妊娠期急腹症
妊娠期普外科急症处置要点(2024)
妊娠期普外科急症处置要点（2024）妊娠期间普外科急症的处理一直是临床上的难点，药物与检查的安全性需严格把关。
《2024 ASGBI指南：妊娠期普通外科急诊》旨在汇集现有证据，关注妊娠期的特殊生理变化，为医生在紧急处置妊娠期普外科急症时提供决策支持，确保母婴安全。
前言妊娠期间和产后初期通常是避免行择期非产科手术，但高达2%的孕产妇需急诊非产科手术，每500至700名孕妇中就有1人在妊娠期间出现急腹症。
妊娠会增加某些外科疾病的发生率。
如已被证明的，雌孕激素水平的变化会增加胆汁淤积和胆石形成，妊娠期的生理变化可能会引起如脐疝等并发症。
而且，阑尾切除术一直被报道为妊娠期最常见的非产科手术。
妊娠期间使用沙利度胺和乙烯雌酚等药物所引起的严重后果提高了人们对所有药物（包括麻醉剂和造影剂）胎儿安全性的警惕。
放射性检查的辐射会使细胞快速分裂而影响胎儿，这使得外科疾病的诊断具有挑战性。
在许多研究中，妊娠通常被列为排除标准，导致了妊娠期普外科急症的最佳治疗方案的不确定性。
本篇指南的目的是汇集现有证据，以在检查和手术方面帮助普外科医生紧急处置妊娠期普外科急症的决策。
该指南不包括既往疾病、炎症性肠病癌变的专科治疗情况，也不包括妊娠或重大创伤的麻醉方面注意事项。
结果外科医生处理妊娠期患者的注意事项妊娠期急腹症的诊断和治疗具有挑战性，在整个妊娠期进行检查和观察处理都较麻烦。
此外，手术方法也必须调整以适应妊娠期的子宫，并且必须考虑到胎儿发育。
众所周知，脓毒症和腹部手术都会增加流产和早产的风险。
仔细向患者及家属解释这些风险并将他们的意见作为共同决策过程中考虑的一部分是至关重要的。
在管理妊娠期患者时，还要考虑一些护理方面的问题，与更广泛的多学科团队（包括产科、儿科、麻醉科）共同讨论这些问题是非常重要的。
修改早期预警评分产科人群中发病率的变化是很难确定的，众所周知干预和治疗的延误与较差结局有关。
由于妊娠期间的生理变化，英国国家健康服务（NHS）患者安全小组开发了一种改良的早期预警评分（MEWS）图表，允许在妊娠期间和产后阶段出现不同的触发阈值，用以早期识别临床恶化并建议干预，已被使用并证明可以降低发病率和死亡率，因此现在成为最新MBRRACE-UK报告中的一项关键建议。
妊娠合并急腹症78例分析
子宫肌瘤变性 也 占较高 比例 。因此 ， 对各种急腹症应提高警
惕 ， 妊 娠 妇 女 出 现 腹 痛 、恶 心 、呕 吐 ， 伴 有 体 温 升 高 ， 凡 或 血 白细 胞 及 中性 粒 细 胞 升 高 者 ， 先 应 排 除流 产 或早 产 、胃肠 首 炎 等 以腹 痛 为 主 要 表 现 的 疾 病 ， 此 基 础 上 详 细 询 问病 史 ， 在
２ 妊 娠 合 并 急 腹 症 的 临 床 特 征 及 诊 断 ① 妊 娠 期 子 宫 ．１ 增大 ， 引起 腹 腔 内脏 的解 剖 学 改变 ， 使 急 腹 症 的 体 征 发 生 可
不典型 ；②妊娠 期的某些实 验室检查指 标有变化 ；③某些 诊断措施在妊娠期属禁忌 ， 或诊断结果 的判断可能遇到困难 ；
可 能 导 致 的流 产 、 产 以及 胎 儿存 活 、 妇 的生 命 安 全等 方 早 产 面 。对 于 妊 娠 期 急腹 症 一 定 要 早 期 诊 断 ， 积极 治 疗 ， 外 科 属 急 腹 症 者 ， 旦 确 诊 ， 即手 术 。 目前 大 多 数学 者 认 为 妊 娠 一 立
期 外 科 急 腹症 手 术 治 疗 是 首选 。如保 守 治疗 ， 定 要 严 密 观 一
心 呕 吐 表 现 的误 诊 为 胃肠 炎 ， １ 由于 妊娠 期胰 腺 的位 置 另 例
１３ ７ ． ８例急腹 症的临 床类型与治疗 方式及 妊娠结局
术
前误诊 ７例（ ． ％） 分 别将 ４例 急性阑尾炎 及 １ 急性胰 ９０ ， 例 腺炎 因症 状不典 型误诊 为先兆流产 和早 产 ，另 ２例急性 阑
尾 炎 因 恶 心 呕 吐 误 诊 为 急 性 胃肠 炎 。详 见 表 １ 。
２ 讨论
相对 较深 ， 征不典型 ，加之炎症刺激 子宫 ， 宫缩时都伴 体 在 有恶心 呕吐 ， 出现腰背 部放射痛 ， 诊为先 兆早 产 ，延误 还 误
妊娠合并急腹症
谢谢
三． 基本评估
腹腔脏器来源 评估
腹腔外来源
四． 腹腔外来源的腹痛
1．呼吸系统：急性肺炎 2．心血管系统：心肌梗塞、急性心包炎 3．食道：溃疡、痉挛 4．胸部：肋间神经痛、胸膜炎、血肿、带状
疱疹等 5．内科疾病：铅中毒、糖尿病酮中毒、低钙
