护理个案书写规范
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• 应用新技术、新疗法病例的护理
选 题
随着医学科学技术的发展，新的诊治手段和方法不断涌现，给临床护理工作带来了新的 挑战，提出了更高的要求。同时也促进了护理科学自身的发展。如"一例眼球震颤近视行准 分子激光角膜切削术的护理"，这是一项应用新技术（准分子激光）行角膜切削术的报告， 国外80年代开展以来已取得了较满意疗效，国内也已开展临床应用，此报告具有参考价值。 • 新病原体引起的疾病或非新病原体但致病部位特殊的病例 80年代初，震惊世界的艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是在报告多个散在病 例之后，于1983年5月才由法国巴斯德研究所Montagnier等分离鉴定一种反转录病毒，并 证明是本病的病原体。此病1981年的临床个案报告的价值是有目共睹的。 • 总之，作为个案报告最显著的特点是：新、稀、奇、特案例。
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举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会
• 引言：头孢类抗生素因抗菌谱广泛杀菌力强而广泛应用于临[1]，而据抗感染药数据 分析显示[2]，头孢菌素类的药物在不良反应/事件报告数量中排名第一。阿奇霉素作 为大环内酯类的抗生素，本身具有常见胃肠道、过敏等不良反应[3]。因此作为医护 人员，在临床无论使用无论使用任何药物，均不能忽视过敏反应，在用药前询问药物 过敏史，用药过程中要密切用药反应和病情变化。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会
• 1 临床资料 • 患者，女性，61岁，因2天前受凉后出现发热，12月20号于当地医院就诊，予“头孢类” 药物对症治疗，疗效欠佳，12月21号晨患者开始出现脸部、躯干、四肢红色丘疹，伴瘙 痒，伴咽部疼痛明显，当天以病毒疹收进我科，入院时体温正常，头面部、躯干较多红色 丘疹，部分融合成片，四肢少许红色丘疹，双侧脚底可见片状红色皮疹，伴少许片状皮肤 剥脱，咽红，咽充血，口腔双侧颊部、咽喉壁可见多次白斑，入院后改用阿奇霉素抗感染、 抗过敏等对症治疗。12月23号皮疹进一步加重，眼结膜稍充血、眼部分泌较多黄棕色粘 稠物，口腔溃烂，可见新鲜伤口，会阴部出现潮红糜烂，有较多棕色分泌物，尿痛明显， 脚底出现水泡，考虑阿奇霉素引起再次过敏反应，予暂停全身抗感染处理，予患者甲泼尼 龙抗过敏，联合使用免疫球蛋白对症治疗，患者全身皮疹消退好转，口腔、会阴部黏膜恢 复，病情好转。
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格 式
• 参考文献 在文章最后应列出研究工作中所参考过的主要文献。 • 参考文献是论文最后必须介绍的部分，非常重要，它可以证实论文写作是言之有据的， 同时表现了对他人研究成果的尊重。 • 参考文献一般列出5～10篇左右，按引文在文中引用的先后顺序排列。
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格 式
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材料与方法
• 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括： ①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 • 一般小于500字。 • 病例介绍应详细具体叙述，因为它是获得研究结果和论点依据的重要步骤，也是判断 论文科学性和先进性的主要依据。
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内容提要
• 摘要（abstract）是论文内容的高度概括，使读者能够迅速和准确地了解论文的主要 内容。 • 摘要书写用最扼要的文字，一般从目的、方法、结果、结论四方面来概括叙述。摘要 着重说明研究工作的创新内容，使读者能在较短时间内了解论文的概况。
• 摘要部分不列图表，也没有引文，尽量不用缩略语，一般不分段落而独立成章，字数 在200字左右。
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研究背景和预期目的
• 前言即引言，应该说明该项护理研究的背景、现状、撰写动机、内容、目的和意义， 以及取得成果的评估，以引起读者对本文的兴趣。 • 前言包括立题的依据、研究工作的重要性和假设等。 • 前言不宜过长，一般为200～300字，也不宜作自我评价和独创、填补空白等描述，点 明主题即可。 • 前言不可与摘要和正文重复，一般不包括结果和讨论。 • 个案护理可以不写引言。
• 个案研究侧重对样本进行深入分析解释，资料收集要求尽可能丰富和全面，研究结果
虽较难大规模推广，但可获得一些新观点、新知识，并可为进一步研究提供依据。
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个案研究过程的步骤：
• 选定研究对象。 • 找出病人的健康问题或有关的护理诊断。以文献资料和有关护理理论为依据，从健 康问题中确定研究问题和目的。 • 针对研究问题制定相应的护理计划和护理措施。 • 整理结果或护理效果。 • 作出评价。结合护理理论或概念框架，评价护理效果，引出新的观点。
• 例如：1陈新谦，金有豫主编.新编药物学.第13版.北京：人民卫生出版社，1992.
