肝功能不全
肝功能不全
鉴别诊断
鉴别诊断
大部分的肝脏疾病都会有黄疸的症状，这是由于肝脏无法继续将胆红素排出所以就在体内累积。当患者出现 谷丙转氨酶升高时，说明其肝细胞已有实质性损伤，使用肝毒性较大的药物，有可能加重肝损伤。当肝功能不全 时，药物代谢必然受到影响，药物的生物转化减慢，血中游离型药物增多，从而影响药物的使用效果并增加毒性。
检查
检查
1.物质代谢的改变
肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液内血浆蛋白、 胆固醇和血糖含量的变化。
(1)蛋白质代谢变化主要表现为血浆蛋白的含量改变。
(2)血浆胆固醇含量变化①单纯胆道阻塞：胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高，而胆固醇酯占胆固 醇总量的百分比正常。②肝细胞受损害：胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少，在胆固醇总量中所占的百 分比降低，血浆胆固醇总量降低或在正常范围内。③肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞：(如黄疸型肝炎伴有小胆管 阻塞),血浆胆固醇总量可以增高，但胆固醇酯在胆固醇总量中的百分比降低。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病因及常见疾病
病因及常见疾病
1.感染
寄生虫(血吸虫、华枝睾吸虫、阿米巴)、钩端螺旋体、细菌、病毒均可造成肝脏损害；感染肝炎病毒导致的 肝脏损害，如：乙肝病毒、丙肝病毒、甲肝病毒等；
2.化学药品中毒
如四氯化碳、氯仿、磷、锑、砷剂等，往往可破坏肝细胞的酶系统，引起代谢障碍，或使氧化磷酸化过程受 到抑制，ATP生成减少，导致肝细胞变性坏死;有些药物，如氯丙嗪、对氨柳酸、异菸肼、某些碘胺药物和抗菌素 (如四环素)，即使治疗剂量就可以引起少数人的肝脏损害，这可能与过敏有关。
肝功能不全
目录
01 病因及常见疾病
肝功能不全的症状有哪些
肝功能不全的症状有哪些引言肝功能不全是指肝脏因各种原因导致功能减退或不能正常发挥肝脏的生理功能。
肝脏是人体重要的器官之一，它对于物质代谢、解毒和合成重要物质等方面起着至关重要的作用。
当肝功能遭受损害时，会导致一系列症状的出现。
本文将详细介绍肝功能不全的症状。
1. 黄疸黄疸是肝功能不全最常见的表现之一。
当肝脏受损时，无法正常代谢胆红素，导致胆红素在血液中积聚，使皮肤、黏膜和眼睛呈现黄色。
黄疸的程度可以从轻度到严重，严重的黄疸可能伴有皮肤瘙痒。
2. 腹水肝功能不全会导致肝内静脉压力增加，血液回流受阻，造成肝脏周围组织液体滞留。
这种现象被称为腹水。
腹水表现为腹部肿胀和腹部积液。
3. 肝掌肝掌是肝功能不全的症状之一，也被称为掌心红皮病。
它表现为掌心出现红斑，有时还带有颗粒状的红色丘疹。
肝掌是肝脏疾病的一个特征性体征。
4. 肝昏迷肝功能不全的最严重并发症之一是肝昏迷。
肝昏迷是一种神经系统紊乱的严重病症，表现为意识障碍、精神状态改变、昏睡甚至昏迷。
5. 出血倾向肝脏是合成凝血因子的重要场所之一，当肝功能不全时，凝血因子的合成减少，导致凝血功能障碍，易发生出血现象，包括鼻出血、消化道出血等。
6. 消化系统症状肝功能不全还会伴随一系列消化系统症状，包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘等。
7. 其他症状肝功能不全还可能表现为肌肉萎缩、贫血、水肿、性功能减退、皮疹等其他非特异性症状。
结论肝功能不全会导致一系列症状的出现，其中黄疸、腹水、肝掌、肝昏迷、出血倾向和消化系统症状是最常见的症状。
了解这些症状有助于早期发现和治疗肝功能不全，从而减轻患者的痛苦。
如果你出现这些症状，建议及时就医并进行肝功能相关的检查，以便早日得到诊断和治疗。
肝功能不全判定标准
