疤痕超声科疑难病例讨论记录表格
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
子宫疤痕妊娠的超声诊断（含临床病例）
子宫疤痕妊娠的超声诊断（含临床病例）前言定义子宫疤痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，主要是指胚囊种植于剖宫产术后的子宫疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一。
有文献报道，在所有妊娠中，子宫疤痕处妊娠发生率为1:1800～1:2200，在剖宫产史的妇女中子宫疤痕处妊娠发生率占0.15%，异位妊娠中的子宫疤痕处妊娠发生率为 1%～6%。
病理机制子宫疤痕妊娠的发生机制目前尚不明确。
有学者认为，当剖宫产术后子宫前壁下段切口处愈合异常时，瘢痕处会形成小缺损，受精卵通过缺损植入肌壁的方式，着床在这些缺损部位。
超声表现1、宫腔及宫颈管内未见妊娠囊。
2、子宫前壁下段切口处可见妊娠囊或仅见混合性回声团块，其中妊娠囊内有时可见胚芽及心管搏动。
3、子宫前壁下段切口处肌层明显变薄，甚至消失。
4、彩色多普勒可显示妊娠囊或混合性回声团块周边丰富血流。
根据声像图特点，疤痕妊娠大体分为两种类型：①、妊娠囊型：孕囊位于切口处或宫腔内孕囊呈「鸟嘴」样延伸至前壁下段切口处，而切口处肌层厚2~5 mm。
早期孕囊表现为环状无回声时，周边未见明显血流或少许血流信号，发展至孕囊回声时，周边可见较丰富或丰富的血流信号。
②、混合性回声团块型（胚胎残留/血肿或胚胎发育不良）：宫腔下段可见混合性回声团块，形态不规则，向前壁膨出，该团块与切口处肌层分界欠清或不清，切口处肌层菲薄甚至消失，肌层厚 0－3 mm，CDFI 示胚胎残留为主的血流信号较丰富，而血肿为主的血流信号少。
同时，Vial 等针对疤痕妊娠进行分类：①、表浅植入型，也称内生型：孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长，可以持续至中晚期，若妊娠早期未能发现，孕晚期易发展成凶险性前置胎盘，危及母儿生命。
②、深部植入型，也称外生型：孕囊早期就已经向子宫疤痕部位肌层植入，甚至穿透膀胱到达盆腔，往往可发生大出血或休克。
典型病例1患者女，42 岁，早孕，阴道少量流血 1 天就诊，既往有 2 次剖宫产史。
图 1 子宫前壁下段疤痕处见妊娠囊，妊娠囊突向膀胱图2 妊娠囊内可见卵黄囊及长约10 mm 的胚芽，心管搏动处可见彩色血流信号，妊娠囊周边可点状血流信号图 3 和图 4 显示妊娠囊与膀胱间肌层菲薄患者最终经超声引导下清宫术后病检证实诊断。
疑难病例讨论记录表
7、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路：
8、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题：
9、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？
上级医师
（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）
与会医师分级讨论
（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结
综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。
应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果
最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案
记录人签字：
主持人签字：
年月日
参加人员
签字
姓 名Leabharlann 性 别年 龄病 区
住院号
床位号
讨论日期
讨论地点
主持人
姓名： 专业技术职称（职务）：
参加人员
姓名
专业技术职务（职称）
姓名
专业技术职务（职称）
讨论目的
讨论内容
住院医师汇报：
1、患者基本信息（姓名、性别、年龄、床位号、住院号）：
2、主诉：
超声科疑难病例讨论模板
XXXXXX人民医院超声科XX月份疑难病例讨论记录肝癌超声影像检查是一种病理检测方式，可以对肝癌进行较为快速的检查。
（一）包膜直径肝癌结节常常包膜完整。
