寿险理赔实体规则及案件审核技巧

医保审核系统审核规则说明(完整版)资料.doc

医保管理审核系统审核规则说明武汉市医疗保险管理审核系统审核规则是在国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础上，结合武汉市医疗保险管理的相关规定以及运行实际制定的。医保管理审核系统通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核，提高了医疗保险审核管理的效率和质量，从而规范医疗机构医疗服务行为，提升医疗服务质量，促进医疗机构的自我管理，有效控制医疗费用增长。一、审核规则制定依据国家医药卫生相关政策、文件包括：《中华人民共和国药典临床用药须知》（国家药典委员会）；《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书》；《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》；《抗菌药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）；卫生部 22 个专业 331 个病种临床路径（中华人民共和国卫生部）等；武汉医保相关政策、文件包括：“武汉市医疗保险三大目录”；“武汉市医疗保险疾病诊断库”；《武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》；《武汉市城镇居基本医疗保险实施办法》等。二、审核规则分类管理审核系统在单次就医结算的基础上，自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的自动化审核。审核规则具体分为四大类：（一）支付政策性审核规则依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求，结合国家和省级的相关管理政策，并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。（二）诊疗合理性审核规则

中国平安财产保险理赔申请书(正反面)

保险·银行·投资中国平安财产保险股份有限公司意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知

理赔申请须知 1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。（1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。第二顺序继承人:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。（3）如申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。 2、事故经过请详细叙述事故发生的原因、时间、地点、就诊日期、医院、疾病治疗、事故处理情况等有关信息。 3、申请各项保险金应备材料备注：注1：居民身份证、护照、居民户口簿等。团体单位按不记名方式投保的，另须提供被保险人的工作证明、近三个月相关的工资清单名册及出险时该投保单位的实际工作人员总清单并由投保单位盖章确认；按工程造价（面积）承保的须提供出险时的工程造价（面积）表。注2：死亡证明书：居民死亡医学证明书；非医院内死亡的，需要提供法医尸检报告；宣告死亡的需要提供法院宣告死亡判决书。注3：（1）因意外事故发生保险事故的，需提供有关部门出具的意外事故证明：如公安部门、交警部门出具的意外事故证明，责任认定书，酒精检测报告等；建筑、煤矿等安全主管部门出具的事故报告等；因民事、刑事损害导致受伤的提供公安机关证明、法院判决书等；旅行等意外伤害由旅游地风景管理部门、旅行社或公安机关等提供事故证明等。（2）因疾病发生保险事故的，需提供急诊病历、住院病历、诊断证明、各种检查、检验报告、初诊病理报告、尸检报告等。以上住院医疗材料需要经医院医政部门或病案管理部门盖章认可。（3）申请前已经涉及法律诉讼的死亡案件，应提交法院判决书。（4）公民境外发生保险事故或者外籍人士境内发生保险事故的，请向我司理赔人员咨询具体索赔材料。注4：由具有相应资质的司法鉴定机构或医疗执业机构出具的正规鉴定文书：内容包括意外事故日期、鉴定日期、致残原因、诊疗经过、初诊病历中的查体记录、鉴定时的现场查体记录、残疾程度描述、鉴定依据、鉴定结论等，并由两名以上鉴定人员签名，加盖司法鉴定章或者医院诊断专用章。注5：受益人身份证明和受益人与被保险人关系证明，如户籍证明、结婚证明、公安部门出具的供养关系证明等；如有受益人先于被保险人死亡的，需要提供当地派出所或居（村）委会出具的相关证明。注6：保险公司审核医疗发票原件并留存复印件。 4、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。 5、为保证保险金受理的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转账；委托他人领取时，请您完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。 6、如有其它问题，欢迎来电垂询。理赔服务电话：95511

伦理委员会-审查会议规则

审查会议规则第一条本会议规则适用于伦理委员会的审查会议，旨在保证会议审查工作的平等、和谐与高效，在充分、有序的讨论基础上，达成共识并获得最佳审查结果。第二条会议议题 1.对会议报告项目进行审查；上次审查会议的会议记录，快速审查项目，实地访查，受试者抱怨。 2.对会议项目进行审查；初始审查，修正案审查，年度/定期跟踪审查，严重不良事件审查，违背方案审查，暂停/终止研究审查，研究完成审查，复审。会议审查项目按照先送先审的原则安排。第三条会议准备 1.安排会议日程：受理送审材料至审查会议的最长时限一般不超过 1 个月；例行审查会议一般每两月安排一次，需要时可以增加审查会议次数；紧急会议及时召开。 2.会前的主审/咨询：为每一个审查项目选择主审委员，主审委员由主任委员根据项目专业及委员专业决定，原则上选取相关性强并且无利益冲突的委员，并且注意酌情选择非医学专业委员及律师，必要时聘请独立顾问提供审查咨询意见；送达主审/咨询文件；会前完成主审/ 咨询工作。 3.预审：会议审查材料提前送达参会委员预审。 4.发布会议通知，准备会议通知，准备会议文件，准备会场。确保参会委员符合法定人数。第四条参会人员 1.法定人数：到会委员应超过伦理委员会组成人员半数，并不少于 9 人；到会委员应包括医药专业、非医药专业、独立于研究实施机构之外的委员，以及不同性别的委员。最好有若干名非医药专业的委员参加会议，以便其发表意见时不感拘束。 2.受邀参与人员：可以邀请独立顾问到会陈述咨询意见，邀请申请人到会报告研究项目概况，回答委员的提问。 3.列席会议人员：因质量检查评估、学术交流等活动，并经伦理委员会主任同意后，可

