特种设备安全使用记录表式汇总模板
特种设备使用登记表式样二
特种设备使用登记表式样二一、概述为规范特种设备使用管理，按照《特种设备安全监察条例》规定，特制定该特种设备使用登记表式样二，并对该表格的填写方法进行说明。
二、填写要求1. 填表时间特种设备使用登记表应当及时、完整地记录特种设备的运行情况。
各单位应每月汇总填报，及时上报至上级主管部门。
2. 填写人员填报本表格的人员应当熟悉特种设备的运行、维护和使用情况，并认真按照所填写信息的真实情况填写。
3. 填写内容•日期：记录运行设备的日期•设备名称：列明使用的特种设备的名称•型号：列明使用的特种设备的型号•单位名称：记录运行设备所在的单位名称•使用地点：记录运行设备的使用地点•使用人员：记录使用特种设备的人员姓名•运行时间：记录设备运行时间•维护情况：记录设备的维护情况•备注：填写特别需要说明的情况对于特种设备使用日志中出现的安全问题，管理人员应当及时回访，并记录在此登记表之后。
三、表格模板日期设备名称型号单位名称使用地点使用人员运行时间维护情况备注2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂1#车间张三4小时无正常运行2022/10/1 压力容器JBJ500 XXX分公司工厂2#车间李四4小时无正常运行2022/10/2 叉车XC60 XXX厂仓库1 王五2小时更换轮胎更换了前轮胎2022/10/2 升降机SJ10 XXX酒店6楼赵六1小时日常保养无2022/10/3 起重机QZ50 XXX码头2号岸机马七8小时定期检修更换了起重机的大臂四、特种设备使用登记表的填写是特种设备管理工作中的重要环节，它能够协助单位进行特种设备的规范管理。
各单位需认真落实本表格填写要求，全面、真实地记录设备的运行情况，加强对设备的监管，做好特种设备管理工作。
特种设备使用登记表式样一
特种设备使用登记表式样一特种设备使用登记表是记录特种设备使用情况的一种文书表格。
它对于特种设备的安全管理、运行情况的监管、维护保养以及事故处理等方面都有着十分重要的作用。
本文将介绍一种特种设备使用登记表式样，以供参考。
登记表样式特种设备使用登记表的样式应该清晰明了、易于操作、方便快捷。
一般来说，特种设备使用登记表应该包括以下几个方面的信息：1.登记表标题：应该准确清晰地标明所填写的文书名称；2.登记表编号：填写该文书的编号，以方便管理；3.填报单位：填写填报该文书的单位名称；4.填报日期：填写该登记表的填报日期；5.特种设备基本情况：该部分内容应包括特种设备的名称、型号、制造厂商、使用地点、使用单位等；6.使用情况：该部分内容应包括特种设备的使用日期、使用时间、开机时间、停机时间、计时开始时间、计时止时间、使用原因等；7.维护保养情况：该部分内容应包括特种设备的保养日期、保养内容、责任人、备注等；8.事故情况：该部分内容应该包括特种设备发生的事故情况、处理情况、责任人、备注等。
填写方法特种设备使用登记表是一种管理文书，其填写方法应该注意以下几个方面：1.填写日期要及时、准确；2.填写人员要认真负责；3.特种设备使用情况要详细、清晰地记录；4.维护保养情况要及时跟踪、记录；5.事故情况要及时报告、妥善处理。
如果特种设备的使用发生了变化，相应的登记表也应该及时调整。
同时，特种设备使用登记表的保存应该严格管理，保证表格资料的完整性、保密性、可读性。
特种设备的安全管理对于企业的长远发展和员工的生命财产安全有着重要的意义。
在特种设备使用的过程中，做好登记表的填写和保存工作可以帮助单位及时掌握设备运行情况，避免设备运行中的各种隐患。
本文介绍的特种设备使用登记表式样只是一种参考，具体的登记表可以根据实际使用需求进行设计，同时需要根据国家文书标准及其他相关规定进行规范化管理。
特种设备使用登记表(式样一)
特种设备使用登记表（式样一）注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
车用气瓶使用登记表（式样二）注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。
括号内表述不印制）特种设备使用登记表（式样三）注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1 设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”。
b2.3 产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-20XX）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。
b2.5型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7 设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。
b2.9 制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10 施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
特种设备使用登记表4
特种设备使用登记表登记类别：注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
登记类别：注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b特种设备使用登记表填写说明b1 登记类别填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
b2 设备基本情况b2.1设备种类按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。