血症、腹型过敏性紫癜等 6. 泌尿道：结石
五．可引起腹腔脏器疼痛的刺激：
5、出血：
腹痛较轻，呈持续性，腹膜刺激症 较轻。有面色苍白、脉细速、血压下 降等休克表现；有移动性浊音；腹腔 穿刺可穿出不凝血；血红蛋白呈进行 性下降。如肝、脾破裂。
七．病史的分析判断
腹痛的性质、严重程度、部位、范围、 起病、变化、持续时间、体位及既往 史等
1、既往史
外伤史； 胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史； 胆囊炎常于油腻饮食后发作； 粘连性肠梗阻常有腹部手术史；
2、穿孔：
腹痛多突然发生或突然加重，疼痛 剧烈，腹膜刺激明显。有气腹和腹膜 渗出液，肠鸣音减弱或消失。如胃十 二指肠溃疡穿孔、感染性疾病继发穿 孔。
3、梗阻或绞窄：
腹痛剧烈呈持续性伴阵发性加重， 伴呕吐、腹胀。肠梗阻时可出现肠 鸣音亢进、气过水声等。
4、脏器扭转：
起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休 克；腹部检查多可扪及压痛性包块， 随着脏器坏死出现腹膜刺激症及中毒 性休克。
III. 急性胆囊炎、胆管炎
1、发作特点及诊断 2、胆管炎的诊断：charcot三联征 3、治疗原则
IV. 急性胰腺炎
1． 发作特点及诊断要点 2． 分型及预后
V. 消化道溃疡穿孔：
理论上，妊娠晚期容易发作 1．溃疡病病史 2．发病特点： 1)症状：突发性、持续性、剧烈、扩散至全腹 2)体征：板样腹、肝浊音界缩小或消失。 3)X线检查
妊娠合并急腹症患者25例临床诊治分析
占 １ ． ３ｃ ６ｃ ２例 ， ３ ． ＞ ｍ７ ９ ％； ｍ～ ｍ ６ ７ 占 ５８ ６ｅ ７例 ， ４ ５％。 ％； 占 ４ 观察组 ６ ７例患者 中 ，３ｅ ７例 ， ５ ．％； ｍ ６ｅ ６例 ， ＜ ｍ ３ 占 ５２ ３ｃ ￣ ｍ １
治疗 ３ ， 例 手术治疗 １ ， 例 母婴平安。妊娠合并急性 胃肠炎 ， 应
痛、 恶心 、 呕吐、 发热外 ， 还有腹泻 的情况。 妊娠合并卵巢囊肿蒂 扭转腹痛均为阵发性一侧下腹剧痛 ， Ｂ超检查均见附件囊肿包 快块 ， 边界清楚。
１ 治疗及 结果 见 表 ２ ． ３ 。
表 ２ 各种急腹症治疗和预后
妊娠 ５个月平髂嵴水平 ，妊娠 ８ 个月上升至髂嵴上二横指 ， 妊
娠足月则达肋下胆囊 区。 急性 阑尾炎发生时压痛点 明显高于麦 急性 阑尾炎腹痛压痛为转移性右下腹痛 ， ２例早期妊娠者
有麦氏点压痛、 反跳痛及腹肌 紧张 ； ７例 中期妊娠 ， ２例晚期妊 娠 ， 氏点上方 压痛 、 麦 反跳痛及腹肌紧张只发生 ２ 。 例 妊娠合并
起局部复发［ 总之 ， 医师应根据患者的病 理分 期和类型给 ３ １ 。 临床
予不 同的治疗和护理方式 ， 提高医疗质量 ， 减轻患者痛苦 ， 提高
患者 的生活质量 。
参考文献
占 ２ ．％； ６ ｍ １ ， ２ ．％。 ３ ９ ＞ ４例 占 ０９ 与对 照组 比较 ， ｃ 观察组患者肿
确， 疗效高等优点 ， 但是容易增加放射性肠炎及 吻合 口狭窄 ， 引
作者简介 ： 刘鸿 ， ， 女 本科 ， 主治 医师。
基层医学论坛 ２ １ 年 ７ ０２ 月第 １ 卷第 ２ 期 ６ ０
妊娠期急腹症68例诊治分析及妊娠结局
１３ ５ 急性 胰 腺 炎 ： ．． ４例 症 状 轻 者 行 禁 食 、 胃肠 减 压 、 补
和体征 ， 而延 误诊 断 和 治 疗 ， 接影 响母 婴安 危 。２０ 从 直 ０５ 年 １月 ～ ０ ８年 ６月在我 院分 娩 的产 妇 ８ ５ ２０ ４ ２例 ， 中 ６ 其 ８
例妊娠 期发生 外科急 腹症 ， ０ ８ 。现 回顾 分 析 临床 资 占 ．％
料如 下。 １ 临 床 资 料
［ 国 图书 资 料分 类 号 ］ Ｒ １ ． ５ 中 ７ ４ ２ ［ 献 标 志码 ］ Ｂ 文 ［ 章 编 号 ］ １０ — ２ （ ０ ０ Ｏ －０ ８０ 文 ０ ２３ ９ ２ １ ） １ ３ — ４ ０ ２
妊 娠期合 并急腹 症患 者 占妊娠 妇 女 的 １３ … ， ．％ 由于 子宫 随孕期 的增 大 ， 腹 腔 内某 些 脏 器 解 剖 位 置 发 生 改 使
１ ０例恶 心 、 吐 ， 体 温 ３ ． 呕 ９例 ７ ５—３ ． ￣ ８例 腹 肌 紧 张。 ８ ２Ｃ，
血 白细胞 （０ ２～１ ． ）×１ Ｌ 中性粒 细胞 ０ ７ ０ ８ ； １． ６５ ０／ ， ．５～ ． ３ ４例丙 氨酸转 氨 酶 和 天冬 氨 酸 转 氨 酶轻 度 升 高 。Ｂ超 均
