肝穿刺：肝脏炎症分级
Kappa分析在肝穿刺活检病理诊断质量控制中的应用
Kappa分析在肝穿刺活检病理诊断质量控制中的应用苏炳华;曹爱平【期刊名称】《肝脏》【年(卷),期】2000(005)004【摘要】目的用Ｋａｐｐａ分析来检验和控制肝活检病理诊断的质量。
方法把通常的肝活检病理诊断和本课题组所采用的３名专家独立读片的方法用Ｋａｐｐａ分析进行检验和比较。
结果通常的肝活检病理诊断，肝脏炎症分级的最高Ｋａｐｐａ值为０．４８８２，Ｐ〈０．０００１，一致性适中；肝纤维化分期的最高Ｋａｐｐａ值为０．２７８５，Ｐ＝０．０００３，但一致性较弱，采用３名专家独立读片的方法，肝炎症分级的最小Ｋａｐｐａ值为０．８０７７，最大为０．９８小于０．０００１，平均值为０．９１７６，一致性最佳；肝纤维化分期最小的Ｋａｐｐａ值为０．７５３３，最大为０．９１２７，Ｐ均小于０．０００１，平均值为０．８１４４，一致性最佳。
结论采用３名专家独立读片的方法。
病理诊断质量极佳，可达到课题设计的要求。
【总页数】2页(P211-212)【作者】苏炳华;曹爱平【作者单位】上海第二医科大学;上海第二医科大学附属仁济医院【正文语种】中文【中图分类】R575.204【相关文献】1.肝穿刺活检在慢性乙型肝炎病理诊断中的应用 [J], 崔永辉;刘艳丽2.肝移植术后急性排斥反应的病理诊断--200例次肝穿刺活检的病理组织学分析[J], 王政禄;张淑英;李卉;蔡文娟;张乃鑫3.肝穿刺活检在慢性乙型肝炎病理诊断中的应用 [J], 崔永辉; 刘艳丽4.肝硬化患者CT检测与肝穿刺活检病理诊断的对照分析 [J], 刘娴娟; 蒋永芳; 马静5.240例肝穿刺活检的病理诊断与B超显像比较分析 [J], 杨健;张金良;涂燕云;典迎彬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
经皮肝脏穿刺活检术
经皮肝脏穿刺活检术摘要：目的：经皮肝脏穿刺活体组织检查术临床上简称肝活检术，是采取肝组织标本的一种简易手段；是目前诊断肝脏疾病科学、简便、有效的方法之一；该技术是遵循寻证医学原理进行的，为了早期、快速、准确地诊断肝脏疾病。
在B超图像引导下，由穿刺所得组织块进行组织检查制成涂片做细胞学检查，为肝脏疾病的预防、诊断、治疗、疗效提供科学的临床依据。
关键词：经皮肝穿刺活检术；适应症；禁忌症；操作方法；临床意义。
肝穿刺活检术主要用于以下方面：明确肝脏疾病的病因，为诊断提供重要线索；判断疾病的活动和进展程度，指导临床治疗；早期发现肝纤维化、肝硬化，提早进行预防治疗；判断治疗的疗效及预后；肝脏占位的性质诊断等方面，特别是在确定肝纤维化严重程度上是国际公认的“金标准”。
肝穿刺活检术已广泛用于临床，随着穿刺器械和操作方法的不断改进，现在普片采用巴德15X18号弹簧穿刺针进行瞬时肝穿刺活检，方便简单，实践证明成功率高达99.8%以上，且无明显不良反应，严格按照肝穿刺的适应症和禁忌症选择患者，术前术后做好充分的准备；穿刺术不会加重原有肝脏的疾病，不会加重病情，不会引起严重的并发症。
肝穿刺术前准备：1、向患者及家属交代穿刺的目的、意义、及注意事项，并签署知情同意手术协议书。
2、医生要为患者做好术前检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胸片、心电图等相关辅助检查。
3、患者要保持好心情，不要紧张，以便配合医生进行穿刺术。
4、护理人员要在穿刺前为患者测量生命体征。
肝活检的适应症：1、肝功能检查异常，性质不明者。
2、肝功能检查正常，但症状、体征明显者。
3、不明原因的肝大，门脉高压或黄疸。
4、对病毒性肝炎的病因、类型诊断，病情追踪，疗效考核及预后的判断。
5、肝内胆汁淤积的鉴别诊断。
6、慢性肝炎的分级：特别是肝纤维化，在发病早期，通过血液化验、B超检查一般难以发现。
但是通过肝穿刺检查，可以对肝脏纤维化和早期、静止或尚在代偿期的肝硬化进行精确诊断，并能够鉴别肝硬化临床分类，区分是酒精性肝硬化还是肝炎后肝硬化，以及是否伴有活动性肝炎；可发现活动性肝硬化或慢性活动性肝炎。
慢性肝炎病理学分级分期评分系统比较 田爱平
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３４ 卷 １１ 期 ２０１８ 年 １１ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． １１， Ｎｏｖ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
接 纤 维 化 等 。 评 分 系 统 是 半 定 量 而 非 定 量 的 ， 作 为 一 种 数 字 概 念 仅 代 表 某 一 病 理 模 式 的 分 类 ， 并 非 实 际 的 测 量 值 。 例 如 某 一 特 征 的 评 分 为 并 不 等 同 于 和 ， 或 ２， ２个 １之 者 一 半 ， 其 仅 为 介 于 间 的 计 数 ， 故 评 分 ４的 １和 ３之 不 能 用 于 相 互 比 较 或 者 换 算 。由 于 评 分 是 观 察 者 针 对 肝 脏 的 具 体 组 织 学 特 点 所 做 的 主 观 评 价 ， 不 同 的 观 察 者 之 间 可 能 因 经 验 或 者 偏 见 产 生 差 异 ， 即 使 同 一 观 察 者 不 同 次 的 评 价 也 可 能 得 出 相 异 的 结 论 。即 使 尽 可 能 避 免 上 述 差 异 ， 应 用 同 样 的 评 分 系 统 ， 其 结 果 也 可 能 代 表 各 种 组 织 表 现 和 病 理 模 式 ， 故 在 病 理 报 告 中 应 明 确 表 明 具 体 的 评 分 系 统 、 评 分 结 果 以 及 详 尽 的 组 织 学 形 态 描 述 。 ２． ２㊀ 慢 性 肝 炎 的 不 同 病 理 学 分 级 评 分 系 统 ［ ］ １９９１ 年 Ｋｎｏｄｅｌｌ 等 提 出 了 最 初 的 半 定 量 评 分 系 统 ， 其 中 包 括 组 织 学 活 动 度 指 数 （ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎ 这 一 概 念 ， 即 将 分 级 和 分 期 的 结 果 综 合 描 述 ｄｅｘ， ＨＡＩ） 在 病 理 报 告 中 。随 后 的 评 分 系 统 将 分 级 和 分 期 分 别 进 行 计 分 ， 目 前 较 为 常 用 的 有 朔 伊 尔 评 分 系 统 （Ｒ） 、 Ｂａｔｔｓ － Ｌｕｄｗｉｇ 评 Ｒ） ＭＥＴＡＶＩＲ 评 分 系 统 （ 、 分 系 统 （Ｒ） Ｉｓｈａｋ 评 Ｒ） Ｉｓｈａｋ 系 Ｋｎｏｄｅｌｌ 以 及 分 系 统 （ 。其 中 ， 统 是 评 分 系 统 的 改 良 版 。 ２． ２． １㊀ Ｋｎｏｄｅｌｌ 分 ㊀ ＨＡＩ 最 初 是 在 评 估 慢 级 评 分 系 统 性 丙 型 肝 炎 干 扰 素 疗 效 的 临 床 试 验 中 ， 为 了 提 供 可 用 ［ ］ 于 统 计 结 果 的 格 式 而 产 生 的。ＨＡＩ 包 括 ： 汇 管 区 周 围 有 桥 接 坏 死 （碎 屑 样 坏 死 ） 、 小 叶 内 肝 细 胞 变 性 ／无 和 局 灶 坏 死 、 汇 管 区 炎 症 及 纤 维 化 （表 。