新生儿轻度窒息护理服务全过程

新生儿轻度窒息护理服务全过程

1、做好入院患者的护理。

1）接电话后准备床单元，预热温箱、辐射抢救台，准备抢救仪器（负压吸痰器调节好压力、打开血氧监护仪、吸氧装备及复苏气囊)CPAP、呼吸机及抢救车处于备用状态。根据患儿的病情情况妥善安排床位，病情危重告病危的患者床位安排在抢救区；一般患者床单元准备在温箱区（靠近护士办公台）。

2)做好入院患儿的常规急救护理，为患儿做好生命体征的监测及完成入院首次评估。

3）介绍责任护士及主管医生、做好入院宣教，告知家属科室探视制度、流程、注意事项，及时通知管床医师初步诊治。

2、协助医生检查。

1）及时准确的执行医嘱各种实验室标本的采集（血常规、CRP、血气分析、肝功能、心功能、肾功能、离子六项），留取大、小便送检。合理安排检查，联系预约特殊检查（床边胸、腹部平片）

2)及时查看检查、检验、影像学结果，及时报告医生，掌握检查危急值报告项目及处理。

3、严密观察病情，动态监护患者。

1）加强护理，密切观察呼吸，面色，心音，末梢循环及神经反射情况，及时擦干皮肤，保暖，可入温箱。注意及时纠正酸中毒，电解质紊乱，低血糖。按新生儿特级护理巡查要求执行，Q1h监测HR、R、SPO2，体温、血压、记24小时出入量。

2）维持患儿体温36~37℃，以减少耗氧量，保持适宜的湿度55~65％，因干燥的温箱使患儿的不显性失水增加而增加散热。给予加温加湿的氧气吸入，如果吸入的氧气寒冷而干燥，使氧耗增加。

3）监测尿量，出入量，是否有肾脏受损。有无脑受损的表现：是否有惊厥，震颤，尖叫，凝视和肌张力的变化等。观察有无青紫，呼吸困难，呼吸的频率及节律的变化。观察心肌受损的情款：如心率，心音，血压，毛细血管充盈情款等。

4）新生儿窒息时根据其皮肤颜色、呼吸、心率、肌张力和对刺激的反应来判断严重的程度，目前广泛采用Apgar评分法来判定新生儿窒息的严重程度。如出生1min评分0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8~10分为基本正常，若出生后1min内评8~10分，或又降到7分以下者亦属于窒息，出生后5min的评分对判断预后特别重要，若5min评分低于8分，应该每5min评估一次，直至≥8分或出生20min，如仍≤7分，则应按照新生儿危重病例评分。

5)窒息新生儿经过复苏大多数能够恢复自主呼吸,皮肤转为红润,少数严重患儿病情进展,可出现休克体现,皮肤颜色发灰或苍白,体温低,四肢冷,呼吸浅或不规则,哭声弱或出现呻吟.有吸入者可吸气凹陷,胸廓隆起,听诊偶可闻及湿罗音,心前区可出现收缩期杂音,四肢松弛,有震颤样和其他惊厥动作.

6)各器官受损表现窒息、缺氧缺血造成多器官性损伤，但发生的频率和程度则常有差异。

心血管系统：:轻症时有传导系统和心肌损伤；严重者可出现心源性休克和心衰。

呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压，低体重儿常见肺透明膜病、呼吸暂停等。

泌尿系统：急性肾衰时有尿少、蛋白尿、血尿素氨及肌酐增高，肾静脉栓塞时可见肉眼血尿。

中枢神经系统：主要是缺氧缺血性脑病和颅内出血。

代谢方面：常见低血糖，电解质紊乱如低钠血症和低钙血症等。

消化系统：有应急性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。

缺氧还会导致肝葡萄糖醛酸转移酶活力降低，酸中毒更可抑制胆红素与白蛋白结合而使黄疸加重。

4、提出护理诊断、关注风险并发症。

根据患儿症状、体征、病史、实验室或影像学数据、诊断、患儿家属对疾病的认知

1）自主呼吸障碍与羊水、气道分泌物吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关。2）体温过低与缺氧有关。

3）潜在并发症（心力衰竭、呼吸衰竭）与缺氧使呼吸系统和循环系统受到损害有关

4）有感染的危险与机体免疫功能低下有关。

5）有窒息的危险与宫内慢性缺氧有关。

6）恐惧（患儿家长）与病情危重及患儿预后不良有关。

5、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全。

1）护士掌握和理解医嘱目的，及时准确落实各项治疗措施。

2）加强与医生沟通，跟随医生查房，反映患者治疗效果

6、有护理计划或护理重点

及时复苏按ABCDE复苏方案。A:清理呼吸道；B建立呼吸，增加通气；C:维持正常循环，保证足够心搏出量；D：药物治疗；E：评价和环境（保温）。其中ABC 三步最为重要，A是根本，B是关键，评价和保温贯穿于整个复苏过程。

1）复苏程序：严格按照A→B→C→D→E步骤进行顺序不能颠倒。复苏过程中严密心电监护。

A 通畅气道（要求在生后15~20秒内完成）：新生儿娩出后即置于远红外或其他方法预热的保暖台上；温热干毛巾干头部及全身，减少散热；摆好体位，肩部以布卷垫高2~2.5cm，使颈部轻微伸仰;立即吸净、咽、鼻粘液，吸引时间不超过10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。