保险理赔服务手册

风电场项目保险理赔服务手册

中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司二零一四年十月保险理赔服务手册理赔原则我公司在处理赔案过程中一贯以“重合同、守信用”的态度，履行“主动、迅速、准确、合理”的理赔工作方针。在不违反法律和保险条款的前提下，尽可能满足客户的合理要求，公正地处理索赔事宜，使被保险人得到最快捷、最完善的补偿。将被保险人的损失减低到最小程度，是我司处理赔案一贯的原则和作风。在索赔过程中，被保险人、保险人应该分工协调，各尽其职，一切以迅速恢复受损标的为出发点，保证被保险人在发生保险责任范围内的损失后，能够及时得到经济补偿。为此，我们将做好以下工作：被保险人、保险公司共同商定理赔操作程序；建立24小时报案电话，提供专人理赔通讯方式，并在出险接报后24小时内赴现场查勘；如遇交通中断或沿线多处受损，双方电话联系约定时间。及时组织理赔人员迅速赶赴现场查勘、检验定损。在必要时可聘请双方认可的专业理算人员参与处理赔案；遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度；与被保险人配合制定应急措施，防止损失的进一步扩大；与被保险人充分协商，合理定损，及时赔付。理赔联系人如下表所示：

理赔程序 1.2.1 理赔流程被保险人中国太平洋保险公司

1.2.2 在索赔过程中被保险人、保险公司各自担任的角色被保险人的角色如发生任何可能引致在保险单项下的索赔事故时，业主应做好如下工作： 1) 立即以电话或传真的方式通知保险公司，事后及时将填妥的事故报告书传真至保险公司。 2) 在能力范围内，立即采取施救措施，防止损失的进一步扩大，尽量将损失或毁坏减至最小程度。 3) 保护好事故现场，若需要立即采取措施而无法保留现场的，做好损失发生情况的记录工作，如拍照、摄像或记录目击证人情况等。 4) 如遭到偷盗和盗窃，立即通知公安部门。 5) 如遭到火灾事故，应立即通知消防部门 6) 配合、协助保险公司做好现场查勘、调查工作。 7) 提供索赔所需的单证和材料等。保险公司的角色 1) 收到事故通知后，应在24小时内迅速到达事故现场。 2) 做好现场查勘工作。 3) 配合被保险人制定应急措施，做好施救工作，防止损失进一步扩大。 4) 遵循被保险人有关事故消息公布及各项保密守则和制度。 5) 必要时及时组织理算公司或/和再保公司迅速赴现场查勘、检验定损。 6) 对被保险人在索赔处理上的困难提供必要的帮助。 7) 及时将赔案处理情况和被保险人沟通,使其了解赔案处理的进程。 8) 必要时向被保险人提供预付赔款，帮助被保险人尽快恢复施工。 9) 确定保险责任和赔付金额。 10) 在达成理赔意向后，迅速支付赔款。

交通事故保险理赔案例解析

交通事故保险理赔案例解析交通事故保险理赔案例解析【案情】 10年3月份，xx区某小区门口，一对婆孙晚饭后散步，被一辆伊兰特车冲撞，外婆当场死亡，外孙女经抢救7天无效也失去了生命。驾驶员张某系无证驾驶并且肇事后逃逸，于1个小时候到公安局自首。据司机交代，该车为徐某所有，放吴某的汽车出租店出租，张某系出租店隔壁轮胎修理厂店主，事发当晚张某从吴某出租店里开出车辆赴某酒店与吴某吃晚饭，事先与吴某通过电话，告知其开车前往的事实。该车辆交强险金额12万，商业险金额50万，投保人为某汽车公司(该车辆为按揭，并且购车送保险)，被保险人为车主徐某。事后，受害者家属将司机陈某，车主徐某，出租店老板吴某及保险公司一起告上法庭，要求前三者承担连带赔偿责任，保险公司在交强险和商业险范围内承担责任。本人与浙江天朝律师事务所陈永平律师接受受害者家属委托，作为法律援助出庭诉讼。【争论焦点】 1、以营利为目的将非营运车辆放在出租店出租，是否改变了保险标的物的使用用途及显著增加其风险系数?如果认定其改变了使用用途，危险系数显著增加而不通知保险公司，商业险可以拒赔。法条依据：《机动车辆保险条款》第二十六条规定：“在保险合同有效期内，保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，被保险人应当事先书面通知保险人。” 《新保险法》第五十二条规定：在合同有效期内，保险标的的危险程度显著增加的，被保险人应当按照合同约定及时通知保险人，保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。保险人解除合

