最新3肝功能不全分级
肝功能分级标准
肝功能分级标准
肝功能分级标准是衡量肝功能损害程度的指标，常用于评估患者的肝脏健康状况。
肝功能分级标准主要基于临床病情、体征和检查结果，可以帮助医生确定最佳的治疗方案和监测病情的进展。
根据肝功能分级标准，肝功能可以分为五个不同的分级，分别是A、B、C、D和F级。
A级是指肝功能正常，无明显异常。
这意味着肝脏正常地执行其功能，没有受到任何损害。
B级是指轻度损害肝功能，表现为轻度黄疸、消化道出血、腹水等症状。
这种情况下，肝功能受到一定程度的损害，但仍然可以满足机体对肝功能的需求。
C级是指中度损害肝功能，表现为黄疸加重、腹水加重、肝性脑病等症状。
此时，肝脏已经无法满足机体的需求，可能需要进一步的治疗和干预。
D级是指重度损害肝功能，出现了严重的肝功能不全症状，如深度黄疸、失代偿性肝硬化等。
在这种情况下，肝脏已经无法正常工作，可能需要考虑肝移植等手术治疗。
F级是指终末期肝病，此时肝脏完全失去功能，患者需要接受肝移植才能生存。
除了以上的五个分级，还有一种特殊的情况，即代偿性脂肪肝（NASH）。
此时肝脏损伤并不明显，但有非酒精性脂肪肝的
改变，此时需要控制好生活习惯，保持健康的体重和饮食，以避免疾病进展。
肝功能分级标准可以帮助医生根据患者的肝脏病变程度来选择最适合的治疗方法，并监测病情的变化。
要记住，肝功能分级标准只是一种评估方法，具体的治疗方案还需要根据患者的个体差异和病情变化来确定。
因此，在接受治疗和监测肝功能时，患者应该密切配合医生的建议，并定期接受相关检查和评估。
肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗 。
4
术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。
5
加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。
1
改善凝血功能。
2
纠正低蛋白血症及贫血。
磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)，测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有临床意义。
吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
肝功能障碍病人的术前评估和注意事项
Li-Hong W
东阳市人民医院
肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
01
肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的；
02
肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备
03
概 述
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
节约用血技术的种类
1
2
Hb > 100g/L 不必输血 Hb < 70g /L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70~100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变 急性大出血 出血量>30%血容量，可输入全血
卫生部输血指南（2000年）
止血芳酸和氨甲环酸
Child分级
项目
A
B
C
胆红素（umol/L）
<34.2
34.2~51.3
肝功能不全的诊断标准
肝功能不全的诊断标准肝功能不全是指肝脏在代谢、解毒、合成等方面发生异常，导致肝脏功能受损的一种疾病。
肝功能不全的诊断需要综合临床症状、实验室检查和影像学检查等多方面的信息，才能做出准确的判断。
下面将介绍肝功能不全的诊断标准。
一、临床症状。
肝功能不全的患者常常出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等症状。
其中，黄疸是肝功能不全的重要表现之一，是因为肝细胞受损导致胆红素代谢障碍所致。
此外，肝功能不全还会导致腹水、肝昏迷等严重并发症，需要及时诊断和治疗。
二、实验室检查。
1. 血清生化指标，肝功能不全时，血清转氨酶、胆红素、蛋白质合成等指标常常异常。
转氨酶升高是肝细胞受损的表现，胆红素升高是肝细胞合成胆红素能力下降的表现，蛋白质合成障碍则会导致白蛋白和凝血因子等蛋白质的合成减少。
2. 凝血功能检查，肝功能不全时，凝血功能常常异常，表现为凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、纤维蛋白原降低等。
3. 血氨浓度检查，肝功能不全时，血氨浓度常常升高，因为肝脏无法将氨转化为尿素，导致血液中氨浓度升高。
