病历书写规范

会诊申请及会诊记录
1.会诊申请由经治医师书写，住院总或主治以 上医师审签。院外会诊需经科主任审签报医务 科（处）审批。紧急会诊应在申请单右上角标 明“急”字样或电话通知会诊。 2.单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意 见直接书写在会诊单上。 3.普通会诊应在48小时内完成，急会诊应以最 快的速度赶到并及时会诊。会诊医师暂不能决 定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨 论。


会 诊 单
姓名
会诊科： 简要病史： 医师：
科室
床号
日期
住院号
会诊目的： 科别： 申请者
会诊意见：
诊医师
日期
病例讨论记录




病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病 例讨论记录、死亡病例讨论记录。 1病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员 对诊疗的病例进行讨论的记录。 2记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参 加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论 总结性意见等。 3讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记 录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程 录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方 适中位置标明“ 病例讨论记录”。 4记录者签名，主持人修改、补充并审签。




转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项 医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医 嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线 下书写，不另起一页； 重整医嘱时，应在另起一页的第一行用蓝黑墨 水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写 明当天日期、时间。 长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应 抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理 医师审核签名。
医嘱记录基本要求（一）

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 时间具体到分钟. 一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危 急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一 遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水 笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样， 并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。
麻醉记录




麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕 时记录和麻醉后随访记录。 局部麻醉：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。 麻醉前记录：主要包括患者的简要病史及体格检查，有 关检查结果，拟施行的麻醉方法；麻醉中及麻醉后可能 发生的问题及对策。 麻醉过程中记录：主要包括麻醉的操作过程、对病人的 监测及处理情况。 手术完毕时记录：主要包括患者的输液、输血总量，麻 醉用药总量及麻醉效果评价，术毕时患者意识、反射及 血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。 麻醉后随访记录：麻醉后对患者进行随访应达到72小时， 麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历 的病程记录中，72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总 结（麻醉科存档）。
病历书写规范

概述 病历书写的基本原则 各种记录书写、修改的基本要求 病历中容易存在的问题
病历书写的基本原则


客观、真实原则 准确原则 及时原则 完整原则
病历书写的基本原则
1、客观、真实原则 （1）不得涂改和伪造病历； （2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或 去除原来的字迹； （3）上级医师在修改下级医师书写的病历时， 应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员 签名，并保持原记录清楚、可辨。
病历书写的基本原则
2、准确原则 病历记载的内容应当准确无误，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、及时原则 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历 内容的书写。
病历书写的基本原则
4、完整原则 在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗 （特别是输血），都应当有原始记录和各种报 告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完 整无缺。
手术记录



1.手术记录应当在术后24小时内完成。 2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写 的手术记录必须由手术者签名。 3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科 室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、 术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及 麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植 入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格 证粘贴在手术记录上。（ 3）术毕敷料及器械的清点情 况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉 眼所见情况等。
日常病程记录




1. 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 性、连续性记录。 2. 由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必 须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。 3. 书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间， 另起一行记录具体内容。 4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病 情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程 记录。
各种记录书写、修改的基本要求

书写修改要求（1）自我修改用蓝黑墨水笔加 双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双 横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3） 非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医 师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修 改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则 上谁决定谁修改。
病历书写规范

概述 病历书写的基本原则 各种记录书写、修改的基本要求 病历中容易存在的问题
各种记录书写、修改的基本要求


时间要求：抢救结束后6小时内；首次病程录 8小 时；入院记录、手术记录、院感调查表24小时； 主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小 时，病情阶段小结1个月等等。 格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记 录、出院记录等等。
病情阶段小结记录



1.病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经 治医师每月所作的病情及诊疗情况的小结。 2.阶段小结紧接病程记录，不另立专项，在横 行适中位置标明“阶段小结”。 3.阶段小结的内容包括患者姓名、性别、年龄、 入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、 主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗 计划、医师签名等。 4.交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录 可代替阶段小结。
病历书写规范

概述 病历书写的基本原则 各种记录书写、修改的基本要求 病历中容易存在的问题
概述

病历的概念及其功能 病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符 号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。
概述



临床工作需要 医院教研服务 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病区
执 行 时 间
住院号
停 止
日 期
时 间
时间
医师 签名
医嘱记录基本要求（二）



长期医嘱：有效时间24小时以上，医师 注明停止时间后即失效。 临时医嘱：临时医嘱有效时间24小时以 内。指定执行的临时医嘱，应严格在指 定时间内执行。 每项医嘱执行后均应及时注明执行时间 并签名。
医嘱记录基本要求（三）
抢救记录




1.抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。 2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救 时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员 姓名及专业技术职务等。 3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录， 应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢 救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。 4.抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根 据情况补充、修改、审签。
上级医师查房记录




1. 患者入院 48 小时内要有主治以上医师查房 记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别 诊断和诊疗计划等。 2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主 任及以上医师应加强查房。 3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和 时间后注明哪一级医师查房。 4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审 阅签名
首次病程记录




1. 首次病程录由经治医师或值班医师 ( 执业医 师)书写。 2. 书写首次病程记录应当在患者入院 8 小时内 完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补 记时间。 3.首次病程录需另页书写，书写时首先首行中 间位置标明“首次病程记录”，然后另起一行 注明书写日期和时间。 4.首次病程录的内容包括摘要记录、病例特点、 诊断及诊断依据、主要鉴别诊断、诊疗计划等。
概述

病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而
在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医 疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书 写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行 内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将
面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律
的约束。
概述


存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把 医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能 证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患 者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和 社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将 其作为证据来对待。
特殊诊疗记录




1. 特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗 （如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情 况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。 2. 特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写 记录日期和时间，同行适中位置标明特殊诊疗项目名 称。 3. 特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第 一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审 签。 4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、 诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等