b2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“—”b2.3产品名称按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4设备代码按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。
如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2021）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。
b2.5型号（规格）按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7设计使用年限按照产品数据表提供的数据填写。
技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8设计单位名称填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。
b2.9制造单位名称填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10施工单位名称填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11监督检验机构名称填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。
特种设备使用统计表(式样一)
特种设备使用统计表(式样一)1. 引言特种设备使用统计表(式样一)是用于记录和统计特种设备的使用情况的一种表格样式。
通过使用该表格，可以方便地了解特种设备的数量、使用情况以及相关数据统计。
本文档将详细介绍特种设备使用统计表(式样一)的各个部分和填写要点。
2. 表头特种设备使用统计表(式样一)的表头包括以下内容：- 日期：记录填表日期。
- 单位：填写使用特种设备的单位名称。
- 联系人：填写使用特种设备的单位联系人的姓名。
- 联系填写使用特种设备的单位联系人的电话号码。
3. 表格主体特种设备使用统计表(式样一)的表格主体是用于记录特种设备的使用情况的部分。
每一行代表一种特种设备，每一列代表一种统计数据。
主要的统计数据包括：- 设备名称：填写特种设备的名称。
- 条数：填写特种设备的数量。
- 使用部门：填写使用特种设备的部门名称。
- 使用人数：填写使用特种设备的人数。
- 使用时长：填写特种设备的使用时长。
- 使用次数：填写特种设备的使用次数。
4. 表尾特种设备使用统计表(式样一)的表尾部分用于统计特种设备的总数和总使用次数。
表尾包括以下内容：- 特种设备总数：填写特种设备的总数，通过将所有设备的数量相加得出。
- 总使用次数：填写特种设备的总使用次数，通过将所有设备的使用次数相加得出。
5. 填写要点在填写特种设备使用统计表(式样一)时，注意以下要点：- 日期、单位、联系人和联系电话的信息应准确填写。
- 每种特种设备的名称、数量、使用部门、使用人数、使用时长和使用次数都需要填写完整。
- 在填写表尾部分时，需要将相应统计数据相加得出总数。
以上就是特种设备使用统计表(式样一)的内容和填写要点。
通过使用这份统计表，可以方便地进行特种设备的使用情况记录和统计工作。
希望本文档对您有所帮助！。
安全管理记录表格1特种设备作业人员管理台账
安全管理记录表格1特种设备作业人员管理台账
序号姓名性别身份证号所在车间（岗位）资格证号持证项目有效期备注
特种设备安全管理记录表格2
承压类特种设备安全管理台账
位号参数
检验安全检验日期
序设备规格使用主体制造出厂投用( 内部设计 /设计 /检验
/ 下次检验
报告状况备注
号名称型号
编号 )证号
工作工作介质
材质单位编号时间日期
编号等级日期压力温度
特种设备安全管理记录表格 3
机电类特种设备安全管理台账
序号
安装地点使用特色制造出厂投用检验检验报检验检验日期 /
设备名称
证号参数单位编号时间单位告编号结论
备注( 内部编号 )下次检验日期
特种设备安全管理记录表格4
安全装置（安全阀、爆破片）管理台账
序号
制造出厂规格公称安装安装地点整定 /校验校验校验报下次校验 /使用名称
编号型号压力地点工作压力爆破压力单位日期告编号更换日期状态单位
特种设备安全管理记录表格5特种设备安全隐患台账
隐患大要
本源隐患办理
办理状况确认人 / 时间备注
序号整顿要务及时限（部位、现象、严重程度）责任人
特种设备安全管理记录表格5特种设备运转故障和事故记录表设备名称位号（内部编号）
注册代码出厂编号
故障（事故）性质
及经过
故障（事故）原由
办理状况
管理人员记录日期。
特种设备使用管理表式
特种设备使用管理表式目录1、特种设备安全管理会议记录表2、特种设备安全管理收文登记表3、特种设备事故隐患自查报表4、特种设备运行故障和事故记录5、特种设备事故隐患登记表6、单位主管领导和特种设备管理人员检查记录7、特种设备维修保养记录8、特种设备安全教育培训登记表9、特种设备应急救援演习记录10、特种设备使用状态变更报备表11、特种设备延期检验申请表12、锅炉及附属设备运行记录13、锅炉水处理设备运行及水质化验记录14、电梯层门钥匙领用记录表15、电梯日常维护保养纪录16、特种设备重点监控登记表17、特种设备台帐18、特种设备安全附件台帐19、特种设备作业人员登记台帐20、特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐21、特种设备定期检验计划22、特种设备运行记录23、特种设备交接班记录表特种设备事故隐患自查报表特种设备运行故障和事故记录特种设备事故隐患登记表单位主管领导和特种设备管理人员检查记录特种设备维修保养记录特种设备安全教育培训登记表特种设备应急救援演习记录特种设备使用状态变更报备表表，在状态变更30日内向注册登记机关申报办理状态变更手续。