三、影像学检查。
影像学检查对于肝功能不全的诊断也具有重要意义。
B超、CT、MRI等检查可以帮助医生观察肝脏的形态、大小、结构等情况，发现肝脏的异常改变，对于了解肝功能不全的病因和病情进展具有重要意义。
综上所述，肝功能不全的诊断需要综合临床症状、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。
只有全面、准确地评估患者的病情，才能做出正确的诊断，并制定合理的治疗方案。
希望广大医务工作者能够加强对肝功能不全的认识，提高对该疾病的诊断水平，为患者的健康保驾护航。
肝功能不全课件
鸟氨酸循环 入肝 尿素 肾 排出
NH3
pH
NH4+
排出
一、血氨增高的原因
（一）氨生成增加
肌肉腺苷酸分 解代谢增强
上消化道出血 高蛋白饮食
肠道细菌产 氨增加
血氨升高
肝硬化
pH 入血
肾脏产氨 门静脉淤血 NH3
pH
NH4+
排出
（二）血氨清除减少 1.鸟氨酸循环障碍
氨+CO2 鸟氨酸 氨甲酰 磷酸盐
血浆氨基酸分类 支链氨基酸（branch chain amino acid, BCAA): 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA): 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸
网状结构上行激动系统
纹状体 昏迷
扑翼样震颤
血浆氨基酸失衡学说
Plasma amino acid imbalance hypothesis
提出依据
●
肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下 降(decrease from 3～3.5 to 0.6 ～ 1.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善
黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病
肝性脑病
(hepatic encephalopathy，HE)
● 概念
严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。
继发性，症状继发于严重肝脏疾病。 同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE； 分为 4期：
•分期与临床表现
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
血 NH3↑ ↑
Shunting Circulation 门- 体分流
urea ×NH3
肝功能child分级
肝功能child分级肝功能Child分级是一种常用于评估慢性肝病严重程度的分级系统，对于了解患者的肝功能状况及预测患者的预后起到了重要的作用。
Child分级是根据肝硬化引起的肝功能不全程度来划分的，共分为Child A、Child B和Child C三个分级。
Child A分级是指患者的肝功能相对较好，临床表现较轻。
这类患者的肝脏功能损伤较轻，没有明显的肝性脑病、腹水或黄疸等症状。
对于这类患者而言，预后相对较好，生存率也较高。
Child B分级是指患者的肝功能有一定的损害，临床症状相对明显。
这类患者的肝脏功能已经较明显地受到损害，可能出现肝性脑病、腹水、黄疸等症状。
对于这类患者而言，生存率相对较低，而且可能需要更加积极的治疗措施。
Child C分级是指患者的肝功能严重受损，临床症状非常明显。
这类患者的肝脏功能几乎已经丧失，可能出现严重的肝性脑病、严重的腹水、明显的黄疸等症状。
对于这类患者而言，生存率非常低，治疗效果也相对较差。
肝功能Child分级主要通过对患者的临床症状、肝功能指标和影像学检查等多个方面进行综合评估来确定。
其目的是为了能够更好地了解患者的肝功能状态，从而选择合适的治疗方案和预测患者的预后。
肝功能Child分级是一个简单而实用的评估系统，对于医生和患者而言都具有重要意义。
对于医生而言，Child分级可以帮助医生更好地了解患者的肝功能状态，选择合适的治疗方案。
对于患者而言，Child分级可以帮助患者更好地了解自己的病情，预测自己的预后，并且能够在医生的指导下进行相应的治疗。
综上所述，肝功能Child分级是一种常用于评估慢性肝病严重程度的分级系统，它能够帮助医生了解患者的肝功能状态，选择合适的治疗方案，预测患者的预后。
对于患者而言，了解自己的Child分级可以帮助其更好地了解自己的病情，预测自己的预后，并采取相应的治疗措施。
肝功能不全分级
肝功能不全分级肝功能不全是指因肝脏疾病引起的肝细胞损伤和功能障碍，导致肝功能下降的一种病理状态。
根据肝功能不全的严重程度，可以分为不同的分级，以便及时采取相应的治疗措施。
一般来说，肝功能不全的分级可以根据国际肝脏学会（ISD）的标准进行分类。