总 计 数 范 １） 围 。对 于 大 型 队 列 研 究 和 配 对 活 检 组 织 具 ０ ２２ 分 有 较 高 的 敏 感 性 。由 于 加 权 计 数 ， 较 单 纯 数 值 ＨＡＩ 是 更 具 有 统 计 学 意 义 ， 但 也 会 导 致 计 数 不 连 贯 。例 如 碎 屑 样 坏 死 （ 界 面 炎 ）可 能 赋 值 ， ０、 １、 ３、 ４、 ５、 ６或 １０ 分 而 无 法 赋 值 ； 再 如 显 著 界 面 炎 伴 桥 接 坏 ２、 ７、 ８和 ９分 死 （ ）虽 然 仅 较 中 度 界 面 炎 伴 桥 接 坏 死 （ ）稍 ６分 ５分 严 重 ， 但 若 伴 有 融 合 坏 死 则 赋 值 为 ， 数 段 １０ 分 ７ ９分 便 无 从 赋 值 。Ｋｎｏｄｅｌｌ 评 分 系 统 的 另 一 项 缺 点 在 于 将 炎 症 坏 死 和 纤 维 化 合 并 ， 但 组 织 学 上 病 变 并 非 平 ２种 行 发 生 ， 并 且 ， 有 的 组 织 炎 症 活 动 随 后 可 能 缓 解 ， 但 纤 ［ ］ 维 化 可 能 加 重 。因 此 ，Ｋｎｏｄｅｌｌ 评 分 系 统 目 前 已 较 少 应 用 。 伊 尔 分 级 评 分 系 统 伊 尔 评 分 系 统 是 第 ２． ２． ２㊀ 朔 ㊀ 朔 一 个 将 炎 症 坏 死 和 纤 维 化 分 开 提 出 的 评 分 系 统 ， 兼 具
2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)
2019版：肝纤维化诊断和治疗共识(全文)肝纤维化(hepatic fibrosis)或肝硬化(cirrhosis)在国际疾病分类-11(international classification of diseases-11，ICD-11)为DB93.0。
肝纤维化是指肝脏细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)的弥漫性过度沉积与异常分布，是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病向肝硬化发展过程中的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。
肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构即肝硬化，临床上出现肝功能减退和门静脉高压症表现。
肝纤维化在组织学上是可逆的，而肝硬化逆转则较为困难，但仍有少部分可逆转。
目前，肝活组织检查(以下简称肝活检)仍然是诊断肝纤维化的"金标准"。
尽管一些血清学诊断模型和瞬时弹性成像(transient elastography，TE)等无创性检测方法对肝纤维化有较高的诊断价值，但仍有待进一步完善。
肝纤维化治疗方面，尚无公认特异、有效的化学药物和生物制剂。
在药物临床研究方面，对于其目标人群、适应证、疗程、疗效判断标准和替代指标等方面尚待完善和统一。
因此，肝纤维化的诊断、治疗和药物开发研究等方面仍有不少分歧和争议，尚缺乏共识。
2002年中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制定了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》。
该共识对指导临床医师肝纤维化诊治提供了很大帮助。
近年来，肝纤维化基础和临床研究有许多进展，广大临床医师和相关人员迫切需要相关的知识，以指导临床诊疗、科研和学术交流。
为此，组织了国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析而形成本共识，以便更好地指导临床医师合理诊断和治疗肝纤维化。
随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时更新。
本共识采用共识分级的评估、制定和评价(grading of recommedations assessment, development and evaluation，GRADE)系统，对循证医学证据质量和共识级别(表1)进行评估。
无创方法诊断HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者肝内炎症反应程度
作者简介:叶雅妹,女,医师,主要从事病毒性肝炎㊁肝硬化方面的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :p a n c h e c r y@163.c o m ㊂㊃论 著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.02.022无创方法诊断H B e A g 阳性慢性乙型肝炎患者肝内炎症反应程度叶雅妹,周丽娜,杨文彦,孙 芳,林 勇,林 春,潘 晨ә福建医科大学孟超肝胆医院代谢性肝病科,福建福州350000摘 要:目的 建立由简单常规实验数据组成的模型,以预测H B e A g 阳性且丙氨酸氨基转移酶(A L T )ɤ2倍正常上限的慢性乙型肝炎(C HB )患者的肝脏炎症反应程度㊂方法 选取2019年4月1日至2021年5月8日151例H B e A g 阳性且A L Tɤ2倍正常上限的C H B 患者作为研究对象,根据肝脏病理检查结果分为轻度炎症反应[肝组织炎症分级(G )G 0~1]组和中度炎症反应(Gȡ2)组,采用多因素L o g i s t i c 回归分析C H B 患者发生中度炎症反应的独立危险因素并建立诊断模型㊂结果 53.0%(80/151例)的研究对象出现Gȡ2㊂Gȡ2组A L T ㊁天门冬氨酸氨基转移酶(A S T )水平均明显高于G 0~1组,胆碱酯酶(C h E )㊁前蛋白比(P A )㊁H B s A g 均明显低于G 0~1组,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂A L T ㊁A S T 与G 分级均呈弱正相关(r =0.212㊁0.303,P <0.05),C h E ㊁P A ㊁H B s A g 与G 分级均呈弱负相关(r =-0.371㊁-0.330㊁-0.173,P <0.05)㊂高水平A S T ㊁低水平P A ㊁低水平l o g C h E 为C H B 患者发生中度炎症反应的独立危险因素(P <0.05)㊂模型C P A 对预测发生Gȡ2的受试者工作特征曲线下面积为0.842(95%C I :0.741~0.935)㊂当C P Aɤ0.3,其排除Gȡ2的阴性预测值为84.21%;当C P Aȡ0.6时,C P A 诊断发生Gȡ2的阳性预测值为84.00%㊂结论 A S T ㊁P A 和l o g C h E 与H B s A g 阳性且AL Tɤ2倍正常上限的C H B 患者的肝内炎症反应程度相关㊂C P A 对发生Gȡ2具有较好的诊断效能,且该模型涉及的指标简单易得,适合临床推广使用㊂关键词:慢性乙型肝炎; 乙型肝炎e 抗原; 肝穿刺; 