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举例：1例头孢菌素合并阿奇霉素药物过敏性皮炎护理体会
• 作者：刘晓敏（南海区人民医院，广东佛山 528200） • 【摘要】目的 探讨药物引起的重型药物疹的护理。方法 联合皮肤、烧伤科共同制 定合适的护理措施，给予患者生理、心理个方面积极的支持护理。结果 经过3周的 治疗对症治疗和护理，患者皮疹逐渐消失、口腔、会阴黏膜恢复完整，并无并发症。 结论 药物性过敏性皮疹重者四肢、躯干均可累及，甚至伴有黏膜出血，皮损形态可 自风团、丘疹、结节，水疱至坏死溃疡等多种，这不仅需要及时、全面、正确的治疗， 精心、 • 细致的护理，同时非专科时可联合多科室共同讨论制定有效的护理措施，减少并发症， 才能促进病人的康复。 • 【关键词】头孢菌素类；药物过敏性皮炎；护理
• 摘要采用第三人称过去式的写法，不要写成“我科………”“我院………”，在开头不 必冠以“本文” 等没有信息价值的词语。
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反映文章主要内容的单词、词组或短语
• 关键词（key word）的目的是便于读者了解论文的主题，帮助人们在检索中能通过 此词组迅速查到文献。 • 一篇文章选3～5个关键词，可从文题、摘要、正文和文中小标题中选择。 • 关键词要写原形词，不用缩写词，应尽可能用规范语言作关键词。
• 心理护理 心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
• 健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。
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精华和中心内容
• 讨论与分析 是针对研究结果的各种现象、数据及资料进行阐述、推理和评价，作出 合理的分析和解释，同时提出自己的见解，还可探索今后的研究方向等。
• 通过对研究结果的分析，提出新的观点，还可把研究结果和有关文献报道的异同处相 比较，从不同角度分析，提出新见解，以充实作者的论点。
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个案护理的书写
神经内科
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选题新颖
个性突出
资料齐全
• 个案是针对某例罕见病、疑难病、重症病人进行护理，对其经验或教训撰写成文，多 为经验总结性论文，也可以对个案护理的资料进行研究，探讨未知领域或对新措施、
新理论进行深入分析，写出论文的过程，属于质性研究。
• 在研究样本来源有困难而无法进行大样本研究时，可选用个案研究方法对少量样本进 行探讨。
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论文核心
• 护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护 理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法， 要详细具体介绍，以体现文章的特色。
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护理类别大致可归纳为以下几类：
论文核心
• 治疗护理 ①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等； ②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 • 观察护理 ①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护 理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 • 生活护理 ①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 • 康复护理 功能训练等。 • 消毒隔离 ①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
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• 少见病或罕见病的护理
选 题
由于是罕见病，报告通常是一例。报告内容可以是教科书、学术著作和期刊上未曾 记载过的疾病或某种非罕见病的罕见并发症，或是具有特殊的发病过程的病例。如"以 腰痛为首发症状的心机梗死一例报告"。
• 少见的误诊、误治病例的护理
如"有机磷农药中毒后阿托品化一例病人的护理"，由于有机磷农药中毒病情凶险，易 致死亡，过去常连续数日给大剂量阿托品类抗毒剂，造成药物中毒的精神症状与毒物中 毒症状界限不清，通过护理人员详细观察和记录患者的症状，常可发现轻、中度中度患 者阿托品化治疗后第2、3天的症状为药物中毒的精神症状，停药既可消失，从而可纠 正这种误治的情况。
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准确
简短
醒目
新颖
• 文章的题目能概括论文的主要内容，表达论文的主题，与内容相符合。读者常是以 文题为主要依据来判断论文的阅读价值，所以文题要富于吸引力，能引起读者注意 和兴趣。文题不能太长，一般不超过20个汉字为宜。
• 题目的文字一般不用简称或外文缩写，必须用时也只能选用公认和常用名称，如冠 心病、CT等。文题尽量不加标点符号。
• 期刊格式：序号 作者名.文题.杂志名，年，卷（期）：起始页码-终止页码。 • 例如：1谭莉莉，黄津芳.康复训练对先天性心脏病患儿术后恢复的影响.中华护理杂志， 1996，31（6）：314－315； • 1 King LA，Downey GO，Welch RA，et al.Treatment of advanced epithelia ovarian carcinoma in Pregnancy with cisplatin-based chemotherapy.Gynecol Oncol，1991，41：78 • 书籍格式：序号 主编.书名.版次.出版地：出版社，年，起止页码.
