第一讲_循证医学与临床研究概述
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循证医学与临床实践
美国内科学医师学院成立一个杂志俱乐部对30余家医学杂志发表的论著，进行系统分析和评价，以摘要和专家述评的形式，在Annals of Internal Medicine上发表
九七年，中国循证医学及Cochrane中心成立。九九年该中心正式注册为世界第13个中心,也是亚洲唯一的中心
九三年，成立Cochrane协作网，广泛收集RCT的研究结果，在严格的质量评价的基础上，制作和传播系统评价
应用最佳成果与临床决策：
肯定的最佳证据：临床应用
无效或有害：停止/废弃临床应用
难定的证据：提供进一步研究
作为应用者
自己的病人是否与研究证据中纳入的病人有很大的差异以致研究结果不能使用。——主要是病人的社会人口学特性、病理生理特点。
01
研究中的干预措施可行性如何？——费用、药物、相应技术
02
作为应用者：需要注意的问题
循证医学与临床实践
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什么是循证医学？
循证医学（Evidence-base medicine EBM)
慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合起来，制定每个病人最佳的诊治措施。
（ David Sachett 2000年）
作为应用者
原始研究证据 医学索引在线 (Medline—Index Medicus Online) Embase数据库(Embase Database) 中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM) 中国循证医学/Cochrane中心数据库 The national Research Register; NRR
《循证医学知识讲座》课件
《循绍循证医学的原理、方法和应用，帮助您将最新的医学研究成果 应用到临床实践中。快来一起探索医学世界的最前沿吧！
循证医学简介
循证医学是基于最新的科学研究结果，结合临床经验和患者价值观，用来指 导临床决策和提供最佳医疗服务的医学方法。
循证医学的原则和方法
系统评价
4
对研究结果进行解释和推广，为临 床实践和政策制定提供科学依据。
研究问题
明确研究目的、问题和假设，为后 续的研究工作奠定基础。
数据收集和分析
搜集数据并对其进行统计学分析， 确保数据的准确性和可信度。
循证医学的优势和局限性
1 优势
2 局限性
循证医学能提供高质量的医疗护理，并 减少不必要的医疗成本。
循证医学不适用于所有情况，有些情况 下需要结合临床经验来做出决策。
结论和要点
1. 循证医学是基于最新科学研究结果的医学方法。 2. 循证医学在临床实践中具有重要应用价值。 3. 循证医学研究的步骤包括研究问题、研究设计、数据收集和分析以及
结果解释和应用。 4. 循证医学具有优势和局限性，适用于大部分情况但不是所有情况。
通过系统地收集、分析和综合临床研究的证据，从而形成可信的医学决策依据。
随机对照试验
通过将患者随机分组并给予不同治疗措施进行比较，以获得最好的治疗效果。
临床实践指南
基于最新的循证医学研究，制定指导医师临床决策的实践指南，提高医疗质量。
循证医学在临床实践中的应用
临床决策支持
循证医学为医师提供了最新 的、最可靠的临床决策支持 工具，帮助医师提供高质量 的患者护理。
医学研究
循证医学对医学研究具有重 大的影响，推动了医学科学 的进步和新的治疗策略的发 展。
医学教育
循证医学简介
循证医学是基于最新的科学研究结果，结合临床经验和患者价值观，用来指 导临床决策和提供最佳医疗服务的医学方法。
循证医学的原则和方法
系统评价
4
对研究结果进行解释和推广，为临 床实践和政策制定提供科学依据。
研究问题
明确研究目的、问题和假设，为后 续的研究工作奠定基础。
数据收集和分析
搜集数据并对其进行统计学分析， 确保数据的准确性和可信度。
循证医学的优势和局限性
1 优势
2 局限性
循证医学能提供高质量的医疗护理，并 减少不必要的医疗成本。
循证医学不适用于所有情况，有些情况 下需要结合临床经验来做出决策。
结论和要点
1. 循证医学是基于最新科学研究结果的医学方法。 2. 循证医学在临床实践中具有重要应用价值。 3. 循证医学研究的步骤包括研究问题、研究设计、数据收集和分析以及
结果解释和应用。 4. 循证医学具有优势和局限性，适用于大部分情况但不是所有情况。
通过系统地收集、分析和综合临床研究的证据，从而形成可信的医学决策依据。
随机对照试验
通过将患者随机分组并给予不同治疗措施进行比较，以获得最好的治疗效果。
临床实践指南
基于最新的循证医学研究，制定指导医师临床决策的实践指南，提高医疗质量。
循证医学在临床实践中的应用
临床决策支持
循证医学为医师提供了最新 的、最可靠的临床决策支持 工具，帮助医师提供高质量 的患者护理。
医学研究
循证医学对医学研究具有重 大的影响，推动了医学科学 的进步和新的治疗策略的发 展。
医学教育
第一讲：循证医学与临床研究概述
问题 ( 表
2
dy
。
S
) 以 帮助 构 造
，
一
个 好 的 可 以 回答 的临床
、
践 是将 医 学 研 究 产 生 的 原 始 证 据 不 断 总 结 提 炼 及 整 合
进 行 二 次应 用 的 过 程
，
)
”0
。
在将知识 转化为 医 学实践 过 程
。
中 当前 最 佳 的 研 究 证 据 是 循 证 决 策 的 基 础
助 儿 科读 者 更 好 地 开 展 临 床 研 究 得 到更 多 和 更 好 的 证 据
，
。
种 诊 断试 验 种暴露 种预后 因 素 和 种 治 疗 及 患 儿 的感 觉 等 ) ?
