金匮要略五脏风寒积聚讲义病脉证并治
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
目的要求
了解五脏风寒的概念和热在 三焦以及积、聚、谷气的区别。 掌握肝着、脾约、肾着的证 治。 背诵原文第7、16条。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
概说
本篇内容 五脏风寒（包括三焦竭与三焦热）、 积聚、五脏死脉、方证三首
本篇最为难懂 五脏风寒为何与积聚并列
五脏风寒是痼疾，积聚也是痼疾 五脏风寒与积聚有联系，风寒原 其因，积聚论其果
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
甘姜苓术汤与真武汤比较表
甘姜苓术汤
真武汤
相同 （1）症状：肢体沉重，小便自利（2）病机：阳虚而水
点
寒停滞（3）治法：温阳散寒除水（4）药物：均用白术 云苓与姜
主证
腰下冷痛，腰重如带五千 钱，身体重，不渴，饮食 如故
发热，心下悸，头眩，身瞤 动，振振欲擗地，少阴病， 二三日不已至四五日，腹痛， 小便不利，四肢沉重疼痛， 自下利或咳呕
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
讨论（甘姜苓术汤证）
1.病因病机：“身劳汗出，衣里冷湿， 久久得之”——寒湿之邪留于肾之外府 2.证状：“身体重、腰中冷、如坐水中、 腰以下冷痛，腹重如带五千钱”、“形 如水状，反不渴、小便自利、饮食如故” 3.与肾虚腰痛的不同 4.配伍特点：病在下焦，却用中焦药 5.运用：
2.症状解释 3.药物：新绛——茜草汁，或茜草 汁新染之帛。 4.运用：
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
肝着病因病机
①肝着是肝脏受邪而疏泄失职，其经脉 气血郁滞，着而不行所致。 ②所受之邪可能为风寒湿邪
《本义》：肝着者，风寒湿气邪，如 痹病之义也。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
症状解释
① 常欲蹈其胸上：瘀血之明征也。 （肝脉络胸布胁） 蹈——不一定是用脚踩，喜重按的意思。 ②但欲饮热：热饮可使气机通利。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
五脏风寒积聚病脉证并治第十一1．了解三焦的寒流热病证及积聚、气的鉴别。
2．掌握肝着、肾着的概念及其证治。
【主要内容】本篇论述了五脏为病的证治，用以体现五脏为核心的辨证方法。
其中既有中风、中寒等邪伤脏，又有气血阴阳不和的病机。
至于五脏的死脉论述，反映了人以胃气为本的思想。
篇中还论述了三焦为病与积聚等病。
篇中论述三焦竭部的思想，既有上、中、下三焦一部有病，可影响到其他二部，又有调理有病的一部，可解除其他二部病证的思想方法。
本篇的重点在肝着、脾约、肾着三种病证的辨证论治思想，要看到辨证论治特殊性。
【原文讲解】第一条【原文】肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。
【词解】身运：指身体运转头摇。
冒：指头目眩冒。
【释义】风属阳邪，性燥，风燥伤肺，津液被灼，津亏不行，肺气壅滞，气道不利，津不上承，气不下降，故口燥而喘；肺主清肃治节，清肃之令不行，浊阴不降，清阳不升，故时作昏冒。
肺失治节，宗气被伤，气机不利而卫阳不得外达，故身运而重；肺气不能通调水道，下输膀胱，水气外溢，浸渍肌肤，故身体肿胀。
【中心思想】本条论述肺中风的辨证。
【按语】陈言《三因方》云：“肺风之状，多汗，恶风，色皓然而白，口燥而喘，逆气，肩息，身重背痛，面胀肿，昼差暮甚，诊在鼻，其色白”。
此论对本条可谓有所补充，当互参。
陶葆荪《金匮释按》认为原文“中”字应读平声，因杂病以内因为主，与伤寒外邪中入的“中”字不同。
此说甚有道理。
第二条【原文】肺中寒，吐浊涕。
【释义】肺居上焦为华盖，又为娇脏，肺中寒则胸阳不布，津液不行，凝聚而变生浊涕，肺开窍于鼻，肺气不宣则鼻窍不利，故浊涕难从鼻出而转道于口，故可见口吐浊涕。
【中心思想】本条论述肺中寒的辨证。
【按语】陈言《三因方》云：“肺中寒之状，喜吐浊涎，气短，不能极息，洒洒而寒，吸吸而咳。
”此论可补之不足，宜合参。
对于“浊涕”的理解，有人认为与肺痿之吐浊唾涎沫相似，二者一为肺中寒，一为肺中冷，皆阳气不足、肺中虚寒所致。