2、本表一式三份，使用单位、检验机构及当地监察机构各存一份，安全监察机构及时将信息输入数据库。
特种设备延期检验申请表2、延期检验特种设备由检验机构在延期检验申请表上签署意见，报监察机构办理备案手续、签署备案意见并存档。
锅炉及附属设备运行记录锅炉编号天气气温锅炉水处理设备运行及水质化验记录天气气温年月日星期班次电梯层门钥匙领用记录表电梯日常维护保养纪录编号：特种设备重点监控登记表特种设备台帐特种设备安全附件台帐特种设备作业人员登记台帐注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后特种设备使用法律法规安全技术规范登记台帐特种设备定期检验计划( 年度)特种设备运行记录特种设备交接班记录表设备名称：。
单位特种设备使用记录表
单位特种设备使用记录表单位特种设备使用记录表共2页第1页注：(1)本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份；(2)本登记表各栏目不能存在空白，没有该项填“无此项”，或者按照填写说明填写。
共2页第2页起重机械使用登记表填写说明a1 登记类别本表只是在办理使用登记证时使用，填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次、停用后启用、改造变更、过户（移装）等。
a2 设备基本情况a2.1 设备种类按照《特种设备目录》，填写起重机械。
a2.2 设备类别、品种按照《特种设备目录》，填写相应的类别、品种（产品质量书中应当有）。
【】前面已经讲过，起重机械的类别有十二种，品种有83个a2.3 设备名称按照产品的实际名称填写，如果具体术语同品种一致，可以不填写，划“—”。
【】比如：产品型号为QZ20-20.5A7的通用桥式起重机，其产品名称为抓斗桥式起重机，产品品种和产品名称可能不一致。
a2.4 设备代码设备制造单位按照安全技术规范要求编制的产品设备代码，该代码具有唯一性，并且不随该设备的变化而改变。
如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出一位）。
【】可以参照《起重机械制造监督检验规则》的要求填写：设备基本代码按照《特种设备目录》中品种的的设备代码（4位阿拉伯数字）编写；制造单位代码由制造许可审批机关所在地的行政区域代码（2位阿拉伯数字）和制造单位制造许可证编号中的单位顺序号（3位阿拉伯数字）组成。
例如某单位的制造许可证编号为：TS2410223-2013，TS24后面的10表示审批机关为国建质检总局所在的行政区域代码，223位顺序号。
a2.5 设备型号按照有关安全技术规范及其相应标准的编制规定填写。
【】产品质量合格证明上均有型号a2.6 设备级别按照设备行政许可有关规定划分的级别，如A、B、C等。
【】按照174号文件的级别划分进行填写。
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7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。
8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。
法人代表： 安全管理负责人： 日期：
十三、特种设备安全管理例会台帐
运行参数
9
水位、压力、温度是否在允许范围内
10
是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符
本体、阀门、管道状况
11
是否发现漏气、漏水现象
12
是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）
水（介）质
处理
13
是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理
14
是否有水（介）质化验记录
其它
15
是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况
地 址
邮 编
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
二、特种设备使用台帐表
序号
车间
内部编号
设备名称
使用证号
登记日期
检验日期
下次检验日期
□一寸照片2张；
□身份证复印件一张；
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
十二、特种设备安全生产责任状
年（单位名称）特种设备安全生产工作责任书
一、事故控制指标
第三部分、特种设备安全使用记录表式
一、特种设备开工告知书
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：
施工单位：（加盖公章）
设备名称
设备制造单位全称
许可证
编 号
设备安装地点
安装日期
施工单位全称
施工类别（注3）
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人
电 话
传 真
地 址
邮 编
使用单位全称
联系人
电 话
传 真
3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。
4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。
5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。
二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表
(至少每个月1次)
类别
检查项目
检查项
目编号
检查内容
压力容器