・
３ ・ ８
临床误诊 误 治 ２ １ ００年 １ 第 ２ 月 ３
பைடு நூலகம்
＆ Ｍ ｓ ｅａｖ Ｖ １ ３ Ｎ ． Ｊｎ ａ ００ ｉｈｒ ， ｏ２． ｏ１ ａｕｒ ２ １ ｔ ｏ ． 。 ｙ
妊娠期 急腹 症 ６ 诊治 分析 及 妊娠 结局 ８例
任 国平 ， 张 彤， 陈 娟
［ 要 ］ 目的 探讨 妊 娠 期 急腹 症 的临 床 特点 ， 摘 以减 少 漏 诊及 误 诊 。方法 回顾 分 析 我 院 ２０ ０ ５年 １月 ～ ０ ８年 ６ ２０ 月 收治 的 ６ ８例 妊 娠期 急 腹 症 临 床 资 料 。结 果 ６ 例 均 在 妊 娠 期 出 现 急 性腹 痛 ， 恶 心 、 吐 、 热 等 ， Ｂ超 和 相 关 实 ８ 伴 呕 发 经 验室 检 查确 诊 ， 以急 性 阑尾 炎 、 性 胆 囊 炎 、 急 卵巢 肿 瘤 蒂 扭 转 、 泌尿 系结 石 最 常 见 。结论 对 妊 娠 期 出 现急 性 腹 痛 等 症状 者应 详 细 询 问病 史 ， 时 完善 Ｂ超 和 淀 粉酶 、 功 能 等 检查 ， 及 肝 以早 期 诊 断 ， 时 治疗 ， 证 母 婴 安 全 。 及 保 ［ 键词］ 妊娠并发症； 关 阑尾 炎 ； 囊 炎 ； 梗 阻 ； 巢囊 肿 ； 尿 管 结 石 ； 断 胆 肠 卵 输 诊
各种妊娠合并外科急腹症的临床诊治要点
各种妊娠合并外科急腹症的临床诊治要点【摘要】目的探讨临床常见的各种妊娠合并外科急腹症的诊断、治疗要点。
方法选取本院2009年12月——2011年12月期间本院收治的34例本院妊娠合并外科急腹症患者，对这些患者的诊断、治疗资料进行分析，总结临床诊治要点。
结果经临床诊断，确诊为妊娠合并急性阑尾炎15例（44.12%），妊娠合并急性胰腺炎9例（26.47%），妊娠合并泌尿道结石5例（14.71%），妊娠合并急性胆囊炎3例（8.82%），妊娠合并急性肠梗阻2例（5.88%）。
均经过有针对性的临床治疗后痊愈，痊愈率100%，流产1例，胎儿死亡1例，胎儿病死率为5.88%。
结论临床常见的妊娠合并外科急腹症主要有急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻，患者的起病快、发展迅速，在临床诊断中容易出现误诊、漏诊，所以应进一步加强临床急诊医生对于妊娠合并外科急腹症诊断、治疗方法的学习，尽早给予正确治疗，提高患者、胎儿存活率。
【关键词】妊娠；外科急腹症；诊断；治疗；要点妊娠合并外科急腹症如果没有得到及时、有效的治疗，很容易威胁孕妇、胎儿的安全[1]。
为探讨临床常见的各种妊娠合并外科急腹症的诊断、治疗要点。
本文选取本院2009年12月——2011年12月期间本院收治的34例本院妊娠合并外科急腹症患者，对这些患者的诊断、治疗资料进行分析，总结临床诊治要点。
现将研究情况报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2009年12月——2011年12月期间本院收治的34例本院妊娠合并外科急腹症患者。
年龄最小的22岁，最大的39岁，平均年龄为（28.32±1.21）岁；经产妇8例（占23.53%），初产妇26例（占76.47%）；妊娠早期7例（占20.59%），妊娠中期13例（占38.24%），妊娠晚期14例（占41.18%）。
1.2 临床症状本组患者的临床表现均为腹部的持续性疼痛、镇痛，存在反射跳23例（占67.65%），恶心12例（占35.29%），发热20例（占58.82%），呕吐8例（占23.53%），实验室血常规检查血细胞计数在6.5*109/l-19.3*109/l，中性粒细胞0.87-0.95[2]。
妊娠期合并急腹症诊断治疗分析
妊娠期合并急腹症诊断与治疗分析【摘要】目的：探讨妊娠合并内外科急腹症的病因、诊断、治疗及结局。
方法：回顾性分析2005.01～2010.12收治的75例妊娠合并内外科急腹症患者的临床资料。
结果：手术治疗41（54.7%）例，保守治疗34（45.3）例。
75例中早产4例（5.3%）、死胎1例（1.3%）、无孕产妇死亡。
结论:应加强对妊娠合并急腹症患者临床表现、实验室检查的认识，早期准确诊断。
本组病例妊娠合并7个病种，除了妊娠期急性阑尾炎应积极手术治疗外，对急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、消化性溃疡、泌尿系结石及肾盂肾炎的治疗应个体化，合理的手术治疗不会增加流产、早产率及胎儿与孕妇的病死率。
