神经源性膀胱

神经源性膀胱
李浩
1.概述
2.病因 3.发病机制
4.诊断
5.治疗
概述
下尿路肌肉
• 膀胱逼尿肌
• 尿道括约肌：内括约肌 外括约肌 • 后尿道平滑肌 • 盆腔与尿道周围横纹肌
下尿路神经支配
• 交感神经
• 副交感神经 • 躯体神经 • 中枢性排尿反射
交感神经
• 传出纤维来自脊髓T11-L1,2段 侧柱。 • 发出纤维经腹下神经到达腹 下神经节。 • 交换神经元后发出节后纤维 分布到平滑肌。 • 末梢分泌去甲肾上腺素，使 以α肾上腺素能受体为主的膀 胱颈平滑肌与尿道内括约肌 收缩，使以β受体为主的逼尿 肌松弛而抑制排尿。 • 传入纤维传导膀胱的痛觉。
治疗
• 治疗目标： 保护上尿路功能；恢复或部分恢复下尿路功能； 改善尿失禁、提高患者生活质量。 • 治疗原则： ①针对原发病的治疗 ②对症治疗：依据膀胱尿道功能障碍的类型治疗， 以便达到“平衡膀胱”目的 ③预防和治疗并发症
药物治疗
• • • • • 1.改善膀胱储尿药物 2.促进膀胱排空药物 3.促进逼尿肌反射恢复的药物 4.促进神经恢复的药物 5.其他
pides分类法（1970）
• 1.感觉障碍性膀胱：病变损害脊髓后索或骶神经后根， 导致脊髓排尿反射弧传入障碍。又称为感觉性无张力膀 胱。 • 2.运动障碍性膀胱：病变损害骶髓前角或前根，导致脊 髓排尿反射弧传出障碍。又称运动性无张力膀胱。 • 3.自主性膀胱：病变损害脊髓排尿反射中枢（S2-4）或 马尾或盆神经，使膀胱完全脱离感觉、运动神经支配而 成自主器官。 • 4.反射性膀胱：骶髓以上的横贯性病变损害两侧锥体束 时，完全由骶髓中枢控制排尿，并引起排尿反射亢进， 又称为自动膀胱。 • 5.无抑制性膀胱：皮层和锥体束病变使其对骶髓排尿中 枢的抑制减弱所致。
临床表现
• 1.下尿路刺激症状：尿频、尿急等（与逼尿肌不稳 定DI有关） • 2.排尿困难、尿潴留（与逼尿肌功能减退有关） • 3.尿失禁：急迫性、压力性、充盈性、反射性、精 神性、混合性尿失禁（多与逼尿肌反射亢进有关） • 4.上尿路损害 • 5.尿路外症状：排便功能障碍、性功能障碍、心血 管功能障碍、肢体感觉及运动障碍 • 6.泌尿系并发症：尿路感染、尿路结石（膀胱排空 障碍所致）
• 2.颅脑肿瘤：肿瘤累及到额叶、基底节或中脑损害时
可出现排尿功能异常。
• 3.老年性痴呆：发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿
肌中枢失去了控制。
中枢神经系统因素
• • • • • 4.脑瘫 5.帕金森病（PD） 6.多系统萎缩 7.压力正常的脑积水 8.神经脱髓鞘病变
中枢神经系统因素
• 9.脊髓病变：
逼尿肌反射亢进
• 逼尿肌在储尿期出现自发或诱发的收缩即 称为逼尿肌不稳定，如果合并有中枢神经 系统的异常，则称为逼尿肌反射亢进。 • 诊断标准为在储尿期出现幅度超过1.47 kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收缩。
• 桥脑上病变
• 骶髓以上脊 髓损伤 • 骶髓损伤 • 骶髓以下及 周围神经病 变
1.Hald-Bradley分类法（1982）
• 1.脊髓上（中枢神经）病变：逼尿肌收缩与尿道括约肌 舒张协调，多有逼尿肌反射亢进，感觉功能正常。 • 2.骶髓上病变：大多有逼尿肌反射亢进，逼尿肌与尿道 括约肌活动不协调，感觉功能与神经损害的程度有关， 可为部分丧失或完全丧失。 • 3.骶髓下病变：包括骶髓的传入和传出神经病变，由于 逼尿肌运动神经损害可产生逼尿肌无反射，感觉神经损 害可致感觉功能丧失。 • 4.周围神经损害：膀胱感觉功能不全，剩余尿量增加， 最后失代偿，逼尿肌收缩无力。 • 5.肌肉病变：逼尿肌自身、平滑肌性括约肌、全部或部 分横纹肌性括约肌。逼尿肌功能障碍最为常见，多继发 于长期膀胱出口梗阻后的失代偿。
（1）创伤 （2）脊髓疾病：脊髓结核、椎间盘突出症、转移性 肿瘤、颈椎病 （3）血管疾病：脊髓动脉栓塞 （4）神经管闭合不全 （5）其他：脊髓空洞、脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎
外周神经系统因素
• 糖尿病
• 酗酒
• 药物乱用 • 多发性硬化
感染性疾病
• • • • • • • 1.AIDS 2.急性感染性多发性神经根炎 3.带状疱疹 4.人T淋巴细胞感染 5.莱姆病 6.梅毒 7.结核病
副交感神经
• 副交感节前纤维自脊髓S2-4 节段发出随盆神经至膀胱丛， 与膀胱壁的器官旁神经节或 壁内神经节交换神经元，发 出节后纤维支配逼尿肌。 • 逼尿肌具有胆碱能受体，副 交感神经分泌乙酰胆碱与其 结合，使膀胱逼尿肌收缩， 尿道内括约肌舒张而排尿。 • 传入纤维传导膀胱和尿道内 括约肌的充胀感觉。
躯体神经
• 主要由第2-4骶神经组成阴 部神经。 • 传出纤维起自S2-4段前角 细胞，支配尿道外括约肌 及会阴部的横纹肌，能引 起尿道外括约肌的紧张性 收缩。（排尿过程中，可 以有意识地使它兴奋而收 缩尿道外括约肌中断排尿） • 传入纤维传导后尿道的感 觉(包括痛觉)。
中枢性排尿反射
• 脊髓内排尿反射初 级中枢接受脑干及 大脑皮质高级中枢 的调节。 • 膀胱胀满感觉经薄 束上行达脑干及大 脑皮质，自这些中 枢下行的纤维，经 锥体束及锥体外系 下行，调节脊髓排 尿初级中枢。