一
一 一
、
、
一
比较 ( c )
1
提 出 好 的 临 床 问题
感 兴 趣 的结 局 ( 0 ) 问题 和 研 究 类 型 ( s )
，
床 问题 能 否 为 患 儿 提 供 满 意 的 临 床 服 务
，
。
，
1
．
1
临 床 问题 的 来 源
临 床 问 题 可 来 自以 患 儿 为 中心 的
1
。
的
复 习 就 能尽 快 发 现 既 往 研 究 未 解 决 的 问题 并 形 成 本 次 研
，
临床 实践 的 任 何方 面 ( 表
1 2
．
)
。
究 的假 设
，
应 《 国循 中
表
2
P IC O s
模 式构 建
一
个 临床 问 题
证 儿科杂志》 辑 部 之 邀 中国 医 师协 会 循 证 医 学 专业 委 编
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助 儿 科读 者 更 好 地 开 展 临 床 研 究 得 到更 多 和 更 好 的 证 据
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临 床 问题 的 来 源
临 床 问 题 可 来 自以 患 儿 为 中心 的
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证 儿科杂志》 辑 部 之 邀 中国 医 师协 会 循 证 医 学 专业 委 编
循证医学与临床实践课件
临床实践与指南脱节
医生在临床实践中往往无法完全遵循循证指南。
技术发展带来的挑战
新技术的快速发展，如基因编辑、人工智能等，需要新的循证医学证据支持。
伦理和法律问题
循证医学实践中涉及的伦理、法律问题日益突出，如数据隐私、患者权益等。
医生应具备基于最佳证据进行临床决策的能力和意识。
强化证据意识
医生应保持对最新医学证据的学习和掌握，不断更新自己的知识体系。
循证医学与临床实践课件
循证医学概述临床实践中的循证医学循证医学与临床决策循证医学的实践方法循证医学的挑战与未来发展
contents
目录
循证医学概述
01
循证医学是一种基于最佳证据的临床实践方法，强调利用最新、最可靠的科学证据来指导疾病的诊断、治疗和预防。
以证据为基础、注重实践、持续更新、跨学科合作。
特点
定义
通过提供最佳的诊疗方案，降低医疗差错和不良事件的发生率。
提高医疗质量和安全性
确保医生在做出诊断和治疗决策时，能够依据最新、最可靠的证据。
促进临床决策的科学性
通过不断学习和应用最新证据，提高医疗服务的质量和效率。
提升医疗服务水平
20世纪90年代，受到系统评价方法的影响，循证医学开始兴起。
起源
Байду номын сангаас
专家共识
患者经验
通过系统地检索和评价相关文献，汇总和综合已有的研究成果，为临床实践提供证据。
基于专家经验和意见，经过充分讨论和协商达成的共识，可作为临床实践的参考。
患者经验也是临床实践中不可忽视的证据来源，包括患者报告结局和患者经验分享等。
A
B
C
D
诊断决策
根据证据制定或更新诊断标准，提高诊断的准确性和可靠性。
循证医学概述课件40页PPT
2
结合医生 个人专业技能 临床经验
3
同时考虑病人 的价值和愿望
在充分综合考虑三者的基础上 制定科学的临床治疗方案
经典循证医学定义
证据
价值
技能
证据：“平均”和“一般”的规 律
适应个体化 体现以人为本
实临最 践床佳
广义的循证医学
循证医学是理念 －强调工作以知识和证据为基础
循证医学是学科 －新兴的交叉学科，已成为医学教育的一门课程
五级：专家意见、描述性研究或专家委员会的报告 六级：动物实验和离体实验室研究
注意：是证据质量的分级，而不是临床意义的分级
循证医学理念
循证医学理念冲击着传统的医疗模式 它强调证据的根本准则，撼动了某些权威的地位
一位哲人曾说：“当科学刺痛我们自尊的时候，也 赋予了我们更大的力量。” 循证医学刺痛了经验医学 的自尊和自傲，但从此医学及其实践翻开了新的篇章。
循证医学作为新兴的交叉学科，其方法学和实践得到 了飞速发展。
循证医学内涵和外延在不断的完善中，它是一个开放 的领域，发展的理论。
以人为本的优质服务，循证医学可以为避孕方法的知情 选择提供科学证据。
循证服务框架
卫卫生卫生服生研务决提究策供者者
三、循证医学对计划生育的影响
循证医学与妇产科学渊源深长
循证医学对医学临床实践的影响
1 淘汰现行医学实践中无效的干预措施 2 防止新的无效措施进入医学实践 3 防止医疗措施不正确的使用 4 提高医疗措施使用的效率 5 促进低廉有效的医疗卫生措施的推广
循证医学的发展
循证理念出现于公元前。但直到1992年，循证医学概 念才正式出现，并作为一门学科得到发展只有短短10 余年。
二、循证医学产生的背景