B 建立呼吸：触觉刺激：拍打足底和摩擦婴儿背来促使呼吸出现。婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察；正压通气：触觉刺激如无自主呼吸建立或心率<100次/分，应立即用复苏器加压给氧；面罩应密闭遮盖下巴尖端、口鼻，但不盖住眼睛；通气频率为40~60次/分，吸比1:2，压力以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜。30秒后再评估，如心率>100次/分，出现自主呼吸可予以观察；如无规律性呼吸，或心率<100次/分，须进行行气管插管正压通气。

C 恢复循环：气管插管正压通气30秒，心率<60次/分或心率60~80次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。可采取双拇指法：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其它手指围绕胸廓托在后背；中、示指法：操作者一手的中、示指按压胸骨体下1/3处，另一只手或硬垫支撑患儿背部；按压频率为90次/分（每按压3次，正压1次，每个动作周期包括3次按压和1次人工呼吸，双人配合，耗时约2秒），压下深度为1.5~2cm，按压放松过程中，手指不离开胸壁；按压有效时可摸到股动脉搏动。胸外心脏按压30秒后评估心率恢复情况。

D 药物治疗：建立有效的静脉通路；保证药物的应用：胸外心脏按压30秒不能恢复正常循环时，遵医嘱给予1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg，静脉或气管内注入；如心率仍>100次/分，可根据病情酌情用纠酸、扩容剂，有休克症状者可给多巴胺或多巴酚丁胺；对其母在婴儿出生前6小时内曾用过麻醉药者，可用纳洛酮静脉或气管内注入。

复苏后监护：监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经系统症状；注意酸碱失调、电解质紊乱、大小便异常、感染和喂养等问题。认真观察并作好相关记录。

2）保暖整个护理治疗过程中应注意患儿的保暖，可将患儿置于远红外线保暖床上，病情稳定后置暖箱中保暖，维持患儿肛温36.5~37℃。

3）预防感染严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，物品专人专用，定期消毒，防止交叉感染。强化洗手意识，每次接触患儿前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，严格控制医源性感染。

4）积极复苏，密切观察呼吸情况由于宫内缺氧，小于胎龄儿有胎粪吸入、引起窒息的危险，同时胸部肌肉发育不成熟使他们不像正常新生儿一样维持有效的呼吸，因此在出生的6小时内观察是否有出现呼吸窘迫综合征，严密观察他们的呼吸频率和特征。

5）家庭支持耐心细致地解答病情，告诉家长患儿目前的情况和可能的预后，帮助家长树立信心。

7、上级护士审核护理计划的适宜性

由护理组长或护士长负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性，责任护士有不能解决的护理问题及时请上级护士知道处理。如遇专科问题不能解决的，请专科护理会诊指导。

8、深化专科护理内涵，改善护理结局

1)护士能严密观察并早期发现并发症，配合医生及时干预

2)熟练掌握复苏流程,熟知Apgar评分标准，掌握血气分析的结果。

3)掌握用氧安全，避免过度通氧，造成肺损伤、视网膜病变等并发症。

4）正确实施液体疗法，严格控制出入量，预防和纠正酸碱平衡，确保输液安全。

9、根据患儿病情和家长护理患儿的能力，指导或协助家长患儿的生活护理

10、提供教育指导，关注患儿安全、疗效和心理，选择适宜开展健康宣教

1）向家长解释患儿发生窒息治疗疾病的必要性，消除家长的恐惧感，以取得最佳合作。

2）让家长了解该病的危险性，预后及治疗情况，安慰家长，使其理解和配合治

疗。

11、督导患者早期活动和康复训练。

12、以患者感受为主导改善服务

耐心细致地解答病情，告诉家长患儿目前的情况和可能的预后，帮助家长树立信心，促进父母角色的转变。

13、感染预防与控制

严格执行手卫生，准确实施无菌技术，严格执行消毒隔离制度

14、出院护理和延续护理

出院护理：新生儿窒息多是胎儿宫内缺氧的延续，所以预防新生儿窒息，降低其后遗症发生率和病死率应由产科和儿科密切协作。

1）加强宣教力度，做好孕产妇的孕期保健工作。

2）教会孕妇自我监测胎动情况，及时发现胎儿缺氧情况。

3）对发生窒息的新生儿正确的实施复苏。

4）预防窒息措施喂奶时根据婴儿的吸吮能力，选择合适的喂养方法，每次喂养量不宜过多，速度不宜过快，喂养后轻拍背部，并给予右侧卧位。婴儿呛奶易吐奶，呼吸中枢发育不成熟，咳嗽反射较弱，易出现呼吸暂停。

5）母亲的心理指导授乳期间保持心情舒畅、愉快，防止过度疲劳，给予合理营养及饮食量，保证充足的睡眠，多晒太阳，呼吸新鲜空气，生活规律，定时排空乳房，保证乳腺分泌。

6）婴儿抚触抚触给孩子带来的触觉上的刺激会在孩子大脑形成一种反射，这孩子的眼睛、手脚跟着活动起来，当这种脑细胞间的联系和活动较多时，就可促进智力发育；抚触还可以减少孩子的哭闹，可以更好的睡眠；而腹部的按摩，可以使孩子的消化吸收功能增强。

7）其他定时到儿童保健门诊复诊，按时预防接种。

电话随访：了解病人出院后的的情况并予以指导，保证出院后治疗和护理的连续性。