医源性因素
• 脊柱手术
• 根治性盆腔手术
其他原因
• 重症肌无力
• 系统性红斑狼疮（SLE）等
发病机制
神经源性膀胱分类
• 1.Hald-Bradley分类法（根据病变部位分类）
• pides分类法 （根据神经损害后感觉和 运动功能改变分类）
• 3.Krane-Siroky分类法 （根据尿动力学检查 所示的异常进行分类）
诊断
• 1.导致膀胱功能障碍病变的诊断
• 2.膀胱尿道功能障碍及泌尿系并发症的诊断 • 3.有关系统、器官功能障碍的诊断
• • • •
• • • •
病史 体格检查 实验室检查：尿常规 肾功能 尿细菌学检查 影像学检查：腹部平片，排泄性尿路造影，排 尿器膀胱尿道造影 膀胱尿道镜检查 超声波检查 尿动力学检查 神经电生理检查
病因
• • • • •
中枢神经系统因素 外周神经系统因素 感染性疾病 医源性因素 其他原因
中枢神经系统因素
• 1.脑血管疾病：研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌
的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎 相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制 的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等。
中枢性排尿反射
• 脑干内（桥脑）排尿 中枢对脊髓排尿反射 起促进或抑制作用。 • 排尿开始后，膀胱感 受压力的刺激已在维 持排尿反射所需的阈 值之下，此时脑干的 排尿中枢作用为维持 和促进逼尿肌的继续 收缩及尿道膜部括约 肌松弛，使膀胱完全 排空。
神经源性膀胱的定义
正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交感、副 交感、体神经共同参与，任何与排尿有关的 神经受到损害后，引起的排尿功能障碍称为 神经源性膀胱。
手法治疗
• Vasalva屏气法：患者身体前倾，屏住呼吸 10-12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆 底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近 腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。 （出现问题立即停止） • 触发性排尿：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴 毛、摩擦大腿内侧、挤压捏阴茎、牵撑肛 门括约肌等。叩击时轻而快，避免重叩。 频率50~100次/min，扣击次数100~500次。 （自主神经反射亢进的高位SCI患者禁用）
手术治疗
• • • • • • • • 骶神经切除术 经尿道膀胱颈（内括约肌）切断术 经尿道尿道外括约肌切开术 膀胱颈及尿道外括约肌切开术 膀胱成形术 膀胱腹直肌转位术 安置人工尿道括约肌 尿流改道
中医药治疗
• 中药
• 针灸
• 2.逼尿肌无反射：分以下亚型： • ①括约肌协调正常：指排尿时尿道括约肌能协 调性松弛。 • ②外括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道 外括约肌处于持续的收缩状态。 • ③内括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道 内口不开放。 • ④外括约肌去神经：指尿道外括约肌及盆底肌 失去神经支配后肌肉萎缩、松弛，致使膀胱尿 道下垂，尿道成角产生排尿困难。
促进膀胱排空药物
• 主要是增强逼尿肌收缩和降低尿道阻力的药物
• ①拟胆碱药：如卡巴胆碱、氯贝胆碱、新斯的明 等 • ②α-肾上腺受体阻滞剂：如坦索罗辛、特拉唑嗪 等
促进逼尿肌反射恢复的药物
目前尚在实验阶段，一些学者正在试验阿片 受体拮抗剂Hale Waihona Puke 氯甲酰甲基胆碱，但临床结果 还不够满意
其他
• 辣椒素：可以阻断C纤维引起的膀胱过度活 动。 • 给药途径：膀胱内药物灌注
改善膀胱储尿药物
• 主要是一些可以抑制膀胱逼尿肌不协调和增加尿道关闭能力的药物：
• ①胆碱能受体拮抗剂：如托罗特定、索利那新、 奥昔布宁、普鲁本辛等 • ②平滑肌抑制剂：如黄酮哌酯等 • ③前列腺素合成抑制剂：如吲哚美辛等 • ④钙离子通道拮抗剂：如维拉帕米、硝苯地平 等 • ⑤三环类抗抑郁药：如丙咪嗪等 • ⑥钾离子通道开放剂
3.Krane-Siroky分类法（1984）
• 1.逼尿肌反射亢进：分以下亚型：
• ①括约肌协调正常：指逼尿肌收缩排尿时 尿道括约肌能协调性松弛。
• ②外括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿 时，尿道外括约肌仍处于收缩状态，导致 尿道开放不全。
• ③内括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿 时尿道内括约肌不松弛。