义诊健康体检表
西北大学社区卫生服务站健康体检表
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
西北大学社区卫生服务站健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
健康义诊活动申请表
健康义诊活动申请表
义诊组织单位（盖章）：天门仁爱医院义诊活动名称：
“关注健康·共创和谐”义诊
义诊时间：
2011年9月——12月义诊地点：
天门市区主要街道及各大乡镇
参加义诊医务人员及其从事专业：
XXX 主治医师
XXX 主治医师
XXX 护士
XXX 护士
义诊内容：
1、开展健康咨询及健康防治知识宣传；
2、测量血压。
组织单位法人的责任承诺：
1、在规定时间和地点开展所备案的义诊活动；
2、义诊中不从事商业活动；
3、不误导、欺骗公众；
4、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；
5、不妨碍公共秩序。
组织单位法人签名：郭冰才
卫生行政部门意见：
年月日。
医院义诊患者基本情况登记表
医院义诊患者基本情况登记表1. 写免费义诊的医生的作文农村的集市非常热闹，货品琳琅满目，应有尽有。
赶集的人很多，川流不息。
我看见在集市的西边有一个摊位，被里三层、外三层的人围得水泄不通，我和表哥由于好奇，也使劲挤了进去看个究竟。
原来是某药厂在举行“免费义诊大酬宾''的活动呢。
几位穿白大褂、戴眼镜的叔叔阿姨笑容可掬地坐在那里，和和气气地回答着人们提出的问题。
我听周围的人们在议论，说现在医院的人三天两头的搞义诊活动，真是方便了大家啊。
我也点点头，觉得这也是好事。
正说着，一位家长带着一个瘦瘦的小男孩对“白大褂''说：“我这孩子老是不长个子，您说是咋回事啊？”这位“白大褂”叔叔冲同行挤挤眼，热情地迎上去，给这位小孩量身高，称体重，又在几个我叫不上名字的仪器上做检查，然后神情严肃地说：“这孩子严重缺钙，如果不抓紧治疗，可能会影响发育和智力。
”这位家长听了，急忙问道：“医生，那怎么办啊？”“白大褂”一听，马上换了一副温柔亲切的表情，说：“只要服用XX牌钙片就可以了。
”“就吃它，管用？”“管用，你瞧这是明星签名，患者服用了都说疗效好。
现在是免费义诊期间，药价打9折优惠。
”家长在“白大褂”的游说之下，花了400多元买了药。
不到半个小时，先后就有4个家长带着孩子来“看病”。
“白大褂”用同样的方法，同样的仪器做了检查，查出来全是清一色的“严重缺钙”，并都让买了XX牌钙片。
太神奇了！这么多小孩居然都严重缺钙，我觉得很蹊跷。
这时，我突然想起了有一次在报纸上看到，有些非法人员打着义诊的幌子四处骗钱，他们这一套早就骗不到城里人了，他们就下乡来骗人。
我越想越不对劲，就和表哥商量着该怎么办？表哥灵机一动，马上拨通手机报警。
没过多久，人群中冲出几个人，一把抓住“白大褂”的手腕，原来是警察叔叔来了。
警察叔叔说，这些人在城市中行骗多起，他们早就接到好几起报案，已经引起了注意，这回刚好逮个正着。
看着这些不法分子被绳之以法后，群众们都拍手称快。
关爱老年人健康义诊活动方案6篇,关爱老年人健康义诊活动方案策划
关爱老年人健康义诊活动方案6篇,关爱老年人健康义诊活动方案策划关爱老年人健康义诊活动方案6篇,关爱老年人健康义诊活动方案策划岁以上老年人、高血压、糖尿病人健康体检，建立健康档案，全面了解社区重点疾病的患病情况，分析评价老年人办公室成员：9三、实施步骤本辖区重点人群免费健康体检以居委会为单位组织实施，分三个阶段进行。
第一阶段(方案制定阶段，7月上旬)：根据社区实际，制定具体的组织实施方案。