【关键词】妊娠;急腹症；诊断；治疗【中图分类号】r714【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0160-01妊娠时由于子宫增大使腹腔内脏器的解剖位置发生改变，合并外科急腹症时，症状隐匿，体征不典型，早期不易识别、诊断，可致严重的并发症，甚至危及母婴生命。
本文总结我院2005年1月-2010年12月妊娠合并急腹症患者75例，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料:75例妊娠合并内外科急腹症患者，年龄20～38岁，平均27.41岁。
急腹症发生于孕10～41周，平均34.32周。
其中早期妊娠14例（18.6%），孕中期33例（44%），孕晚期28例（37.3%）。
1.2 病史及体征：根据病史及体征、超声、相关实验检查等明确诊断。
依急腹症的特征将75例病例分为7种，分别为急性阑尾炎、急性胆囊炎、泌尿系结石、肠梗阻、消化道溃疡、急性肾盂肾炎、急性胰腺炎，加以分析。
1.3 诊断标准：（1）有停经史，b超检查确诊妊娠；（2）腹痛伴有消化系统症状，或腰痛伴有泌尿系症状，腹部有压痛，或反跳痛及肌紧张；（3）相关的实验室检查[1]。
2 结果2.1 妊娠合并急腹症类型分析：急性阑尾炎40例（55.3%），泌尿系结石13例（17.3%），急性胆囊炎11例（14.7%），肠梗阻5例（6.7%），消化性溃疡3例（4.0%），急性肾盂肾炎2例（2.7%），急性胰腺炎1例（1.3%）。
常见妊娠期急腹症的诊治及注意事项
前言
▪ 有文献报道，妊娠期急腹症的发生率为1/500~1/635。 ▪ 常见的妊娠期急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆道感染及胆石症、
急性胰腺炎、急性肠梗阻、泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转及子宫 肌瘤红色变性等。接下来就详细讲解以上急腹症的紧急处理原则。
妊娠合并急性阑尾炎
▪ 妊娠合并急性阑尾炎是最常见的妊娠期急腹症，发生率为1/500~1/2000， 手术为最常见的治疗方式，大约占孕期非产科手术的25%。
妊娠合并肠梗阻
▪ 妊娠合并肠梗阻的处理原则与非妊娠期相同，急性非绞窄性肠梗阻可在 严密观察下保守治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正肠梗阻引起的水电解 质紊乱及酸碱失衡。抗生素预防感染，积极治疗12~24 h，经保守治疗 72 h仍无好转者，或X线平片提示结肠扩张9~12 cm，怀疑有肠穿孔时， 应积极手术治疗。
▪ 当腹痛由阵发性转为持续性，出现血性呕吐物，肠鸣音由亢进转为减弱 或消失时，应考虑肠绞窄可能，而对于绞窄性肠梗阻无论发生在妊娠的 任何时期均需采取手术治疗，外科手术的同时，评估母胎情况，如胎儿 未成熟，积极使用宫缩抑制剂可成功避免流产或早产。
妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转
▪ 妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转是妇产科常见的急腹症之一，及时诊断与处理关系到 孕妇和胎儿的安危。
痛和反跳痛，其症状常较非妊娠期为重，并可同时伴有发热。
子宫肌瘤红色变性
▪ 肌瘤合并红色变性的处理主要采取保守治疗，而不要急于手术，因 为妊娠期肌瘤充血变软，边界不清影响手术，手术易致流产和早产 的发生。
▪ 可给予补液维持水电解质平衡，应用对胎儿影响不大的抗生素，适 当应用镇静剂和镇痛剂，大多数患者经治疗后可获得缓解而继续妊 娠至足月，分娩方式原则上经阴道分娩。
妊娠合并肠梗阻
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而未注意患者腹痛的性质特点及伴随 症状，在内科接诊时未给患者作急性腹 痛的相关诊断及鉴别诊断的检查。到了 产科决定剖宫产及剖腹探查时，发现腹 水，虽留取腹水，却未测定腹水中淀粉 酶含量，而只作了常规检查及细菌培养。 如仔细思索，不难得出诊断。
