医保就医意见反馈表
医疗费用满意度调查表(患者版)
医疗费用满意度调查表(患者版)医疗费用满意度调查表 (患者版)
一、个人信息
请填写下列个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 电子邮箱：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
二、医疗费用相关问题
请回答下列问题，根据您的满意程度进行选择。
1. 您是否清楚就诊时医疗费用的详细构成？- 选择：
- 是
- 否
2. 您是否认为医疗费用公示透明、合理易懂？- 选择：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
3. 您是否认为医疗费用与服务质量相符？
- 选择：
- 完全相符
- 较相符
- 一般
- 较不相符
- 完全不相符
4. 您是否认为医疗费用与医疗资源投入相比合理？- 选择：
- 完全合理
- 较合理
- 一般
- 较不合理
- 完全不合理
5. 您对医疗费用是否有进一步建议或意见？
- 建议/意见：
三、满意度评价
请根据您对医疗费用的整体满意程度进行评价。
1. 整体满意程度：
- 选择：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
2. 如果您满意程度较低，您对进一步改善医疗费用的建议或期望是什么？
- 建议/期望：
四、签名
请在下方签名确认填写内容的真实性。
- 签名：________________
- 日期：________________
感谢您的参与！您的意见将有助于我们进一步改善医疗费用的透明度和满意度。
医保满意度调查表
4、医院在使用自费项目时，是否先征得参保患者的同意
是□ 否□
5、医院是否存在提高收费标准或乱收费现象
是□ 否□
6、医院是否存在开大处方或做一些不必要检查现象
是□ 否□
7、治疗期间医院是否存在以所谓“医保定额不够”为由，要求参保患者提前出院或再次办理入院登记
是□ 否□
8、您认为，该院在宣传医保政策方面如何
医保服务满意度调查表
盐城市德赛堡康复医院
20பைடு நூலகம்6年度
好□ 一般□ 差□
9、您认为，该院医护人员的服务态度如何
好□ 一般□ 差□
10、您认为，该院的服务质量如何
好□ 一般□ 差□
11、您认为，该院的就医结算便捷程度如何
方便□ 比较方便□ 不方便□
12、您认为，该院使用自费项目的比重是否适当
适当□ 偏高 □
总体评价：非常满意□ 满意□
基本满意□ 不满意□
医保服务满意度调查表
为进一步加强医保管理，改进医保服务态度，请提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！（可划“√”）
1、入院时，医院工作人员是否及时提醒参保患者出示医保证件，并使用医保卡及时办理住院手续
是□ 否□
2、住院时，医院能否向参保患者提供普通住院病房床位
是□ 否□
3、住院期间，医院是否及时向参保患者提供“每日费用清单”
河南省医疗保障信用评价异议信息处理申请表、结果反馈单、修复申请表、定点医疗构信用评价指标-V1
河南省医疗保障信用评价异议信息处理申请表、结果反馈单、修复申请表、定点医疗构信用评价指标-V1河南省医疗保障信用评价是评估医疗服务机构信用水平的重要手段，而在此过程中，可能会出现一些异议和问题。
因此，河南省卫生健康委员会制定了相应的河南省医疗保障信用评价异议信息处理申请表、结果反馈单、修复申请表、定点医疗构信用评价指标，以便及时处理和解决这些问题。
一、河南省医疗保障信用评价异议信息处理申请表河南省医疗保障信用评价异议信息处理申请表是用于医疗服务机构提出异议申请的表格。
在申请表格中，需填写机构名称、机构代码、联系人、联系电话、异议原因、异议处理要求等基本信息，并附上相关证明材料。
申请人需要仔细填写申请表格，确保表格信息准确无误。
二、结果反馈单结果反馈单是河南省卫生健康委员会针对医疗服务机构提交的异议申请，对处理结果进行反馈的表格。
在结果反馈单中，将对异议申请的处理结果进行详细说明，同时注明处理意见和时间。
机构需要认真阅读结果反馈单，了解处理结果并及时执行。
三、修复申请表修复申请表是用于医疗服务机构提交信息修复申请的表格。
在申请表格中，需要填写机构名称、机构代码、联系人、联系电话、修复内容、修复原因、修复要求等基本信息。
申请人需要提供详尽的修复内容和修复原因等信息，以证明修复是必要且可行的。
四、定点医疗构信用评价指标定点医疗构信用评价指标是河南省医疗保障信用评价的评价标准和评价方法。
河南省卫生健康委员会会根据医疗服务机构的服务内容、医疗质量等方面的指标对机构进行评价。
这些指标包括门急诊次均费用、不合理用药率、不合理检查率、不合理就医率等内容。
总结：河南省医疗保障信用评价的异议信息处理申请表、结果反馈单、修复申请表和定点医疗构信用评价指标都是重要的工具和方法。
在医疗服务机构进行信用评价时，如果出现异议和问题，可以通过以上表格和指标进行申诉和处理。
同时，医疗服务机构也需要认真执行这些标准和指标，提高自身服务和医疗质量水平。
医疗保健满意度调查表单(全版本)