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趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小 便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为 约，麻子仁丸主之。（原文第15条） 词解：其脾为约 约者，约束也。指脾为胃所约束之意。 讨论： 1.病机、症状、治法： 2.鉴别 3.临床应用
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
条文大意
趺阳脉候脾胃之气 浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛； 涩按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津 液不足 胃气强，脾阴弱，脾的功能为胃热所约束， 不能为胃行其津液，因而津液不能四布， 偏渗膀胱，故小便数；肠中失其濡润，所 以大便燥结。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
病名解释
五脏风寒：所谓五脏中风或中寒，是借 风寒二字来代表两种性质不同的病因， 非专指外感，即两种性质不同的病因干 及内脏而产生的五脏证候。 《脏腑经络先后病》篇：经络受邪，入 脏腑，为内所因也。 《素问·阴阳应象大论》：故邪风之至， 疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌 肤，其次治六腑，其次治五脏。治五脏 者，半死半生也。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
目的要求
了解五脏风寒的概念和热在 三焦以及积、聚、谷气的区别。 掌握肝着、脾约、肾着的证 治。 背诵原文第7、16条。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
概说
本篇内容 五脏风寒（包括三焦竭与三焦热）、 积聚、五脏死脉、方证三首
本篇最为难懂 五脏风寒为何与积聚并列
五脏风寒是痼疾，积聚也是痼疾 五脏风寒与积聚有联系，风寒原 其因，积聚论其果
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
运用
用于治疗肝炎、胸膜炎后遗症、冠心病、 妇科病（漏下）等 加减：兼寒饮呕吐：加吴茱萸、生姜汁、半夏、 薤白 气郁化热：加丹参、丹皮、青皮、金铃 子散 吐血者：加仙鹤草、阿胶、三七、白芨 胸痛甚者：加瓜蒌壳、鱼腥草 少腹胀者：加台乌、橘络
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
五脏风寒积聚病脉证并治第十一肺中风者，口燥（气不布津，故口燥）而喘（气不下行，故喘咳），头运而身重（气伤乏力），（气伤则清阳不升）冒风而肿胀（气伤则水道不行）。
第一个肺中风，中风时，风一吹肺会增热，热会增加，当热增加时嘴巴就会干燥，肺里津液不够时患者就喘。
肺的津液来源是大肠里水升上去；食物入胃，脾脏把食物的营养吸收了后，脾脏再交给肺，所以进入肺时有食物的营养跟食物里的水这两个管道会进去。
食物的营养没办法进去，脾湿没办法进去，脾湿会停在下焦上不去。
（五液在肺为涕）肺中寒，吐浊涕。
当里是寒时，在里津液太多就会浓涕不断地吐出来。
肺[将]死，[脉见真]脏浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者，（天水不交）死。
五脏的脉，肝脏是弦，心脏是洪，脾脏是缓，肺脏是浮，肾脏是沉，这是常脉。
肝中风者，（风动而上行）头目润，两胁痛（风胜而脉急），行常伛（yǔ，弯曲）（风伤筋）令人嗜甘。
风热跑到肝脏里去时，人就弯曲不能动，手臂不能举；人体虚时，风就容易进去。
体质强壮者一般这种病都不会发生。
风在里时头目就会动，自然而然会想去吃甜的。
肝中寒者，（大筋拘急）两臂不举，（肝脉循喉咙之后，肝寒而逼热于上）舌本燥，（胆主善太息，肝病则胆郁）善太息，（肝脉上行，挟胃贯膈）胸中痛，不得转侧，（胃受木克）食则吐而汗出也。