肝功能不全的判定标准主要包括以下几个方面：
1. 血清酶学指标：包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等指标的升高，这些酶在肝脏中含量较高，当肝脏受损时，这些酶会释放到血液中，导致血液中的酶含量升高。
2. 胆红素代谢指标：包括总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）等指标的异常，这些指标的升高提示肝脏胆红素代谢功能出现障碍。
3. 蛋白质代谢指标：包括白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、胆碱酯酶（CHE）等指标的降低，这些指标的异常提示肝脏蛋白质合成功能受损。
4. 肝脏合成功能指标：包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）等指标的异常，这些指标的升高提示肝脏合成凝血因子的功能受损。
5. 肝脏储备功能指标：包括Child-Pugh分级等指标，是根据患者的临床表现、实验室检查结果等进行综合评估的一种分级方法，用于评估肝脏储备功能和预测病情严重程度。
需要注意的是，这些指标的异常并不能一定说明肝功能不全，需要结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合判断。
同时，不同病因引起的肝功能不全可能有不同的表现和特征，需要针对具体情况进行诊断和治疗。
肝功能不全
肝功能不全肝功能不全是指肝脏在代谢、解毒等方面功能发生障碍的疾病，常见于肝炎、肝硬化等疾病的晚期。
肝脏是人体最大的消化腺和内分泌器官，具有合成、分解、转化、储存等多种功能。
当肝功能出现问题时，会给人体带来严重影响。
本文旨在对肝功能不全的病因、诊断、治疗以及预防进行详细讨论。
肝功能不全的病因可以有很多，其中最常见的是肝炎病毒感染、肝硬化、酒精性肝炎等。
肝炎病毒感染在我国是最常见的肝功能不全病因之一，其中重型肝炎尤为危险。
肝硬化是指肝脏长期受到损害，铁、铜、酒精等物质的长期滞留，导致肝细胞发生坏死、纤维组织增生等，最终形成结节性肝纤维化。
酒精性肝炎是因为长期大量饮酒而导致的肝功能衰竭，其中以酒依赖者较为常见。
肝功能不全的常见症状包括食欲不振、乏力、黄疸、肝区疼痛等。
黄疸是肝功能不全的典型表现之一，是由于肝脏无法正常代谢胆红素而导致的。
此外，肝腹水也是肝功能不全时的常见并发症，表现为腹部积液、腹胀、腹痛等症状。
对于肝功能不全的诊断，临床上一般采用血清学指标和影像学检查相结合的方法。
常见的血清学指标包括血清谷丙转氨酶、血清总胆红素、凝血酶原时间等。
影像学检查包括B超、CT、MRI等。
此外，对于病因不明的肝功能不全病例，还可以进行肝活检等辅助诊断手段。
肝功能不全的治疗主要包括对病因的治疗、对症治疗和康复护理。
对于肝功能不全的病因治疗，首先需要确定病因，如肝炎病毒感染需要使用抗病毒药物治疗，而酒精性肝炎则需要戒酒等。
对症治疗主要包括控制病情、调整饮食、纠正电解质紊乱等。
康复护理则包括心理疏导、营养补充、定期随访等。
此外，预防肝功能不全也是非常重要的。
首先，要避免大量饮酒和长期饮酒，饮酒者应适时戒酒。
其次，要注意饮食健康，减少高脂肪食物摄入，保持饮食均衡，合理搭配。
此外，还要注意个人卫生，避免使用未经消毒的注射器等。
最后，要定期进行体检，定期检查肝功能，及早发现问题并进行治疗。
总之，肝功能不全是一种严重的疾病，对人体健康造成严重威胁。
肝功能不全名词解释病理学
肝功能不全一、病理学概述肝功能不全是指肝脏无法正常发挥其生物化学功能的状态。
这可能是由于肝细胞受到损害，导致肝脏功能障碍，或者是由于肝脏的血流受阻，导致肝脏无法充分满足身体的代谢需求。
肝功能不全可以是暂时的，也可以是慢性的。
这种疾病可能是由于肝脏疾病，如肝炎、肝硬化等，或者是其他原因引起的。
二、肝功能不全的病理过程1. 肝细胞损害肝功能不全的主要原因是肝细胞受到损害。