同的，应当将已收取的保险费，按照合同约定扣除自保险责任开始之日起至合同解除之日止应收的部分后，退还投保人。 2、无证驾驶，保险公司是否可以拒赔?保险公司是否尽到了明确无误的告知义务?无证驾驶属于保险理赔的免责条款，但格式合同中的免责条款必须明确的，显著的告知投保人知晓，否则该免责条款无效。法条依据：《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释(二)》第六条提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称“采取合理的方式”。提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。 3、车主、出租店老板是否应当承担连带赔偿责任? 【我方观点及策略】因受害者家属系本人发小，事发第二天便赶往金华，在安慰陪伴之余，与陈律师一起立即着手收集证据整理材料，理清思路，边与保险公司交涉边准备诉讼。在保险公司明确拒赔之后，于两周后向金华市xx区人民法院提起了民事诉讼。本案事事蹊跷，乍一看事实与法律条文对我方都极其不利，无证驾驶并逃逸保险公司拒赔似乎也不违反法律规定。但经过缜密思考不断探讨争论，我方在庭上表述了应当理赔的理由。如下：

软件需求分析使用说明审查规范标准

软件需求分析说明书审查规范

文件修改控制

目录软件需求分析说明书审查规范 (1) 目录 (3) 1.引言 (3) 1.1.目的 (3) 1.2.适用范围 (3) 1.3.使用说明 (4) 2.参考资料 (4) 3.术语定义 (4) 4.质量要求 (6) 4.1.完整性 (6) 4.1.1.整体内容完整性 (6) 4.1.2.需求项信息完整性 (8) 4.2.正确性 (9) 4.3.一致性 (10) 4.4.可验证性 (10) 4.5.划分优先级 (10) 4.6.可用性 (11) 5.附件 (11) 5.1.一些编写建议 (11) 5.2.部分参考实例 (12) 5.2.1.需求项表格 (12) 5.2.2.表格需求项实例 (13) 5.2.3.优先级划分方法实例 (14) 5.2.4.软件需求分析说明书模板 (15) 1.引言 1.1.目的软件需求分析说明书在软件开发、测试、质量保证、项目管理以及相关项目功能中起着重要作用。为了保证软件说明书对质量，本文档具体描述了《软件需求分析说明书》所要包含的内容及其编制所要达到的质量要求。 1.2.适用范围作为《软件需求分析说明书》是否可以进入正式评审的审查标准，符合该规范的可以提交正式需求评审；作为测试人员编制《软件需求分析说明书审查列表》的依据；

作为开发人员编制《软件需求分析说明书》的指导原则； 1.3.使用说明本文重点对需求分析说明书的内容进行要求，对表示方式、方法未明确提出要求对视为不作要求；本文中的“应”、“必须”含义等同；本文中的“现有的技术水平”指与该需求相关的行业中，可获得的、已知的、可实际运用于生产的、可信的、经过验证的所有技术；本文中的需求可行性以通过审核发布的《项目可行性研究报告》为依据； 2.参考资料 GB 8566 计算机软件开发规范受控编号？ GB 8567 计算机软件产品开发文件编制指南受控编号？ GB/T 11457 软件工程术语受控编号？ Systematic Software Testing Rick D.Craig, Stefan P.Jaskiel Artech House Publishers 2002-05-1 统一软件开发过程RUP2000手册IBM公司2000年 3.术语定义 GB/T 11457所列术语和下列定义适用于本文需求系统必须符合的条件或具备的功能软件需求分析软件需求分析的基本任务是准确地定义未来系统的目标，确定为了满足用户的需求，系统必须做什么。需求分析包括需求获取和需求规约：需求获取是系统分析员通过学习以及同用户的交往，熟悉用户领域的知识，并获得对未来系统的需求；需求规约是系统分析员在获得了用户的初步需求后，必须进行一致性分析和检查，通过和用户协商解决其中存在的二义性和不一致性，并以一种规范的形式准确地表达用户的需求，形成软件需求分析说明书。软件需求分析说明书（Software Requirements Specifications，简称SRS）：软件需求分析说明书（也称软件需求规格说明书、软件需求分析报告）是软件需求分析阶段得到的最终文档，它以形式化的术语和表示对软件的功能和性能进行详细而具体的描述。它是用户和开发者之间的技术合同，是软件设计、编码阶段的基础,也是软件测试和验收的依据。