包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。
包膜的厚度估测性病变之一，使早期病变也不例外。
癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。
2．门静脉内癌栓门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。
肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。
癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。
3．胆道系统内癌性胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。
癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。
胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。
（五）淋巴结转移1．第一肝门区淋巴结转移声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶0.5－2cm大小，单个或数个。
多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸。
2．第二肝门区淋巴结转移肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。
此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。
3．腹膜后淋巴结转移腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。
六、XXX副主任医师意见：肝癌的超声检查，一般不需要特殊准备。
如果肝癌不易确定来源时，有时需要空腹，也可以饮水500毫升，当胃内充满液体时，让肝脏显示清晰，以便确定是否为肝内癌瘤。
其临床意义为肝脏内发现肿瘤时，应用超声进行筛查，可以进行诊断及鉴别诊断，是非常有意义的方法。
如果超声发现肝脏内1cm的肿物，应该与以下疾病相鉴别。
①低回声小肝癌，应该与小囊肿鉴别。
疤痕超声科疑难病例讨论记录表格
（3）止血的处理方法不准确：
UAE是首选的治疗方法，UAE安全、快捷，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可保留子宫，可作为首选的治疗方法。但行UAE时需注意正确显示双侧子宫动脉，以免漏诊。
（4）没有认识到此类人流手术的严重性：
根据以上报道3例发生大出血的原因，提示我们要重视有剖宫产史的早期妊娠患者，认真选择和严格掌握剖宫产指征和重视产后避孕指导，是主要的预防措施。要认识到此类手术的严重性，做好术前及术中准备，及时处理各种情况。进行B超检查确定胚胎着床的部位，如着床部位在子宫前壁则需十分谨慎。注意吸宫术压力，避免过分搔刮前壁。如手术能在B超监测下进行，安全性会更大些。
（2）未重视B超诊断：
由于对此类疾病的认识不足，术前行B超检查予以诊断，显得意义不大，本组其中2例于术前进行了B超检查，均未提示子宫下段妊娠，发现出血后B超检查才确定胚胎的着床和出血部位。如果术前B超能仔细检查胚胎着床的部位，可能会给临床一些提示，可采用对患者损伤小的治疗方法。B超检查就可充分发挥其无创、实时、多次重复的优点，为临床提供资料。
超声科疑难病例讨论
讨论时间： 年月日地点：超声科学习室
主持人：资料准备及讨论记录人：
应参加人员：
实到人员：
未到人员：无
患者姓名：性别：年龄：
超声ID： 科室：住院号：
简要病史：
辅助检查资料：
影像诊断：
临床、病理诊断
讨论记录
总结：
科室负ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人点评：
负责人签字：
时间：
备注：疑难病例讨论时间，超声影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
超声科疑难病例讨论模板
超声科疑难病例讨论模板XXXXXX人民医院超声科XX月份疑难病例讨论记录讨论记录一、XX医师简要介绍病例病史：11、简要病史分析：（1）门诊患者，因长期肝区不适，前来就诊2、查体：生命体征平稳，心肺阴性。