这可能是由于病毒感染、药物中毒、酒精滥用等因素引起。
肝细胞损害会导致肝细胞坏死和纤维化，导致肝脏功能减退。
2. 血流受阻肝功能不全还可以是由于肝脏血流受阻引起的。
血液从肝动脉和门静脉进入肝脏，经过肝组织后返回体循环。
如果肝血管受阻，如肝硬化时，会导致血液流动受阻，影响肝脏功能。
此外，还有一种罕见的病症，叫做Budd-Chiari综合征，是因为肝静脉的血液流动受阻而导致肝功能不全。
三、肝功能不全的临床表现肝功能不全的临床表现是多样的，取决于疾病的严重程度和进展速度。
以下是一些常见的症状和体征：1. 乏力由于肝功能不全，身体无法有效代谢营养物质，并产生足够的能量，患者常感到乏力和虚弱。
2. 消化系统症状肝功能不全会影响胃肠道的功能，导致恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等症状。
3. 水肿肝脏血流受阻会导致液体在体内积聚，导致水肿，尤其是在腹部、腿部和脚踝。
4. 黄疸肝功能不全时，黄疸是一种常见的症状。
这是由于胆红素无法正常代谢和排泄而导致的。
四、诊断和治疗1. 诊断肝功能不全的诊断通常是基于病史、体格检查和实验室检查。
常用的实验室检查包括肝功能指标（肝酶、胆红素等）、凝血功能、血红蛋白和血小板计数等。
2. 治疗治疗肝功能不全的方法取决于病因和疾病的严重程度。
常见的治疗方法包括药物治疗、减少饮酒、改善营养状况、补充维生素和矿物质、肝移植等。
五、预防和注意事项肝功能不全可以通过以下方法进行预防：1.避免滥用药物和酒精。
2.接种肝炎疫苗，减少病毒感染的风险。
肝功能不全分级
肝功能不全分级肝功能不全是指因肝脏疾病引起的肝细胞损伤和功能障碍，导致肝功能下降的一种病理状态。
根据肝功能不全的严重程度，可以分为不同的分级，以便及时采取相应的治疗措施。
一般来说，肝功能不全的分级可以根据国际肝脏学会（ISD）的标准进行分类。
这个标准主要依据患者的临床症状、体征以及实验室检查结果来判断。
分类方案如下：1级：肝功能轻度障碍，无明显症状和体征。
常见实验室指标异常，如肝酶升高、总胆红素轻度升高等，但对机体功能无明显影响。
2级：肝功能中度障碍，患者可出现轻度肝性脑病症状，例如思维迟钝、注意力不集中等。
实验室检查常见指标异常进一步加重。
3级：肝功能重度障碍，患者出现明显的肝性脑病症状，如嗜睡、昏迷、意识障碍等。
实验室检查结果显示肝功能进一步恶化。
4级：肝功能衰竭，患者处于昏迷状态，常合并其他严重的器官功能损伤，预后非常差。
肝功能不全的分级可以用于指导患者的治疗和预后的评估。
对于1级和2级的患者，通过积极治疗肝脏疾病，控制病情进展，可以有效地改善肝功能，减轻症状，延缓病情发展。
而对于3级和4级的患者，肝功能已经严重受损，治疗难度大，且预后差，需要积极采取措施进行支持治疗。
除了分级，肝功能不全的病情评估还需要综合考虑患者的肝硬化程度、肝脏疾病的原因和病情发展速度等因素。
因此，在临床实践中，医生需要综合分析这些因素，制定个体化的治疗方案。
在日常生活中，对于已经被确诊为肝功能不全的患者，需要特别注意饮食和生活习惯的调整。
避免摄入过多的脂肪、糖分和盐分，保持适量的蛋白质摄入。
同时，要避免饮酒和使用具有肝毒性的药物，避免暴饮暴食和过度劳累。
总而言之，肝功能不全是一种严重的肝脏疾病，临床上根据其分级可以判断其严重程度和预后，从而指导治疗。
通过积极治疗和合理的生活调整，可以改善肝功能不全的症状，延缓病情的发展。
肝功能不全诊断标准
肝功能不全诊断标准肝功能不全是指肝脏在代谢、解毒、合成等功能上出现异常，临床上常见的肝功能不全病因包括病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝损伤等。
对于患者的肝功能不全，准确的诊断标准对于治疗和预后具有重要意义。
本文将就肝功能不全的诊断标准进行详细介绍。
一、临床表现。