汽车保险理赔案例

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汽车保险理赔案例理赔原则一:受损必须发生在暴雨中读者安先生打来电话投诉，7月11日早晨，他开着自己的别克车出门，路上为躲避对面来车而陷入了前一天暴雨形成的水坑里。车子熄火了,有着多年驾驶经验的安先生没有再启动发动机,而是立即向保险公司报案请求拖车。在随后的检修中,别克发动机内还是有一些小部件被发现损坏。保险公司的理赔人员表示，这辆车的损失保险公司不能赔。安先生很不理解：自己并没有在水中启动车,保险公司为什么不赔？其实,保险公司理赔处的工作人员并没有给安先生解释清楚，拒赔的关键在于出险的时间不对。据记者了解,目前在各保险公司的车损险条款中，对暴雨、洪水造成的车辆损失都负责赔偿。但是否暴雨天气,需要气象部门的证明——24小时内降水超过50毫米为暴雨。7月１0日由于是全市范围的大面积暴雨,保险公司大多表示不再需要车主去气象部门开证明，都会按照定损情况进行理赔。但发生在第二天的车辆涉水事故，很多保险公司明确告诉记者，该事故已经不属于直接由暴雨造成的损失事故，所以不会进行赔偿。车主提示:开车最好不要轻易通过水坑在非暴雨、洪水的日子里，最好还是躲着水坑走。否则不小心陷在水里，造成车辆浸水损失，很可能得不到保险公司的赔偿。理赔原则二:水中熄火后，再次启动造成车辆损失不赔一家保险公司的理赔人员透露,这次因暴雨涉水受损的报案车辆中,超过一半的车辆会不同程度地遭到保险公司拒赔。“约有９０%的司机在水中熄火后会再次启动车辆。”除了太平洋财险，几乎所有的保险公司都在车险合同的免责条款中规定：“保险车辆在淹及排气筒的水中启动或被水淹及后因过失操作不当致使发动机损坏而造成的损失免责。”这正是７月10日暴雨中受损的很多车辆得不到保险公司全额赔偿的原因。记者采访维修厂和保险定损人员后了解到，发动机是否受损和损害程度是保险定损人员作出判断的主要依据。有的保险公司定损人员就明确表示：发动机水中受损的一概不赔。其理由为,只要不在水中启动车辆,造成发动机缸体损坏的可能性不大。 “如果是正常的被水淹,一般会造成车内装饰浸水、电线短路、排气管、进气管和发动机泡水生锈等损失。这类损失一般在修理厂需要进行清理、烘干、小范围换件等工作,保险公司都会负责赔偿。但是如果是在水中启动了车,即使当时车能够行驶，但由于启动时水进入了缸体,发动机内压缩的不再只是空气,还有水,那么曲轴和连杆在做功时就容易被严重损

审核说明

审核说明宁德市蕉城区财政投资评审中心：我司接受贵单位委托，对贵单位由宁德市城市建设发展有限公司上报的宁德市蕉城区闽东路中段5、6#楼及地下室工程预算进行了审核，宁德市城市建设发展有限公司应对所提供的项目预算及其他证明材料的真实性、完整性负责。在审核过程中，采取了检查预算资料、查询有关人员、现场勘察、复核计算等审核方法。一、审核概况 1、工程名称：宁德市蕉城区闽东路中段5、6#楼及地下室工程 2、工程地点：福建省宁德市蕉城区闽东路中段 3、建设单位：宁德市城市建设发展有限公司 4、工程规模：（1）5、6#楼地下室工程：地下室建筑面积为16659.5m2，地下2层；（2）5#楼上部工程：建筑面积为30112.5m2；地上建筑高度99.65m，层数为地上33层；（3）6#楼上部工程：建筑面积为24428m2；地上建筑高度99.65m，层数为地上33层。二、审核依据 1、送审单位报送的立项批文、设计图纸、工程造价咨询报告、岩土勘查报告等资料。以上资料的真实性、完整性由送审单位负责； 2、施工图纸及国家现行有关规定； 3、省市建设行政主管部门颁布的现行有关计价管理办法； 4、《建设工程工程量清单计价规范》（GB50500-2008）; 5、《福建省建筑工程消耗量定额》（2005版）; 6、《福建省建筑装饰装修工程消耗量定额》（2005版）; 7、《福建省市政工程消耗量定额》（2005版）; 8、《福建省园林绿化工程消耗量定额》（2005版）；

9、《福建省安装工程消耗量定额》（2012版）; 10、《福建省建筑安装工程费用定额》（2003版）； 11、闽建筑[2005]15号文，福建省建设厅关于调整《福建省建筑安装工程费用定额》（2003版）利率的通知; 12、闽建筑[2005]25号文，福建省建设厅关于调整《福建省建筑安装工程费用定额》（2003版）建筑工程企业管理费率的通知; 13、闽建筑[2005]24号文，《福建省建设工程混凝土、砂浆等半成品配合比》; 14、福建省财政厅、发展和改革委员会、建设厅、审计厅关于印发《福建省房屋建筑和市政基础设施工程价款结算暂行办法》的通知（闽财建[2007]157号文）; 15、闽建筑〔2007〕11号定额调整; 16、闽建筑〔2007〕4号费用定额调整; 17、闽建筑〔2007〕15号人工单价调整； 18、闽建筑〔2009〕38号文定额调整; 19、闽建筑〔2010〕27号费用定额调整； 20、闽建筑〔2010〕43号文人工单价调整； 21、闽建筑〔2011〕6号文定额调整； 22、闽建筑〔2011〕37号文人工单价调整； 23、闽建筑函〔2012〕4号文人工单价调整（针对〔2011〕37号文补充）； 24、闽建筑〔2012〕4号工程税金调整； 25、闽建筑〔2012〕9号费用定额调整； 26、闽建筑〔2012〕39号文定额调整； 27、闽建筑〔2012〕40号文定额调整； 28、闽建筑〔2013〕36号文定额调整； 29、闽建筑函〔2013〕92号文人工单价调整； 30、工程类别按一类，税金费率取3.477%，风险包干系数按1%计算，