第二阶段(组织实施阶段，7-11月份)：各居委会及小区物业公司要认真做好宣传发动工作，对辖区65岁以上及慢性病的常住居民（含居住6个月以上的流动人口）进行重点宣传。
社区委和卫生服务中心根据社区实际，制定《免费体检时间表》，分阶段对辖区内的小区进行统一体检，《社区重点人群免费体检通知单》放在物业小区，由各居委会及物业小区通知重点人群到物业公司领取后，到社区卫生服务中心参加体检。
中心要根据体检工作总结计划，合理安排医务人员和设备，认真开展体检工作，体检结果和健康指导意见反馈给被体检对象并将相关体检结果录入居民电子健康档案。
第三阶段(完善分析阶段，11-12月份)：卫生服务中心对本年度体检人员进行梳理，对体检结果进行分析汇总、上报社区社会事务科。
如各小区内未能及时参加本年度体检的，由居委会配合小区物业再次组织体检对象进行补检（具体时间由社区卫生服务中心协调安排）。
四、体检对象、原则、内容、时间、流程（一）体检对象社区重点人群：即社区辖区内凡65岁以上老年人或高血压、糖尿病的居民（包括户籍未转入社区但居住半年以上的流动人员）。
（二）体检原则本次免费健康体检活动采取自愿原则。
（三）体检内容一般项目：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、运动功能。
体格检查项目：口腔、视力、皮肤、巩膜、心脏、腹部、四肢。
辅助检查项目：全血常规分析、尿常规分析、肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氨）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、空腹血糖、心电图。
义诊体检表
性别
年龄
出生日期
月 日
联系电话
疾病既往史
１无 ２高血压 ３糖尿病 ４冠心病 ５慢阻肺 ６脑卒中 ７结核病 ８肝炎 ９职业病10其他
药物过敏史
１无 ２青霉素 ３磺胺 ４链霉素 ５其他
医疗费用支付方式
１城镇职工医疗保险 ２城镇居民医疗保险 ３新型农村合作医疗 ４贫困救助５商业医疗保险 ６全公费 ７全自费 ８其他
就医习惯
１就近看病（诊所、药房） ２公立医院看病（乡镇卫生院、医院）
３民营医院看病（） ４其他
生活习惯
１不吸烟 ２吸烟支/日3不喝酒 4喝酒次/周两/次（ ）
饮食习惯
１荤素均衡 ２荤食为主 ３素食为主 ４嗜盐 ５嗜油 6嗜糖
备注
慢病类型确诊时间用药
遵医情况定点医院办理时间
璧山仁康医院
姓名
体检日期
健康热线
症状（主诉）
１无症状２头晕３头痛４胸闷５慢性咳嗽 6咳痰7多饮8多尿９体重下降 10乏力 11关节肿痛12视力模糊 13手脚麻木 14尿频15尿痛 16便秘17腹部胀痛18腰痛19耳鸣20乳房胀痛21其他
血压
mmHg
血糖
mmol/L (空址：璧山区金剑路267号 107路公交可到达
★城镇职工/城乡居民医保定点医院★城乡民政救助定点医院
免费健康体检表
附件3农村牧区免费健康体检表编号□□口-□□□□（附体检报告单）附件4姓名__联系电话妇女“两癌”项目检查表1-1农村牧区妇女乳腺癌检查项目__________ 医院乳腺临床检查表编号□□口-□□□□□年龄检查日期_______________ 检查号_____________ 1.皮肤□ 1正常口2酒窝征口3橘皮样□ 4兼有液右■左右■左4.腺体右左□ 8无口9单管口10多管口11清水样□ 1正常口2条索状口3局限性增厚5.