肝功能不全的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、黄疸、肝区疼痛等。
部分患者可能出现肝性脑病、腹水、肝昏迷等严重并发症。
二、实验室检查。
1. 血清生化指标，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、白蛋白、国际标准化比值（INR）等指标。
其中ALT、AST升高是肝细胞损伤的重要指标，总胆红素和直接胆红素升高提示胆汁淤积，ALP升高提示胆道阻塞，白蛋白降低提示肝合成功能减退，INR升高提示凝血功能异常。
2. 凝血功能检查，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标。
肝功能不全时，凝血功能常常异常，PT延长是常见的表现。
3. 肝脏影像学检查，包括超声、CT、MRI等检查，有助于了解肝脏形态结构、大小、形态、血流情况等。
三、病因诊断。
在明确肝功能不全的基础上，还需要进行病因诊断。
包括病毒性肝炎病毒学检测、酒精史询问、药物史了解等，以明确肝功能不全的病因。
四、诊断标准。
根据上述临床表现、实验室检查和病因诊断，肝功能不全的诊断标准包括以下几个方面：1. 临床症状和体征符合肝功能不全的表现；2. 血清生化指标异常，如ALT、AST升高、总胆红素和直接胆红素升高、白蛋白降低、INR延长等；3. 凝血功能异常，如PT延长；4. 影像学检查提示肝脏形态结构异常；5. 病因诊断明确，包括病毒学检测、酒精史、药物史等。
综上所述，肝功能不全的诊断标准是一个综合性判断，需要结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病因诊断来综合判断。
对于肝功能不全的患者，及时明确诊断，有助于制定合理的治疗方案，提高治疗效果，预防并发症的发生，对于患者的预后具有重要意义。
病理生理-肝功能不全
目
CONTENCT
录
• 引言 • 肝功能不全的病理生理机制 • 肝功能不全的症状和体征 • 肝功能不全的诊断和评估 • 肝功能不全的治疗和管理 • 肝功能不全的预防和预后
01
引言
目的和背景
研究背景
肝功能不全是一种常见的疾病，对患者的生命健康造成严重威胁 。了解肝功能不全的病理生理机制有助于为临床治疗提供理论支 持。
通过检测总胆红素（TBIL）、 直接胆红素（DBIL）、间接胆 红素（IBIL）等指标，评估肝脏 对胆红素的代谢能力。
影像学检查
B超检查
通过超声波显示肝脏形态、大小、实 质回声及血管血流情况，辅助诊断肝 脏疾病。
CT和MRI检查
高分辨率的影像学检查，能够更清晰 地显示肝脏结构和病灶，有助于肝脏 疾病的诊断和鉴别。
02
肝功能不全的病理生理机制
肝细胞损伤
肝细胞坏死
肝细胞受到直接或间接的损伤，导致细胞膜破裂， 细胞内物质释放到血液中，引发炎症反应。
肝细胞凋亡
在某些病理状态下，肝细胞会通过凋亡途径进行程 序性死亡，导致肝脏功能受损。
氧化应激
自由基等氧化产物过多积累，导致肝细胞受损，引 发炎症和纤维化。
肝功能减退
肝功能不全可能导致鼻 出血。
黄疸
皮肤黄染
由于胆红素代谢障碍，患者可能出现皮肤黄染。
尿液深黄
由于胆红素代谢异常，患者尿液可能呈现深黄色 。
巩膜黄染
随着病情加重，黄疸可能蔓延至巩膜，导致巩膜 黄染。
粪便颜色变浅
由于胆红素代谢异常，患者粪便可能呈现浅黄色 或白陶土样。
肝臭
口臭
肝功能不全可能导致口臭，这种口臭通常是由于氨味所致。
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肝功能不全(Hepatic insufficiency)肝脏就是人体内最大得腺体肝脏,具有多种生理功能。
首先让我们来回忆一下肝脏得正常结构与生理功能。
肝脏由肝实质细胞(肝细胞)与非实质细胞组成,肝非实质细胞包括肝星形细胞(HSC) 又称贮脂细胞、窦内皮细胞(SEC)、Kupffer细胞、pit细胞等。
