药物对肾脏的毒性
第六章药物对肾脏的毒性作用
IgA呈团块沉积于系膜区，+++，异硫氰荧光素显绿色
IgA肾病， IgA呈团块状沉积于系膜区(ABC，DAB显色)
• 如青霉胺、巯甲丙脯酸、苯氧苯丙酸、消 炎痛、双氯灭痛、三甲双酮等通过免疫介 导引起肾小球肾炎。
• 引起间质性肾炎的药物包括青霉素、头孢 菌素类抗生素、氨基苷类抗生素、非甾体 抗炎药(如苯氧苯丙酸、布洛芬、消炎痛、 萘普生等)、磺胺药、二甲胺四环素、苯妥 英钠、巯甲丙脯酸、环胞霉素A、甲氰咪胍、 呋塞米、干扰素、普萘洛尔等。
第六章药物对肾脏的毒性作用
一、肾脏损伤的生理学基础 及作用特点
（一）肾脏的生理结构
（二）肾脏的作用特点
• 1、肾脏的血流十分丰富，肾脏每分钟的血 流量占心输出量的1／4，流经肾小球的血 浆约有1／3被滤过。
• • 2、经肾小球滤过的药物，因肾小管对盐和
水的重吸收，在肾小管管腔中被浓缩。
• 3、肾小管经常会暴露于较高浓度的药物中。
环孢素A的临床肾毒性可表现在：
• ①急性可逆性肾损伤； • ②急性血管损伤； • 尚可见血管病变和血栓性微血管病，
可影响静脉和肾小球毛细血管，但不 伴有炎症介质。 • ③慢性肾间质纤维化。
谢谢观赏！
2• 头孢噻吩、头孢唑啉可出现肾小管坏死 • 其机制为近曲小管有机离子转运系统将其
分泌进入肾小管，达到具有毒性的高浓度 所致。 • 和丙磺舒合用毒性减弱
(四)其他药物
• 长期大剂量使用四环素类药物，可加剧原 有的肾功能不全，影响氨基酸代谢，从而 增加氮血症
• 过期、受潮或受热的四环素，发生范可尼 氏综合征
第二种镇痛剂肾病：
NSAIDs尤其是对乙酰氨基酚使用3年以上，则可导 致不可逆的肾毒性，称为镇痛剂肾病。
药物肾毒性的护理
药物肾毒性的护理一：肾毒性的定义药物引起的肾脏毒性反应。
肾脏是机体的主要排泄器官，特别容易受到药物的影响，一些药物可对肾脏产生直接毒性作用或通过过敏反应造成肾脏损伤。
拓展：有哪些常见的药物能损害肾脏引起毒性反应1、肾毒性药物（1）抗菌药物：氨基糖苷类（庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、链霉素）、糖肽类抗生素（多粘菌素、万古霉素）、第一代头孢菌素、两性霉素B、磺胺类、利福平。
（2）造影剂：泛碘酸、泛影葡胺。
（3）肿瘤化疗药物：顺铂、卡铂、甲氨蝶呤、丝裂霉素。
（4）免疫抑制剂：环孢素、他克莫司、青霉胺。
（5）其他药（毒）物：利尿药（右旋糖酐、甘露醇）、非甾体抗炎药、麻醉剂（甲氧氟烷、安非他明）、中药（雄黄、斑蝥、生草乌）。
2、工业毒物（1）重金属：汞、铀、铅、铂、钡。
（2）化合物：氰化物、甲醇、甲苯、甲醛、间苯二分。
（3）杀虫剂和除草剂：有机磷、百草枯。
3、生物毒素蛇毒、蜂毒、青鱼胆毒二：临床表现可分为三期：起始期、维持期、恢复期（1）起始期：尚未发生明显的肾实质损伤，病人无明显症状。
（2）维持期：①尿量减少，持续7-14天。
②消化系统：食欲减退、恶心、呕吐③呼吸系统：呼吸困难、咳嗽，主要与容量过多有关④循环系统：毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常⑤神经系统：躁动、谵妄、昏迷⑥血液系统：皮肤、粘膜及牙龈出血⑦高钾血症：少尿期肾排钾减少、感染、高分解状态，严重者可发生心室颤动⑧感染（3）恢复期：自我感觉良好，血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。
部分病人最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损害。
三：常见的护理诊断及及护理措施1、营养失调：低于机体需要量与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关（1）指导患者进食优质低蛋白、低盐、低磷，少食植物蛋白，可采用麦淀粉作为主食。
（2）改善患者食欲，提供整洁、舒适的进食环境，进食前休息片刻，少食多餐，嘱患者保持口腔清洁，餐后漱口。
（3）限制钠、钾、磷的摄入，嘱患者进食低盐饮食，无尿时应控制在1-2g/d，慎食钾高的食物：香蕉、橘子，海带、菠菜等；避免进食含磷高的食物：各种干果类、各种动物内脏，豆类。
药物对肾脏功能的影响及其药物肾毒性研究
药物对肾脏功能的影响及其药物肾毒性研究药物对肾脏功能产生的影响是一个重要的研究领域，并且药物肾毒性的研究也是临床医学中的重点之一。
药物的肾毒性主要指药物对肾脏产生的不良作用，可导致肾脏损伤、功能障碍甚至肾衰竭。