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。
一、个案护理报告内容（一）报告封面报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。
（二）报告正文及参考文献1. 文题选题恰当，文题一般不超过20字。
2. 作者包括姓名，如“杨丽芳”。
3. 病例介绍内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。
4. 护理措施及依据详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。
5. 护理体会总结该病例护理成功的经验和失败的教训，可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。
6. 参考文献在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
单独列一页，按下列顺序排列（与“参考文献”之间空一行），其格式为：专著[序号] 主要作者.书名[文献类型标识].出版单位所在地：出版单位，日期：起止页码.●期刊[序号]作者名.文章名.期刊名[文献类型标识].出版年（期）号：起止页次●文献类型标识：专著[M]. 论文集[C]. 学位论文[D]. 报告[R]. 期刊[J]. 论文集中的析出文献[A]. 报纸文章[N]. 标准编号，标准名称[S]. 专利[P]. 电子文献[电子文献及载体标识]. 各种示定义类型的文献[N].如：[1] 江泽民.在北京师范大学百年校庆上的讲话[N]，光明日报，2000(9)[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46.[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)：32-337、致谢（四号，黑体，居中）单独列一页，字号为小四号，行距为22磅。
个案护理的写作格式与要求
个案护理的写作格式与要求一、个案护理写作格式。
1. 标题。
标题要简洁明了，直接点明这个个案的关键信息。
比如“[患者姓名]糖尿病足的个案护理”或者“对[患者姓名]急性心肌梗死的护理个案”。
就像给这个个案贴个专属的小标签，让人一眼就能大概知道是关于什么的护理案例。
2. 前言。
这里就像是故事的开头，简单介绍一下为什么要写这个个案。
可以说“在临床护理工作中，遇到了这样一位特殊的患者……”然后大概说一下这个患者的情况以及这个个案护理对临床或者护理知识学习的意义。
比如说“这个案例让我们对[某种疾病或护理情况]有了更深的认识，所以想分享出来”。
3. 病例介绍。
基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业等。
就像介绍一个新朋友，得让大家先知道他是谁。
例如“患者李某，男，45岁，是一名出租车司机。
”现病史：说说患者这次生病的情况，从发病开始到入院时的症状表现。
像“患者于[具体日期]开始出现胸痛，疼痛呈压榨性，向左肩部放射，休息后不能缓解，遂来我院就诊。
”既往史：以前得过什么病也很重要哦。
“患者既往有高血压病史5年，一直口服降压药控制血压。
”诊断情况：列出医生对这个患者的诊断结果。
“经检查，患者被诊断为急性冠状动脉综合征。
”4. 护理评估。
这部分就像是给患者做一个全面的“健康体检报告”。
身体评估：从患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）开始，到各个身体系统的评估。
比如说“患者体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。
患者神志清楚，双肺呼吸音清，心音有力，律齐。
”心理评估：患者生病后的心理状态也不能忽视。
“患者入院后表现出焦虑情绪，担心自己的病情会影响工作和家庭生活。
”社会评估：了解患者的家庭支持情况、经济状况等。
“患者家庭关系和睦，妻子和儿子在身边照顾，家庭经济状况一般。
”5. 护理措施。
这可是个案护理的重点部分，就像你的护理“作战计划”。
基础护理：包括患者的生活护理，像保持皮肤清洁、口腔护理等。
个案护理的写作格式与要求
【科研】个案护理的写作格式与要求点击一、概述个案护理报告是对单个或几个（小样本，1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。
由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题，并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。
像护理病例分析一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。
个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上。
二、写作格式个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容。
（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。
（2）个案写作的目的与意义2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。
3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
怎么书写护理个案
怎么书写护理个案一、护理个案书写的基本要求1.明确的标题和个案概述：在书写护理个案时，应首先给出一个明确的标题，用以概括个案的主要内容。
同时，在个案概述部分要简要描述患者的基本情况和主要护理问题，以便读者对个案有一个初步了解。
2.详细的个案描述：在书写护理个案时，应尽可能详细地描述患者的病情和护理需求。
包括患者的年龄、性别、病史、主要症状、体征等。
同时，还要描述患者的心理状态、社会环境、生活习惯等相关因素，以便全面了解个案。
3.科学的护理诊断：护理个案中应包含科学的护理诊断。
护理诊断是指护理人员根据对患者的综合评估和分析，得出的关于患者护理问题的判断和推理。
护理诊断应具有可操作性和针对性，能够指导后续的护理工作。
4.明确的护理目标和措施：在书写护理个案时，应明确护理目标和护理措施。
护理目标是指通过护理干预，期望达到的预期效果。