正常肝脏得大体标本与腹腔镜下得肝脏、胆囊如图:图16-1 正常肝脏得大体标本与腹腔镜下得胆囊、肝脏肝脏得生理功能有哪些呢？肝脏得正常生理功能:1、代谢 :物质代谢与能量代谢2、物质合成: 白蛋白、凝血因子等3、分泌与排泄: 胆汁4、解毒:药物、毒物与代谢废物5、免疫功能:抗原递呈如果肝脏受到严重损伤,就可能导致肝功能不全,那么什么就是肝功能不全呢？肝功能不全(hepatic insufficiency):各种致肝损害因素作用于肝脏后,一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构得改变,另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种生理功能障碍,出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合征。
首先,让我们一起来学习第一节肝功能不全得病因与分类第一节肝功能不全得病因与分类一、肝功能不全得病因(一)感染1、肝炎病毒表16-1 肝炎病毒(二)药物两种或两种以上药物合用时,常可出现肝脏病变。
烟肼、氟烷、醋氨酚等较受重视氨甲喋呤、四环素等可引起脂肪肝(三)酒精酒精在肝细胞线粒体与细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛,乙醛再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。
酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤,尤其就是乙醛(四)遗传代谢障碍遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起得疾病。
例:糖代谢病、脂类代谢病、氨基酸代谢病、金属元素代谢病、肝卟啉代谢病、胆红素代谢病及血浆循环蛋白酶代谢病等。
(五)免疫抑制严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或HCV得患者出现肝功能衰竭二、分类可分为急性与慢性肝功能不全两种类型:表16-2 急性与慢性肝功能不全分类病毒及药物等所致得急性重症肝炎就是急性肝功能不全得代表病。
慢性肝功能不全多见于各种类型肝硬化得失代偿期与部分肝癌得晚期。
第二节肝功能不全综合征机体得功能、代谢变化机制一、物质代谢障碍(一)糖代谢障碍肝脏通过糖原得合成与分解、糖酵解与糖异生与糖类得转化来维持血糖浓度得相对稳定。
图16-2糖代谢障碍机制(二)脂类代谢障碍胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍,患者可出现脂肪泻、厌油腻食物等临床表现。
(三)蛋白质代谢障碍在肝功能不全时:血浆白蛋白浓度得下降,使血浆胶体渗透压降低,导致腹水形成;因缺少造血原料可导致贫血;凝血因子合成减少,会造成出血倾向;急性期反应蛋白得产生不足,使机体得防御功能下降。
表16-3 肝脏合成与分泌得主要蛋白质(四)维生素代谢障碍肝功能不全时可导致维生素代谢障碍。
Vit A → nyctalopiaVit D(25-OH) → osteoporosisVit K → hemorrhagic tendency二、激素代谢障碍肝脏就是许多激素代谢得主要场所表16－4 主要在肝脏代谢得激素当内分泌功能紊乱,会出现一系列临床表现。
举例:胰岛素代谢障碍导致高胰岛素血症;性激素代谢障碍导致雌激素增多,出现肝掌、蜘蛛痣等。
三、胆汁代谢障碍(一)高胆红素血症肝功能不全→胆红素排泄功能障碍→高胆红素血症(伴有皮肤、黏膜及内脏器官等黄染得临床表现,称为黄疸)(二)肝内胆汁淤积胆汁酸摄取、转运与排泄功能障碍→胆汁成分(胆盐与胆红素)潴留→脂肪、脂溶性维生素吸收↓→肠源性内毒素吸收↑ →内毒素血症。
