意外伤害保险 课件

• 则：Pn=An×(2n-1)/8 • 假定一个季度内的保费收入是均匀流入的，即将一年分为八个时间
段。这样，每一年中第一、二、三、四季度的保费分别要就其1/8、
3/8、5/8、7/8部分计提准备金。比如，公司在第三季度取得的保费
100万元，因此提取保费的5/8作为准备金。
• 月平均法（1/24法）：
100×21/24万元。
• 日平均法（1/365法）：若以An表示某日的自留保险费；
Pn表示某日的未到期责任准备金；n表示某日，
n=1,2,3,4，……365；(2n-1)/730表示未到期责任准备金 时间系数；P表示全年未到期责任准备金，则其计算公式 为： • 则：Pn=An×（365-n）/365 • 如，对12月31日取得的保费100万元，则提取当天保费的 100×364/365。
属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。 不属于意外：因高血压导致脑溢血，突然摔倒。
3、突然发生的
• 属于意外：食物中毒；失足落水；烫伤。 事故的原因与伤害的结果之间具有很直接的关 不属于意外：因高血压导致脑溢血，突然摔倒。 系。
意外事故举例
第一种： 如：为了抄近路翻墙跌伤； 如：在停电时未切断电源修理线路，不久恢复供电，触 电身亡。 第二种： 如：楼房失火，火封住门，不得已从窗户跳下，摔成重伤。 第三种： 如：民警与歹徒搏斗中受伤。职工为保护国家财产在救火中 被烧伤。
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（一）死亡保障 被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人 给付死亡保险金。 （二）残疾保障 被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人 给付残疾保险金。 （三） 医疗保障－－附加责任 被保险人因遭受意外伤害所支出的、符合有 关规定可报销的医疗费用，保险人在扣除免赔额后， 按一定比例给付医疗保险金。
第五章 意外伤害保险
起源于15世纪的欧洲，海上保 险的附加险，承保奴隶。真 正形成并获得发展的是在19 世纪40年代发明了火车之后 。 1848年英国开始办理旅行意 外伤害保险。此后逐步扩展 到其他易受伤害的部门，保 障范围也随业务的扩大而扩 大 ，已包括意外伤害造成的 残疾、死亡、住院治疗及看 护等费用。
案例
• 李某为其儿子投保了意外伤害保险，春节 时，父亲让8岁的儿子喝了几杯葡萄酒，不 久儿子就出现神志昏迷，呕吐不止等症状， 经诊断为酒精中毒，李某向保险公司提出 索赔。
案例
• 张某以自己为被保险人投保了25万的意外 伤害保险，在保险期间，张某外出旅游， 不幸中暑身亡。张某之妻李某向保险公司 报案并提出索赔。保险公司认为中暑不属 于意外伤害保险合同约定的保险事故，故 拒赔。 • 高温只是诱发疾病原因之一，直接原因是 患者自身的身体机能，所以说中暑不是外 来的，而是内在因素引起
–被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害 –被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 –被保险人在醉酒、吸食（或注射）毒品（如海洛因、 大麻、吗啡等）后发生的意外伤害。 –由于被保险人的自杀行为造成的伤害。
• 对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应 明确列为除外责任。
特约保意外伤害 • 理论是可以承保但出于各种原因一般不予 承保的意外伤害，一般需特别约定并需另 加保费才予承保。 • 与一般承保的意外伤害之间无绝对界限
1、被保险人在从事剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害 （登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、 摔跤等） ；
2、医疗事故造成的意外伤害；
3、战争和核辐射使被保险人遭受的意外伤害。
注
保险实务中，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任，只有 经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约 定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。