循证医学与临床实践的结合
循证医学与临床实践的结合引言循证医学是现代医学的一种方法，它基于最好的科学证据，结合医生的临床经验和患者的价值观，以做出最好的医疗决策为宗旨。
循证医学已经被广泛地应用于临床实践中，其能够规范化临床实践，提高医疗质量，增强患者的治疗效果。
本文将探讨循证医学与临床实践的相互关系，以及如何将循证医学应用到临床实践中。
一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine，EBM）是以证据为基础，结合医生的临床经验和患者的价值观，以制定最好的医疗决策。
循证医学的核心在于使用最好的现有证据来指导临床实践，通过有效的数据收集和分析，诊断和治疗方法得到了进一步的优化和提高。
循证医学能够帮助医生更好地预测各种疾病的发生和进展方向，减少治疗的错误和功耗，提高治疗效果，促进患者康复。
二、循证医学如何指导临床实践循证医学将偏重于根据最新的科学研究成果，进一步分析和评估各种临床干预措施，使医生从中得到更可靠的指导。
循证医学强调医生在制定治疗方案时要充分了解和了解患者的具体情况，包括生活方式，家庭背景，治疗史等。
此外，医生还需开展诊断和治疗方案所需的各种科学研究，以确定适合患者的治疗措施。
循证医学的实践思路包括：1.了解和了解最新的临床研究成果，包括经验审查和系统综述。
一些医师组织或研究机构会发暂行指导意见，以帮助医生更好地选择药物，期限和适应症和疾病等细节；2.根据具体的医疗问题制定一些策略和指南，以确定特定治疗方案或药物；3.将治疗方案基于医生、患者和家属等人员，更好地控制治疗的风险和利益；4.分析和评估临床干预措施的有效性和安全性，以确认他们是否符合临床研究的标准和联合委员会的规定。
三、将循证医学应用于临床实践中将循证医学应用于临床实践中，需要遵守严格的流程，确保医疗决策的可靠性。
循证医学的应用需要遵循以下步骤：1.收集患者相关数据：在制定治疗方案之前，医生必须详细了解患者的身体情况、病史、实验室测试结果等相关信息。
【循证医学】循证医学概述课件
循证医学概述课件xx年xx月xx日•循证医学定义与发展•循证医学基本要素与操作流程•循证医学证据的来源、评价与运用•循证医学在临床实践中的应用目•循证医学的局限性与发展方向•案例分析与应用展示录01循证医学定义与发展循证医学是一种强调以临床证据为基础，结合临床经验，制定并实施针对患者的最佳诊疗决策的临床医学实践方法。
定义重视临床证据、强调个体化诊疗、重视临床实践、提倡团队合作和持续改进。
特点定义与特点发展历程自20世纪90年代初，循证医学在英国、加拿大等国家开始发展，逐渐形成了一套完整的理论体系和实践方法。
现在，循证医学已经在全球范围内得到广泛应用和推广。
现状循证医学已经成为现代医学教育、临床实践和研究的重要方向，越来越多的医疗机构和医生将其应用于临床实践，提高诊疗质量和效率。
发展历程与现状核心理念以临床证据为基础，将临床经验与最佳证据相结合，注重个体化诊疗，强调团队合作和持续改进。
价值观以患者为中心，注重科学、公正、透明和负责任的临床决策，同时提倡医生和患者共同参与诊疗决策，提高患者满意度和依从性。
核心理念与价值观02循证医学基本要素与操作流程问题明确、清晰地定义需要解决的问题，这些问题可以是临床实践中的任何问题，如诊断、治疗、预后的改善等。
基本要素证据根据问题，通过系统性的方法，检索、筛选、评价和整合相关的科学研究证据，包括临床试验、观察性研究、诊断性研究等。
临床判断在考虑患者的具体情况和需求后，将证据应用到实践中，这需要医生具备临床判断能力。
明确问题明确临床实践中具体需要解决的问题。
评价证据对筛选出的证据进行质量评价，评估其真实性和适用性。
检索证据根据问题的具体内容，进行系统的文献检索。
整合证据将所有相关的、高质量的证据进行综合分析，得出最佳的证据。
筛选证据根据检索结果，筛选出与研究问题相关的、高质量的研究证据。
应用证据将得出的最佳证据应用到临床实践中。
操作流程循证医学是为了更好地解决临床实践中的问题而产生的，它强调使用最佳的证据来指导临床决策，提高医疗质量和安全性。
临床医学课件循证医学
则等。
临床实用性
03
评估干预措施或治疗方法在临床实践中的可行性和可接受性。
证据的综合分析
证据的分级
根据证据的质量和可靠性，将证据分为不同级别 ，如一级证据、二级证据等。
证据的综合
将不同来源的证据进行综合分析，以获得更全面 和准确的结论。
证据的应用
根据临床实践的需要，将获得的证据应用于实际 工作中，以提高医疗质量和安全性。
观察性研究
如队列研究、病例对照研究等，通过对暴露和 未暴露于某种干预措施或治疗方法的比较，提 供间接证据。
专家经验
基于专家在特定领域的专业知识和经验，提供 对特定问题的判断和建议。