炎症反应; 无创模型中图法分类号:R 512.62文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)02-0237-06D i a gn o s t i c V s l u e o f N o n i n v a s i v e m e t h o d t o P r e d i c t L i v e r I n f l a m m a t i o n i n H B e A g -P o s i t i v e H e pa t i t i s B P a t i e n t s Y E Y a m e i ,Z H O U L i n a ,Y A N G W e n y a n ,S U N F a n g ,L I N Y o n g ,L I N C h u n ,P A N C h e n әD e p a r t m e n t o f M e t a b o l i c H e p a t o l o g y ,M e n g c h a o H e p a t o b i l i a r y H o s p i t a l ,F u ji a n M e d i c a l U n i v e r s i t y ,F u z h o u ,F u ji a n 350000,C h i n a A b s t r a c t :O b j e c t i v e T o e s t a b l i s h a m o d e l c o m p o s e d o f s i m p l e r o u t i n e e x p e r i m e n t a l d a t a t o p r e d i c t t h e d e -g r e e o f l i v e r i n f l a mm a t i o n r e s p o n s e i n c h r o n i c h e p a t i t i s B (C H B )p a t i e n t s w i t h H B e A g p o s i t i v e a n d a l a n i n e a m i n o t r a n s f e r a s e (A L T )ɤ2t i m e s t h e u p pe r l i m i t of n o r m a l .M e t h o d s A t o t a l o f 151C H B p a t i e n t s w i t h H B e Ag p o s t i v e a n d A L Tɤ2t i m e s th e u p p e r li m i t o f n o r m a l f r o m A p r i l 1,2019t o M a y 8,2021w e r e s e l e c t e d a s t h e r e s e a r c h o b j e c t s .A c c o r d i n g t o t h e r e s u l t s o f l i v e r p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n ,t h e y we r e d i v i d e d i n t o m i l d i nf l a mm a t i o n r e s p o n s e [l i v e r t i s s u e i n f l a mm a t i o ng r a d e (G )0-1]g r o u p a n d m o d e r a t e i n f l a mm a t i o n r e s po n s e (Gȡ2)g r o u p .M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c r e g r e s s i o n w a s u s e d t o a n a l y z e t h e i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r s o f m o d e r a t e i n f l a mm a t i o n i n C H B p a t i e n t s a n d e s t a b l i s h a d i ag n o s t i c m o d e l .R e s u l t s Th e r e s e a r c h o b je c t of 53.0%(80/151c a s e s )a p p e a r e d Gȡ2.T h e l e v e l s o f A L T a n d A S T i n Gȡ2g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l yhi gh e r t h a n t h o s e i n G 0-1g r o u p (P <0.05).T h e l e v e l s o f C h E ,P A a n d H B s A g i n Gȡ2g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y lo w e r t h a n t h o s e i n G 0-1g r o u p (P <0.05).T h e l e v e l s A L T a n d A S T w e r e w e a k l y p o s i t i v e l y c o r r e l a t e d w i t h G g r a d e (r =0.212,0.303,P <0.05),C h E ,P A ,H B s A g w e r e n e g a t i v e l y a n d w e a k l y co r r e l a t e d w i t h G g r a d e (r =-0.371,-0.330,-0.173,P <0.05).H i g h l e v e l o f A S T ,l o w l e v e l o f P A a n d l o w l e v e l o f l o gC h E w e r e i n d e -p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r m o d e r a t e i n f l a mm a t i o n r e s po n s e i n C H B p a t i e n t s (P <0.05).T h e a r e a u n d e r t h e r e -c e i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c c u r v e o f m o d e l C P A f o r p r e d i c t i n gt h e o c c u r r e n c e o f Gȡ2w