中国人寿保险公司理赔案例.doc

中国人寿保险公司理赔案例- 1、邱先生交通意外身故给付案 2002年5月17日，中国人寿深圳市分公司如期给付200万元巨额赔款，这是分公司及深圳寿险历史上赔付最高的一宗理赔案。被保人邱某于2001年7月在中国人寿投保了保额为200万元的祥和定期保险，于2002年2月3日因车祸身亡。深圳分公司接到报案后，一边派人安慰死者亲属，一边迅速开展理赔调查工作。2002年5月17日，分公司将200万元理赔金送到受益人手中。 2、邹女士意外身故案 2002年6月10日，中国人寿深圳市分公司如期给付100万元巨额赔款。被保人邹女士于2001年9月29日在中国人寿投保了人身意外伤害综合保险和中国人寿意外卡各50万元。2002年3月29日，邹女士在龙岗地区的龙卷风中不幸丧生。深圳分公司接到报案后，在第一时间赶到了龙岗，对事故进行了实地调查，在帮助死者家属办理好所有证明手续之后，核定给付全额保险金。 3、陈某肺癌身故案被保人陈某于2001年7月在中国人寿深圳市分公司续保了保额为100万元的国寿团体人身保险，于2002年4月30日病故。其家属于2002年5月向分公司申请赔付身故保险金。经调查，符合保险合同责任范围。根据《国寿团体人身保险条款》的规定，7月，中国人寿深圳市分公司如期给付100万元身故保险金。 4、莫骗赔案 2002年10月8日，中国人寿深圳分公司接到举报人举报，

称2002年9月9日分公司受理赔付的莫某死亡案属骗赔案。为维护保户的正当权益，严肃保险市场秩序，中国人寿深圳分公司决定彻查此案，先后多次派人到福建、湖南调查。经过分公司和公安机关二个多月的努力，此案现已成功侦破，犯罪嫌疑人刘某等二人已被公安机关羁押，目前正准备向检察院提起公诉，被骗的11万元保险金已如数追回。

保险理赔申请书【模板】

理赔申请书理赔委托授权声明反保险欺诈提示其他声明与授权

申请人签名：申请日期： 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：****** 理赔须知尊敬的客户：您好！感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、早报案、早结案：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于三日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、定点医院提醒：请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料。 4、理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95522或当地理赔人员，我们将为您提供详细解答；如查询理赔进度，请拨打查询电话95522或自助登录泰康人寿官网或关注泰康人寿微信或使用泰康e服务终端进行查询。 5、您可以登录泰康人寿官网（******）查阅理赔须知和下载理赔申请书。

1、有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 2、死亡证明材料包括：（1）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明；（2）若非上述机构出具的死亡证明（如村委会/居委会），则须同时提供合法有效的户籍注销证明。 3、因意外导致的保险事故，并经由公安机关等有权机构处理的需要提供意外事故证明。 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：******

案件审核基本方法的规章制度

案件审核的基本方法—规章制度二节阅卷的基本步骤阅卷的步骤因案而异，因人而异，一般按照先审查办案单位的呈报意见然后按照刑事卷宗的订卷顺序审查法律手续、口供材料、证据材料、其他材料，只是在审查口供材料和证据材料的顺序上有先供后证和先证后供等区别。法制承办人如果在审卷当中发现有程序违法或者证据不足以及办案中的其他问题时，要区分不同情况，分别予以纠正或者提出解决问题的方式或建议，及时退回办案单位进行补充工作。对于符合处理条件的，应当提出审核处理意见，向领导报批。一、审查办案单位的呈报意见法制承办人收到办案单位呈报的案件材料后，应当首先审查其呈报意见，对办案单位认定的犯罪嫌疑人基本情况、社会经历、是否具有前科劣迹、涉嫌的犯罪事实以及适用法律情况有个简明扼要的认识，便于带着问题通阅全卷，对照证据材料进行审查判断。例如办案单位呈请对犯罪嫌疑人王某取保候审，理由是王某在参与盗窃作案时未满18周岁，而且在共同犯罪中起放哨作用，事后没有参与分赃，只是跟着去宾馆吃了一顿饭，处于从犯地位，没有逮捕必要。法制承办人审查上述呈报意见后，在审卷时就应当特别注意核实两个问题，一是核实其年龄，甄别其作案时是否年满18周岁；二是