证据的质量评估
研究的科学性
01
评估研究设计是否严谨、研究方法是否可靠、样本选择是否具
有代表性等。
研究的结论
02
评估研究结论是否合理、是否具有可重复性、是否符合伦理原
案例四：某医疗技术的评估与应用
总结词
该案例展示了如何对某种新的医疗技术进行评估，以确定其是否具有临床应用价 值。
详细描述
该案例首先介绍了这种医疗技术的原理和特点，然后详细描述了评估流程，包括 文献检索、临床试验设计和实施以及结果分析等。同时，还详细介绍了该技术在 临床实践中的应用情况，包括适应症和禁忌症、操作技巧和注意事项等。
04
循证医学在临床实践中的应用
诊断与鉴别诊断
诊断方法的评估
基于临床研究证据，对各种诊断方法的准确性和可靠性进行评估，为医生提 供最佳的诊断策略。
鉴别诊断的指导
通过循证医学的方法，为医生提供鉴别诊断的依据，帮助医生准确地识别各 种疾病。
治疗方案的制定
最佳治疗策略
通过系统评价和随机对照试验等循证医学方法，为医生提供最佳的治疗策略，包 括最有效的药物、剂量和治疗时间等。
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其二，系统性的人群研究证据的可靠性一般好于非系 统性的病例观察和个人经验。
其三，不同种类的研究设计适宜于研究不同的问题，提 供证据的质量也各不相同。病因、诊断、治疗、疾病发生率、 预后及不良反应等问题，有不同的、最好和最切实可行的研 究设计（表３）。
表３回答不同类型问题的研究设计
临床检查 诊断性检验 预后 治疗 病因
万方数据
呻中国循证儿科杂志２００９年３月第４卷第２期
·１４３·
图２牺床研究设计类型
２．１ 观察性研究研究对象所具有的各种特征是客观存 在的，研究者不能随机分配研究因素予观察对象。只能依 据全面客观的描述或精心设计的方案对人群现象进行分 析、比较、归纳和判断，以揭示事物之间的联系。观察性研 究相对于试验性研究而言，实施较容易，且不存在医学伦理 学问题。但研究中存在多种偏倚，影响结果的真实性。在 观察性研究中又按事先有无专门设计的对照组分为描述性 研究与分析性研究。 ２．１．１描述性研究 主要用于描述疾病或某种特征在不 同时间、地点和人群中的分布，以及发生、发展的规律，如横 断面研究和病例报告等。由于没有事先专门设计的对照 组，此类方法不能确定暴露与效应之间的联系，只能提出病 因假说。 ２．１．２分析性研究是在描述性研究的基础上，分析疾病 和健康状态与可能的致病凶素之间的关系，从而进行致病 因素的筛选并形成和检验病因假说。与描述性研究不同的 是，分析性研究的最重要特点是设立了可供对比分析的两 个组，或按疾病的有或无进行分组，如病例对照研究；或按 是否暴露于某因素或具备某特征进行分组，如队列研究。 ２．２试验性研究将人群随机分为试验组和对照组，人为 地给试验组施予措施，如待评价的新药或预防接种等；对照 组则给予安慰剂或不予任何措施。在相同的条件下，随访 并比较两组人群的结果以判断措施的效果。由于试验对象 对处理因素的暴露是由研究者分配的，研究者在分配处理 因素时是随机的，能够控制各种外部因素的影响，因此结论 可靠，可以论证因果关系假说。当然，有时做不到严格的随 机分组，即为非随机对照试验。
３循证医学证据分级与研究设计类型之间的关系 循证医学与传统医学实践的关键区别在于对证据的定
义和定位不同，强调医学实践必须基于“现有最好的证 据”。因此，对证据进行分级和评价成为实践循证医学不 可缺少的重要步骤。
其一，可以直接用于指导医学实践的证据，来自以人为 基本单位的、关于疾病和健康一般规律的医学观察和科学 研究。
２００９－０６．０４－００６
２００９．１４－０１４－００６
ｍ加
举办日期 ４月上旬 ４月中旬 ４月下旬 ４月下旬 ６月中旬 ６月下旬 ７月中旬 ９月上旬 ９月中旬 １０月中旬 ＩＯ月中旬 １０月下旬 １０月下旬
举办时间与应得学分以所发通知为准，欢迎来电询问！欢迎报名参加！ 联系地址：上海市闵行区万源路３９９号，邮政编码：２０１１０２，复旦大学附属儿科医院科教科，问讯与报名电话：０２１．
（ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ，Ｃ）、感兴趣的结局（ｏｕｔｃｏｍｅｓ，Ｏ）、问题和研 究类型（ｓｔｕｄｙ，Ｓ），以帮助构造一个好的、可以回答的临床 问题（表２）。
表２ ＰＩＣ０ｓ模式构建一个临床问题
患儿或疾病Leabharlann 型 （Ｐ）干预（Ｉ）比较（Ｃ） 感兴趣的结局（０） 问题和研究类型（ｓ）
描述患儿的特点和同时存在的问题（如 主要疾病、并发症及其他有临床意义的 特征）