a s 0.842(95%C I :0.741-0.935).W h e n C P Aɤ0.3,t h e n e g a t i v e p r e d i c t i v e v a l u e o f e x c l u d i n g Gȡ2wa s 84.21%.W h e n C P Aȡ0.6,t h e p o s i t i v e p r e d i c t i v e v a l u e o f C P A f o r Gȡ2w a s 84.00%.C o n c l u s i o n A S T ,P A a n d l o gC h E a r e a s s o c i -a t e d w i t h t h e d e g r e e o f i n t r a h e p a t i c i n f l a mm a t i o n r e s p o n s e i n C H B p a t i e n t s w i t h H B s A g po s i t i v e a n d A L Tɤ2t i m e s u p p e r l i m i t o f n o r m a l .C P A h a s a g o o d d i a g n o s t i c e f f i c a c y fo r t h e o c c u r r e n c e o f Gȡ2,a n d t h e i n d i c a -㊃732㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第2期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .2t o r s i n v o l v e d i n t h e m o d e l a r e s i m p l e a n d e a s y t o o b t a i n,w h i c h i s s u i t a b l e f o r c l i n i c a l a p p l i c a t i o n.K e y w o r d s:c h r o n i c h e p a t i t i s B; H B e A g;l i v e r b i o p s y;i n f l a mm a t i o n r e s p o n s e;n o n i n v a s i v e m o d e l中国是乙型肝炎(简称乙肝)大国,其乙肝病毒(H B V)感染人数占全世界H B V感染者总数的29.0%,慢性乙肝(C H B)是我国常见且严重的公共卫生问题,其增加进展为肝硬化和肝癌的风险[1]㊂有研究表明,严重的肝脏炎症反应和纤维化将明显增加C H B患者发生肝硬化㊁肝癌的风险[2]㊂及时㊁有效的抗病毒治疗能阻止或延缓病情进展[3],因此,对C H B 患者选择恰当的抗病毒治疗时机至关重要㊂评估肝脏病理变化的金标准仍为肝穿刺活组织检查,但因其可能出现严重并发症,且费用高㊁不易进行多次活检等缺点[4],使其在临床的应用受到限制㊂因此,运用无创诊断方法动态评估肝组织病理改变十分必要㊂目前国内外采用肝硬度测定㊁肝纤维化-4㊁天门冬氨酸氨基转移酶(A S T)/血小板计数(P L T)㊁γ-谷氨酰转移酶(G G T)/P L T(G P R)等无创方法预测㊁评估H B V 感染者肝组织纤维化程度的研究较多[5-7],但采用无创方法评估H B V感染者肝组织炎症反应程度的相关研究较少㊂本研究旨在建立一个准确且使用常规的生化指标来预测H B e A g阳性且丙氨酸氨基转移酶(A L T)ɤ2倍正常上限的C H B患者显著肝组织炎症模型,现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取2019年4月1日至2021年5月8日就诊于本院H B e A g阳性超过半年且接受肝穿刺活检的444例患者,排除既往接受抗乙肝病毒治疗患者79例,重叠自身免疫性肝炎4例,考虑重叠G i l-b e r t综合征2例,重叠原发性胆汁性胆管炎3例,考虑合并药物性肝损伤1例,合并酒精性肝病1例,白血病骨髓移植后考虑移植物抗宿主排斥反应所致肝组织改变1例,H B e A g数据缺失16例,H B e A g阴性患者158例,H B e A g阳性且A L T>2倍正常上限28例,最终纳入H B e A g阳性且A L Tɤ2倍正常上限的未接受抗病毒治疗的C H B患者151例作为研究对象,因部分检查㊁检验资料为外院所查,故有部分数据缺失㊂根据肝脏病理检查结果分为轻度炎症反应和中度炎症反应,其诊断标准符合慢性乙型肝炎防治指南2022年更新版[8]㊂所有研究对象均知情同意并签署知情同意书㊂本研究经本院医学伦理委员会审核通过(2023-112-01)㊂1.2方法1.2.1资料收集收集151例C H B患者一般资料,包括年龄㊁性别㊁是否有乙肝家族史㊁身高㊁体质量;记录肝穿刺前1个月内的血常规㊁生化㊁乙肝两对半定量㊁H B V D N A指标,以及彩超检查报告㊁肝弹性测定数据㊂1.2.2组织学检查患者无肝穿刺禁忌证;在有经验的彩超科医生超声引导下定位后由临床医生用16 G肝穿刺快速活检针获取肝组织,长度大于1.5~2.0c m,存放于40%甲醛溶液送病理科,经固定㊁包埋㊁切片㊁H E染色和网状纤维染色,由2名病理科医生独立诊断,出现差异时,由经验丰富的病理科医生审查㊂根据S C H E U E R[9]系统进行肝组织炎症分级(G),共分为5级:G0㊁G1㊁G2㊁G3㊁G4㊂定义轻度炎症反应为G0~1,纳入G0~1组,中度炎症反应为G2~3,纳入Gȡ2组,重度炎症反应为G4;根据M E T A V I R系统进行纤维化分级[11],共分5级:S0㊁S1㊁S2㊁S3㊁S4㊂1.3统计学处理采用S P S S23.0统计软件进行数据分析处理㊂符合正态分布的计量资料以xʃs表示,两组间比较采用t检验;呈偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,两组间比较采用M a n n-W h i t n e y U 检验㊂计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验㊂采用S p e a r m a n相关对肝组织炎症反应程度与血清A L T㊁A S T㊁胆碱酯酶(C h E)㊁前蛋白比(P A)㊁H B s A g的相关性进行分析㊂采用多因素L o-g i s t i c回归分析C H B患者发生中度炎症反应的独立危险因素㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组一般资料及实验室指标水平比较151例H B e A g阳性C H B患者中男94例,女57例;平均年龄(35.4ʃ7.86)岁;其中G02例(1.3%),G169例(45.7%),G265例(43.0%),G315例(9.9%),G40例(0.0%);53.0%(80/151)的患者Gȡ2㊂G0~1组中男48例,女23例;平均年龄(34.70ʃ7.44)岁㊂Gȡ2组中男46例,女34例;平均年龄(36.13ʃ8.20)岁㊂G0~1组和Gȡ2组性别㊁年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂Gȡ2组A