食管支架植入术知情同意书
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》4.第三章消化系统
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书
第二节肝病科
1、腹水回输知情同意书
2、人工肝血浆置换术知情同意书
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书
第三章消化系统
第一节消化内科
1、胃镜检查知情同意书
2、肠镜检查知情同意书
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意
书
4、内镜下扩张知情同意书
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书
6、三腔二囊管置入术知情同意书
医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
8、诊疗ERCP知情同意书
9、内镜下支架置入知情同意书。
食道手术同意书 精品
xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式□食道癌切除术□良性食道疾病切除术□贲门癌切除术□其他拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血造成病人术中死亡，术中术后发生心脑血管意外造成病人死亡。
2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨，如术中发现肺大疱，肺受损可一并处理。
3.如术中发现肿瘤侵及重要器官结构和大血管或肿瘤胸腔内广泛转移，则不能切除，仅行探查。
或切除后残留有癌。
4.术中亦可发生喉返神经和气管膜部损伤，术后出现声嘶，饮水呛咳，气胸等。
5.术后若发生吻合口漏，胸胃壁漏，胃残端漏或感染性大血管穿孔，则可能出现以下情况⑴住院时间延长⑵住院费用增加⑶病人痛苦增加⑷以至危及生命，抢救无效死亡；6.术后出现乳糜胸, 保守治疗无效,需二次开胸结扎胸导管。
术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。
术后出现膈疝需二次开胸手术修补。
7.术后远期发生返流性食道炎，吻合口狭窄，幽门梗阻。
若有腹部切口术后可有肠粘连、肠梗阻、出血。
8.术后发生肺部感染、肺不张、胸腔内感染、脓胸、切口感染、呼吸衰竭，心力衰竭，肾功衰竭，严重电解质紊乱。
9.若病人术前有潜在疾病, 而无明显临床表现, 手术可能诱发或加重原有疾病。
10.若术晨突发手术设备故障须立即停止手术，术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术效果和造成死亡的可能。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
食管支架植入术知情同意书
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*****医院
食管支架植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。
但在食管支架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要植入气管支架。
12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。
在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的治疗措施。
患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属签字为证。
患者或/及家属签名：经治医师签名：
年月日年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
气管支架植入协议书
气管支架植入协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者法定代理人）：_____________________鉴于甲方是一家具备合法资质的医疗机构，乙方因健康需要，拟在甲方处接受气管支架植入手术。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。
一、手术目的乙方因患有________（具体疾病名称），需在甲方处接受气管支架植入手术，以缓解症状，改善生活质量。
二、手术风险及可能并发症1. 手术可能存在的风险包括但不限于：出血、感染、支架移位、支架断裂等。
2. 手术可能导致的并发症包括但不限于：气管狭窄、气管穿孔、声带损伤等。
三、术前准备1. 乙方应在手术前完成所有必要的检查和评估，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图、胸部CT等。
2. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况、过敏史、既往病史等信息。
四、手术费用1. 手术费用包括但不限于手术费、材料费、住院费等，具体金额以甲方出具的正式收费单据为准。
2. 乙方应在手术前支付全部或部分费用，剩余费用应在出院前结清。
五、术后护理1. 甲方应为乙方提供必要的术后护理和指导。
2. 乙方应按照甲方的指导进行术后恢复和定期复查。
六、双方权利和义务1. 甲方应保证手术的医疗质量和安全，按照医疗规范进行操作。
2. 乙方应遵守甲方的医疗安排，配合完成术前术后的各项检查和治疗。
七、违约责任1. 如甲方未按照协议提供医疗服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按照协议支付费用或不配合治疗，甲方有权终止服务并要求乙方承担相应的违约责任。
八、争议解决双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）签字盖章：_____________________日期：____年____月____日乙方（患者或患者法定代理人）签字：_________________日期：____年____月____日[注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和相关法律法规进行调整。
植入性医疗器械使用同意书(随病例)
植入性医疗器械使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：
诊断：食管癌
手术（或检查治疗）名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械产品名称：覆硅胶膜食管支架
植入性医疗器械可能发生的风险及可能产生的后果：
1.术中出血或迟发出血；
2.消化道急性或迟发穿孔；
3.支架移位或滑脱，需重新放置；
4.治疗后不适，如胸痛、胸闷、烧心、异物感等，严重者可能需要取出支架。
5.心、脑血管意外；
6.其他不可预见的情况。
准备采取的应对措施：
1.适度扩张，小心、轻柔操作，如扩张困难可考虑暂时不放置支架；