［２］Ｇｉｌｌ Ｃ，Ｇｒａｙ ＪＡＭ，Ｓｕｓａｎ Ｈ．Ａｃｈｉｅｖｉｎｇ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ａ Ｈａｎｄｂｏｏｋ ｆｏｒ Ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ．ＢａｉＨｉｅｒｅ Ｔｉｎｄａｌｌ．
１９９９．１．２
［３］詹思延，丰编．循证医学和循证保健．北京：北京医科大学出 版社，２００２．５－１４
图３证据金字塔
参考文献 ［１］Ｓａｃｋｅｔｔ ＤＬ，Ｓｔｒａｕｓ ＳＥ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ ＷＳ．ｅｔ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ．Ｂａｓｅｄ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｈｏｗ ｔｏ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｔｅａｃｈ ＥＢＭ．Ｓｅｃｏｎｄ Ｅｄｉｔｉｏｎ． Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，Ｌｏｎｄｏｎ，２０００．１－２
４小结 儿科领域开展循汪医学实践的时间并不晚，但由于儿
科临床科研的特殊性，高质量的临床证据尚不充分，来自中 国的证据更是匮乏。因此，十分有必要整合资源、用循证医 学的理念提高临床科研的质量，提供高质量的证据，以开展 充分的循证实践。相信在多学科的共同参与下，儿科临床 科研会取得长足的进步。
２田Ｉ ＣｈｉｎＪ Ｅｖ．ｄ Ｂａｓｅｄ ＰｅｄＩａｔｒ Ｍａｒｃｈ ２００９，ＶｏＩ ４，Ｎｏ
１提出好的临床问题 临床研究要得到高质量证据的前提是先提出好的临床
问题，形成合理的研究假设；再选择最适宜的检验假设的方 法，并制定研究计划和实施方案；然后严格按方案执行，最 后合理地分析和解释研究结果。因此提出一个明确的、能 回答的临床问题是整个循证医学实践中非常关键的第一 步，是关系到医生能否寻找到最佳证据来解决所面临的临 床问题，能否为患儿提供满意的临床服务。 １．１ 临床问题的来源 临床问题可来自以患儿为中心的 临床实践的任何方面（表１）。 １．２如何构建临床问题循证医学强调将ｌ临床问题结构 化为ＰＩＣＯｓ模式Ｈ Ｊ，即将提出的临床问题分解为患儿或疾 病类型（ｐａｔｉｅｎｔｓ／ｐｒｏｂｌｅｍｓ，Ｐ）、干预（ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，Ｉ）、比较
６４９３１９１３
万方数据
其四，虽然有争议，但是多数学者认为，对于同一种设 计类型的原始证据，综合多项高质量原始研究结果的系统 综述的证据质量应高于单项小样本的原始研究。所以，系
万方数据
·１４４·
统综述适于总结各类问题的原始研究。 其五，即使研究设计类型相同，证据的质量也会有差
别，主要在于该研究的设计和实施的质量。 以上是证据质量分级的基本原理。证据分级标准还在
·１４２·
２００９，ｖｏｌ４，№２口 Ｃｈｉｎ Ｊ ＥｖＩｄ Ｂａ训Ｐｅｄ．ａｔｒ Ｍａｒｃｈ
·临床研究设计系列讲座·
Ｉ）０１：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５５０１．２００９．０２．０１１
第一讲：循证医学与临床研究概述
詹思延
循证医学是一种理念，强调将研究证据、临床经验和患 者三者有机结合，制定临床决策¨Ｊ。循证医学更是一种实 践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼及整合， 进行二次应用的过程【２ Ｊ。在将知识转化为医学实践过程 中，当前最佳的研究证据是循证决策的基础。应《中国循 证儿科杂志》编辑部之邀，中国医师协会循证医学专业委 员会组织的循证医学与临床研究设计系列讲座通过概述循 证医学与Ｉ临床研究的关系，以及ＲＣＴ、队列研究、病例对照 研究和横断面研究方法在儿科临床研究中的运用，旨在帮 助儿科读者更好地开展临床研究，得到更多和更好的证据。
不断研究之中，但基本原理近似。在各种不同的证据分级 标准中，所有制订者都把研究设计类型作为最基本的因素。 以干预措施的效果举例，可以用证据金字塔表示（图３）。 但需要强调的是，ＲＣＴ不是提供所有证据的最好方法，回答 不同的临床问题要使用不同的研究设计。
对证据质量进行分级有十分重要的意义：①研究质量 的高低是其结果可信性的前提，证据质量越高，决策的把握 就越大。②进行循证实践时，文献枪索必须从相关的系统 综述开始。当系统综述存在时，不必要再检索低质量的研 究证据。③当各种质量的证据旧时存在时，实践和决策应 基于最好的证据。④临床科研中，应针对提出的临床问题 选择最恰当的研究方法。