• 妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症 者，如出现： ① 不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、 呕吐； ② 无明显原因的心动过速、血压下降、呼 吸急促等生命体征的变化； ③ 高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应 及时行血尿淀粉酶、B超和CT等检查
外科
• • • • • • 妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并脾破裂 妊娠合并肠梗阻 妊娠合并胆囊炎、胆石症 妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔 妊娠合并急性胰腺炎
妊娠合并急性阑尾炎
• 妊娠期右下腹痛或腹痛应想到妊娠合并 急性阑尾炎
处理原则： • 诊断一旦成立，立即手术 • 高度疑诊时应剖腹探查，不主张保守治疗 • 注意切口位置 • 原则上处理阑尾不同时行剖宫产术
孕期子宫壁静脉曲张破裂
• 突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状 • 外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫 壁静脉曲张可能 • 若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并 有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生 休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作 剖腹探查。
• 急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵 巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊 断。积极止血，挽救母婴生命。往往需 胎儿取出，子宫收缩后方能止血。
• 初步诊断为急性出血死性胰腺炎，并取 腹腔液及网膜皂化斑作进一步检查，术 后转消化科治疗。同时急查血清淀粉酶 为780 U／l，尿淀粉酶1 780 U／l_。CT 提示急性胰腺炎，网膜皂化斑病检符合 急性出血坏死性胰腺炎表现，腹腔液淀 粉酶> 3 000 U/l，诊断明确。给予抑酶、 消炎、腹腔灌注及对症支持治疗1个月后 复查B超提示宫内胚胎已停止发育，及时 行清宫术，术后恢复良好，痊愈出院。
• 对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转 之可能。 • 虽然诊断困难，但平时若有印象，特别 是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意， 可作出初步诊断。
• 即使不能准确诊断，临床上发现有可疑 之处，适当缩短观察时间，及时进行剖 腹探查手术，对于子宫的复位保留也是 有可能的。
• 一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有 输血准备，有休克先治休克，休克好转 后再行手术。若扭转时间不长，程度不 严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫 及附件仍有保留可能。如时间过长，宫 壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则 应行子宫切除术。
血常规：Hb12.5 g／L，WBC17.8×l09 ／L，NC 93％，LC 7％。尿常规 WBC(+)，PRO(+)。B超：(1)胆囊炎，(2) 右肾小结石，(3)头位活胎如孕39周(胎盘 早剥)。入院诊断：(1)G1P0孕37十2周头 位活胎(胎盘早剥可能)：(2)腹痛原因待 查(①临产先兆，②急腹症)。入院后经内 科、普外科会诊，结合产妇症状、体征 及辅助检查，一致认为有行剖宫产及剖 腹探查指征。
• 妊娠期中最危险的并发症之一 • 多发生在妊娠末期及产后（80.7%） • 重症病例(SAP)占35%。误诊率为8.6%。 病死率10.8%。 SAP死亡率高 • 新生儿及胎儿病死率22.8%
病因
• 病因依次为：胆道疾病（47.4%）和高脂 血症（39.8%）
临床表现
与非孕期相同 • 突发性上腹剧痛，向后背放射 • 恶心、呕吐、发热、黄疸 • 上腹部压痛、肠蠕动减弱
进展