审查王某在共同犯罪中的作用，要在整个盗窃案件事实清楚、证据确实充分的基础上甄别王某在犯罪中是否处于从犯地位。二、审查案件来源、犯罪嫌疑人的到案情况和破案情况（一）审查案件来源案件来源是指侦查机关以何线索发现该案件。案件的来源包括报案、控告、举报、犯罪嫌疑人自首和群众扭送犯罪嫌疑人到案，也包括侦查机关在正常工作中发现违法犯罪线索，进而立案开展侦查工作。审查案件来源，主要通过审查报案人或者被害人的《询问笔录》、《接受刑事案件登记表》、《刑事案件立案审批表》或《刑事案件立案报告书》等卷宗材料，了解侦查机关是根据什么线索发现该案件。查明案件来源对判断相应证据、正确认定案件事实具有重要意义。（二）审查犯罪嫌疑人的到案情况和破案情况犯罪嫌疑人的到案情况，是指犯罪嫌疑人是在什么情况下到公安机关接受讯问的，这对于确认犯罪嫌疑人、甄别案件性质具有重要意义，而且直接影响到是否可以对该犯罪嫌疑人依法从轻处理。破案情况，是指犯罪案件发生后，侦查人员根据什么线索发现犯罪嫌疑人，收集了什么证据来确认犯罪嫌疑人，最终抓获犯罪嫌疑人的情况。审查上述问题，主要通过审查侦查单位制作的“破案报告”、“抓获经过”或者“到案说明”进行。其中“抓获经过”属于小型“侦破报告”，是公安机关执法人员用于说明根据什么线索查破刑事案

十大保险理赔案例

2015十大人寿保险理赔案例一、“6?1东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险风险类型：意外风险赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元案件摘要： 2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉，事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异地理赔、上门理赔等。在2015年度中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。专家点评：在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体现了重大事故面前主动承担风险管理的社会责任，展现保险价值。二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案涉及险种：旅游意外险、交通意外险风险类型：航空意外风险赔付金额：两家寿险公司赔付1588.89万元案件摘要： 2015年2月4日台湾复兴航空ATR-72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动快速反应机制，积极配合各有关部门跟踪情况进展，及时开启绿色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元;太保寿险赔付242.5万元。案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。专家点评：目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案，积极配

理赔案例——信用保证保险类

第七章信用保证保险类饭店起火引燃住宅该责任应由谁来负案情介绍李某于2005年新购置一套新房，同时办理了银行贷款业务，在办理贷款时，银行并为李某办理了住房贷款保险，李某于次年3月份装修入住，李某新房是在该单元的四楼，而楼下一、二、三楼却在7月份开了一家饭店，而在2007年在大年初三晚上，楼下饭店突然起火，而李某当时并未在家，当知道消息赶回家时，家中的大火已被消防人员扑灭，后经消防人员对火灾的调查发现，该大火是由饭店的值班人员在寝室里用酒精锅炖菜，后来在火未全部熄灭的情况下，几个人便离开上楼打麻将，而楼下的酒精锅便将地毯给点着了，从而引发了这场大火，而在此次事故中李某家中的损失约为25万余元，而同时被波及到的还有很多其它住户，当损失发生后大家便集体向该饭店负责人索赔，由于此次火灾发现的时间晚，造成的损失较为惨重，而该负责人也却实无力给大家赔偿，后来李某突然想起在办理贷款时并为该房屋办了一份保险，李某便来到保险公司报案，并要求索赔，理赔人员当接到李某报案后，经过调查李某当时在银行办理了一份个人贷款抵挡房屋综合险，而通过对消防的核实认证,确定此次事故发生的全过程，保险公司最后认定，承担此次事故的全部损失，而由于李某报案的日期是事故发生后的第十二天了，由于现场已经被破坏，而李某所提供的损失清单中，有一些是根本无法查到的，保险公司最后经过对损失的调查认证，决定对李某赔偿13.2万元。保险公司同时并取得了代位追偿的权利,保险公司将向饭店责任人提出对此次损失的追偿责任，李某对保险公司的赔偿不满逐向法院提出了上诉. 李某认为:我报案的时间虽然晚了,但他并不影响事实发生的存在性,而消防部门也出具了相应的文件说明,而当时李某为了向饭店索赔,也照了很多当时房屋的照片,这些都能充分说明损失的发生,所以保险公司以未及时报案为由少赔偿了十多万是不合理的. 保险公司认为:虽然消防部门和李某提供了大量的证据,证明了事件发生的存在性和合理性,但并不能对屋内财产的损失进行一个准确的评定,因为现场已破坏,理赔人员根本无法对现场的损失进行核实,所以我们只能以李某所提供的能证明房屋内财产损失的部分进行赔偿。理赔结论法院经过对事实及李某所能提供的证据进行了调查,法院最后判决保险公司赔偿李某18万元,对一些确定无法证明的财产损失,法院判决应由李某自行承担.保险公司可以行使代位追偿的权利，向饭店追偿对此次事故所承担的责任。本案点评 1、通过此案例我们可以看出，我国公民的自我维权意识的薄弱性，很多人买了保险但都不知道买什么，也不知道当出现事故后我们该做什么，不懂得维护自身的利益，所以自己就得为自己的过失行为买单。 2、这种间接性的损失，保险公司虽然给赔偿了，但是保险公司可以受到被保险的人委付，向第一责任人行使代位追偿的权利，也使保险公司的损失降低到最少化。汽车消费贷款保证保险合同中保险公司享有代位追偿权案情介绍 2001年8月6日保险公司与银行、汽贸公司签订《汽车信用消费、贷款、保险合作协议》。2001年7月26日，实业公司与汽贸公司订立担保协议书，承诺作为汽贸公司的担保人，承担经济上的连带保证责任。2002年7月4日，被告许某与汽贸公司签订汽车信用消

