非酒精性脂肪肝的流行病学_黄春明

在儿童的研究不多，美国 2 ～ 19 岁因各类疾病 死 亡 的 尸 解 报 告 显 示 ，NAFLD 患 病 率 为 9.6% ， NASH为 3.0%，患病率随年龄而增加，2 岁仅 0.7%， 而 15 ～ 19 岁为 17.3%；在肥胖儿童高达 38%；西班 牙裔人为 11.8%， 亚洲裔人 10.2%， 非西班牙白人 8.6%，黑人 1.5%[24]。 NHANES III 根据转氨酶的研究 中 ，青 少 年 NAFLD 患 病 率 白 人 7.4%，墨 西 哥 裔 人 11.5%，黑人 6.0%[5]。
国家 以色列 意大利 日本 中国（广东） 中国（上海） 美国 美国 美国 美国 日本 美国 日本 日本 日本 韩国
表 2 NAFLD 患病率调查（流行病学）
调查对象 一般人群 一般人群 一般人群 一般人群 一般人群 一般人群 一般人群 一般人群 一般人群 体检人群 青少年体检人群 体检人群 体检人群 体检人群 体检人群
二、发病率 NAFLD 的发病率可获得的前瞻性研究资料很 少。 日本 Hamagchi 采用 B 超随访 3 147 健康人 414 天 ， 新 发 病 例 308 例 ， 推 算 年 发 病 率 约 10% [21]。 Bedogni 随访 144 例正常人 8.5 年，22 例（15%）新发 脂肪肝，年发病率为 1.9%[25]。 日本 Suzuki 等以血清 转氨酶作标志物对健康体检者的研究显示年发病率 为 3.1%[7]。 我们在广东省的人群调查采用 B 超随访 354 健 康 人 4.5 年 ， 新 发 病 例 92 例 ， 年 发 病 率 为 5.8%。 三、危险因素 1. 年龄、性别 NAFLD人群患病率随年龄增长而增加，50 ～ 70 岁 达 高 峰 ， 然 后 下 降 。 [17,18] 早 期 研 究 认 为 女 性 NAFLD 总患病率比男性高，最近研究表明，男性与 女性比较有相同甚至更高的患病率，可能的解释是， 男女脂肪分布差异，男性中心性肥胖多于女性 。 [8,17,18,26] 美国以血清转氨酶为主的调查的 NHANES Ⅲ调查
现代消化及介入诊疗 2009 年 第 14 卷 第 4 期 Modern Digestion & Intervention 2009, Vol.14, No.4
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·专家笔谈·
非酒精性脂肪肝的流行病学
黄春明 李瑜元
非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 （nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）俗称脂肪肝，是指以肝实质细胞脂 肪变性为病理特征，而无过量饮酒史，又除外其他肝 病的临床综合征，其病理类型包括单纯性脂肪肝、脂 肪性肝炎（NASH）及 NASH 相关肝硬化，后 者 可 发 展为肝癌[1-3]。NAFLD 常与肥胖、2 型糖尿病、血脂紊 乱 、 高 血 压 等 代 谢 综 合 征 （MS） 症 状 并 存 ， 近 年 患 病 率呈逐年增加的趋势，已成为慢性肝病及血清氨基 酸转移酶（下称转氨酶）水平升高的主要原因之一。 NAFLD 可 分 原 发 性 及 继 发 性 ， 本 文 仅 对 原 发 性 NAFLD的流行病学、危险因素及自然史作一综述。
一、患病率 NAFLD 在 全 球 广 泛 分 布 ， 患 病 率 因 目 标 人 群 和 诊断方法的不同有很大差异。 由于以病理组织学依 据的流行病学调查欠缺，其确切患病率仍未完全清 楚。 NAFLD 患病率在车祸或意外死亡尸解报告波 动于 16% ～ 24%；临床患者尸解报告为 10% ～ 16%， 其中 NASH 在正常体重者为 2.7%，肥胖者为 18.5%
2. 种族 种族差异是独立于代谢相关因素外的危险因 素 ， [6,8,13,28] 不 同 种 族 NAFLD 患 病 率 有 很 大 差 异 ： Browning 在西班牙 的 调 查 显 示 ， 当 地 西 班 牙 裔 人 NAFLD 患病率（45%）比非西班牙裔白人（33%）高， 同时更易向终末期进展，黑人（24%）则最低[19]。 尽管 黑人儿童青少年有更高的脂肪肝危险因素（如肥胖， 胰岛素抵抗），但西班牙裔儿童青少年的患病率是黑 人的 5 倍（11.8% VS 1.5%）[13]，这种矛盾可能的解释 是种族间的遗传易感性不同造成脂肪分布及脂肪代 谢 的 差 异 [29]。 3. 代谢综合征 代谢综合征主要包括肥胖、2 型糖尿病、血脂异 常、高血压等组分，目前认为 NAFLD 是代谢综合征 在肝脏的表现。 患代谢综合征的人群发展为
NAFLD 的危险率（OR）是正常人的 4 ～ 11 倍，并且 很难逆转[21]。 NASH 比单纯性脂肪肝合更常合并代 谢 综 合 征 [30]。