• 2000年我国《重症急性胰腺炎诊治草案》制定 以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多 新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新 内容。 • 参考近年国外经验 • Atlanta，1992 • United Kingdom Guidelines,1998 • Santorini consensus,1999 • Japan guidelines,2002 • IAP,2003
有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾 手术 • 手术中阑尾 暴露困难 • 阑尾 穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重， 子宫、胎盘已有感染征象 • 胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者
• • • •
妊娠合并脾破裂 妊娠合并肠梗阻 妊娠合并胆囊炎、胆石症 妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔
妊娠合并急性胰腺炎
概述
• 本例为妊娠7周加１d，误诊原因： １）发病于早孕期，妊娠反应掩盖了急性 胰腺炎所特有的恶心 、呕吐症状 ２）患者开始有上腹部疼痛病史，坏死性 胰腺炎含胰酶的渗出液沿结肠旁沟流到 回盲部。形成类似于急性阑尾炎的转移 性右下腹痛、麦氏点压痛。结合血象增 高而误诊为“急性阑尾炎”。
３）血性腹水是出血坏死性胰腺炎的临床
表现之一， 但患者早孕，不能完全排除 宫外孕破裂的可能性，易误诊为“异位
妊娠破裂”。
诊断
与非孕期相同，但比之困难
• 临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛 常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆 • 居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的 胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部 包块的体征可不典型
诊断
• 检查
A 血清胰淀粉酶>200U/L（正常17～115U/L） 尿胰淀粉酶>300U/L, WBC达12×109/L B B超胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血 坏死时出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声 带。 C 血清脂肪酶 D 产后可做CT、X线
• 女，26岁，因“孕8月余，全腹痛32小时” 于2001年3月21日17时入住妇产科。查体：T 38.3℃ ，P 86次／min，R 21次／min， BP100／60mmHg ，一般情况尚可，痛苦病 容，不能平卧．心肺无异常．腹部膨隆如孕 8月余，触诊全腹压痛．尤以上腹部为甚， 似有反跳痛，移动性浊音不能查出，子宫轮 廓清楚，子宫体硬似宫缩，呈持续性．张力 高．产科其它情况无异常。该患者在入产科 前1天曾因“腹痛 ”就诊于内科．诊断急性 胃肠炎，给予输液(具体不详)治疗，腹痛等 症状无明显好转。既往无特殊病史。
临床表现
• 中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊
娠期急性胰腺炎最重要的症状
• 妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰
腺炎的可能
• 妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至
不典型而恶心呕吐则较严重且频繁
• 临床资料 患者，女性，4O岁，因转移性右下腹痛2l h 以“急性阑尾炎”于2000年9月20日下午收住我 院外科,入院前2 d因停经50 d在我院妇产科诊断 为早孕。急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术前发 现腹胀明显，移动性浊音(十)，经腹穿刺抽出淡 红色液体，疑合并异位妊娠破裂，邀妇产科联台 探查。术中见腹腔内500 ml淡红色液体，右侧后 腹膜上自结肠肝曲下至回盲部水肿，可见大量淡 黄色渗出液和皂化斑，大网膜及腹腔内可见多处 皂化斑，肾、小肠、阑尾及子宫附件未见异常。