四、凝血功能障碍(一)凝血因子合成下降肝脏合成绝大多数凝血因子,如Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅷ(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为维生素Ｋ依赖性凝血因子)。
(二)抗凝血因子减少血管内壁上两种抗凝机制:①以蛋白Ｃ为主体得蛋白酶类凝血抑制机制②以抗凝血酶－Ⅲ为首得蛋白酶抑制物类抑制机制。
主要在肝脏合成,肝功能障碍导致这些抗凝物质减少,导致凝血与抗凝血平衡失调。
(三)纤溶蛋白溶解功能异常肝脏病人纤溶亢进机制:α２抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物得功能减退。
(四)血小板数量及功能异常血小板数目明显减少,原因:骨髓抑制;脾功亢进;发生DIC消耗过多。
血小板功能异常:血小板释放障碍、集聚性缺陷与收缩不良。
五、生物转化功能障碍生物学效应或毒性得物质(包括激素、神经递质等内源性物质与药物、毒物等外源性物质)体内蓄积。
肝病患者血中药物得半衰期延长,易发生药物中毒。
六、免疫功能障碍Kupffer细胞功能障碍、补体(plement,C)水平下降,导致免疫功能低下。
举例:肠道细菌移位、内毒素血症、感染等。
七、水、电解质及酸碱平衡紊乱(一) 水肿肝性水肿(hepatic edema)早期主要表现为腹水形成,继续发展可出现尿量减少、下肢浮肿。
发生机制:①肝血窦内压升高----体液滤出过多(超过淋巴回流得代偿能力)----从肝脏及肠道表面渗入腹腔(腹水形成);②低蛋白血症——血浆胶体渗透压下降——组织液得生成增多;③醛固酮与抗利尿激素增多引起钠水潴留④肝肾综合征加重钠水潴留。
(二)低钠血症图16-3 肝功能不全导致低钠血症(三)低钾血症重症肝功能不全患者易发生。
机制:食欲不振、厌食——钾摄入↓;醛固酮增多——经尿排钾↑。
危害: 血钾降低——细胞外氢离子进入细胞内——代谢性碱中毒——氨在肠道得吸收↑——诱发或加重肝性脑病。
(四)碱中毒肝功能不全合并得低氧血症、贫血及高氨血症——导致过度换气——呼吸性碱中毒。
代谢性碱中毒得原因:尿素合成障碍,血氨升高,利尿药应用不当、低钾血症没有得到及时纠正(医源性因素)。
八、器官功能障碍肝功能不全时,常伴有全身各系统症状: 中枢神经系统与泌尿系统得并发症最严重。
举例:肝性脑病、肝肾综合征。
第三节肝纤维化定义:肝纤维化(hepatic fibrosis)就是指各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化,进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质(extracellular matrix,ECM)得合成与降解平衡失调,导致肝内纤维结缔组织异常沉积得病理过程。
一、肝纤维化得发生机制肝细胞外基质得过度增多、异常沉积及降解减少。
(肝星形细胞起着十分重要得作用)参与肝纤维化形成得主要细胞及作用如下表:表16－5 参与肝纤维化形成得主要细胞及作用肝纤维化得过程:图16-4 肝纤维化机制肝纤维化中两大重要细胞因子: 转化生长因子－β (transforming growth factor β, TGF-β) 血小板源生长因子 (platelet-derived growth factor, PDGF)图16-5 TGF-β 与 PDGF 在肝纤维化中得作用细胞外基质主要由胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖三种成分构成得,均为不溶性蛋白,分布在肝脏间质、肝细胞及血管得基底膜上。
肝纤维化时,细胞外基质得合成与降解出现失衡:细胞外基质合成↑,细胞外基质降解酶(基质金属蛋白酶(MMPs))表达↓,组织金属蛋白酶抑制物(TIMPs)得表达↑,导致细胞外基质大量沉积。
二、防治原则(一)病因治疗抗肝炎病毒(特别就是乙型肝炎病毒),防治酒精中毒等。