这个标准主要依据患者的临床症状、体征以及实验室检查结果来判断。
分类方案如下：1级：肝功能轻度障碍，无明显症状和体征。
常见实验室指标异常，如肝酶升高、总胆红素轻度升高等，但对机体功能无明显影响。
2级：肝功能中度障碍，患者可出现轻度肝性脑病症状，例如思维迟钝、注意力不集中等。
实验室检查常见指标异常进一步加重。
3级：肝功能重度障碍，患者出现明显的肝性脑病症状，如嗜睡、昏迷、意识障碍等。
实验室检查结果显示肝功能进一步恶化。
4级：肝功能衰竭，患者处于昏迷状态，常合并其他严重的器官功能损伤，预后非常差。
肝功能不全的分级可以用于指导患者的治疗和预后的评估。
对于1级和2级的患者，通过积极治疗肝脏疾病，控制病情进展，可以有效地改善肝功能，减轻症状，延缓病情发展。
而对于3级和4级的患者，肝功能已经严重受损，治疗难度大，且预后差，需要积极采取措施进行支持治疗。
除了分级，肝功能不全的病情评估还需要综合考虑患者的肝硬化程度、肝脏疾病的原因和病情发展速度等因素。
因此，在临床实践中，医生需要综合分析这些因素，制定个体化的治疗方案。
在日常生活中，对于已经被确诊为肝功能不全的患者，需要特别注意饮食和生活习惯的调整。
避免摄入过多的脂肪、糖分和盐分，保持适量的蛋白质摄入。
同时，要避免饮酒和使用具有肝毒性的药物，避免暴饮暴食和过度劳累。
总而言之，肝功能不全是一种严重的肝脏疾病，临床上根据其分级可以判断其严重程度和预后，从而指导治疗。
通过积极治疗和合理的生活调整，可以改善肝功能不全的症状，延缓病情的发展。
重度肝功能不全诊断标准
重度肝功能不全诊断标准肝脏是人体消化系统中重要的器官，它对人体的内分泌、消化、新陈代谢等有重要作用。
肝功能不全是肝病的一种重要特征，它可以在临床上表现为肝脏功能性障碍，血液中各项指标异常，临床表现为急性肝衰竭或慢性肝病及其并发症等。
一般来说，重度肝功能不全的诊断标准包括：一、实验室检查1、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）增多：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）是肝脏组织损伤后释放到血液中的特异性酶，肝脏损伤后，血液中ALT或AST均会显著增多，其浓度可以超过正常人的10倍。
2、谷草转肽酶大量升高：谷草转肽酶（GGT）是一种特异性的甲肝的肝脏酶，正常情况下，血液中只有微量的GGT，当有甲肝病毒性肝损伤时，血液中的GGT会大量升高。
3、总吸收胆红素（TA）大量提高：在肝脏细胞受到损伤或功能受损时，肝脏无法过滤胆红素，胆红素就会大量渗漏到血液中，导致总吸收胆红素（TA）增高。
4、总蛋白及其组分不平衡：肝脏功能障碍后，人体血液中总蛋白及其组分，如白蛋白、球蛋白、α-蛋白和β-蛋白等会明显不平衡，以白蛋白低下为特征。
二、影像检查1、肝脏组织的改变：用超声，CT等影像检查可以发现肝脏结构改变，比如肝脏增大，形态改变，内部结构改变等。
2、血管病变：用超声和核磁共振可以发现肝脏内血管病变，如微血管尿素渗出和血管反跳等。
三、临床检查1、尿量减少：重度肝功能不全可以使肝脏无力对毛细小血管产生合成血管内皮素，从而阻碍尿路导管活动而导致尿量减少，甚至会影响失血量不足而导致一些严重的症状。
2、肝性脑病：肝性脑病是重度肝功能不全的一种临床表现，包括记忆力减退、反射减慢等，有时会伴随着嗜睡、多个抽搐、发作性舞蹈症等症状。
以上是重度肝功能不全的典型诊断标准，包括实验室检查、影像检查和临床检查，检测时可参考这些标准，以此来确诊肝功能不全症状。
在治疗肝功能不全时，每一项检查结果都要进行准确的诊断及治疗，以便提高治疗效果。
最新肝功能分级
(2) CTP 分级仍存在不精确性,对于同一分级 内的病人,病情可能差别很大,CTP 分级已不 能区分病情的轻重；
肝功能分级
CTP评分的不足之处
(3) CTP 分级中使用的白蛋白容易受人为等因 素的影响;凝血酶原时间不同实验室而差别 很大—容易造成分级不统一的情况；
客观。 （2）相关指标为常规检查，数据易取得，计
算方便。 （3）考虑了门脉高压的并发症对病情的影响。
肝功能分级
CTP分级的优点及其临床意义
CTP分级是预测肝硬化患者首次曲张静脉 破裂出血后1年内死亡的重要因素。
肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血1年内的 平均病死率:CTP分级A级者5%，B级 25% ,C级50%。
MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死 亡风险优于CTP分级。
酒精性肝病的肝脏储备功能MELD评分比CTP 分级更有价值。
肝功能分级
MELD评分的优点及临床应用
UNOS于2002年2月正式将MELD评分作为 成人肝移植的标准:
等级1仍然保留,MELD分值高者优先,对于同 一MELD分值则以等待时间为准.