本文将从药物对肾脏功能的影响以及药物肾毒性的研究两个方面进行论述，以探讨药物与肾脏之间的关系。
药物对肾脏功能的影响可以分为有益和不良两种情况。
有益的影响主要是指一些药物能够通过改善肾脏血流、调节水电解负荷、抗炎等作用来改善肾脏功能，例如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）能够改善肾脏血流，利尿剂能够减轻水肿和降低血压等。
但是，不良的影响也是不可忽视的，不少药物会导致肾脏功能的损害，例如非甾体抗炎药（NSAIDs）和紫杉醇等。
药物肾毒性研究是通过对药物对肾脏的直接或间接作用进行评估。
直接作用主要指药物对肾脏的细胞或组织直接产生损害，导致肾小管损伤、间质性肾炎等。
间接作用则是指药物通过其他途径而不是直接作用于肾脏细胞，间接导致肾脏损害，例如药物引起的血管收缩、肾动脉狭窄等。
常见的评估方法包括临床观察、实验动物模型和体外试验。
在临床观察方面，研究人员会通过回顾病例或进行前瞻性临床研究来评估药物的肾毒性。
这种方法的优点是能够提供真实世界中的数据，但是也会受到其他因素的干扰，如患者基础疾病、其他药物的影响等。
实验动物模型也是评估药物肾毒性常用的方法之一。
研究人员可以使用小鼠、大鼠、猪等动物模型，通过给动物灌胃或注射药物来观察其对肾脏的影响。
这种方法的优点是可以更好地控制其他因素的影响，但是由于动物模型与人类的差异，所得到的结果需要进一步验证。
体外试验主要是使用细胞培养或肾脏切片等方法来评估药物的肾毒性。
细胞培养可以模拟药物对肾脏细胞的直接作用，而肾脏切片可以提供对药物对肾脏组织的影响的直接观察。
这种方法的优点是具有较高的准确性和可重复性，但是与体内情况不完全一致。
总结起来，药物对肾脏功能的影响是一个复杂的过程，既有有益的作用也有不良的影响。
哪些药物对肾脏有害
哪些药物对肾脏有害1、哪些西药对肾脏有害抗菌消炎药:四环素、土霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、新霉素、多粘菌素B、多枯菌素E、磺胺类药、利福平、先锋霉素等。
解热镇痛药:阿斯匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、炎痛喜康等。
利尿药:汞撒利、速尿、双氢克尿噻、氨苯喋啶等。
镇静催眠药:苯巴比妥、安眠酮、水合氯醛等。
血管收缩药:去甲肾上腺素、甲氧胺、新福林等。
抗心律失常药:双异丙毗胺、安博律定。
激素类:氢化可的松、泼尼松、地塞米松、甲基睾丸素、黄体酮。
其他还有口服避孕药、钮剂、洋地黄类以及抗肿瘤药物。
2、哪些中药对肾脏有害第一类为植物类中药:雷公藤、草乌、木通、使君子、益母草、苍耳子、苦柬皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土贝母、马儿铃、土荆芥、巴豆、芦荟、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、防已、甘遂、千里光、丁香、铭藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、腊梅根等。
第二类为动物类中药:鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒等。
第三类为矿物类中药:含砷类(砒石、砒霜、雄黄、红矾)、含汞类(朱砂、升汞、轻粉)、含铅类(铅丹)和其他矿物类(明矾)等。
3、药物伤肾有什么症状急性肾功能衰竭:急性肾功能衰竭(ARF)较为多见,由X线造影剂导致的ARF多在造影后药物性肾损害48h内出现;由磺胺氨基糖苷等肾脏毒性药物所导致的ARF主要见于用药5～7天后或一次性大剂量用药后24～48h。
由青霉素类所致过敏反应损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。
肾小管-间质疾病:青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎,而表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿,尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞(可》30%)。
同时伴肾功能不全发热、药疹,血中嗜酸性粒细胞升高,慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含马兜铃酸的中草药所引起,用药时间往往长达数月以上。