一般保险理赔流程

一般保险理赔流程： A受理报案受理报案是指被保险人发生保险事故必须及时向保险公司报案，保险公司应将事故情况登录备案。一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材料的收集方法及途径给予指导。一般被保险人，在合同约定的时间内（一般为出险后7天内），先联系保险代理人，然后向保险公司理赔部门报案（可电话报案或直接到保险公司报案）(必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。的索赔时效一般为 5 年；其他保险的索赔时效一般为 2 年)。被保险人在报案时应说明如下内容： A：被保险人姓名、身份证号码（或被保险人出生年、月、日） B：投保险种、保险金额、保险期限、保险单号码 C：事故发生的时间、地点、事故的原因及损害状况，被保险人现状 D：报案人的联络方法。 B受理材料、立案受理立案就是保险公司根据申请人提供的理赔申请材料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等，在确定材料是否齐全、是否需要补交材料或保险公司确定是否受理后立案的过程。在立案环节中，保险公司的立案人对提交的证明材料不齐全、不清晰的，会当即告诉申请人补交相关材料；对材料齐全、清晰的，即时告知申请人处理案件大致所需要的时间，并告知保险金的领取方法。 C调查调查是保险公司通过对有关证据的收集，核实保险事故以及材料的真实性的过程。调查过程不仅需要相关部门及机关的配合，申请人的配合是必不可少的环节，否则将影响保险金的及时赔付。 D审核审核就是指案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后、精确计算给付金额，作出理赔结论的过程。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。 E签批签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核，对核实无误的案件进行审批的过程。 F通知、领款案件经过签批环节后，保险公司就可以通知受益人携带相关身份证明及关系证明，前来办理领款手续了。为了使保险公司能准确、迅速地联系相关受益人，申请书上必须填写准确的电话号码及联系地址。总之，保险公司处理理赔案件必须做到客观、公正，在以事实为依据，以合同、法律为准绳的前提下，最大限度地维护广大客户的应得利益。保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合

中国人寿理赔案例

一、黄女士甲状腺癌重疾给付案 2005年3月，投保人黄女士为其本人投保我司国寿康恒重大疾病保险50万元，投保年龄34岁，如实告知健康情况，核保同意加费承保。 2007年初，被保险人无意发现右甲状腺结节，大小约15*12mm，当时未予重视，肿块无伴随症状。8月份在上海瑞金医院门诊查B超示右侧甲状腺低回声，右侧颈部淋巴结肿大，CT示右侧甲状腺冷结节。入院行甲状腺切除术，术后病理：甲状腺乳头状癌并淋巴转移。经委托上海分公司调查，情况属实。根据条款规定，我司向被保险人给付重大疾病保险金50万元，保险合同终止。二、陈女士宫颈癌重疾给付案 2003年4月，投保人陈女士投保我司康宁定期保险15万元，投保年龄29岁。 2006年9月，门诊TCT示CIN3累及腺体，部分组织浸润，到中山肿瘤医院住院，行子宫切除术，术后病理示宫颈鳞癌。经查，情况属实。根据条款规定，我司向被保险人给付重大疾病保险金15万元，保险合同终止。三、蒋先生神经变性病高残给付案 2005年3月，投保人蒋先生投保我司康宁终身保险10万元，投保年龄44岁。 2008年4月，被保险人因四肢麻木乏力、行走困难，到市二人民医院住院治疗，入院检查发现四肢肌力明显增高，住院期间肌力持续增高，大小便失禁，生活不能自理，出院诊断：神经系统变性病。经深圳市第二人民医院鉴定为高度残疾。根据条款规定，我司向被保险人给付高度残疾保险金30万元，保险合同终止。四、廖先生食道癌重疾给付案 2003年1 0月，投保人廖先生投保我司康宁终身保险5万元，投保年龄48岁。 2007年6月，被保险人在梅县人民医院行纤维胃镜检查示食管中段鳞癌，到广医三院住院，行放疗＋化疗，出院诊断：食道中段鳞癌。经调查，情况属实。根据条款规定，我司向被保险人给付重大疾病保险金10万元，免交以后各期保费，保险合同继续有效。五、黄女士左颊鳞癌重疾给付案 2006年8月，投保人黄女士投保我司康宁终身保险10万元，投保年龄38岁。 2007年7月，被保险人因左颊肿物表面溃烂一月，在中山二院住院，行左颊部肿物活检术，术后病理：左颊粘膜鳞状细胞癌。经调查，情况属实。根据条款规定，我司向被保险人给付重大疾病保险金20万元，免交以后各期保