颈部无畸形，腹软，未扪及包块及异常。
二、XX医师意见：患者门诊就诊，长期因肝区不适，前来就诊。
当事超声张政医师检查中未见肝脏确切占位性病变。
分析图像，该医师在肝脏检查中未做到肝脏规范化检查，超声图像检查及采集不合规范，未见肝右叶图像，此为漏诊主要原因。
事后得知后，分析原因得出以下结论：1、马虎大意，肝脏超声标准切面掌握度不高2、对肝脏巨大肝癌超声诊断标准加强分析理解：肝癌此处主要指原发性肝癌（primary carcinoma of liver）。
其发病原因多数是乙型肝炎逐渐发展所致，也有发病原因不明者。
肝癌较小时，一般无任何症状，不容易被发现。
在体检中，超声有时会发现肝脏内肿物，需要除外肝癌。
肝癌的病理分类有三型：①.巨块型直径一般在5cm以上，呈圆形、椭圆形或分叶状，超声显示：肿物呈不均匀的较强回声，中心回声较低或呈无回声区。
②结节型单发或多发结节，呈圆形或椭圆形，直径2-5cm，边界清晰、整齐，多数呈强回声，少数呈不均匀的中等回声，或呈不均匀的低回声。
③弥漫型大量小结节呈弥漫性分布，肝脏形态失常，结构紊乱，不易与结节型肝癌或肝硬化相鉴别。
当了解肝癌的分类及特点后，对发现或诊断肝癌提供有用的信息，便于我们的诊断及鉴别诊断。
三、XX主治医师意见：肝癌的超声检查，一般不需要特殊准备。
如果肝癌不易确定来源时，有时需要空腹，也可以饮水500毫升，当胃内充满液体时，让肝脏显示清晰，以便确定是否为肝内癌瘤。
四、XX副主任医师意见：一、肝病“三部曲”就是肝炎→肝硬化→肝癌，这主要就是酒精饮用过量引起肝硬化。
长期酗酒也是损害肝脏的第一杀手。
肝硬化是一种几乎不可逆的疾病。
想要治疗好肝硬化，90%的患者会发展成为肝癌。
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XXXXXX人民医院超声科XX月份疑难病例讨论记录机氯农药等都是可疑的致癌物质。
二、肝炎病毒例如HBV、HCV等，都是导致肝癌的原因，据调查，有1/3的肝癌患者曾经有慢性肝炎史。
常见的慢性肝炎包括：丙型肝炎病毒、乙型肝炎，这两种都是促癌因素，因此，患有肝炎不可小视。
三、多氯联苯以及氯仿致癌物质是引发肝癌的一大原因，在西部偏远山区，由于长年干旱，人们的饮用水也经常被污染，饮用水不健康是引发肝癌的最大原因。
[1]五、XX副主任医师意见：肝癌超声影像检查肝癌超声影像检查是一种病理检测方式，可以对肝癌进行较为快速的检查。
（一）包膜直径肝癌结节常常包膜完整。
包膜由纤维组织组成，其声阻抗较周围肝组织及癌肿均高，因此形成界面反射，在二维声像图上可显示一圈细薄的低回声膜包围整个癌肿节。
包膜的厚度估测性病变之一，使早期病变也不例外。
癌栓可从小肝静脉波及到较大静脉，亦可因静脉癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小门静脉、较大门静脉或门静脉主干中。
2．门静脉内癌栓门静脉内癌栓在病理观察中，凡肝静脉有癌栓者，其门静脉内几乎均受累及。
肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致输出静脉阻塞而导致癌栓逆行性发展。
癌肿若直接侵犯门静脉内，亦可发生门静脉癌栓。
3．胆道系统内癌性胆道系统为流出性管道，为胆汁排泄的通道。
癌肿若脱落或侵人小肝管后，可顺流而下在肝总管或胆总管内形成癌栓，胆道内癌栓亦可从邻近肝癌或门静脉内癌栓直接侵人。
胆道癌栓常伴有持续性黄疽以及明显疼痛等症状。
（五）淋巴结转移1．第一肝门区淋巴结转移声像图于胆囊颈部、胆总管、门静脉周围显示圆形或椭圆形低回声灶－2cm大小，单个或数个。
多个肿大的淋巴结可导致胆总管受压，并发黄疸。
2．第二肝门区淋巴结转移肝脏靠头端、横隔部的淋巴管汇流至下腔静脉的3支肝静脉流人处（第二肝门）的周围淋巴结。
此处因位置较深，常不易检出肿大的淋巴结。
3．腹膜后淋巴结转移腹主动脉与下腔静脉周围及胰腺周围的淋巴结转移表现为圆形或椭圆形低回声灶，单个或多个。
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医生办公室
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讨论 内容
疤痕妊娠