一般承保 不承保
–运动
承保特约
军事
• 按日常伤害遭受的载体分类：
–身体 –精神
承保
是否承保
不承保
确定意外伤害示意图
可保危险
• 一般承保的意外伤害：一般情况下都可以 承保的意外伤害 • 注：意外与故意：相互排斥但不完全对立
不承保意外伤害
• 一般指那些因违反法律规定或者违法社会公共利 益的行为引发的意外伤害。
被保险人在工作中违反操作规程导致 自身伤残案
• 工人张某在工作时严重违反操作规程，在 操作机器时与他人说笑打闹，不慎使自己 的手臂卷进机器中，造成右臂完全被压烂， 并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往 医院抢救。治疗半个月后，病情才稍微缓 解。张某有个亲戚在另外一家医院工作， 张某认为，转去那里就医可能会获得比较 好的照顾。转院后10天，张某病情急剧恶 化，经抢救无效而死亡。张某所在的单位 已为全体职工集体投保了团体人身意外伤 害险及附加的住院医疗险。意外伤害险的 保额是3万元；住院医疗险的保额是1万元。
被保险人在工作中违反操作规程导致 自身伤残案
• 张某家属请求保险公司理赔，保险公司认 为被保险人张某在工作时间里严重违反操 作规程，有明显的故意行为，因此不能认 定事故属于意外伤害事故；而在治疗期间， 张某坚持要转到条件差的医院治疗，不积 极配合治疗，直接导致其最后死亡。因此 保险公司拒绝赔付。 • 张某家属不服，依法起诉保险公司。
– 关于意外事故的认定问题，是意外伤害保险 合同纠纷最为常见的焦点问题，比如违规吸 烟引起火灾最后导致自身伤残或死亡、吵架 而随便踢被保险人一脚导致被保险人伤残或 死亡、死因未明的情况下能否推定为意外事 故致死等。 – 见此类问题，需具体问题具体分析，就“意 外事故”的偶然性、外来性、突发性三个构 成要件一一对照检讨，方能作出正确判断。
三 种 特 殊 意 外 情 形
• 指被保险人未预料到的、非故意的事故；
–应该预料到的，但由于疏忽而没有遇料到。 –可以预料到的，但是在客观上无法抗拒或在
技术上无法躲避的事故；
–在技术上可以采取措施避免，但由于法律和
职责上的规定，或履行应尽的义务，不去躲避。
2、外来原因造成的
• 指被保险人身体外部原因造成的事故。
• 评析 –本案关键点：被保险人违反操作规程导致 自身伤残，是否是“意外事故”？ –本案中的事件符合“意外事故”的构成要 件，因为被保险人对整个事件是应当预见 到结果，但是由于自身的疏忽大意而没有 预见到，结果导致自身伤害Байду номын сангаас发生。被保 险人并非积极地希望或者消极地放任其自 身受伤，即被保险人从主观上是根本排斥 其自身受伤的。
被保险人在工作中违反操作 规程导致自身伤残案
• 判决：人民法院对本案进行审理后认为， 被保险人张某在工作中打闹，只是一种违 章，并无证据说明他是故意制造保险事故 来结束自己的生命。因此被保险人所发生 事故是一起意外事故，并因此而死亡，而 被保险人的转院与其死亡无直接关系。最 后法院判决保险公司应按照保险合同约定 给付死亡保险金和医疗保险金。
职业上的意外伤害（工作中）
按照伤害发生的原因分类：
日常生活中的意外伤害（日常生活中） 交通上的意外伤害（乘坐各种交通工具时） 运动中的意外伤害（来自于体育活动中） 军事上的意外伤害（官兵执行正常战备执勤任务时）
器械伤害（劳动工具、汽车、生产资料等）
按照致害物分类：
自然伤害（气温剧变、强光暴晒等自然环境或自然灾害） 化学伤害（化工产品、化学药品、化学武器等） 生物伤害（野兽侵袭、花粉过敏等）
第五章
意外伤害保险
• 一、意外伤害与意外伤害保险 • 是指投保人向保险人交纳保费后，如果被保险人 在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或 近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造 成死亡、残疾、支出医疗费用或暂时丧失劳动能 力，则保险人给付被保险人或其受益人保险金的 人身保险。
意外
• 1、意外的发生、非本意
如，全年取得保费100万元，年末需提取准备金为50万元。
• 未到期责任准备金=当年自留保险费总额×50%
100万元
• 季平均法（1/8法）：
• 若以An表示某季度的自留保险费；Pn表示某季度的未到期责任准备
金；n表示某季度，n=1,2,3,4；(2n-1)/8表示未到期责任准备金时 间系数；P表示全年未到期责任准备金，