交通事故保险索赔需提交的单据

交通事故保险索赔需提交的单据一般车损事故，没有人身伤亡的，应提供以下证明单据：一是出险通知书(单位盖章);二是出险证明(交通管理部门盖章);三是事故车辆修理托(承)修单(单位盖章，修理厂盖章);四是修车发票(公车提供复印件，私车交原始件);五是结算清单(维修车辆施工单)原件;六是修理材料清单(材料明细表)原件。交通事故保险索赔需提交的单据有哪些？这是在进行交通事故保险索赔的过程中必不可少的的。而作为索赔的一方，事先了解这些单据然后准备好，才能比较顺利的进行索赔。下面，小编就来告诉你需要什么单据。一、交通事故保险索赔需要什么单据发生交通事故后，向保险公司索赔时需要提交一些材料，即索赔单证。具体分为以下几种情况： 1、如果是一般车损事故，没有人身伤亡的，应提供以下证明单据：一是出险通知书(单位盖章);二是出险证明(交通管理部门

盖章);三是事故车辆修理托(承)修单(单位盖章，修理厂盖章);四是修车发票(公车提供复印件，私车交原始件);五是结算清单(维修车辆施工单)原件;六是修理材料清单(材料明细表)原件。 2、如果涉及人身伤残、死亡的事故，除以上证明外，还应提供下列材料：一是伤者诊断证明(县级以上医院);二是残者法医鉴定书;三是死者的死亡证明;四是抢救、治疗以及其他各种费用收据，补偿费收据(公安交通管理部门盖章有效);五是交通事故责任认定书;六是交通事故损害赔偿调解书;七是伤亡者工资证明，家庭情况证明或是有关情况公证书;八是其他必要证明。 3、如果是经保险公司同意从国外自行进口的配件应提供如下证明：一是发票;二是装箱单;三是货运单;四是报关单;五是税票。 4、如果是在外省市出险应提供：一是代查勘验报告书;二是修车协议书;三是事故照片。 5、如果单纯人身伤亡事故，请投保者妥善保管好《受损车辆鉴定单》，并随同其他证明单据一起交回保险公司。二、交通事故保险索赔的注意问题对于车险理赔，消费者应注意以下几个方面： 1、不要随意包揽事故责任。有的车主认为反正有保险公司赔付，事故中的责任认定并不重要，因而在进行责任认定时，有

处方审核规范

最新| 医疗机构处方审核规范为规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部3部门联合制定了《医疗机构处方审核规范》（以下简称《规范》）。《规范》共包括7章23条，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定。通过规范处方审核行为，一方面提高处方审核的质量和效率，促进临床合理用药；另一方面体现药师专业技术价值，转变药学服务模式，为患者提供更加优质、人性化的药学技术服务。第一章总则第一条为规范医疗机构处方审核工作，促进合理用药，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。第二条处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单。

第三条二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构应当按照本规范执行，其他医疗机构参照执行。第二章基本要求第四条所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。第五条从事处方审核的药学专业技术人员（以下简称药师）应当满足以下条件：（一）取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。（二）具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。第六条药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。第七条经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。第八条医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、

保险理赔委托书范文格式

保险理赔委托书xx格式保险理赔委托书一 (法人或其他组织当事人的委托代理人用)委托单位名称：所在地址：法定代表人或代表人姓名：*****职务：***** 受委托人姓名：*****性别：** 工作单位：*****物流有限公司电话：12345678910 现派我公司xxx同志前往你处办理鲁ＬＣ****车辆违法超载处罚事项，作为我公司委托代理人。委托单位：年月日法定代表人身份证明书 ****是我*****物流有限公司单位法定代表人，在我*****物流有限公司单位任总经理职务。特此证明. 单位公章：年月日保险理赔委托书二ＸＸＸ汽车保险股份有限公司：兹有我单位(个人)------------------委托(委托人)全权办理保险理赔事宜，并允许委托人领取报案号;--------------------的保险赔款。领取保险款金额：￥----------------(大写：---------------)

以转账方式支付给：户名：------------开户银行：------------------银行账户--------：委托人在换行和处理上述单项的过程中，依法签署的有关文件，我均予以承认，此委托书有效期从签署之日起至理赔事宜处理完毕止。理赔事宜包括：提交单证、办理车贷按揭保证、办理索赔申请手续、领取赔款(含网上划款)。重要声明：⑴本授权书是由本授权人亲笔填写，由委托人确认其真实性，因虚假委托书导致的经济赔偿由委托人或领款人承担。 ⑵为方便贵公司可以顺利将款项通过银行转账划入以上指定的账号，本授权人已确认以上指定账号信息完整有效。⑶如因提供的索赔资料和相关信息有误引起的后果由授权人承担。 ⑷授权人(被保险人)身份证明为本委托书必备--。授权人签章(公章)：身份证号：日期：保险理赔委托书三本人姓名，身份证号码(****)，联络电话***，现委托某人姓名(身份证号码*****)，于*年*月*日至*年*月*日前往办理******号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。委托人*** *年*月*日搜集整理，仅供参考学习，请按需要编辑修改