(4) CTP 分级狭窄, 这对判断病情和临床选择 治疗方案,尤其是从候选名单上筛选肝移植 病人造成困难等。
肝功能分级
MELDቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分
MELD评分（Model for End-Stage Liver Disease）
由Mayo Clinic的Malinchoc和Kamath于 2000年创立的一个判断晚期肝病病情的评 分方式。
肝功能分级
CTP分级的优点及其临床意义
1997年美国器官分配联合网络(UNOS)规定 的肝移植的标准就是以CTP分级为基础： 等级1、等级2A(CTP评分≥10分,有并发症 者)、等级2B(CTP 评分≥10分或CTP评分≥7 分有并发症者) 、等级3 (CTP评分为7～10 分)
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一、肝功能Child-Pugh分级标准
失代偿期肝硬化与代偿期肝硬化仅是临床对肝硬化患者肝脏贮备功能的粗略估计，两期无截然界限；而且，失代偿期肝硬化患者临床病情轻重仍有很大差异。
因此，有学者对肝硬化患者重要的临床指标和化验检查指标进行分层记分，以便临床判断患者病情轻重。
1、Child肝功能分级法（经典分级），即为Child于1964年根据肝硬化患者的3项临床指标（腹水、神经精神症状和营养状态）及2项肝功能指标测定（血清胆红素和血清白蛋白），分为三个层次（1，2, 3）进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少将肝功能损害程度的不同分为A、B、C三级，是临床上曾广泛应用的经典分级法。
〜〜〜
Child分级的优缺点：它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，
估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。
但是，在应用中，该方法具有以下缺陷：（1）营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，
受主观因素影响较大；（2）将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。
白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复；（3）未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在上述指标上有不同的反映，采用相同的标准不全面；（4）缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标；⑸血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半寿期为2~ 3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。
2、Child-Pugh改良分级:由于Child肝功能分级法中的一般状况常不易计分其后「口9八将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况，并加入了凝血酶原时间延长程度一项，即Child-Pugh改良分级法。
其也分三级，A级为5~6分；B级为7~9分；C级为10~15 分。
使其在临床上更易于掌握.在判定肝功能损害程度及预后上更趋于准确。
Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不至于受一个指标过大的影响。
其缺点是不够简便。
3、武汉会议分级
参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。
对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。
血清胆红素工级由＜2.0mg%降为＜ 1.2mg%，m级将＞3.0mg%降为＞ 2.0mg% ;血浆白蛋白工级＞ 3.5§%不变，m级将＜3.0g%降为＜ 2.5g% ;凝血酶原时间保持不变。
腹水、脑病的分级标准与Child-Turc。
tte分级相同。
此外，考虑我国肝硬变多由肝炎引起，对肝炎是否活动予以注意，增加了转氨酶一项〔4〕。
武汉会议分级标准试行至今已历14年，有一定的实用价值，但也有值得讨论的问题：（1）与国际接轨问题，指标标准不同，分级不一致，与采用其它分级标准的研究缺乏可比性；（2）肝功能m级标准中血浆白蛋白＜ 2.5g%过低；⑶丙氨酸转氨酶依仃）（旧称谷丙转氨酶）主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意义不大，即使肝萎缩严重，功能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转
氨酶仍可维持正常。
因此，丙氨酸转氨酶依仃)(旧称谷丙转氨酶)是否列入肝功能分级标准值得