医疗保健满意度调查表单（全版本）调查目的本调查旨在评估患者对医疗保健服务的满意度，以便我们能够了解患者的需求并改进我们的服务质量。
调查指导请您根据以下问题选择最适合的答案，并在方框内打勾或填写相应的信息。
您的个人信息将被保密，只用于统计分析。
1. 您对本医疗机构的整体满意度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 您对医生的专业知识和技能满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意3. 您对护士和医护人员的服务态度满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意4. 您对医疗设施和设备的质量满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意5. 您对医疗费用的合理性满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意6. 您对医疗保险的理赔速度和服务满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意7. 您是否愿意推荐本医疗机构给您的亲朋好友？- [ ] 是- [ ] 否8. 您对本次就诊的等候时间满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意9. 您认为医疗机构的环境和卫生状况如何？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意10. 您对医疗机构的隐私保护措施满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意11. 如果您对本次医疗保健服务有任何建议或意见，请在下方填写：[填写建议或意见]谢谢您参与本次调查！您的反馈对我们非常重要，我们将根据您的意见不断改善我们的医疗保健服务。
新农合社保住院患者满意度调查
住院患者满意度调查表
患者同志：
您好！为进一步加强医院管理，改进医院就医环境，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，提出您的宝贵意见和建议，我们表示感谢！（可划“√”）
一、您对本院医生的服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
二、您对本院护士的服务态度是否满意
□满意□基本满意□不满意
三、对办理入、出院手续是否方便的满意程度
□满意□基本满意□不满意
四、在您入院时医护人员是否告知住院的有关注意事项
□告知□未告知
五、您对本次住院的治疗效果是否满意
□满意□基本满意□不满意
六、您对本次住院的治疗用药情况是否清楚明白
□清楚□不清楚
七、医护人员是否向您介绍社保（或新农合）的相关报销政策
□介绍□未介绍
八、使用自费药品及诊疗项目是否向您告知并签字同意
□告知□未告知
九、医生是否收受、索要“红包”、有价证劵、支付凭证、贵重礼品
□是□否
十、医院是否有违规收费现象
□是□否
十一、您对医院环境及清洁卫生是否满意
□满意□基本满意□不满意
十二、总体来说，您对这次住院的总满意度？
□满意□基本满意□不满意
十三、您最满意的医生：
十四、您最满意的护士：
您的意见或建议：
签名年月日。
医保定点检查情况汇报表
医保定点检查情况汇报表尊敬的领导：根据医保定点机构管理要求，我院对医保定点检查情况进行了汇报，具体情况如下：一、检查时间。
本次医保定点检查于2021年10月15日进行，历时一天。
二、检查内容。
1. 医疗服务情况，医保定点机构提供的医疗服务是否符合医保政策规定，包括医疗行为、医疗质量、药品使用等方面的情况。
2. 医保资金使用情况，医保定点机构是否合规使用医保基金，包括报销费用、医保定点机构管理费用等方面的情况。
3. 医保定点管理情况，医保定点机构是否按照规定管理医保定点名单、开展定点服务等方面的情况。
三、检查结果。
1. 医疗服务情况，经检查，医保定点机构的医疗服务符合医保政策规定，医疗行为规范，医疗质量得到保障，药品使用合理。
2. 医保资金使用情况，医保定点机构合规使用医保基金，报销费用真实有效，医保定点机构管理费用合理。
3. 医保定点管理情况，医保定点机构严格按照规定管理医保定点名单，开展定点服务工作。
四、存在问题。
经检查发现，医保定点机构存在以下问题：1. 医保定点机构部分医疗服务项目收费不规范，需要加强内部管理，确保医疗服务收费合理合法。
2. 医保定点机构部分医保资金使用记录不完整，需要加强财务管理，做好资金使用记录和报销凭证的保存工作。
3. 医保定点机构部分医保定点管理工作不够细致，需要加强对定点服务的监督和管理，确保定点服务规范开展。
五、整改措施。
针对存在的问题，我院将采取以下整改措施：1. 加强内部管理，规范医疗服务收费，确保医疗服务项目收费合理合法。
2. 加强财务管理，做好医保资金使用记录和报销凭证的保存工作，保证资金使用记录完整。
3. 加强对定点服务的监督和管理，建立健全的定点服务管理制度，确保定点服务规范开展。
六、结语。
医保定点检查是保障医保政策落实的重要环节，我院将严格按照医保政策要求，认真整改存在的问题，确保医保定点服务工作顺利开展。