护理措施是指为实现护理目标所采取的具体方法和措施。
护理目标和护理措施应具体、可行，能够为护理人员提供有针对性的指导。
5.准确的护理评价和反思：在书写护理个案时，应进行准确的护理评价和反思。
护理评价是指对护理干预效果进行客观的评价和总结。
反思是指对护理过程中的不足和问题进行深入思考和反思，以便提高护理质量和水平。
二、护理个案书写的具体步骤1.收集个案相关信息：在书写护理个案之前，护理人员应首先收集个案相关的信息。
包括患者的病历资料、实验室检查结果、医嘱、护理记录等。
2.整理个案信息：收集到个案相关信息后，护理人员应对这些信息进行整理和归类，以便后续的书写工作。
3.书写个案：在书写护理个案时，应按照先概述后详述的原则进行。
首先给出一个明确的标题和个案概述，然后详细描述患者的病情和护理需求。
接着给出科学的护理诊断、明确的护理目标和护理措施，并进行护理评价和反思。
4.审阅和修订个案：在书写护理个案之后，应对个案进行审阅和修订。
检查个案是否符合书写要求，是否有遗漏或错误的信息，并进行必要的修改和完善。
如何写个案护理
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注意事项-2
◆ 护理措施 – 突出特殊性措施(常规化的护理措施一带而过或不写) – 注重细节(详细、具体，避免“多关心”、“经常”等) – 强调 “做了什么?”“如何做的” 而不是 “应该做什么?”
– 采集病例资料
（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）
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个案护理报告
特殊病例
特殊做法
推陈出新
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基本格式
◆ 前言/背景（疾病相关概念、发病情况、意义等）
◆ 临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局）
◆ 护理
插
– 护理评估（造口/伤图口、病因病理、原因分析）
– 护理诊断/问题、护理目标（现存的、潜在的）
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如何撰写个案护理报告
◆ 选择具有特殊性的病例
– 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果 在护理措施上突破常规，有所创新， 经验可供同 行借鉴。
（1）复杂病例的护理 临床少见，病情复杂多变， 治疗和护理的难度大，通过精心的治疗与护理，成 为成功治愈的案例。
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如何撰写个案护理报告
◆ （2）药物少见不良反应病例的护理 ◆ （3）应用新技术、新疗法、新措施病例的
护理。 ◆ 亲护病例
个案护理病例应来自自己亲自参与护理的病 例，由于亲自护理，亲自记录护理病例，对 病例十分熟识，这样书写个案护理才会得心 应手。
如何撰写个案护理报告
◆ 全面收集资料
– 查阅文献
是否值得 报道？
（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他 人的相关研究和经验, 获得某些理论上的依据）
– 护理措施及效果（怎么做的）
◆ 小结（体会）
护理个案报告书写格式要求
护理个案报告书写格式要求
一、标题
标题应简明、准确地反映个案报告的主题。
建议使用患者姓名、护理问题或疾病名称等作为标题。
二、目录
目录应列出本文的主要内容和结构，包括引言、患者信息、护理过程、结论、参考文献等部分。
三、引言
引言应简要介绍患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业等，以及报告的目的和意义。
同时，应简要介绍护理个案报告的概念和重要性。
四、患者信息
患者信息应包括患者的病史、诊断、治疗情况等，以便读者了解患者的整体情况。
同时，应提供患者的联系方式和家庭情况等。
五、护理过程
护理过程应详细介绍患者从入院到出院的护理过程，包括护理措施、护理效果、护理问题等。
同时，应提供护理过程中的相关数据和图表等。
六、结论
结论应总结患者的护理效果和经验教训，提出针对性的建议和改进措施。
同时，应对患者的后续护理提出建议和指导。
七、参考文献
参考文献应列出本文引用的相关文献和资料，以便读者进一步了解相关知识和信息。
总之，护理个案报告书写格式要求规范、准确、全面地反映患者的护理过程和效果，为临床护理工作提供参考和借鉴。
个案护理书写模板
关于专科护生毕业论文的有关规定专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。
为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。
一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。
二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。
个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。
1．前置部分5项。
①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词；⑤英文摘要（暂不作要求）。
2．正文部分4项。
①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。
3．后置部分1项。
参考文献。
三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。
四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。
发现抄袭者按不及格论处。
六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。
论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。
实习结束后按时上交班主任。
七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。
论文评分标准：综合评价4个方面。