肿块右一左□ 6正常口7条索状口8局限性增厚□ 1无口2外上□ 3外下□ 4内上（如左右均无肿块,5.1大小：52形状：5.3硬度：5.4边缘：5.4表面：5.5活动度：则5.1 —5.5不用填写）□ 12黄色口13乳样口14 血性□ 4结节性增厚口5肿块□ 9结节性增厚口10肿块□ 5内下□ 6中央6.副乳：□ 1无7•腋淋巴结8•锁骨上淋巴结：9.是否需进一步检查左右左右-左左左左□ 1. <1cm □ 2. 1-2cm□ 5. <1cm □ 6. 1-2cm□ 1圆形口2椭圆形□ 3. 2-5cm □ 4. >5cm□ 7. 2-5cm □ 8. >5cm□ 3分叶形口4不规则形□5圆形口6椭圆形口7分叶形□1软口2较硬口3硬右:□1清楚口2不清楚右:□1光滑口2不光滑右:□8不规则形□4软口5较硬口6硬□3清楚口4不清楚□3光滑口4不光滑□ 1活动口2较差口3固定于皮肤口4固定于胸壁右：□ 5活动口6较差口7固定于皮肤口8固定于胸壁2W左「右左□1未触及口2触及不疑癌□4未触及口5触及不疑癌□1未触及口2触及不疑癌右：口4未触及□5触及不疑癌□ 1是（口1.1月经后2-3天复诊□3触及可疑癌□6触及可疑癌□3触及可疑癌□6触及可疑癌□ 1.2钼靶X线检查）初步诊断印象：口1未见异常口2良性疾病□ 3良性肿瘤______________□ 4可疑恶性口5恶性备注：_______________________________________1-2农村牧区妇女乳腺癌检查项目编号□□口-□□□□□姓名 ______________ 年龄 ________________ B 超号 _____________ 检查部位 _______________________ 检查日期 ________ 年 ____ 月 ____ 日 临床诊断 ____________ X _________ 线诊断 ____________________________ 乳腺超声描述： □1未见异常 □ 2增生： 左 右：口 1 □3乳导管扩张 左::口 1 未见增生 口2小叶增生 未见增生 口2小叶增生 □1未见扩张 □1未见扩张□ 2均匀性 □ 2均匀性□3囊性增生 □3囊性增生 □ 3局限性 □ 3局限性 □4瘤样增生 □4瘤样增生 □4扩张伴占位 □4扩张伴占位 乳腺肿块描述： 位置：左形状：I:□1椭圆形 □ 2圆形 大小（cm ）:左□ 3不规则:□1椭圆形 长径方向（与皮肤）： □ 2圆形 左：口1平行于皮肤 □ 3不规则□2不平行于皮肤右：口1平行于皮肤 界面锐利 □2不平行于皮肤 □ 2高回声晕 1无回声 □ 2强回声 □3复合回声 □ 4弱回声 □ 5等回声1无回声 □ 2强回声 □3复合回声 □ 4弱回声 □ 5等回声 □ 1无改变口2增强 □ 3衰减 □ 4混合型□ 1无改变 口2增强 □ 3衰减 □ 4混合型 □ 1无 □ 2有（□病变内，□周边）□ 3少血流 □ 4富血流 □ 1无 □ 2有（□病变内，□周边） □ 3少血流 □ 4富血流 □ 1清晰 □ 2不清晰 □ 3成角 □4微小分叶 □ 5毛刺状□ 1清晰 □ 2不清晰 □ 3成角 □4微小分叶 □ 5毛刺状 □ 2高回声晕 界面锐利 无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 钙化：左：口 1 右：口 1周围组织 左：口1导管扩张□2Coop '^＜受累 口3水肿口4结构变形口5皮肤增厚口6皮肤挛缩 □6皮肤挛缩 □ 4异物右: 特殊情况: 腋窝淋巴结:□ 1导管扩张口2。
社区卫生服务中心体检表模板
