硬膜外腔阻滞麻醉操作规范样本
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉
医院麻醉科硬膜外阻滞麻醉、骶管阻滞麻醉连续硬膜外腔阻滞麻醉硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。
麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。
采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。
【适应证】主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。
近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药应用于疼痛治疗。
【禁忌证】基本上与脊麻相同。
【操作方法】1.穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术 C7-T1↑胸部手术（乳房手术等） T2-3↑，T3-4↑，T4-5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术 T91-0↑肾、输尿管及肠手术 T10-11↑阑尾手术 T11-12↑,T12-L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫） L2-3↓或L2-3↑阴道、下肢、肛门会阴手术 L2-3↓,L3-4↓2.体位：同脊麻。
3.定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4-5间隙。
（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7-8间隙。
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。
4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。
5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。
6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
硬膜外阻滞疗法
1硬膜外阻滞是目前国内常用的麻醉方法之一，主要用于胸壁、腹部、下肢及会阴部手术，也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。
1.1穿刺针：17G穿刺针；1.2病人体位：多采用左侧卧位，病人屈膝颔胸，使棘突间隙有足够的分离，保持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当；1.3常见手术穿刺点的选择（表3）表3常见手术硬膜外阻滞穿刺点选择全麻复合硬膜外阻滞时，穿刺点应选择胸段，有利于肠蠕动的恢复。
1.4穿刺术：一般采用旁正中穿刺法，必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。
1.4.1在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；1.4.2用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。
按原试探的方向进针至黄韧带（用2ml带生理盐水的玻璃针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示针已进入硬膜外间隙；1.4.3取出针芯，用2ml玻璃空针盛生理盐水测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功；1.4.4将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为4～7cm。
若置管不顺需将导管退出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管被切断；1.4.5严禁用空气注射法测试穿刺针是否进入硬膜外间隙。
1.5常用局麻药：利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，药液内加肾上腺素1:20万浓度。
1.5.1利多卡因：一般用1.5～2%浓度，起效时间5～8分钟，作用维持时间约1～1.5 小时；2.5.2丁卡因：0.25～0.3%浓度，起效时间10～20 分钟，维持时间1.5～2 小时；2.5.3罗哌卡因：0.2-0.75%浓度，起效时间15～20分钟，维持时间2～4小时；2.5.4布比卡因：一般采用0.15~0.5%浓度，起效时间15～20 分钟，维持时间3.5小时；2.5.51%利多卡因与0.15～0.2%丁卡因混合液，起效类似利多卡因，维持时间1.5～2 小时。
硬膜外腔阻滞麻醉
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硬膜外腔阻滞麻醉
• 药理性因素
• 局麻药被吸收后，对血管平滑肌产 生抑制，同时阻滞β受体而致心排血 量减少；
• 肾上腺素吸收后兴奋β受体，心排 血量增加，周围血管阻力下降。
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硬膜外腔阻滞麻醉
• 局部因素
• 局麻药注入太快，脑脊液压升高， 引起短暂的血管张力及心排血量反 射性升高。
硬膜外腔阻滞麻醉
• 因管壁菲薄，局麻药吸收迅速。
• 穿刺或插入导管，易于损伤这些血 管，引起出血。
• 导管可误插入静脉丛内血管，注入 局麻药后，发生毒性反应，且无麻 醉效果。