表１临床常见问题Ｌ３０
异常 诊断 频率 危险因素 预后 治疗 预防
病因 费用
是否患病？什么才是患病？
诊断疾病时，使用的检查方法其准确性如何？
是不是常见病？频率如何？
’
哪些因素与疾病的发生有关？
病后会有什么结局？
治疗如何改变疾病的进程？
某种干预是否能使健康人不发病？ 早期发现和治疗能否改变疾病的过程？
［４］詹思延，主译．循证医学实践和教学．第３版．北京：北京大 学医学出版社，２００６．１５－３４ （收稿日期：２００９－０２－０７修回日期：２００９－０２－２０） （本文编辑：陈贞华） （待续）
复旦大学附属儿科医院２００９年国家级继续医学教育项目（第一批）
项目名称 儿童内窥镜诊治技术新进展
项目编号
２００９－０６－０ｌ旬２４
预防
成本
前赡性，盲法，与金标准进行比较 前瞻性，盲法，与金标准进行比较 队列研究好于病例对照好于病例系列研究 ； ＲＣＴ是同答这个问题的唯一方法 队列研究好于病例对照好于病例系列研究 ：’
嬲篓于队列研究好于病例对照好于病例系
经济学分析
例如：评价干预措施效果和常见不良反应的最佳证据 来自ＲＣＴ；研究常见病因和疾病预后的最佳设计是前瞻性 研究；研究罕见疾病的病因，最切实可行的设计是病例对照 研究；罕见的毒性作用和不良反应来自个案报道的提示。
剃ｍ
ＮＩＣＵ高危儿出院后随访和早期干预
２００９－０６．０４旬１０
ｍ
儿科内分泌新理论、新技术、新进展高级学习班
２００９－０６旬１枷５
８
新生儿与ｄ，ＪＬ呼吸机治疗理论与技术
２００９－０６旬ｌ旬２２
ｍ
儿童皮肤病诊治进展学习班
２００９－０６．０１４－００７
ｍ
ｄ，ＪＬ风湿病诊治进展
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漏斗胸矫治新进展暨微创ＮＵＳＳ手术学习班
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儿科临床合理用约学习班 严重结构畸形围产期诊断和治疗进展
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小儿癫痫综合诊治新进展学习班
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儿童心理行为量表学习班
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儿童听力筛查诊断干预新技术研讨班 ｄ，ＪＬ危重症护理进展
在什么条件下患病？机制如何？ 医疗费用如何？
其三，不同种类的研究设计适宜于研究不同的问题，提 供证据的质量也各不相同。病因、诊断、治疗、疾病发生率、 预后及不良反应等问题，有不同的、最好和最切实可行的研 究设计（表３）。
表３回答不同类型问题的研究设计
临床检查 诊断性检验 预后 治疗 病因
万方数据
呻中国循证儿科杂志２００９年３月第４卷第２期
·１４３·
图２牺床研究设计类型
２．１ 观察性研究研究对象所具有的各种特征是客观存 在的，研究者不能随机分配研究因素予观察对象。只能依 据全面客观的描述或精心设计的方案对人群现象进行分 析、比较、归纳和判断，以揭示事物之间的联系。观察性研 究相对于试验性研究而言，实施较容易，且不存在医学伦理 学问题。但研究中存在多种偏倚，影响结果的真实性。在 观察性研究中又按事先有无专门设计的对照组分为描述性 研究与分析性研究。 ２．１．１描述性研究 主要用于描述疾病或某种特征在不 同时间、地点和人群中的分布，以及发生、发展的规律，如横 断面研究和病例报告等。由于没有事先专门设计的对照 组，此类方法不能确定暴露与效应之间的联系，只能提出病 因假说。 ２．１．２分析性研究是在描述性研究的基础上，分析疾病 和健康状态与可能的致病凶素之间的关系，从而进行致病 因素的筛选并形成和检验病因假说。与描述性研究不同的 是，分析性研究的最重要特点是设立了可供对比分析的两 个组，或按疾病的有或无进行分组，如病例对照研究；或按 是否暴露于某因素或具备某特征进行分组，如队列研究。 ２．２试验性研究将人群随机分为试验组和对照组，人为 地给试验组施予措施，如待评价的新药或预防接种等；对照 组则给予安慰剂或不予任何措施。在相同的条件下，随访 并比较两组人群的结果以判断措施的效果。由于试验对象 对处理因素的暴露是由研究者分配的，研究者在分配处理 因素时是随机的，能够控制各种外部因素的影响，因此结论 可靠，可以论证因果关系假说。当然，有时做不到严格的随 机分组，即为非随机对照试验。
３循证医学证据分级与研究设计类型之间的关系 循证医学与传统医学实践的关键区别在于对证据的定
义和定位不同，强调医学实践必须基于“现有最好的证 据”。因此，对证据进行分级和评价成为实践循证医学不 可缺少的重要步骤。