L T㊁A S T水平均明显高于G0~1组,C h E㊁P A㊁H B s A g均明显低于G0~1组,差异均有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂将肝组织炎症反应程度与血清A L T㊁A S T㊁C h E㊁P A㊁H B s A g进行相关性分析,结果显示,A L T㊁A S T与G分级均呈弱正相关(r= 0.212㊁0.303,P=0.008㊁0.002),C h E㊁P A㊁H B s A g 与G分级均呈弱负相关(r=-0.371㊁-0.330㊁-0.173,P=0.001㊁0.005㊁0.039)㊂2.2 C H B患者发生中度炎症反应的多因素L o g i s t i c 回归分析单因素分析结果显示,A L T㊁A S T㊁G G T㊁l o g C h E㊁P A为C H B患者发生中度炎症反应的预测指标,临床上常考虑家族史㊁H B V D N A载量㊁H B s A g㊃832㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第2期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.2与肝脏炎症反应程度相关,联合以上指标均纳入多因素L o g i s t i c回归分析,其中家族史(有=0,无=1)㊁H B V D N A(<5l o g10=0,ȡ5l o g10=1),其他指标均原值输入,结果显示,高水平A S T㊁低水平l o g C h E㊁低水平P A是肝组织中度炎症反应的独立危险因素(P< 0.05),见表2㊂表1两组一般资料及实验室指标水平比较[M(P25,P75)或xʃs或n(%)]组别n T B I L(μm o l/L)A L B(g/L)A L T(U/L)A S T(U/L)A L P(U/L) G0~1组7111.90(9.80,16.20)44.24ʃ2.9129.00(23.00,43.00)25.00(21.00,29.00)76.51ʃ17.00 Gȡ2组8012.50(9.40,16.58)43.29ʃ3.3636.50(27.25,53.25)29.50(24.25,37.75)79.37ʃ25.15 Z/t/χ2-0.2871.847-2.583-3.691-0.807 P0.7740.0670.010<0.0010.421组别n G G T(U/L)C h E(U/L)P A(m g/L)W B C(ˑ109/L)P L T(ˑ109/L) G0~1组7120.00(15.00,30.00)9031.50(8416.75,10997.50)252.06ʃ54.705.62(4.88,7.30)224.77ʃ49.59 Gȡ2组8021.50(15.00,34.50)8172.00(7181.50,8876.25)218.21ʃ42.486.07(4.90,6.97)221.96ʃ49.86 Z/t/χ2-0.9793.3602.880-0.5280.347 P0.3270.0010.0050.5980.729组别n H B s A g(I U/m L)抗-H B c(I U/m L)H B V D N A(I U/m L)<5l o g10ȡ5l o g10家族史有无G0~1组7139918.06(13045.01,71324.25)10.11(7.46,389.13)6(8.6)64(91.4)39(54.9)32(45.1) Gȡ2组8019843.66(3842.48,4552.93)11.10(8.51,500.32)10(12.8)68(87.2)37(46.3)43(53.8) Z/t/χ22.630-1.4890.6911.134P0.0090.1370.4060.287注:T B I L为总胆红素,A L B为清蛋白,A L P为碱性磷酸酶,W B C为白细胞计数,H B V D N A中因为点变量数据无法收集,所以少于总例数㊂表2 C H B患者发生中度炎症反应的多因素L o g i s t i c回归分析指标βS E W a l dχ2O R(95%C I)P家族史1.0960.7132.3602.992(0.739~12.104)0.125A L T0.0330.0410.6601.034(0.954~1.119)0.416A S T0.1210.0486.3111.129(1.027~1.241)0.012G G T0.0330.0271.4721.034(0.980~1.091)0.225l o g C h E-11.0943.9947.7161.520ˑ10-5(6.053ˑ10-9~0.038)0.005P A-0.0160.0074.6020.984(0.970~0.999)0.032l o g H B s A g-0.2480.4860.2600.780(0.301~2.023)0.610P L T0.0030.0060.1751.003(0.990~1.015)0.676注:-表示无数据㊂2.3评估肝组织炎症反应的无创模型通过L o g i s-t i c回归建立一个新的方程式:C P A=40.821-10.488ˑX l o g C h E+0.132ˑX A S T-0.014ˑX P A,其曲线下面积(A U C)为0.842㊂C P A与各独立危险因素的A U C比较显示其预测肝组织炎症反应程度的效果高于各独立危险因素,与G P R㊁A S T比较,差异有统计学意义(P<0.05)㊂将该模型用于预测肝内显著炎症反应程度(Gȡ3)时,其A U C为0.975,其检测肝组织显著炎症反应程度的效果高于各独立危险因素,与A S T㊁G P R比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3㊁4㊂表3 C P A㊁l o g C h E㊁A S T㊁P A㊁G P R对Gȡ2的诊断价值指标最佳截断值灵敏度特异度AU C(95%C I)P C P A0.4440.8290.7580.842(0.741~0.935)-l o g C h E3.9230.7780.6500.724(0.608~0.840)0.129 A S T28.50U/L0.7180.5880.674(0.588~0.760)0.012 P A237.50m g/L0.6110.7060.686(0.562~0.811)0.055 G P R0.0030.9150.2750.540(0.448~0.633)<0.001注:-表示无数据㊂㊃932㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第2期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.2表4 C P A㊁l o g C h E㊁A S T㊁P A㊁G