肝里中了寒症，肝会肿起来，肿大后会顶到脾脏，中隔就满满的，这胃就受不了，一吃食物就会吐，呼吸的时候，横膈膜要下降，肝和脾都肿起来，吸气时没办法吸满会造成胸中痛。
肝脾肿都是寒证，即开温药。
肝[将]死，[脉见真]脏浮之弱，按之如索[去而]不来，或曲如蛇行者（无胃气也或屈曲难伸之状），死。
肝气肝脏功能完全消失后就很危险了，像木头一样扭扭曲曲的，这都属于真藏脉。
（气血滞而不行，如物之粘着）肝着，其人常欲蹈其胸上（疏通其气，血气郁滞），先未苦时，但欲饮热（寒气为病），旋复花汤主之。
在身上踩一踩，或用力按摩一下，这个肝着也是一种寒症，肝着时肝血没办法进入肺脏时，踩时会产生压力，血就进入肺脏。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一 金匮 课件
▪ 参考：
▪
（1）叶天士在《临证指南医案》中对旋覆花汤的发挥：叶氏治胁痛擅
长辛温通络（治阴邪居络）、温柔通补（治络虚有寒）、辛泄通瘀（治络
瘀气滞）诸法。认为络病用药应以辛为主，以润为辅，“酸苦甘腻不能入
络”，补应通补，功应缓攻，用药离不开流动活泼之品。
▪
（2）陶葆荪用通窍活血汤治愈1例“常欲人足蹈其胸”的患者。王清任
▪ 【病因病机】 为邪气侵袭于肝，使肝之经脉气血凝瘀， 着而不行。
▪
肝主藏血，性喜条达疏泄，其脉布胁络胸。若风寒湿
中于肝，肝疏泄失职，气血凝瘀，则其人常欲蹈其胸上，
使气机舒展，气血暂通。
▪
本病初期的但欲饮热现象，是邪气初郁气分，饮热亦
能使气机稍通，缓解胸中苦闷。
▪
若其发展，出现肝之经脉气血凝瘀，虽饮热亦难以缓
脾的运化功能受到了胃热的约束，脾又不能为胃行使津液，而津液偏 走膀胱，肠道失之津液濡润，故大便坚硬，小便频数量多。趺阳脉浮 而涩，浮是举之浮而有力，属阳脉，为胃热气盛；涩是按之涩滞而不 流利，属阴脉，为脾脏津液不足，故浮涩之脉既反映了脾约脉症，又 揭示了脾约的病理。
▪ 【治法】 泄热润燥，缓通大便。 【方药】 麻子仁丸
▪ 五脏风寒，即五脏中风、五脏中寒。从其证候看：五脏中风，多 属阳证、热证、实证；五脏中寒，多属阴证、寒证、虚证。故风寒二 字是借指两种不同性质的病因与病证。五脏风寒的发生，可由外界风 邪或寒邪侵入某脏；也可由五脏本身机能失调或七情不遂，致寒热内 生。
▪ 五脏中风、中寒与《伤寒论》太阳中风、中寒不同。太阳中风、 中寒系风寒束表，营卫失调或经气不利，而五脏风寒寓义广泛。
▪
麻子仁、杏仁——润燥滑肠，杏仁又可通过宣肺，
▪ 方析
五脏风寒积聚病脉证并治第十一(精)(1)
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
五脏风寒与积聚的联系
《巢源》：积聚者，由阴阳不和， 脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之 气所为也。诸脏受邪，初未能为积 聚，留滞不去，乃成积聚。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
一、方证三首
• 旋覆花汤证 • 麻子仁丸证 • 肾着汤证
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
（一）肝着
肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时， 但欲饮热，旋覆花汤主之。（原文第 7条） 讨论： 1.病因病机：
➢肾虚（阳虚） 腰部酸痛，腰膝酸软，足跟痛，全身冷， 得温则舒，与天气变化无关；小便不利 （肾气丸证夜尿多）；伴头晕目眩耳鸣、 性功能减退，舌苔薄白，脉弱尺沉。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
配伍特点（肾着汤）
其病不在肾之本脏，而在肾之外府，故 其治法不在温肾以散寒，而在燠土以胜 水。 重用干姜配甘草——温中散寒 茯苓配白术——健脾除湿 甘、姜、苓、术辛温甘清，本非肾药， 名肾着者，原其病也。
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
脾约病与胃家实的鉴别
脾约
胃热气盛
小便数
润肠通便
大便
病 脾阴不足 症
作
坚硬
机 邪热陷胃 状 痞满燥 用
胃家实
燥粪搏结
坚实
攻下通腑
脾约病与脾阴虚的鉴别
脾约
便硬，溲数
大便难
症 外见形体消瘦 病
阴液不足
状 内见饮食不化 程
脾阴虚 口干消渴