讨论。
此外，该分级标准也有类似Child-Turcotte分级的不足。
上述几种肝功能分级方法一方面大致反映肝细胞群减少肝脏微循环和代谢过程损害造成的肝脏储
备功能低下，另一方面也反映了肝脏病变引起的全身变化，如营养不良、腹水及肝性脑病等。
分
别具有各自的特色，但也有不足之处。
4、新肝功能分级：由于西方国家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化为主.上述分级资料均来源于以酒精性肝硬化为主的群体，而对于我国以慢性病毒性肝炎肝硬化为主的群体，胆红素和凝血酶原时间异常的发生率较低按照选择最少的指标来最大限度反映预后的中存分析原理及简便易行、客观实用的原则，钱学林等从中筛选出仅有2项指标的新的分级法(各种肝功能分级法附后)，即清蛋白、腹水和脑病，采用计分法将肝功能分为4级，并认为新法对病人预后的判断更为客观、确切。
注：积分＜4为一级；4-5级分为二级；6-7分为三级；＞7分为四级。
二、肝性脑病临床分级
一、四度划分法：
工度患者可出现情绪异常，如欣快、多语、抑郁、淡漠等。
口度可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊，有时可呈木僵状态，扑翼样震颤阳性，腱反射亢进，踝阵挛阳性。
印度躁狂、昏睡、进而昏迷，对刺激尚有反应。
IV度进入深昏迷，对刺激无反应，腱反射消失。
二、四期划分法：
临床上将肝性脑病从轻微的精神改变到深昏迷分为四期。
一期（也叫前驱期），有轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。
应答尚准确，但吐词不清较慢，双手伸直可有震颤，称为扑翼样震颤。
二期（也叫昏迷前期），表现为意识错乱，睡眠障碍，以行为失常为主，前一期的症状加重。
定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算，言语不清、书写障碍、举止反常。
多有睡眠时间的倒错，昼睡夜醒、有幻觉、恐惧、狂躁、常被看成一般精神病。
这时千万不能忽视病人的体征，此时已出现张力增高，腱反射亢进、脑电图异常及运动失调。
三期（也叫昏睡期），病人以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可以晚醒，醒时可应答问话，但常有神志不清和幻觉。
四肢运动有抵抗、有扑翼样震颤，脑电图显示异常波型。
四期（也叫昏迷期），神志完全丧失，不能唤醒。
浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位尚有反应，体检时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，脑电图明显异常。
注：1、正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml,起润滑作用，当液体量超过200ml 时即可称为腹水。
2、少量腹水不一定会有明显的症状与体征，腹水量多于1500m1会引起较明显临床症状。
3、中水坑试验：不能确定有否少量腹水时使患者取肘膝位数分钟检查，此时少最腹水积聚于脐区。
用听诊法测得120ml腹水存在，或用叩诊法（肘膝位叩诊法），叩诊此处变浊即提示有少量腹水（500ml左右）。
4、腹水一般达1000~1500ml才能发现移动性浊音。
5、B超是目前诊断腹水敏感简便的方法。
腹腔内有300ml左右液体便可探查出，CT对腹水诊断的敏感性与B超类似，但特异性比B超高。
6、B超腹水声像图特点
一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区一水坑征可发现少至100ml量的腹水。
腹水的声像图基本特征为腹腔内不定形的游离腔隙无回声暗区，只要无管腔像，即使呈球形，也是腹水。
主要见于腹壁（或膈肌）与内脏之间，或者内脏与内脏之间。
（一）少量腹水仅见于肝与右肾之间，因为仰卧位时，此处为腹腔的最低点。
（二）中等量腹水见于肝右叶与膈肌之间、肝右叶与腹膜之间、脾背外侧与腹膜之间以及Douglas窝处。
（三）大量腹水腹水充满腹腔，可见肠管在腹水中漂浮。
（四）腹水的声像图特点腹水为透明液时呈无回声暗区；腹水为混浊液（化脓、陈旧性出血）时，在无回声暗区中散在点状回声；腹水底部有组织碎屑等堆积物时，在无回声暗区的底部出现回声；当腹水中有凝血块时，在无回声暗区中出现斑状高回声，形状不定。
7、CT表现
腹水早期征象是腹膜反折处因液体聚积而增厚，最常见于肾周筋膜或侧锥筋膜。
少量、中等量积液表现为肝、脾或结肠旁沟外围均匀的新月形低密度影。
大量积液时腹腔脏器周围出现均匀一致的低密带，使脏器向心性集中，系膜皱襞间的腹水和系膜内脂肪组织将系膜衬托成迂回状，自其根部伸向腹前侧及中线部位，系膜血管有的呈直线状，有的呈波浪状。
包裹性积液时肠管不是飘浮在腹中央，而是位置固定，也可被推移。
鉴别胸腔积液和腹腔积液有时较困难。
一般情况下，腹水在膈肌前，胸腔积液在膈肌后。
另外胸腔积液与肝、脾的界面不锐利，而腹水则界面清楚锐利。