P R对Gȡ3的诊断价值指标最佳截断值灵敏度特异度AU C(95%C I)PC P A0.9391.0000.9680.975(0.938~1.000)-l o g C h E3.9171.0000.6200.777(0.630~0.925)0.013 A S T35.50U/L0.7330.8530.812(0.694~0.930)0.011 P A226.00m g/L1.0000.6000.849(0.698~1.000)0.119 G P R0.0040.4000.9340.679(0.521~0.837)0.001注:-表示无数据㊂2.4无创模型对肝组织炎症反应程度预测的最佳截断值及诊断准确性选择一个C P A较低最佳截断值(ɤ0.3),其对肝组织炎症反应程度预测的灵敏度为90.09%,特异度为54.29%,阳性预测值为61.22%,阴性预测值为84.21%,见表5;另选择一个C P A较高最佳截断值(ȡ0.6),其对肝组织炎症反应程度预测的灵敏度为63.64%,特异度为91.50%,阳性预测值为84.00%,阴性预测值为78.18%,见表6㊂表5 C P A诊断Gȡ2的较低最佳截断值范围及诊断准确性(n)较低最佳截断值n G0~1Gȡ2ɤ0.319163>0.3491930表6 C P A诊断Gȡ2的较高最佳截断值范围及诊断准确性(n)较高最佳截断值n G0~1Gȡ2<0.625421ȡ0.64331123讨论慢性H B V感染的具体发病机制尚未完全阐明,目前认为肝组织的病理变化主要机制与病毒引起的免疫应答相关[8]㊂持续肝组织炎症反应促进肝纤维化㊁肝硬化㊁肝细胞癌的发展[11]㊂因此,在C H B患者中,选择正确的抗病毒治疗时机对阻止或延缓病情进展至关重要㊂我国‘慢性乙型肝炎防治指南(2022版)“已修定抗病毒治疗的适应证,对于H B V D N A阳性且A L Tɤ2倍正常上限的患者,如符合无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症(Gȡ2)或纤维化(Sȡ2)时,建议进行抗病毒治疗[8]㊂因肝穿刺活检术有价格昂贵㊁可重复性低且为有创性等缺点,因此,采用无创方法评估肝组织炎症反应及纤维化程度具有重要意义㊂本研究的目的为分析㊁识别与肝组织炎症反应程度相关的因素,并建立无创模型评估A L Tɤ2倍正常上限的H B e A g阳性且H B V感染者肝组织炎症反应程度㊂本研究发现,A L T㊁A S T与G分级均呈正相关,与文献[11-12]报道结论一致㊂目前越来越多的研究显示,即使A L T水平正常,仍然可观察到13%~42%的患者存在至少中度肝组织炎症反应[13-15],由此提示A L T水平在预测肝组织炎症反应方面存在局限性㊂多因素L o g i s t i c回归分析结果显示,高水平A S T为发生Gȡ2的独立危险因素(P<0.05),提示A S T较A L T对于肝组织炎症反应程度的预测效能更佳[16-18],可能与A L T水平受性别㊁体质量指数㊁新陈代谢异常等多种因素影响有关㊂此外,肝组织出现炎症反应常伴有肝纤维化[19],且促进肝纤维化进展[11]㊂有研究表明,A S T清除较A L T清除延迟,与肝内纤维化所致的线粒体损伤相关[20]㊂本研究发现,H B-s A g与肝组织炎症反应程度呈负相关,与既往研究结果一致[11,21]㊂有研究表明,H B s A g降低与持续的肝内炎症反应促进肝纤维化进行性进展导致有效肝细胞数量减少相关,当H B V感染肝细胞减少时,H B-s A g产生减少[22]㊂P A是肝细胞分泌的急性反应蛋白,其半衰期为2d,当肝细胞存在炎症反应时,P A水平下降㊂C h E是肝脏合成的指标,当肝组织炎症反应发生时C h E水平下降,肝组织炎症反应程度越高, C h E水平下降越明显,与其他学者报道一致[23-24]㊂本研究通过多因素L o g i s t i c回归分析确定高水平A S T㊁低水平P A㊁低水平l o g C h E是肝组织中度炎症反应的独立危险因素(P<0.05),根据多因素L o-g i s t i c回归建立一个由A S T㊁P A㊁l o g C h E组成的新模型指标C P A来预测Gȡ2,其A U C为0.842,其预测效能优于A S T㊁P A㊁l o g C h E㊂当C P Aɤ0.3时其阴性预测值为84.21%,可比较准确地排除患者存在Gȡ2的肝组织炎症反应程度㊂当C P Aȡ0.6时其阳性预测值为84.00%,可考虑患者存在Gȡ2的肝组织炎症反应程度㊂因此,C P A可作为预测A L Tɤ2倍正常上限的H B e A g阳性C H B患者肝组织炎症反应程度的有效工具㊂且C P A在预测Gȡ3时,其A U C为0.975,灵敏度㊁特异度分别为100.00%㊁96.83%,患者可避免行肝穿刺活检㊂因此,C P A有望成为肝组织炎症反应程度的有效预测模型㊂有文献报道表明, G G T㊁P L T在肝组织显著炎症组与轻度炎症组存在差异,且G P R对预测显著肝组织炎症反应的预测效能良好[25-26]㊂本研究结果显示,在G0~1组与Gȡ2组G G T与P L T比较,差异无统计学意义(P> 0.05),且G P R在预测Gȡ3的诊断效能欠佳,可能与本研究中Gȡ3的样本量较少及本研究的对象中包含了H B V D N Aɤ2000的样本有关㊂有文献报道表明,抗-H B c可作为预测肝组织炎症反应的有效指㊃042㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第2期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.2标[16],本研究中未见抗-H B c与肝组织炎症反应程度有相关性,考虑与本研究纳入对象为H B e A g阳性患者有关㊂曾湛等[21]研究表明,H B s A g可预测肝组织炎症反应程度,但其诊断效能低,特异度仅为0.452㊂在无法实行肝穿刺病理检查时,使用无创性方法来判断肝脏炎症反应存在,使A L Tɤ2倍正常上限的H B e A g阳性H B V感染者选择正确时机㊁有效抗病毒治疗尤为重要㊂本研究A L T㊁A S T㊁H B s A g㊁P A㊁l o g C h E在G0~1与Gȡ2的C H B患者中均存在明显差异,进一步采用多因素L o g i s t i c回归分析,结果显示,高水平A S T㊁低水平P A㊁低水平l o g C h E是C H B患者发生中度炎症反应的独立危险因素(P<0.05)㊂并建立了新的无创模型C P A预测肝组织炎症反应,有良好的预测肝组织炎症反应程度的效能,具有无创性和低成本等优点,其临床指标容易获得,为临床制订抗病毒决策提供了参考依据,特别是对于不具备肝穿刺活检的基层医院有参考价值㊂本研究存在局限性,本研究为单中心研究,样本量较少,特别是G=0㊁Gȡ3的样本量不足,可能使研究产生偏倚㊂本研究为回顾性研究,可能存在选择偏倚,进一步研究可以增加中心数量和样本量及前瞻性研究来纠正上述偏差㊂本研究局限于H B e A g阳性患者,今后可进一步分析H B e A g阴性患者的肝组织炎症反应程度是否也适合该无创模型㊂综上所述,在H B e A g阳性且A L Tɤ2倍正常上限的C H B患者中,血清A S T㊁P A㊁C h E水平与G均相关,C P A模型预测肝组织炎症反应Gȡ2的效能良好,且构成C P A模型的指标在临床上极易获取,对于无条件进行肝穿刺活检的医院,具有临床推广应用价值㊂参考文献[1]Y U E T,Z HA N G Q,C A I T,e t a l.T r e n d s i n t h e d i s e a s eb u r d e n o f H B V a n d H C V i n f ec t i o n i n C h i n a f r o m1990-2019[J].I n t J I n f e c t D i s,2022,122:476-485. 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建议必要时才做肝穿刺