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硬膜外腔阻滞麻醉
• 硬膜外腔的宽度
硬膜外腔上窄下宽，以腰2间隙最 宽（5~6mm）；胸段3~4mm；颈段 最窄，1.5~2mm。
• 阻滞范围达不到手术要求
• 阻滞不全（病人有痛感，肌肉不松 弛等）
• 完全无效
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硬膜外腔阻滞麻醉
硬膜外阻滞不完善的原因
• 硬膜外穿刺失败
硬膜外腔阻滞麻醉
给药方法
• 试验剂量
• 一般注入3~5ml 观察5~10min
• 排除误入蛛网膜下腔的可能
• 从试验剂量所出现的阻滞范围及血压波 动幅度，可了解病人对药物的耐受性， 以指导继续用药的剂量。
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硬膜外腔阻滞麻醉
•初 量
• 试验剂量后，如无异常，则分次（每次 间隔5min）注入局麻药，直至达到所需 阻滞平面。此时所给药的总量即为初量。
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硬膜外腔阻滞麻醉
内脏器官功能
• 硬膜外阻滞对肝肾功能无直接影响。 • 麻醉平面在T6 ~L1范围时，腹腔脏
硬膜外神经阻滞V
腰部硬膜外间隙神经阻滞术操作规程一．适应证(1)下腹部、下肢及会阴部手术的麻醉，手术后连续镇痛(2)外伤后疼痛治疗。
(3)中晚期癌性疼痛的治疗，带状疱疹或带状疱疹后神经痛的治疗。
(4)急、慢性根性神经痛的治疗，下肢血管性疾病引起的各种疼痛、泌尿系等痛症的治疗。
(5)脊椎性腰背痛、下肢痛的治疗。
二．禁忌证(1)穿刺部位皮肤及软组织感染。
(2)全身脓毒血症。
(3)凝血功能异常。
(4)颅内压增加。
三．操作方法(1)硬膜外穿刺用具准备：选用16-l8G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根、5m1玻璃注射器1支、局麻药及其他消毒用具。
(2)体位：患者取侧卧位，屈背弓腰，双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。
(3)穿刺间隙和体表定位：根据患者具体情况可选取L2-3、L3-4、L4-5椎间隙进针，两侧髂棘最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰3—4椎间隙。
(4)行大面积皮肤消毒。
(5)穿刺方法：腰部硬膜外穿刺可采用正中人路法和旁正中入路法。
(6)连续硬膜外阻滞的置管方法：当确定硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，将针的斜面朝向头侧或尾侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。
导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3—4cm。
用无菌敷料固定好导管。
放置导管可多次或连续注入药物。
(7)药物及用量：首先注入试验量的局麻药。
一般使用1.6％一2％利多卡因3m1。
注药前必须回吸确认无血及脑脊液。
四．并发症及注意事项(1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1％。
(2)全脊麻：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。
(3)药物误人血管；局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊服和心脏停搏。
(4)脊髓直接损伤；在腰2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
(5)其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75％。
有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。
硬膜外麻醉的操作流程
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小儿硬膜外麻醉操作规范
自初生至14岁的小儿都能施行硬膜外麻醉，主要适用于膈肌以下的腹部腰背下肢及会阴区手术。
其适应症和禁忌症与成人者相同，需更严格掌握。
【解剖特点】 [医学教育网整理发布]
（一）小儿硬脊膜与黄韧带之间的间隙距离相对较大，腰部为0.25~0.3cm（成人为
0.4~0.6cm）。
（二）皮肤至硬膜外腔的距离很近：新生儿~1岁为0.5~1.4cm；2~8岁为1.6 ~2.2cm；9岁以上为
2.2~3cm 医学教 育网收集整理 。因此，进针深度应做到心中有数，切勿刺入过深，特别警惕注意皮肤局麻的针头避免
刺入过深，否则有可能直接构成蛛网膜下腔阻滞麻醉，非常危险！！。
【操作方法特点】 医学教 育网收集整理
（一）基础麻醉：3个月以内和10岁以上的小儿，在麻醉前用药的基础上，常不需要再施行基础麻
醉，其余年龄段的小儿，则均可在肌注氯胺酮或安定类药的基础麻醉下完成硬膜外腔穿刺和置管
操作。
（二）穿刺点：7岁以上的儿童，穿刺点可较成人者降低1~2个间隙。6岁以下的患儿，因用药量相
对较大，同时在手术中也要求患儿的【下肢完全不动】，因此，膈肌以下的手术，一般均可任意
（四）由于小儿常不能充分合作，故在手术开始前，对婴幼儿需用“大”字架固定其上下肢体；
对儿童也宜酌情约束其腕、膝和肩部。
【并发症】
基本与成人者相同，但血压下降者显著减少。
（一）全脊髓麻醉和麻药相对逾量：发生率0.2~0.3%。
（二）呕吐、返流、误吸、窒息：较成人为突出，与饱胃、肠梗阻、基础麻醉和辅助麻醉有密切