①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。
重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。
九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。
字体、字号要求如下：1．论文前置部分（1）文题3号黑体字。
护理个案护理模板范文
护理个案护理模板范文引言护理个案是指对患者进行全面评估并制定个性化的护理计划。
护理个案护理模板是护理工作者在实际工作中使用的重要工具，它能帮助护理人员记录患者的状态、护理计划和护理措施等信息，为患者提供全面、有效的护理服务。
本文将以某位患者为例，展示一个完整的护理个案护理模板范文。
个案背景患者姓名：李明性别：男年龄：60岁病历号：2021001 入院日期：2021年1月1日主诉：胸痛、气短诊断：冠心病评估结果1.患者自述每天都有不规则的胸痛，疼痛放射到左臂。
2.患者自述活动后感觉气短，需要休息几分钟才能缓解。
3.患者血压正常，心率为每分钟78次。
4.患者心音有轻微杂音。
5.患者体重超标，BMI为28。
护理目标1.缓解患者的胸痛，减轻不适感。
2.改善患者的气短症状，提高其活动耐力。
3.帮助患者控制体重，降低冠心病风险。
护理措施1.定期测量患者的心率和血压，观察患者的心音变化。
2.监测患者的胸痛程度和气短症状。
3.根据患者的病情，给予相应的药物治疗，如硝酸甘油酯缓解胸痛，β受体阻滞剂控制心率。
4.提供充足的休息时间，减轻活动后的气短感。
5.鼓励患者进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳等，提高患者的活动耐力。
6.为患者提供健康的饮食建议，减少高盐、高脂肪食物的摄入。
7.对患者进行心理支持，帮助其应对疾病带来的精神压力。
8.关注患者的体重变化，定期进行体重测量，并制定相应的饮食计划和减重目标。
结果评估和反馈1.定期记录患者胸痛和气短症状的变化，并与患者进行交流，了解其感受和反馈。
2.根据患者的反馈和评估结果，调整护理措施和药物治疗方案。
3.监测患者的体重变化，记录每次体重测量结果，并与患者讨论减重进展和策略。
结论护理个案护理模板是护理工作者进行护理评估、制定护理计划和实施护理措施的重要工具。
通过记录患者的状态和护理措施，护理个案护理模板能够为患者提供全面、有效的护理服务。
本文以某位冠心病患者为例，展示了一个完整的护理个案护理模板范文，希望对护理工作者的实际工作有所帮助。
护理个案报告格式
（一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。
（二）正文部分1．前言（<300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。
（2）个案写作的目的与意义2．病例介绍或临床资料（<500字）病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。
病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。
3．护理（2000字左右）此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。
护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。
（2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。
（3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。
（4）康复护理功能训练等。
（5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。
（6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。
（7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。
4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。
5．讨论、体会或小结（<300字）（1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。
（2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。
（3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。
（4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。
（5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。
个案护理报告写作要求及格式
个案护理报告写作要求及格式
写作要求：
1.合理结构：个案护理报告一般包含以下几个部分：病人信息、病情
描述、护理目标、护理措施、护理效果和病人反应等。
写作时要按照这个
结构进行描述，确保内容有条理。
2.准确描述：报告中应准确详细地叙述病人的病情和病史，包括症状、疾病诊断、治疗方案等。
特别是需要描述病人目前的症状变化、药物使用
情况等。
3.客观表达：写作要客观、事实为依据，避免主观化的评价或揣测。
描述护理措施和效果时要用具体的数据和事例支持，通过表现病情的变化
来说明护理的效果。
4.简明扼要：个案护理报告要言简意赅，避免冗长的叙述，重点突出，并保持语言简洁、明了，以便读者快速了解病人的状况。
格式：
1.报告封面：在报告上部分标明护理报告、病人姓名、患者编号、病
房号、病床号、护理人员信息等。
2.病人信息：包括病人姓名、性别、出生日期、住院时间、主要疾病
诊断等。
3.病情描述：描述病人的症状，如体温、呼吸、脉搏、血压、疼痛等，以及疾病进展情况。
4.护理目标：明确护理的目标，可以包括疾病控制、病情缓解、功能
恢复等。
5.护理措施：详细介绍护理人员为病人所做的护理措施，包括药物治疗、疼痛管理、营养支持、病人扶助等。
6.护理效果和病人反应：描述护理措施的效果，包括病情改善、身体功能恢复等方面，并记录病人的反应和意见。
7.结论：总结护理过程中的亮点和问题，提出进一步改进的建议。