建议必要时才做肝穿刺作者：王振坤来源：《家庭百事通·健康一点通》2015年第09期肝穿刺的全称叫做“肝活体组织穿刺检查术”。
它是医生先用一种特制的空心针（“肝穿针”，现采用的直径为1～2毫米）刺进人的肝脏，又快速拔出，使少量的肝脏组织遗留在肝穿针的空芯内，然后，医生把肝组织涂在玻璃片上或注射于无菌试管中，再送到病理室检查。
有些患者不太理解：为什么要做肝穿刺，这是不是增加病人或者乙肝病毒携带者的痛苦和经济负担呢？其实不然，肝穿刺是很有临床意义的，但也不能滥用。
肝穿刺是诊断肝炎的“金指标”目前，医生诊断病毒性肝炎的主要依据是肝功能化验单和临床表现，尽管这种诊断方法的准确率很高，但有时却很难得出诊断结论，比如病人的转氨酶仅仅轻度升高，又没有明显症状，这时就难以确诊。
有的时候慢性肝炎向肝纤维化进展，在临床上医生也是很难判断肝纤维化的程度。
即使进行B超、CT检查，仍然难以了解清楚。
如果能进行肝穿刺检查，就可以非常明确地诊断出来，同时，也能精确地知道有无肝脏炎症，炎症程度，有无肝纤维化，纤维化到了何种程度等。
因此，医生们把肝穿刺看成诊断肝炎的“金指标”。
乙肝病毒携带者都做肝穿刺不现实美国肝病专家提出：“非活动性乙肝表面抗原携带状态”都要求进行肝穿刺检查。
我国有1.2亿乙肝病毒携带者，按严格要求也都应当进行肝穿刺检查，因为这1.2亿人中肯定有“活动性乙肝表面抗原携带状态”携带者，而实际上这是不可能办到的，这个数字也是估计出来的，具体谁是这1.2亿中的人并不完全知晓。
如果乙肝病毒携带者都要进行肝穿刺检查，首先还要检查中国的13亿多人，以确切了解究竟谁是这1.2亿乙肝病毒携带者，这显然更是不现实的。
已知的乙肝病毒携带者没必要都进行肝穿刺已知的乙肝病毒携带者都进行肝穿刺可行吗？也没有这种必要。
我们知道，乙肝病毒携带者中的“小三阳”，乙肝病毒基因阴性，他们就是非活动性的乙肝病毒携带者，暂不必去做肝穿刺检查。
医院肝脏活体组织穿刺术操作规范
医院肝脏活体组织穿刺术操作规范一、适应证①肝脏弥漫性病变，如慢性肝炎、肝硬化、非均匀性脂肪浸润、肝血吸虫病等，需要确诊或评价其治疗效果者；②临床及影像学检查提示肝占位病变，但不能明确诊断者；③原因不明的肝肿大；④脾肿大，疑由肝脏病变引起而需要查明病因者；⑤不明原因的肝功能异常者；⑥不明原因的黄疸，已排除肝外梗阻者；⑦疑有肝癌、肝肉芽肿病变；⑧全身性病变疑有肝脏受累者。
一、禁忌证1.绝对禁忌证①一般情况差不能耐受检查者及不能合作者。
②原因不明的出血病史③有出血征象者：出血时间延长≥10min，凝血酶原时间延长≥3-5秒（与正常对照相比），国际标准化比值（INR）≥1.50，血小板计数＜50×109/L；④肝脏周围化脓性感染，化脓性胆管炎，膈下及右侧胸腔有急性炎症等。
⑤重度黄疸，严重肝外梗阻性黄疸，如B超显示肝内、外胆管明显扩张者。
⑥肝浊音界叩诊不清或明显缩小者。
⑦疑有肝包虫病、肝海绵状血管瘤、动脉瘤、肝囊肿及其他液性囊肿。
⑧肝包膜下或肝表面巨大肿瘤者。
⑨充血性肝肿大者。
2. 相对禁忌证①病态肥胖症；②大量腹水；③血友病，如有强烈指征，应输入凝血因子改善凝血状况后实施；三、操作前准备①详细询问病史及体格检查；②实验室检查：血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间；检查血型，必要时备血并做交叉合血试验。
③如有出、凝血时间异常者于术前可应用维生素K1或维生素K3，必要时应用钙剂、维生素C治疗。
④暂停用活血类或抗凝类药物。
⑤术前向患者讲明检查的意义和程序，训练病人练习吸气后立即屏气并较长时间憋气，使之能更好配合操作。
⑥术前禁食8-12h。
腹腔胀气明显者，应服用消胀药或清洁灌肠。
有大量腹水又必需作肝穿刺活检者，可在术前作腹穿放液治疗。
⑦了解肝脏大小及上下界位置，必要时超声检查确定。
⑧B超、CT定位占位性病变位置，以减少并发症发生及增加穿刺的准确性。
⑨术前给予镇静剂，如苯巴比妥30-60mg或安定2.5mg。
肝脏硬度检测方法及意义
肝脏硬度反映肝纤维化程度，肝纤维化是肝脏损伤修复时致病因子所致肝内结缔组织异常增生的一个病理发展过程，长期进展为肝硬化。
肝脏硬度检测对于慢性肝病、肝硬化患者衡量、阻断及逆转病情发展、治疗效果具有重要意义。
肝脏硬度可以通过肝组织病理活检、生化学检测、影像学检查来评估。
肝组织病理活检是明确诊断肝纤维化的“金标准”，是对肝脏损伤的炎症活动度分级、纤维化程度分期的唯一手段。
但是肝穿刺作为一种局麻下的创伤性检查，由于受到适应症、穿刺取样技术水平、费用及不良反应等条件限制，使得其适用对象比较局限，临床上一般进展为肝硬化的少部分患者会接受肝穿刺病理活检，对于慢性肝病的患者则会忽略肝纤维化的问题。
生化学检测主要通过肝纤四项、APRI评分、FIB-4指数来评估。
PCⅢ(Ⅲ型前胶原)与肝纤维化形成的活动程度密切相关;Ⅳ-C(Ⅳ型胶原)反映基底膜胶原更新率，含量增高可较灵敏反映出肝纤过程，是肝纤的早期标志之一;LN(层粘连蛋白)为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，慢活肝和肝硬变及原发性肝癌时明显增高;HA(透明质酸酶)可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，是肝纤维化和肝硬变的敏感指标。
肝纤四项可以反映体内任何组织的纤维化，肝纤四项的增高可能是由于其他组织纤维化引起，且肝脏炎症活跃时破坏肝细胞的同时降解细胞外基质也会引起肝纤四项的增高，因此，肝纤四项缺乏特异性，不能在临床上广泛应用。
另外，利用常规临床检验项目谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、血小板(PLT)计算的比率指数APRI评分及FIB-4指数来评估肝纤维化和肝硬化，只需将相应检查结果代入公式即可直接得出，简单易行，但不够直观，且由于肝病患者使用降酶药对转氨酶水平的影响较大，服药情况下并不能客观地反映肝纤维化的程度。
影像学主要通过B超、CT、MRI检查可以发现肝脏包膜增厚、肝脏表面不规则呈结节状、肝实质信号的改变、脾脏厚度增加、门静脉脾静脉增宽等改变，简单方便无危险性，但是只能在肝纤维化晚期可看到明显的影像学图像，不能明确诊断肝纤维化及肝纤维化的程度，临床上影像学提示肝硬化患者通常到了肝硬化中晚期。