关系。应重视术前准备和掌握基础麻醉与辅助麻醉的适应症，准备抢救器械用具。
硬膜外麻醉的步骤标准
硬膜外麻醉的步骤标准硬膜外麻醉是一种局部麻醉技术，常用于手术和疼痛管理。
它可以提供快速、有效的镇痛效果，同时避免全身麻醉可能带来的风险。
正确的硬膜外麻醉步骤可以确保手术和治疗的成功，下面将详细介绍硬膜外麻醉的步骤标准。
一、患者评估在进行硬膜外麻醉之前，需要对患者进行评估，以确定是否适合该种类型的局部麻醉。
评估包括患者的年龄、身体状况、过敏史、药物使用史等方面。
二、准备工作在进行硬膜外麻醉之前，需要准备一些必要的设备和材料，包括：1. 硬脊膜穿刺针：选择合适尺寸的针头，并确保其完好无损。
2. 静脉注射器：用于给予镇静剂或其他必要药物。
3. 局部消毒剂：用于清洁皮肤表面。
4. 麻醉药物：用于进行硬膜外麻醉。
5. 监测设备：包括血压计、心电图机等，用于监测患者生命体征。
6. 床位和护理设备：确保患者舒适和安全。
三、局部麻醉在进行硬膜外麻醉之前，需要先进行局部麻醉。
通常使用的是局部皮肤表面喷洒或注射表面局部麻醉剂。
这可以减轻患者的疼痛感，并为接下来的步骤做好准备。
四、穿刺在进行硬膜外麻醉时，需要将针头穿过皮肤、软组织和硬脊膜。
正确的穿刺技术可以最大限度地减少并发症的发生。
穿刺时需要注意以下几个方面：1. 穿刺位置：一般选择L3-L4或L4-L5间隙作为穿刺点。
2. 穿刺角度：应该与背部垂直，并向前略微倾斜。
3. 穿刺深度：应该遵循“感觉而非力量”的原则，以避免损伤神经或脊髓。
4. 穿刺速度：应该缓慢而稳定，以避免针头弯曲或穿过硬脊膜。
五、确认在穿刺完成后，需要进行确认步骤，以确保针头已经进入了正确的位置。
确认步骤包括以下几个方面：1. 试验性注射：注射一小量生理盐水，观察是否出现感觉阻滞和肌肉松弛。
2. 镜检：使用镜子检查针头是否已经进入硬膜外间隙。
3. X线检查：在某些情况下，需要进行X线检查以确保针头的正确位置。
六、药物注射当确定针头已经进入了正确的位置后，就可以开始进行药物注射。
硬膜外麻醉通常使用局部麻醉剂或镇痛剂。
蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范
蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。
其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。
【适应证和禁忌证】与蛛网膜下腔阻滞相同【操作方法】1、病人体位常取侧卧位。
2、穿刺和注药方法（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
（2）一点法穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。
先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。
拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。
退出蛛网膜下腔阻滞针后，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
（3）两点法根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。
然后在腰2-3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。
（4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。
3、硬膜外注药方法（1）注药前测试麻醉平面并记录。
（2）先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min 再测麻醉平面。
（3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
（4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。
但维持量一般不超过常规量的2/3。
（5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。
【注意事项】1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。
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硬膜外腔阻滞麻醉操作规范
将局部麻醉药液注入硬脊膜外腔，使相应节段脊神经根阻滞，其支配区域感觉、运动功能暂时消失，称为硬脊膜外腔阻滞，简称硬膜外麻醉。
在硬脊膜外留置导管可持续给药，称持续硬膜外麻醉。
1.适应证与禁忌证
⑴适应证：胸壁、腹部、盆腔、肛门会阴及下肢手术，术后PCEA 镇痛与疼痛治疗等。
⑵禁忌证：同蛛网膜下腔阻滞。
对血液病、凝血机制障碍性疾病或应用抗凝药物者避免使用,以防止硬膜外腔出血、血肿导致截瘫。
2.麻醉前准备
⑴麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或咪唑安定5mg im。
窦性心动过缓患者应同步予以阿托品0.5mg im。
⑵急救用品及药物、麻醉机、气管插管用品等。
3.操作
⑴体位：同蛛网膜下腔阻滞。
⑵选取穿刺点:普通可选与手术切口中点相应脊神经节段作为参照。
胸壁手术选取T4-5向头端置管，上腹部T8-10。
下腹部T10-12
向头端置管，下肢T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管；腹、会阴手术：T12-Ll向头置管联合L4-L5向尾端置管。
