省卫生数据中心的联接情况
符合“浙卫办[2010]19号”文件要求。
(3)符合政府要求的区域卫生信息共享(电子病历数据上报、医疗机构间的临床数据共享、能调阅电子健康档案)
上传病历/病案缺1份扣1分，内容缺失扣1分，内容错误扣1分。扣完为止。
要做传送病历规范接口（HIS）
252
建立信息化建设组织机构，健全管理制度
(1)成立医院信息管理部门，负责信息化的管理与技术支持
查看文件、实地察看
三类指标及检查方法
1
提纲
一、三类指标概述 二、三类指标检查形式 三、三类指标检查及记分方法 四、模拟案例检查 五、模拟三级查房检查
2
一、三类指标概述
3
（一）三类指标的内涵
1.适用于各级医疗机构 2.同质化评价指标 3.评分指标 4.涵盖行政管理、医疗管理、护理管 理、医技管理、服务流程管理、患者安全 管理、后勤保障等 5.重点在具体实施、检查反馈及持续 改进过程中
19
五、模拟三级查房检查
20
模拟三级查房目的
加强病区的建设和科学管理，规范医 疗技术工作，保证医疗、护理质量， 提高工作效率。
21
模拟三级查房检查方法
• 每个医院抽取内科、外科各一个病区。 • 病例选择：危、重、疑难病例或急诊入院
病例。 • 采用百分制（占评分指标中的5%）
22
模拟三级查房检查重点
13
（三）记分方法
带“*”标记的“检查要点”。具体记分方 法如下 ： • 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检 查总结反馈，并持续改进； • 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开 展检查和反馈，但无改进措施； • 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施， 但无检查和反馈； • 0分：无计划、制度和规范，或有计 划、制
• 必查项目及抽取的抽查项目（72+65）必须 逐项逐条检查
• 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的 管理法则进行评价
• 无“*”标记的“检查要点”，采用常规法 进行评价
12
（三）记分方法
每项“检查要点”设3分 每一项评审内容得分不应超过3分
该项各“检查要点”分得总和
“评审内容”得分= “检查要点”数
必查项目（72条评审内容）（50%） 一.医院服务管理（28条） 二.患者安全目标（24条） 三.病历书写质量（20条）
三类指标解读-必查部分一、二部分、病历书写质量
强化医疗质量管理
通过加强医疗质量管理，提高医疗服务的质量和 可靠性，减少医疗差错和纠纷，从而提高服务效 率。例如，建立完善的医疗质量管理体系和加强 医护人员的培训等措施。
鼓励创新和科技应用
通过鼓励创新和科技应用，引入新的技术和设备 ，提高医疗服务的技术水平和效率。例如，采用 机器人手术系统和智能化的诊断设备等措施。
保障患者安全
医疗质量与安全指标的监测和 评估有助于及时发现和纠正医 疗服务中的安全隐患，降低医 疗差错和不良事件的发生率， 保障患者安全。
促进医疗机构之间的比较 和交流
通过制定统一的医疗质量与安 全指标，可以将不同医疗机构 的服务质量和安全性进行比较 和评估，促进医疗机构之间的 交流和学习。
为政策制定提供依据
加强医疗设施建设和环境改善，提供舒适、温馨 的就诊环境，提高患者的就医感受。
04
医疗效率指标
医疗效率指标的定义与重要性
医疗效率指标的定义
医疗效率指标是用来衡量医疗机构在提供医疗服务过程中的效率和效果的一系列指标。这些指标通常包括医疗质 量、医疗成本和医疗时间等方面。
医疗效率指标的重要性
医疗效率指标对于医疗机构和患者都具有重要意义。对于医疗机构而言，通过监测和改进效率指标，可以提高医 疗服务的质量和效率，降低成本，提高患者的满意度。对于患者而言，高效的医疗服务可以缩短等待时间和治疗 时间，提高治疗效果和患者的生存率。