特此汇报。
医院名称，XXX医院。
汇报人，XXX。
村卫生室医保政策执行情况调研表模板
村卫生室医保政策执行情况调研表模板是/否，如是，请说明宣传方式、时间和效果：
______________________________
（2）村民是否知晓本地区的医保政策？
是/否，如否，请说明原因：
______________________________
2. 医保卡管理
（1）村卫生室是否要求患者持有医保卡就诊？
是/否，如是，请说明执行情况：
______________________________
（2）患者是否普遍持有医保卡？
是/否，如否，请说明原因：
______________________________
3. 医疗费用报销
（1）村卫生室是否按照医保政策规定向医保中心报销医疗费用？
是/否，如是，请说明执行情况：
______________________________
（2）患者是否及时获得医疗费用报销？
是/否，如否，请说明原因：
______________________________
4. 医保政策落实情况
（1）村卫生室是否能够为患者提供符合医保政策的医疗服务？
是/否，如是，请说明具体情况：
______________________________
（2）患者对医保政策的满意度如何？
满意/不满意，如不满意，请说明原因：
______________________________
三、调研人员情况
调研人员姓名：_____________ 联系电话：_____________
调研日期：_____________ 调研地点：_____________
备注：请根据实际情况进行调整和补充。
临西县城乡居民基本医疗保险转诊转院反馈表上的内容填写模板
临西县城乡居民基本医疗保险转诊转院反馈表上的内容填写模板各乡、镇人民政府，工业园区，县政府有关部门：《临西县2016年城乡居民基本医疗保险实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
临西县人民政府2016年3月30日临西县2016年城乡居民基本医疗保险实施方案根据《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和《邢台市城乡居民基本医疗保险实施意见》，结合医疗保险基金运行情况,制定我县2016年城乡居民基本医疗保险实施方案。
一、工作目标以“以收定支、量入为出、收支平衡”为原则，最大限度保障参保居民权益，保证城乡居民基本医疗保险基金安全平稳运行，确保全县城乡居民参保率稳中有增。
二、基金筹集（一）参保对象和筹资标准具有本县户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，以户为单位，全员自愿参保。
城乡居民个人缴费150元,中央和各级财政每人每年补助420元。
（二）筹资方法1. 每年度缴费一次，以户为单位全员参保，中途不予退还、补办。
各乡镇（园区）负责筹集辖区内城乡居民参保费用，资金筹集完毕后统一上缴县城乡居民基本医疗保险财政专户。
2. 五保户个人缴费部分由县民政部门给予全额资助。
特困（低保）户的个人缴费部分由县民政部门每人资助40元（民政资助40元直接拨付到低保卡中，个人需缴参保费150元）。
3. 财政补贴基金逐级直接拨付到县城乡居民基本医疗保险财政专户。
三、基金分配（一）门诊统筹基金按每人每年70元提取，占基金总额的12.3%。
（二）一般诊疗费按每人每年25元提取，占基金总额的4.4%，用于实行门诊统筹的乡镇（园区）、村两级一般门诊补偿。
（三）大病统筹基金基金总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金、大病保险基金、意外伤害保险基金后建立，占基金总额的71.4％。
大病统筹基金具体划分为一般住院统筹基金、重大疾病医疗救治住院统筹基金、正常产住院统筹基金、特殊病种大额门诊统筹基金、风险储备金。
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10.您在就医过程中有乱收费现象吗？ 没有□有□
11.您认为本院需要加强的部分是什么？（可多选）
各方面都很好□就医环境□医疗设备□医疗人员服务态度□
就医的隐私性□各项检查的等待间□其他□
11、您在医保就医方面还有哪些不满意，或者有什么建议？
医保就医意见调查表
您好！为提高我院工作人员的服务质素，为您提供更优质的服务，诚意邀请您担任我们的评议员，为我们提出宝贵的意见或建议。
请您对医院的服务进行评估，在每个方面选择一个选项或写上意见。
您对各项目服务的满意度，请在适当的选项中划“√”
、
医疗
服务
调查
项目
1.您认为康复医院的指示牌是否清晰和明确。□好□较好□一般
2.候诊秩序是否井然有序。□好□较好□一般
3.你认为候诊环境如何。□好□较好□一般
4.候诊护士服务态度是否热情、友好。□好□较好□一般
5.就诊过程中医生对你是否关心、友好、尊重。□好□较好□一般
6.医生的诊治是否认真？解释详细、耐心吗？□好□较好□一般
7.医保就医流程清楚吗？□好□较好□一般
8.您对医保政策了解吗？