⑶穿刺办法：穿刺前应仔细检查穿刺针及硬膜外导管与否畅通完整和匹配。
①直入法：在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉；换12号粗针破皮，左手拇指固定皮肤，右手持16号或18号穿刺针，刺入皮肤及皮下组织后双手持针，双手用力互相拮抗，缓慢推动，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接5ml玻璃注射器，内含生理盐水约1ml，有少量空气，此时试探阻力大，气泡压缩变形，然后边试阻力，边进针，每次2mm左右，至针尖阻力消失(有明显落空感)，注入盐水无阻力，气泡不变形，轻轻回抽无血液及脑脊液，依照需要向头(尾)置管，保存导管3～4cm，退针,包扎穿刺点；②侧入法：穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，别的操作同直入法。
完毕穿刺后，改平卧位。
⑷判断穿刺针进入硬膜外腔根据：穿透黄韧带“阻力消失”感明确；注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入水注法)。
以及回抽无脑脊液、气泡外溢实验和导管置入畅通等。
⑸诱导：开放静脉后注入局麻药液3-5ml为实验剂量，观测5分钟后测试平面，平面排除脊麻后浮现后分次追加局麻药液直至达到手术
规定范畴，普通初次总量10-15ml。
⑹维持：依照初次总量及药物不同，决定术中追加剂量及间隔时间。
普通用量为初次量1/2-1/3，间隔40-90分钟。
⑺惯用药物剂量及浓度：①高位硬膜外阻滞(穿刺点在T6以上)选取1％利多卡因和0.1％丁卡因混合液(内含1∶20万肾上腺素)或1％利多卡因和0.25％布比卡因混合液；②中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5～T12之间)可选取1.3-1.6％利多卡因和0.16-0.2％丁卡因混合液(内含1∶20万肾上腺素)或0.5％布比卡因液；③低位硬膜外麻醉穿刺点在T12如下，药物可选取2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。
虚弱或老年病人所需浓度要偏低。
4.辅助用药及血管活性药物应用
⑴神经安定镇痛：哌替啶1mg/kg和氟哌利多0.05mg/kg,在手术野消毒或进腹前静注；遇有情绪紧张不安，可在平面确切后即予以。
⑵咪唑安定：可增强镇定作用，咪唑安定1mg-2mg iv。
遇呼吸抑制，SpO2下降，应予以吸氧。
⑶血管活性药物：诱导完毕后，宜加快输液速度，常规抽好麻黄素、阿托品备用。
若浮现血压下降明显，可予以麻黄素10mgiv，若
浮现心率减慢，可予以阿托品0.25-0.5mg iv。
若浮现心率、血压同步
较大幅度下降可同步予以麻黄素10mg、阿托品0.25-0.5mg iv。
为防止胆囊、胆道、子宫、前列腺手术时迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前予以阿托品0.5mg iv。
5.注意事项：
⑴遇穿刺困难应更换间隙，切忌重复多次在同一点穿刺。
⑵置管超过10cm遇阻力置管困难，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管。
⑶每次注药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水重复冲洗或注入具有肾上腺素生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉办法。
⑷待麻醉平面确切，达到预定范畴之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免导致被动。
⑸胸壁手术或平面较广腹部手术，特别是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规予以鼻导管或面罩吸氧。
⑹麻醉期间应密切观测患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血
压、心率、心电图和脉搏氧饱和度。
⑺遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉。
不能过多复合使用镇定镇痛剂。
6.重要意外与并发症
⑴全脊麻：系麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，即刻呼吸抑制，血压骤降、意识消失，不及时解决可导致心跳骤停。
解决：及时气管插管，人工呼吸，支持循环,心跳骤停应行心肺复苏。
⑵局麻药误入血管：可浮现限度不同局麻药中毒症状，患者可诉耳鸣、头昏心悸、胸闷等，严重者可有中枢神经系统和心血管毒性反映等。
停止注药，给氧和对症解决。
若症状轻微，停止注药后症状缓和，可将导管退出0.5-1cm，轻轻回抽，无血液流出，无上述症状浮现，多次小量地可完毕诱导。
⑶低血压、心率减慢：解决同蛛网膜下腔阻滞，以扩容加快输液为主，必要时应用麻黄素及阿托品纠正。
⑷脊髓、神经根损伤：多因穿刺困难所致，脊髓横贯性损伤可致截瘫，预后不良。
神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍。
普通予以对症解决，需经数日或数月恢复。
⑸硬膜外血肿：多因穿刺损伤所致，特别是凝血功能障碍者，重者可浮现截瘫。
对重复穿刺或有出血者术后应加强随访。
若术后背痛，
阻滞平面再次浮现伴下肢活动障碍，应尽早做CT检查，一旦确诊，尽快手术减压。
⑹硬膜外腔脓肿：可因不洁用品所致或脓毒血症合并有出血，患者多伴有高热、白细胞升高及背部剧痛和进行性加重脊髓压迫症状，CT检查可协助诊断，解决宜加强抗生素应用及手术引流减压。
⑺断针、断管：重在防止。