社区卫生服务中心体检表模板五华区普吉社区卫生服务中心体检结果报告单姓名：性别：年龄：岁住址：体检日期2021年7月19日内容既往史一般状况体检编号2021065检查项目身高cm体重kg体质指数kg/m2血压/mmhg心率次/分钟血红蛋白____g/l白细胞_____×109/l血常规血小板______×109/l其他尿常规尿蛋白-尿糖-尿酮体-尿隐血-其他空腹血糖________________mmol/l辅助检查心电图总胆固醇mmol/l甘油三酯mmol/l血脂血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/l血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/l肝功能肾功能总胆红素umol/l血清谷草转氨酶u/l血清谷丙转氨酶u/l血尿素氮mmol/l血清肌酐umol/l其他b超体检结果1定期检查2建议复查3建议转诊4其他1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他主检医生签字：体检机构（签章）健康指导1.高血压病：（1）在平淡的情况下，非同日三次座位血压≥140/90mmhg为高血压。
必要时展开24小时动态血压检查，帮助确诊；（2）高血压与遗传因素、长期精神紧张，肥胖、水盐代谢等因素有关。
早期可无症状，后期可出现头痛、头晕等。
持续性高血压可引起心脏、脑、肾脏等并发症，必须及时治疗坚持服药是治疗高血压的关键；（3）本次健康检查您的血压为/mmhg，血压掌控不尽如人意，您需向心血管内科进一步用药。
2.血脂异常：（1）胆固醇（cho）6.30mmol／l、低密度脂蛋白（ldl）4.53mmol／l（2）考虑血脂异常；建议你低动物脂肪、低糖饮食，控制食量，多食黑木耳、香菇、大蒜、西红柿、洋葱、香芹、胡萝卜、山楂等；（3）适度体育锻炼并定期复查血脂，必要时内科咨询，应用领域降脂药物。
3.脂肪肝：（1）脂肪肝就是由于体内过多的脂肪沉积在肝脏所致；（2）常见于代谢障碍性疾病，如糖尿病、高血脂、肥胖等，亦见于经常饮酒者；（3）脂肪肝不一定影响肝功能，脂肪肝具备可逆性，大多数经实行低脂饮食，适当运动和管制饮酒可减轻；（4）本次体检您的肝功能正常，建议定期做肝功能、彩色b超追踪观察。
燕郊人民医院体格检查表
（齿缺失——|——）□（1、正常2、其他）
检查者
其 他
胸部透视
其 他
医师签字
功能检查化验单粘贴
体检结果
总检医师
燕郊人民医院（章）
年月日
燕郊人民医院体格检查表贴照片姓名性别年龄家庭住址省市县身份证号电话既往病史身高体重由学生如实填写既往病史身高体重内科血压检查者医师签字发育情况1良2中3差心脏及血管1正常2其他呼吸系统1正常2其他神经系统1正常2其他腹部器官好厘米性质1正常2其他脾厘米性质1正常2其他其他外科皮肤1正常2其他面部1正常2其他颈部1正常2其他医师签字脊柱1正常2其他四肢1正常2其他关节1正常2其他其他眼病祼眼视力左轿正视力右矫正度数检查者医师签字右左矫正度数色觉检查色彩图案及彩色数码检查
燕郊人民医院体格检查表
贴照片
姓名
性别
年龄
家庭住址省（市）县
身份证号电话
既往病史
身高体重
由学生如
实填写
既往病史
身高
体重
内科
血压
检查者
医师签字
发育情况
□（1、良2、中3、差）
心脏及血管
□（1、正常2、其他）
呼吸系统
□（1、正常2、其他）
神经 系统
□（1、正常2、其他）
腹部器官
好□厘米，性质□（1、正常2、其他）
脾□厘米，性质□（1、正常2、其他）
其他
外科
皮肤
□（1、正常2、其他）
面部
□（1、正常2
□（1、正常2、其他）
四肢
□（1、正常2、其他）
关节
□（1、正常2、其他）
其他
眼病
祼眼
视力
左□□