其一，可以直接用于指导医学实践的证据，来自以人为 基本单位的、关于疾病和健康一般规律的医学观察和科学 研究。
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举办日期 ４月上旬 ４月中旬 ４月下旬 ４月下旬 ６月中旬 ６月下旬 ７月中旬 ９月上旬 ９月中旬 １０月中旬 ＩＯ月中旬 １０月下旬 １０月下旬
举办时间与应得学分以所发通知为准，欢迎来电询问！欢迎报名参加！ 联系地址：上海市闵行区万源路３９９号，邮政编码：２０１１０２，复旦大学附属儿科医院科教科，问讯与报名电话：０２１．
（ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ，Ｃ）、感兴趣的结局（ｏｕｔｃｏｍｅｓ，Ｏ）、问题和研 究类型（ｓｔｕｄｙ，Ｓ），以帮助构造一个好的、可以回答的临床 问题（表２）。
表２ ＰＩＣ０ｓ模式构建一个临床问题
患儿或疾病Leabharlann 型 （Ｐ）干预（Ｉ）比较（Ｃ） 感兴趣的结局（０） 问题和研究类型（ｓ）
描述患儿的特点和同时存在的问题（如 主要疾病、并发症及其他有临床意义的 特征）
［２］Ｇｉｌｌ Ｃ，Ｇｒａｙ ＪＡＭ，Ｓｕｓａｎ Ｈ．Ａｃｈｉｅｖｉｎｇ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ａ Ｈａｎｄｂｏｏｋ ｆｏｒ Ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ．ＢａｉＨｉｅｒｅ Ｔｉｎｄａｌｌ．
１９９９．１．２
［３］詹思延，丰编．循证医学和循证保健．北京：北京医科大学出 版社，２００２．５－１４
图３证据金字塔
参考文献 ［１］Ｓａｃｋｅｔｔ ＤＬ，Ｓｔｒａｕｓ ＳＥ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ ＷＳ．ｅｔ ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ．Ｂａｓｅｄ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｈｏｗ ｔｏ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｔｅａｃｈ ＥＢＭ．Ｓｅｃｏｎｄ Ｅｄｉｔｉｏｎ． Ｃｈｕｒｃｈｉｌｌ Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，Ｌｏｎｄｏｎ，２０００．１－２
４小结 儿科领域开展循汪医学实践的时间并不晚，但由于儿
科临床科研的特殊性，高质量的临床证据尚不充分，来自中 国的证据更是匮乏。因此，十分有必要整合资源、用循证医 学的理念提高临床科研的质量，提供高质量的证据，以开展 充分的循证实践。相信在多学科的共同参与下，儿科临床 科研会取得长足的进步。
２田Ｉ ＣｈｉｎＪ Ｅｖ．ｄ Ｂａｓｅｄ ＰｅｄＩａｔｒ Ｍａｒｃｈ ２００９，ＶｏＩ ４，Ｎｏ
１提出好的临床问题 临床研究要得到高质量证据的前提是先提出好的临床
问题，形成合理的研究假设；再选择最适宜的检验假设的方 法，并制定研究计划和实施方案；然后严格按方案执行，最 后合理地分析和解释研究结果。因此提出一个明确的、能 回答的临床问题是整个循证医学实践中非常关键的第一 步，是关系到医生能否寻找到最佳证据来解决所面临的临 床问题，能否为患儿提供满意的临床服务。 １．１ 临床问题的来源 临床问题可来自以患儿为中心的 临床实践的任何方面（表１）。 １．２如何构建临床问题循证医学强调将ｌ临床问题结构 化为ＰＩＣＯｓ模式Ｈ Ｊ，即将提出的临床问题分解为患儿或疾 病类型（ｐａｔｉｅｎｔｓ／ｐｒｏｂｌｅｍｓ，Ｐ）、干预（ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，Ｉ）、比较
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万方数据
其四，虽然有争议，但是多数学者认为，对于同一种设 计类型的原始证据，综合多项高质量原始研究结果的系统 综述的证据质量应高于单项小样本的原始研究。所以，系
万方数据
·１４４·
统综述适于总结各类问题的原始研究。 其五，即使研究设计类型相同，证据的质量也会有差
别，主要在于该研究的设计和实施的质量。 以上是证据质量分级的基本原理。证据分级标准还在
·１４２·
２００９，ｖｏｌ４，№２口 Ｃｈｉｎ Ｊ ＥｖＩｄ Ｂａ训Ｐｅｄ．ａｔｒ Ｍａｒｃｈ
·临床研究设计系列讲座·