作业人员
1
在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件
登记及检验标志
2
是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内
安全附件和保护装置
3
液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业人员正确监视
名称
型号
规格
数量
制造厂家
检验单位
检验单位代码
检验日期
检验类别
主要问题
检验结论
检验报告编号
下次检验日期
事故类别
事故发生时间
事故处理结果
设备变动方式
变动主要项目
设备变动日期
变动承担单位
承担单位代码
（二）、压力容器注册登记表
注册登记机构
注册登记日期
设备注册代码
更新日期
单位内部编号
使用登记证编号
注册登记人员
序号
会议名称
时间
地点
召集人
十四、特种设备安全管理会议签到表
会议名称：
序号
姓名
所在部门
职务
联系电话
十五、特种设备安全管理会议记录表
会议名称
时 间
地 点
主持人
主要议题
会议记录
十六、特种设备安全管理收文台帐
序号
文件名称
发文部门
时间
收文人
十七、特种设备定期检验记录
序号
车间
单位内部编号
设备名称
出厂编号
使用证编号
设计单位
设计单位代码
制造单位
制造单位代码
资格证书名称
资格证书编号
联系电话
制造年月
出厂编号
适用场所
安装单位
安装单位代码
资格证书编号
项目负责人
联系电话
土建施工单位
开始施工日期
土建验收单位
竣工验收日期
验收检验单位
验收报告编号
投用日期
维保周期
周
大修周期
月
维修保养单位
维保单位代码
资格证书编号
维保负责人
联系电话
5
车辆的照明系统是否正常
6
易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样
二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表
（每月1次）
类别
检查项目
检查项
目编号
检查内容
起重机械
作业人员
1
现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件
合格标志
2
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌
2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。
3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。
特此报告。
经办人：
联系电话：负责人签字：
申请单位（公章）：
年月日
注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。
使用单位
使用单位组织机构代码
使用单位地址
邮政编码
安全管理部门
安全管理人员
联系电话
容器名称
容器类别
容器分类
设计单位
设计单位组织机构代码
制造单位
制造单位组织机构代码
制造国
制造日期
出厂编号
产品监检单位
监检单位组织机构代码
安装单位
安装单位组织机构代码-
安装竣工日期
投用日期
所在车间分厂
容器内径
简体材料
封头材料
以下由审批机关填写
审批意见：
（审批机构印章）
审批日期：
九、特种设备作业人员台帐表
序号
姓名
性别
岗位
证号
发证日期
有效截止日期
十、特种设备作业人员考核申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考核。
八、特种设备延期检验审批表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因（何种理由），附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。
附：需要办理延期检验的《特种设备使用台帐》
单位印章
年 月 日
内衬材料
夹套材料
简体厚度
封头厚度
内衬厚度
夹套厚度
容器容积
容器高
壳体重量
内件重量
充装重量
有无保温绝热
壳程设计压力
壳程设计温度
壳程最高压力
管程设计压力
管程设计温度
管程最高压力
夹套设计压力
夹套设计温度
夹套最高压力
壳程介质
管程介质
夹套介质
氧舱照明
氧舱空调电机
氧舱测氧方式
罐车牌号
罐车结构型式
罐车底盘号码
产权单位
因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由
单位安装完毕。设备在安装过程经
监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。
单位印章
年 月 日
五、特种设备变更登记申报表
质量技术监督局：
我单位企（事）业代码（身份证）号：
地址：邮编：电话：
法定代表人（名称）：职务：电话：
因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。
附：需要办理变更登记的《特种设备使用台帐》
单位印章
年 月 日
六、特种设备停用、报废（拆除）报告
大丰质量技术监督局：
我单位下列特种设备自年月日起□报停、□报废、□拆除，清单如下。
序号
设备名称
单位内部编号
型号
出厂编号
使用登记证号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
我单位做出如下承诺：
1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。
加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。
二、工作目标任务
1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。