(二)抗纤维化治疗马洛替酯、秋水仙碱、干扰素等第四节肝性脑病一、肝性脑病得概念、分类及分期(一)概念肝性脑病(hepatic encephalopathy)就是由于急性或慢性肝功能不全,使大量毒性代谢产物在血循环中堆积,临床上出现一系列神经精神症状,最终出现肝性昏迷。
这种继发于严重肝病得神经精神综合征,称为肝性脑病。
(二)分类内源性肝性脑病与外源性肝性脑病:(三)分期临床上根据肝性脑病症状得轻重进行分期,即意识障碍程度、神经系统症状与脑电图得变化,将肝性脑病分为四期。
各期得主要特点见表。
表16-7 肝性脑病各期特点临床表现如下图:图16-6 肝性脑病分期二、肝性脑病得发病机制不能被机体有效清除得代谢毒物与通过分流未经肝脏处理得毒性物质,进入体循环导致中枢神经系统得功能紊乱。
病理生理基础:肝功能衰竭与门腔静脉之间侧支循环得建立。
(一)氨中毒学说根据:临床上60－80％得肝硬化与肝性脑病患者可检测到血氨增高,经降血氨治疗后,其肝性脑病得症状明显得到缓解,表明血氨增高对肝性脑病得发生发展起十分重要作用。
图16-7:正常人血氨得来源与去路鸟氨酸循环:图16－8 肝脏合成尿素得鸟氨酸循环OCT:鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS:氨基甲酰磷酸合成酶1、血氨增高得原因(1)血氨清除不足:①鸟氨酸循环障碍 ATP 酶受损底物缺乏②门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环(2)血氨生成增多:① 肠黏膜淤血、水肿,菌群活跃②上消化道出血③合并肾衰弥散至肠道得尿素↑④ 肌肉产氨↑2、氨对脑得毒性作用(1)干扰脑细胞得能量代谢:①氨抑制丙酮酸脱羧酶得活性,使乙酰CoA生成减少,影响三羧酸循环得正常进行;②与α-酮戊二酸结合,生成谷氨酸,同时又使还原型辅酶Ⅰ(NADH)转变为NAD+,消耗大量α-酮戊二酸与还原型辅酶Ⅰ(NADH),造成ATP产生不足;③氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺得过程中又消耗大量得ATP(2)脑内神经递质得改变:兴奋性(谷氨酸、乙酰胆碱)减少; 抑制性(谷氨酰胺、g－氨基丁酸)增多(3)对神经细胞膜有抑制作用:干扰神经细胞膜上得Na+-K+-ATP酶得活性,与K+有竞争作用,影响Na+、K+在神经细胞膜上得正常分布,干扰神经传导活动。
图16-9 血氨增高引起肝性脑病得机制(二)假性神经递质学说1、假性神经递质(false neurotransmitter)定义:结构与正常神经递质极为相似,能与正常神经递质竞争结合同一受体,但缺乏或具有极弱得传递信号得能力,这样得一类由芳香族氨基酸代谢产生得物质如苯乙醇胺与羟苯乙醇胺,就称为假性神经递质。
图16-10 正常及假性神经递质得结构2、假型神经递质得来源:食物中得芳香族氨基酸如苯丙氨酸及酪氨酸,在肠道细菌氨基酸脱羧酶得作用下分别生成苯乙胺与酪胺,在肝功能障碍时未被降解,进入体循环。
3、假性神经递质得致病作用假性神经递质增多→竞争性地取代甲肾上腺素与多巴胺→生理作用较正常神经递质弱得多→网状结构上行激动系统功能障碍→机体昏睡、昏迷。
图16－11 假性神经递质得来源与引起肝性脑病得机制(三)基酸失衡学说1、氨基酸失衡得原因正常情况下,血浆中支链氨基酸(BCAA)(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)与芳香族氨基酸(AAA)(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等)得比值接近3～3、5,肝功能障碍时,两者比值可降至0、6～1、2。
图16-12 正常与肝昏迷时血浆支链与芳香氨基酸比值原因:胰岛素与胰高血糖素得比值下降→机体(肌肉与肝脏)分解代谢增强→大量芳香族氨基酸释放入血(肝脏分解能力降低) →血浆芳香族氨基酸含量增高; 胰岛素增加肌肉与脂肪组织对支链氨基酸得摄取与利用→血浆中支链氨基酸含量下降。