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肝穿刺：肝脏炎症分级
1. 慢性肝炎的基本病变：小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。
(1)炎症坏死常见有点、灶状坏死，融合坏死，碎屑坏死及桥接坏死，后二者与预后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。
①碎屑坏死（PN）又称界面肝炎（interface hepatitis）系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，特点为单个核细胞浸润，交界带肝细胞坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。
依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。
a. 轻度发生于部分汇管区，界板破坏死范围小，界面肝炎限局；
b. 中度大部分汇管区受累，界板破坏可达50%，界面肝炎明显；
c. 重度炎症致汇管区扩大，PN广泛，炎症坏死深达小叶中带，致小叶边界严重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原沉积。
②桥接坏死（BN）为较广泛的融合性坏死，根据坏死连接部位不同分３类：
a. 汇管区－汇管区（P-P）BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成；
b. 汇管区－小叶中央区（P-C）BN 沿肝腺泡３区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，常致小叶结构破坏；
c. 中央－中央（C-C）BN 两个小叶中心带的坏死相融合。
BN常导致桥接纤维化，与预后密切相关。
BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。
(2)纤维化指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期（S1-4）。
①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕，二者均不影响小叶结构的完整性。
②S2 纤维间隔即桥接纤维化（bridg-ing fibrosis），主要由桥接坏死发展而来，S2虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部仍保留。
③S3 大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。
此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。
④S4 早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。
此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松。
改建尚不充分。
这与肝硬化不同，在肝硬化时，纤维间隔包绕于假小叶周围，间隔内胶原及弹力纤维经改建，多环绕假小叶呈平行排列。
2. 慢性肝炎病变的分级、分期：将炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（G）和1～4期（S）。
炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级，当两者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。
3. 慢性肝炎的程度划分：慢性肝炎按炎症活动度（G）划分为轻、中、重三度。
如S＞G，则应予特殊标明。
(1)轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）：G1-2，S0-2。
①肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；
②汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无限局碎屑坏死（界面肝炎）；
③小叶结构完整。
(2)中度慢性肝炎（相当于原中型慢性活动性肝炎）：G3，S1-3。
①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；
②小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；
③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
(3)重度慢性肝炎（相当于原重型慢性活动性肝炎）：G4，S2-4。
①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；
②桥接坏死累及多数小叶；
③大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
4. 慢性肝炎的组织病理学诊断：组织病理学诊断包括病因（根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因），病变程度及分级分期结果。
例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G3/S4；病毒性肝
炎，乙型＋丙型，慢性，重度，G4/S3。
(三)重型病毒性肝炎
1. 急性重型肝炎：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积＞肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性；坏死＞2/3者，多不能存活；反之，肝细胞保留50%以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，渡过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。
如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。
2. 亚急性重型肝炎：肝组织新、旧不一的亚大块坏死（广泛的３区坏死）；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。
3. 慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
(四)肝硬化
1. 活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。
2. 静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。