肥胖（特别是向心性肥胖）是 NAFLD 独立危险 因子，肥胖人群中 NAFLD 患病率明显增加。 意大利 研究发现体重指数（BMI）正常组（BMI < 25）患病率 为 16.4%，BMI > 30 组为 75.8%，即肥胖者患病率是 非 肥 胖 者 的 4.6 倍 [31]，病 态 肥 胖 者 （BMI > 40）则 可 高达 96%[32]。 NASH 患病率正常体重组为 2.7%，肥 胖组 18.5%[14]。 日本五年随访证实，BMI≥25 增加转 氨酶升高的危险性 （OR 为 3.6，95% CI：2.2-5.9）[7]。 向心性肥胖（腰臀比值升高）比 BMI 能更好的预测 脂肪肝。 通常肥胖比 NAFLD 发生更早 ， [20,25] 肥胖通 过诱导胰岛素抵抗（IR）引起 NAFLD[33]，肥胖可使肝 组织更易受其他损伤因素（如酒精）的损害，增加 NAFLD向终末期发展的风险及肝脏相关性 疾 病 的 死亡率 。 [34,35] 但肥胖和 NAFLD 并不等同，仅 25% ～ 93%NALFD 患者有肥胖[30]。
主要调查方法 B超 B超 B超 B超 B超 磁共振 CT 加 转 氨 酶 转氨酶 转氨酶 转氨酶 转氨酶 B超 B超 B超 B超
样本数 326 598
2574 3543 3175 2287
218 15676 5724 1537 5586 4401 1950 3432 6648
NAFLD 30% 23% 14% 11.7% 15.4% 31% 11% 5.4% 2.8% 9.3%
作者单位：510180 广州医学院附属市一医院消化内科
（表 1）。在以 B 超诊断为主研究中，普通成人患病率 在 12% ～ 30%之间。 美国磁共振普查结果显示成年 人 患 病 率 31%，采 用 CT 联 合 转 氨 酶 （ALT > 30 U/ L，AST/ALT < 1）患病率为 11%（表 2）。 根据血清转 氨酶为主的调查中， 因正常值不同结果差别很大， Clark 主 持 的 美 国 多 中 心 普 通 人 群 调 查 （NHANES Ⅲ），设定血清谷丙转氨酶（ALT）界限值为：男 > 40 IU/L，女 > 31 IU/L；谷 草 转 氨 酶 （AST）：男 > 37 IU/ L，女 > 31 IU/L，NAFLD 患病率为 5.4%。 另一研究 以 ALT > 43 IU/L 为界限值， 患病率仅为 2.8%（表 2）。
正常体重 2.7%，肥胖者 18.5% 7.4% 3.0%
作者 Zelber-ag[14] Bedogni[15] Nomura[16] 周 永 健[17] 范 建 高[18] Browning[19] Church[20] Clark[5] Ruhl[6] Suzuki[7] Fraser[8] Hamaguchi[21] Jimba[22] Omagari[23] Park[24]
NAFLD 诊 断 的 金 标 准 是 病 理 组 织 学 ， 但 因 系 有 创检查，存在一定并发症和风险，在流行病学调查中 难以应用。 其他诊断方法主要通过影像学检查（包 括 B 超、CT、MR 等）， 结合临床症状及实验室检查 （如转氨酶等）结果，除外其他肝病后做出。 因 B 超 价廉、方便、普及程度高，成为流行病学调查的主要 方法， 诊断敏感性 82% ～ 94%， 特异性 82%以上。 CT 和 MR 准 确 性 稍 高 ，但 费 用 昂 贵 ，普 及 受 限 制 。 影像学检查不能识别 轻 微 （< 30%）的 肝 脂 肪 变 性 ， 也 不 能 区 分 炎 症 和 纤 维 化 的 程 度 [4]， 故 影 像 学 对 NAFLD 的严重程度分级并不能完全反映组织学结 果。 转氨酶是肝病的标志物，在发达国家，由于病毒 性肝炎少见， 故有些 NAFLD 的流行病学调查仅根 据血清转氨酶升高， 排除其他肝病后作出，但 NAFLD 不一定有转氨酶升高， 而且转氨酶正常值 未统一，难以设定公认的异常界值，因此这类调查的 准确性和可比性受到限制 。 [5-8]
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现代消化及介入诊疗 2009 年 第 14 卷 第 4 期 Modern Digestion & Intervention 2009, Vol.14, No.4
作者 Hilden [9] Ground [10] Wanless [11] Amarapurkar [12] Schwimmer [13]
2 型 糖 尿 病 患 者 NAFLD 患 病 率 为 40% ～ 69.5%显著高于普通人群[36]。 日本的研究表明空腹血 糖正常组患病率为 27%， 糖耐量异常组为 43%，新 诊断的糖尿病组为 62%[22]。2 型糖尿病 NAFLD 患者
现代消化及介入诊疗 2009 年 第 14 卷 第 4 期 Modern Digestion & Intervention 2009, Vol.14, NAFLD 高 80%[37]， 更容易 进展到 NASH 和肝硬化[38]，并有更高的死亡率[39]。
Tarantino 综 述 高 血 压 和 血 脂 混 乱 症 患 者 的 NAFLD 检 出 率 为 27% ～ 92% ， 反 之 NASH 患 者 20% ～ 80%伴有高血脂[40]。 Donati 采用 B 超为主的 研究发现非肥胖非糖尿病的高血压人群中 NAFLD 患病率是普通人群的 2 ～ 3 倍（30.9% VS 12.7%； P < 0.05）[41]，多元回归分析显示，高血压人群高患病率 与胰岛素抵抗和体重增加有关[41]。