Ｉ）０１：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５５０１．２００９．０２．０１１
第一讲：循证医学与临床研究概述
詹思延
循证医学是一种理念，强调将研究证据、临床经验和患 者三者有机结合，制定临床决策¨Ｊ。循证医学更是一种实 践，是将医学研究产生的原始证据不断总结、提炼及整合， 进行二次应用的过程【２ Ｊ。在将知识转化为医学实践过程 中，当前最佳的研究证据是循证决策的基础。应《中国循 证儿科杂志》编辑部之邀，中国医师协会循证医学专业委 员会组织的循证医学与临床研究设计系列讲座通过概述循 证医学与Ｉ临床研究的关系，以及ＲＣＴ、队列研究、病例对照 研究和横断面研究方法在儿科临床研究中的运用，旨在帮 助儿科读者更好地开展临床研究，得到更多和更好的证据。
不断研究之中，但基本原理近似。在各种不同的证据分级 标准中，所有制订者都把研究设计类型作为最基本的因素。 以干预措施的效果举例，可以用证据金字塔表示（图３）。 但需要强调的是，ＲＣＴ不是提供所有证据的最好方法，回答 不同的临床问题要使用不同的研究设计。
对证据质量进行分级有十分重要的意义：①研究质量 的高低是其结果可信性的前提，证据质量越高，决策的把握 就越大。②进行循证实践时，文献枪索必须从相关的系统 综述开始。当系统综述存在时，不必要再检索低质量的研 究证据。③当各种质量的证据旧时存在时，实践和决策应 基于最好的证据。④临床科研中，应针对提出的临床问题 选择最恰当的研究方法。
表１临床常见问题Ｌ３０
异常 诊断 频率 危险因素 预后 治疗 预防
病因 费用
是否患病？什么才是患病？
诊断疾病时，使用的检查方法其准确性如何？
是不是常见病？频率如何？
’
哪些因素与疾病的发生有关？
病后会有什么结局？
治疗如何改变疾病的进程？
某种干预是否能使健康人不发病？ 早期发现和治疗能否改变疾病的过程？
［４］詹思延，主译．循证医学实践和教学．第３版．北京：北京大 学医学出版社，２００６．１５－３４ （收稿日期：２００９－０２－０７修回日期：２００９－０２－２０） （本文编辑：陈贞华） （待续）
复旦大学附属儿科医院２００９年国家级继续医学教育项目（第一批）
项目名称 儿童内窥镜诊治技术新进展
项目编号
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预防
成本
前赡性，盲法，与金标准进行比较 前瞻性，盲法，与金标准进行比较 队列研究好于病例对照好于病例系列研究 ； ＲＣＴ是同答这个问题的唯一方法 队列研究好于病例对照好于病例系列研究 ：’
嬲篓于队列研究好于病例对照好于病例系
经济学分析
例如：评价干预措施效果和常见不良反应的最佳证据 来自ＲＣＴ；研究常见病因和疾病预后的最佳设计是前瞻性 研究；研究罕见疾病的病因，最切实可行的设计是病例对照 研究；罕见的毒性作用和不良反应来自个案报道的提示。
剃ｍ
ＮＩＣＵ高危儿出院后随访和早期干预
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儿科内分泌新理论、新技术、新进展高级学习班
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新生儿与ｄ，ＪＬ呼吸机治疗理论与技术
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儿童皮肤病诊治进展学习班
２００９－０６．０１４－００７
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ｄ，ＪＬ风湿病诊治进展
２００９．０６旬１．００６
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漏斗胸矫治新进展暨微创ＮＵＳＳ手术学习班
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儿科临床合理用约学习班 严重结构畸形围产期诊断和治疗进展
２００９．１３旬２．００３
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２００９－０６ｍ２枷６
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小儿癫痫综合诊治新进展学习班
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儿童心理行为量表学习班
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儿童听力筛查诊断干预新技术研讨班 ｄ，ＪＬ危重症护理进展
在什么条件下患病？机制如何？ 医疗费用如何？