（二）意外伤害保险
• • • • • • • 特点 1、季节性 2、保险期限短 3、纯保险费率依意外事故发生的概率来厘定 4、年末未到期责任准备金计提的方法 年平均法、 季平均法、月比例法、逐日计算法 5、可以不出具专门的保险单
年末未到期责任准备金计提方法 • 年平均法（1/2法）：假定一年内保费收入是均匀流入。
保险责任
人身意外伤害保险与死亡保险、两全保险虽然 都包括有死亡保险金的给付责任，但各自具体 的保险责任是有区别的：
二、保险责任的构成条件
• 被保险人遭受意外伤害
（1）
（2）
• 意外伤害必须发生在保险期限之内
（3）
• 意外伤害是事故的直接原因或近因
如果被保险人在保险期限开始之前曾遭 受意外伤害，而在保险期限内死亡或残疾，是 否构成保险责任？
–意外险：依据意外死亡和残疾发生概率厘定， 与职业有关； –寿 险：纯保费依据生命表中死亡率及利率为 依据，与被保险人的年龄、健康有关；
• 5、责任准备金计提不同
–意外险：按全部保费的一定比例提取； –寿 险：按保单全部净值计提。
人身意外险的主要内容
保险责任 保险责任判定
保险金给付
意外伤害保险责任的内容
致害物的分类：
生物伤害
• 2.侵害对象
致害物侵害的对象
在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保 险人的身体才构成伤害。即：意外伤害保险中所称 伤害是指生理上的伤害，而不是指精神上、权力上 的伤害。 3.侵害事实 致害物以一定的方式破坏性的接触、 作用于被害人身体的客观事实。 侵害方式：
十五种侵害方式 碰撞、 撞击、坠落、跌倒、坍塌、 淹溺 灾、 辐射、爆炸、中毒、 触电、接触 、 覆 灼烫、火 掩埋、倾
5.2.2
保险责任的判定
• 3.意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用 支出的直接原因或近因
–意外伤害是直接原因 –意外伤害是近因 –意外伤害是诱因
铁钉扎伤 死亡 血液病患者因轻微外伤血流不止死亡
案例
• 某公司采购员刘某于2009年11月25日至江西一旅 馆住宿，室内标有“请勿吸烟”明显标志，但刘 某仍躺着床上抽烟。疲劳至极的刘某很快睡熟， 手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾，浓烟滚滚中 刘某难以辨清方向，皮肤大面积灼伤，花去医药 费2000余元。事后刘某持3个月前购买的意外伤 害附加医疗保险保单和其他有关单据向保险公司 索赔。保险公司是否应该赔付？为什么？
人身意外伤害保险与死亡保险区别
• 1、保险期间不同： –意外险：短； –寿 险：长 • 2、给付条件不同 –意外险：不承保疾病导致的死亡、伤残； –寿 险：承保疾病导致的死亡。 • 3、自杀免责规定不同 –意外险：自杀一律不赔 –寿 险： 2年后自杀赔偿
人身意外伤害保险与死亡保险区别
• 4、保费计算不同
按照遭受伤害的载体分类：
身体伤害（保险中仅指身体伤害） 精神伤害
• • • •
致害物：物质基础 侵害对象：被保险人的身体 侵害发生：被保险人身体受到损伤 侵害之间的因果关系：存在侵害的客观过程
致害物
侵害对象
侵害确实发生 侵害之间有因果关系
四个要素构成
伤害
伤害的分类
• 按起因分类： –职业、日常生活、交通
• • • •
（二）伤害的含义 1、致害物：外来物体或物质 2、伤害对象：被保险人的身体 3、伤害事实：破坏性接触
– 1.致害物 即直接造成伤害的物体或物质。
在意外伤害保险中，只有致害物是外来的，才被认 为是伤害。凡在体内形成的疾病对被保险人身体的 侵害均不构成是意外伤害之伤害。
器械伤害 自然伤害 化学伤害
• 假定一个月内的保费收入是均匀流入的。
• 若以An表示某月的自留保险费；Pn表示某月度的未到期 责任准备金；n表示某月度，n=1,2,3,4，……12；(2n1)/24表示未到期责任准备金时间系数；P表示全年未到 期责任准备金，则：Pn=An×(2n-1)/24
• 如，公司11月取得保费100万元，年末需提取准备金为
• 责任期限是保险事故发生后，保险人决定 如何给付保险金的期限。责任期限可以延 伸到保险期限结束以后。 • 即使被保险人在死亡或确定残废时保险期 限已经结束，只要未超过责任期限，保险 人就要负责。责任期限是意外险和健康保 险特有的概念。
责任期限是指被保险人从意外伤害 发生之日起的一段时间（如90、180天）。 如果在该期间出现死亡、残废等保险事故的， 即使已经超过保险期限，保险人仍承担保险责任。