提高医疗效率的策略与措施
优化医疗服务流程
通过改进医疗服务流程，减少不必要的环节和等 待时间，提高服务效率。例如，采用数字化医疗 技术和在线预约挂号等方式来优化医疗服务流程 。
推进医疗信息化建设
通过推进医疗信息化建设，实现医疗数据的共享 和互通，提高医疗服务的信息化和智能化水平， 从而提高服务效率。例如，建立电子病历系统和 远程医疗服务系统等措施。
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4）重点专科： 重点专科与重点学科的区别 重点专科数的设置要求（二甲5个， 二乙3个） 重点专科需: 单列、医院发文、床位≥12、科 主任职称、技术标准
一-（二）行政管理
计划 组织 制度 职责 培训 职工满意度 职务犯罪(缓刑) 非独立法人的合资、合作项目
一、（九）科研管理
科研经费投入总收入≥0. 6% 配套经费（重点学科、专科、课题、 人才） 财务 科研设备（50%）、实验室 设备
课题、成果
课题（任务书）、成果（获奖证书） 任务来源（国家、省、市科委） （部、厅、局） 第一作者单位 调入人员的课题和成果
住院医师培训手册， 10名(临床、 理论） 主治以上医师，20名（一、二类 继续教育手册 ）
0571---85885111
一、（六）临床医疗质量与工
作效率指标
85％≤病床使用率≤105%
四人及以上床位病房的配置率 二级甲等医院≥20％ 二级乙等医院≥30％
一、(八)教学管理
二甲及承担教育任务的二乙医院 主干教研组的设置、师资队伍 的配 制（查文件） 教学用房、生活用房和教学仪器、设 备（现场） 教学评估座谈会 （现场）
课题、成果计分方法
例二甲课题： 1类：省、部级一般或市、厅级重点≥1项 2类：厅、市级一般或县、市局级重点≥2 项 3类：县、市局级一般≥4项 获 1类课题得 10 分。 2类 4 分 / 项，获第 2 类 课题最高不超过 8分。第 3类 1.5 分 /项，获第 3 类 课题最高不超过6分。
一（十）继续教育
一、(一)科室设置与人员配备
1）床位数与人员配置 病房护理人员配置 2）一级临床专科： 二乙必设10个 二甲在二乙基础上增设ICU、耳鼻喉 科、口腔科、眼科、皮肤科、康复科 （含理疗、针灸、推拿） 查看任命文件
3）二级临床专科（或学组）： 二甲：内科≥四个；外科： ≥三个 妇产科应分设妇科、产科病房 ； 每科≥12床 二乙：内科≥二个；外科： ≥二个 每科≥8床 须有中级以上职称 2）医教科配备：1% 3）护士长配备：大专或主管以上 查看业务报表、任命文件、职称证书
一（四）信息化管理
档案（达标、建馆） 病案统计、图书（制度建设、服务 功能） 医院信息化建设规划、计算机使用 管理制度、网络安全措施和应急处理预 案。 现场查看10个系统软件的应用状况 及系统间标准接口。
一、（五）职业道德与优质服务
抽查药房、设备、基建等重点部门 的相关购销记录 行风教育内容、登记 现场查看： 服务理念、便民措施 就诊环境、就医流程 检查报告限时承诺服务
三类指标解读
（行政组）浙江省人民医院 董玉娥源自
行政组分值与权重
科室设置与人员配备（30） 行政管理 （25） 医疗安全管理（35） 医院信息化管理（25） 职业道德与优质服务（25） 临床医疗质量与工作效率指标（20 ） 服务与任务 （20） 教学管理 （15） 科研管理 （35） 继续教育与“三基”培训（20 ）
一、（三）医疗安全管理：
登记 报告 处理 组织、场所、教育、预案
医疗事故争议补偿
协商解决补偿（含减免、法院判决, 不含医疗事故赔偿），每年不超过业务 收入的5‰。每超过1万扣0.5分。 协商解决单起补偿款达10万元，扣2 分/起；超10万元的，0.5分/ 1万。 查医务科登记及财务帐册