2.支架放置后再次确定位置是否合适；
3.支架放置后对症治疗，如止痛、抑酸、止血等；
4.如出现大出血或穿孔，需要手术治疗。
5.其他视具体情况做相应处理。
医师签名：
签字时间：20 年月日
患者（或家属、代理人）意见：
签字人与患者关系：签名：
签字时间：20 年月日
植入性医疗器械使用登记表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：食管癌
手术名称：食管癌沙氏探条扩张术+覆硅胶膜食管支架置入术
植入性医疗器械资料粘贴处。
食管狭窄性疾病介入治疗知情同意书
食管狭窄性疾病介入治疗
知情同意书
姓名性别年龄住院号病房病室诊断: 术式:
实行上述介入治疗或检查可能出现以下情况：
1、造影药物、麻醉药物过敏,严重者危及生命。
2、咽喉部损伤；
3、窒息，吸入性肺炎；
4、顽固性感染；
5、诱发严重心、肺功能障碍如呼吸心跳骤停、甚至危机生命；
6、脓、气胸或化脓性腹膜炎，纵隔脓肿；
7、球囊扩张及支架置入引起疼痛和不适感。
8、食道扩张可引起消化道穿孔形成脓肿、食管气管瘘、纵隔瘘
\胸腔瘘、腹膜后脓肿等；
9、食道扩张可引起食管出血和气管狭窄，需要再次介入或外科
处理,重者危及生命。
10、食管狭窄或再狭窄；
11、导管、导丝在管腔内打结、折断，需外科手术取出
12、因病情复杂无法进行介入治疗、手术不成功或疗效不佳,需支
付已使用器材的费用。
13、术中病情加重、恶化，经抢救无效死亡。
14、治疗失败或疾病复发；
15、其他一些不可预料的并发症
病人或家属的意见: (是否同意)
签字: 与病人关系年月日接诊医师签字: 年月日。
食管支架置入报告文章
食管支架置入报告文章标题：食管支架置入报告：手术方案、操作过程及疗效分析引言：一、病例报道：本次病例为一名60岁的男性患者，主诉进食困难、疼痛，经胃镜检查发现食管下段狭窄，怀疑为食管癌。
经过多学科讨论，决定进行食管支架置入术。
二、手术方案：1.患者准备：术前禁食8小时，并根据患者具体情况进行血液检查、心电图、胸部X线和肺功能检查等，以评估手术风险。
2.麻醉方式：我们采用全身麻醉，患者平卧位。
3.立体定位：将患者的头朝左侧，并做好固定，以方便操作和置入。
4.内窥镜下检查：先行内窥镜检查，定位食管下段病变的长度和范围，并对患者的病变进行评估。
5.食管支架选择：根据病变的长度和范围，选择合适的食管支架。
我们选择了金属自展支架，根据病变长度预估置入需要的支架长度。
6.食管支架置入：使用内窥镜经口腔置入支架导丝，引导支架进入狭窄部位。
在导丝引导下，将支架通过内窥镜缓慢置入狭窄段。
7.术后观察和处理：置入完毕后，观察患者的呼吸和心率，并进行胸部X线检查，确定支架的位置和张力。
如有不适或支架脱位，需及时处理。
三、操作过程：在手术过程中，我们特别注重操作细节的把握。
首先，内窥镜检查的准确性对于确定病变的位置和范围至关重要。
在置入支架时，缓慢而稳定的推入是保证置入成功的关键。
同时，我们通过内窥镜来观察支架的张力和位置，以确保支架的合适性。
如果支架张力过大，可能会造成食管穿孔，太松则无法充分扩张食管狭窄。
因此，准确的判断和调整是非常重要的。
四、疗效分析：术后，患者在术后第一天即可摄入流质食物，术后第三天逐渐转为普通食物。
在随访期间，患者并未出现进食困难和疼痛的症状。
镜下复查显示，支架与食管黏膜无明显摩擦和移位，支架位置良好。
患者的食管通畅性得到明显改善，手术取得了良好的疗效。
结论：食管支架置入术是一种安全有效的治疗食管病变的方法。
通过准确的手术方案、细致的操作过程以及合适的支架选择，可以显著改善患者的症状，并恢复食管的正常通畅。
三腔二囊管置入术知情同意书
三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行术名/操作名称：三腔二囊管置入术风险告知部分：患者因消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。
三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较有效的急诊处理措施。
常用于药物止血失败者。
采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部黏膜下静脉、使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。
为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。
但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外。
2.脑血管意外。
3.鼻腔、口腔、会厌部损伤。
4.食管、胃黏膜坏死。
5.食管溃疡、穿孔、破裂。
6.出血、感染、休克。
7.窒息，误吸，吸入性肺炎。
8.压迫不成功，继续出血。
9.其他。
如患者患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在手术中或手术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。
术后若患者不遵医嘱，可能影响治疗效果。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
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*****医院
食管支架植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁住院号：
诊断：
食管支架植入术是治疗食管或纵隔肿瘤所致狭窄、食管癌放疗后狭窄及食管瘘的新方法，能迅速有效缓解吞咽困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为食管癌综合治疗的重要手段。
但在食管支架植术中及术后可能发生以下一些意外和／或并发症，特向患者家属（或单位）阐明：
1. 麻醉意外；
2. 造影剂过敏，严重者可导致休克甚至危及生命；
3．术中误吞致吸入性肺炎、呼吸衰竭、窒息而危及生命；
4．支架移位或脱落的可能；
5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致食管重新狭窄；
6．食管穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；
8．返流性食管炎；
9．狭窄严重导丝不能通过，手术不成功；
11．压迫气管，造成呼吸困难，严重时引起窒息危及生命，支架必须取出或需要植入气管支架。
12. 因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；
13.其他未可知的意外情况。
在进行该项治疗前医生已向病人及家属详尽阐述上述可能出现意外或并发症，但我们会严格按照医疗规程进行该项诊疗操作，尽量避免上述并发症和意外的发生，在发生上述意外和并发症时会采取积极的治疗措施。
患者及家属如果理解并愿意接受该项治疗，请患者及家属签字为证。
患者或/及家属签名：经治医师签名：
年月日年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。