慢性 作 用
急性
润肠通便 滋养脾阴
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
病机、症状、治法
病机：胃气强脾阴弱 症状：大便坚，小便数 治法：泄热润燥，缓通大便
五脏风寒积聚病脉证并治第十一
五脏风寒积聚病脉证并治第十一课件
一、 五脏风寒 （一）五脏中风 肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀。（一）
肺主气，气化津，肺中风者，风邪在表，肺气壅阻，是以发喘。 气滞津凝，是以口燥。 风郁勃而外泄，故身体旋运。
气收敛而内闭，故身体迟重。 阳遏不能外达，故昏冒无觉。 气滞不能四达，故肿胀不消。
肝中风者，头目瞤，两胁痛，行常伛，令人嗜甘。（四）
上四味，以水四升 (一本作“五升” )，煮取三升， 分温三服，腰中即温。
肾着者，肾气痹著而凝冱。 水盛阴旺，故身体迟重，腰中寒冷，如坐水中。
水渍经络，故形如水病之状，似乎浮肿。
水旺土湿，故反不渴。 水不在于脏腑，故小便自利，饮食如故。 其病在肾，属于下焦，原因身劳汗出，衣里沾濡冷湿，冷湿之气，久久入腠理而浸 经络，同气相感，故令肾气痹着，而成此病。 肾位在腰，自腰以下，阴冷痛楚。 土位在腹，水旺侮土，故腹重如带五千钱。
舍魄，邪入使魂魄不安者，肝肺之血气少也。血气少者属于心，以血者自阴而之阳，
水升而化火则生血，气者自阳而之阴，火降而化水则生气，血气皆原于火，故血气 少者，由于心火之虚也。心气虚则肾水胜火，肾之志为恐，缘火盛则神气升达而为 喜，水盛则神气沦陷而为恐，故水胜火者，其人则恐。水寒火败，则火升而水沉， 金逆而木陷，火升水沉，则神飞而精走，金逆木陷，则魄荡而魂驰，故合目欲眠， 梦远行而精神离散。魂魄妄行，以水火之不济，金木之不交也。精魄阴也，阴气衰 者，则志迷而为颠。神魂阳也，阳气衰者，则神乱而为狂。
趺阳，胃脉，足趺上之冲阳。
阳盛则脉浮，浮则胃气强壮。 血虚则脉涩，涩则风木疏泄，而小便数。 浮涩相合，土燥水枯，大便则坚，其脾气为之约结不舒，而粪如羊矢。
麻仁、杏仁， 润燥而滑肠
（此热在中焦，则为坚者）。
麻仁丸
《金匮要略》笔记40｜五藏风寒积聚病脉证并治第十一：五藏（脾肾）
《金匮要略》笔记40｜五藏风寒积聚病脉证并治第十一：五藏（脾肾）脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目润润而短气。
中医的观念：脾主湿，主肌肉，主少腹。
如果风进入脾，风就是热，风和湿并结在脾的时候，中焦湿会很盛，“腹中烦重”，心火无法导入小肠便回逆往上，“翕翕发热”，热不断往上冲，人当然会头晕“形如醉人”，精神不济。
“皮目润润而短气”，上眼皮和下眼皮是脾在管，平常眼睛能够开阖就是靠脾胃的功能。
湿在脾臟里，脾主肌肉又主眼皮，这个时候眼皮就会抽筋式的跳动。
脾肿起来会让下方腹部变大，腹腔里都是湿，横膈膜被顶在上面，呼吸时无法下降，就会短气。
遇到湿用利尿法，湿走得很慢，如蜈蚣穿鞋，若用发汗法，津液伤了湿还在。
倪师开脾肿大方：泽泻6钱，白术3钱，白芍1两，茯苓6钱。
少腹是静脉血液循环，加重白芍。
如果湿在中焦，白术茯苓等量，如果湿在下焦(肚子很大)，重用茯苓。
光这四味药下去，脾臓就开始缩小了，其它随症加减。
这就是《内经》讲的脾统血，统率动静脉的血，心阳(动脉)会有问题是因为静脉血回流的力量不够，影响到其它(脾肿大)。
现重用白芍把静脉血拉回来，心臟的负担减少了，动脉血(心阳)自然恢复。
肝藏血，开酸枣仁汤把血收进肝臓。
心主血，血是苦味的，用黄芩黄连阿胶去入心补心臟。
脾死脉，浮之大坚，按之如覆杯洁洁，状如摇者，死。
脾臟的真臟脉是浮脉而且脉形大又硬，按下去感觉好像酒杯倒置在那里，摸脉时感觉脉两边是凹下去，中间脉挺在那边，但两边是滑下去的、直直的，有时左右会摇一下，就是脾臟功能将耗尽，很危险了。
如果病人脾臟有问题再摸到这个脉就将死亡了。
一般来说，实、大的脉都是真臟脉。
跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。
麻子仁丸方麻仁二升芍药半斤大黄一斤去皮枳实半斤厚朴一尺去皮杏仁一升去皮尖熬别做脂上六味，末之，炼蜜和丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加以知为度。
趺阳脉在胃经上，就是脚上的冲阳脉，这是胃脉，是胃气的根源所在。