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（主治医师）
:（主治医师）
疤痕妊娠是指有过剖宫产史的女性，在再次妊娠的时候，孕囊着床在子宫原疤痕处，常导致的阴道大 量流血以及晚期的子宫破裂，是较难处理的异常妊娠。
剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠虽发生率很低，但其临床表现各异，早期易漏诊，在人工流产或自然流产 时会发生非常严重的并发症甚至危及生命。部分患者因此失去了生育功能。剖宫产术后子宫瘢痕处妊 娠是指胚囊种植于子宫的瘢痕处。由于子宫下段缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕，人流术中子宫则不能 有效收缩止血，从而发生难以控制的大出血。笔者分析3例误诊病例原因有以下几点：
分谨慎。注意吸宫术压力，避免过分搔刮前壁。如手术能在B超监测下进行，安全性会更大些。
剖宫产瘢痕部位妊娠诊断标准？
剖宫产瘢痕部位妊娠诊断主要依据以下标准：①患者有停经或阴道出血病史。②尿HCG阳性，血
3-HCG升高。③B超检查宫腔或宫颈管内未见妊娠证据，娠妊囊或混合性包块位于子宫峡部前壁剖宫
产瘢痕部位；子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织。
随着剖宫产率的上升，剖宫产瘢痕部位妊娠（简称CSP）逐年增加。目前CSP的发生率及发病机
制尚不清楚。CSP的主要临床症状是出血与腹痛。无子宫破裂时体检表现一般不典型。如果存在子宫 先兆破裂，子宫可有触痛。阴道超声是CSP诊断的首要工具。迄今为止，大部分的CSP是通过经阴道
超声检查明确胚囊与切口的关系。彩色多普勒可显示胚囊周围滋养细胞的血流、滋养细胞周围的血管 网血流的类型。由于大部分的CSP是个案报道或小样本病例报道，到目前为止没有一个统一的治疗方
（1）对本病临床特征缺乏认识：
剖宫产史、停经后阴道不规则出血和人流术中大出血是剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠合并胎盘绒毛植 入的共同特点。有剖宫产史、刮宫史和子宫发育不良等，是植入性胎盘的好发因素，有剖宫产史发生 植入性胎盘的风险是无剖宫史的35倍。绒毛滋养细胞侵蚀子宫肌层血管可出现停经后阴道不规则出
血；人流术时，由于绒毛的侵蚀破坏和子宫下段肌纤维缺乏而不能有效收缩止血，可出现大出血。临 床医生应充分认识到这一点。
案。CSP的治疗原则：是杀胚取胎和保留生育功能。因为早期妊娠时胚胎柔软和脆弱，胎盘床的血供、 胎盘植入的深度以及膀胱浸润的风险均少于中期妊娠，因而早期终止妊娠可减少子宫破裂及大出血甚 至于危及生命的并发症。治疗方法还是根据孕齢、胚胎存活力以及肌层缺乏的情况和临床症状决定。
（2）未重视B超诊断：
由于对此类疾病的认识不足，术前行B超检查予以诊断，显得意义不大，本组其中2例于术前进行了
B超检查，均未提示子宫下段妊娠，发现出血后B超检查才确定胚胎的着床和出血部位。如果术前B
超能仔细检查胚胎着床的部位，可能会给临床一些提示，可采用对患者损伤小的治疗方法。B超检查
就可充分发挥其无创、实时、多次重复的优点，为临床提供资料。
剖宫产瘢痕部位妊娠治疗方法？
剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗方式主要包括药物治疗、介入治疗及手术治疗。药物治疗包括氨甲蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（Ru468）、天花粉等。介入治疗采用子宫动脉药物注射联合栓塞 治疗。在杀死胚胎减少种植部位血供以后再行清宫术，通常能够取得较好的治疗效果。手术治疗包括 清宫术、子宫瘢痕妊娠物清除术及子宫瘢痕首选的治疗方法，UAE安全、快捷，不仅可以清楚显示出血的血管，准确进行栓塞，并可 保留子宫，可作为首选的治疗方法。但行UAE时需注意正确显示双侧子宫动脉，以免漏诊。
（4）没有认识到此类人流手术的严重性：
根据以上报道3例发生大出血的原因，提示我们要重视有剖宫产史的早期妊娠患者，认真选择和严 格掌握剖宫产指征和重视产后避孕指导，是主要的预防措施。要认识到此类手术的严重性，做好术前 及术中准备，及时处理各种情况。进行B超检查确定胚胎着床的部位，如着床部位在子宫前壁则需十