治疗
• 处理方法原则上基本相同，但有产 科特点 • 主要是保守治疗、对症治疗并要求 在重症监护室进行 • 早期诊断——营养支持——重症监 护——外科治疗模式改变——影像、 内镜技术 • 多数急性胰腺炎并不是进行性流产、 引产、分娩的适应症
治疗
禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、 纠正水、 电解质紊乱，尤其有高糖低钙时 缓解疼痛 非常重要，首选哌替啶，加用阿托 品 大量广谱抗生素
• 与家属阐明病情后．同意手术并于3月21日 20:30分手术。术中见大量乳糜样粘稠液体， 吸出约1500ml ，吸净后剖宫产娩出活女婴及 胎盘，检查宫腔无异常，在缝合子宫时发现子 宫肌层亦有类似液体溢出，检查子宫、附件无 感染灶。普外科医生探查腹腔未发现感染灶， 取得家属同意，放置引流后关腹，将体液送检。 结果回报：子宫肌层涂片：RBC(++++)， WBC(++)；腹腔液片RBC(++++)，WBC(+)； 腹腔液常规：细胞数1.0×10／L，NC 54％， LC46％，体腔液细菌培养检出棒状杆菌。
治疗
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有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术 处理的原则： 妊娠早期——保守，中期——手术 中期——症状控制后可考虑手术 晚期——保守，尽量争取在分娩后行手术治疗 少数保守恶化——手术 最佳手术期在中期或产褥期
治疗
• 胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下oddis 括约肌切除术（EST）
妊娠期急腹症
• 疾病种类多
• 涉及到妇产科、外科、内科
妇产科
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胎盘早期剥离
• 目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有 增加的趋势。
妊娠子宫破裂
• 目前发达国家子宫破裂最常见的原因为 剖宫产术后瘢痕破裂 • 我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩 剂应用不当
妊娠子宫扭转
• 子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的 影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫） 时，可引起扭转。 • 本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥, 其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状 与体征。
治疗
• 坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害 征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有 腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石 症，胎心胎动异常，出现之一，应早期 行胰腺炎手术。
治疗
• 终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否 有宫内窘迫征象 • 应立即终止妊娠。
治疗
• 手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分 引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的 手术。手术力求简单、有效。 • 腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上 产科指征或增大的子宫影响手术操作。 • 如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流 • 保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物 变化。
• 浙江省杭州市第一人民医院：