肾病综合征:肾病综合征表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等。
青药物性肾损害霉胺、NSAID等均可导致肾病综合征。
哪些药品可致肾毒性？
哪些药品可致肾毒性？（1）抗菌药物氨基糖苷类抗生素有直接肾毒性，进入人体后药物98%～99%通过肾小球滤过，并由尿液中排出体外，其具有高度肾脏亲和性，在肾皮质中浓度高，残留时间长，药物在肾组织蓄积使肾单位功能广泛紊乱，肾小球滤过率下降，肾浓缩功能下降，肾近曲小管呈退行性变化，使膜质结构改变将影响膜的通透性及其功能。
临床表现为尿浓缩功能减退及轻度蛋白尿、血尿；后期出现肾小球滤过率降低，引起非少尿型急性肾衰竭，个别也可呈重症少尿型急性肾衰。
另外，万古霉素主要损害肾小管，轻者出现蛋白尿、血尿、管型尿、氮血质症，重者肾衰竭，发生率约5%。
应用四环素类也可加重氮质血症及尿毒症，地美环素能引起肾原性尿崩症，表现为多尿、烦渴、虚弱，但停药后可恢复；而多西环素较少引起肾损害。
（2）抗病毒药阿昔洛韦在高浓度快速滴注或口服大剂量的失水患者，水溶性极差，易在体内析出结晶而阻塞肾小管、肾小球，造成肾衰竭，使肾小管阻塞而引起急性肾衰竭。
（3）非甾体抗炎药布洛芬、呵噪美辛、羟基保泰松、阿司匹林可抑制肾脏的环氧酶，使前列腺素合成产生障碍，失去对肾脏内膜的保护作用，引起肾损害，如肾小球滤过率下降、急性肾衰竭、钠潴留或尿潴留等。
（4）血管收缩药去甲肾上腺素、甲氧胺、苯肾上腺素等，可产生肾血管痉挛而致急性肾衰竭、少尿或无尿。
（5）免疫抑制药环孢素可改变肾脏内花生四烯酸的代谢，使血栓素A，合成增加，肾血流减少，肾小动脉收缩，引起肾间质纤维化和肾单元损害，长期使用可出现慢性肾衰、高血压。
（6）血管紧张素转换酶抑制药卡托普利可引起蛋白尿或肾衰竭，发生率约2%。
（7）抗肿瘤药顺铂主要于近端小管的S-3段上被浓缩，使远端小管集合管受到损伤。
甲氨蝶呤以原形药从肾中排泄，在近曲小管重吸收，并在此蓄积，可致肾小管发生病变。
（8）马兜铃酸含马兜铃酸的中药（广防己、天和藤、关木通、马钱子、青木香、寻骨风、白金果榄等）引致肾损害的主要特点是肾间质纤维化，从而可引起急、慢性肾小管间质性病变。
药物对肾脏的毒性作用
肾脏的生理功能 1）机体代谢产物的排泄:尿素、肌酸、尿
酸、肌酸 2）水、电解质成分以及酸碱平衡的维持:
肌酐、氢离子、钾离子; 酸性物质为主 要排泄物 3）某些激素的合成和释放:肾素、缓激肽、 前列腺素、促红细胞生成素
更高。临床表现为一过性蛋白尿、尿酶升 高、尿比重和尿渗透压下降、ARF，其中 80%为非少尿型。停药后肾功能大多能恢
复，合并以上因素的患者可呈不可逆慢性 肾衰。
中草药
• 一般人认为服用安全、无毒副作用，实则 有些中草药因服用超量或在禁忌情况下应 用，可对肝、肾及消化道等脏器产生损害。
• 如雷公藤作为一免疫抑制剂，木通作为一 利尿药，益母草作为一活血止血药，常用 于治疗多种疾病，但若过量应用可导致急 性肾功能衰竭。
∵ U×V=F×P ∴ F=U×V/P=C
• 例如，静脉滴注一定量的菊粉以保持 血浆浓度恒定，然后分别测得每分钟 尿量（V）为1ml/min，尿中菊粉浓度 （U）为125mg/100ml，血浆中菊粉 浓度（P）为1mg/100ml，菊粉清除率 可用下式计算：
C=U×V/P= 所以，肾小球滤过率为125ml/min。
症。 • 锂盐： 可损伤尿浓缩功能，引起慢性
肾小管萎缩和间质纤维化。 • 醋唑磺胺：可引起肾脏钙质沉着病和
肾结石。
水潴留
• 指机体在组织间隙里积存了过多的水并且 无法通过排尿等方式将其排出。过多的水 会导致身体的某个部位肿胀。
• 导致水潴留的原因很多，最常见的有肾功 能受损、高血压及高血钾。术后所服用的 很多药物都具有不同程度的肾毒性，水潴 留是肾功能严重受损的标志。
12药物对肾脏的毒性作用
药物对肾脏的毒性作用药源性疾病日趋严重：卫生部药品不良反应监察中心报告：我国近来每年有19.2万人死于药物不良反应，药源性死亡人数是主要传染病死亡人数的10倍以上。
●美国55个中心报告：药物引起的急性肾衰竭占18.3%；●2001年上海报道125例急性肾衰竭中22.4%为药物相关。
●2002年北京报道362例急性肾衰竭中药物相关者占22.1%。
●北大医院报道194例急性肾衰竭中29.9%与药物相关。
11年间104例慢性肾脏病基础上发生急性肾衰竭中37.5%为药物相关。
第一节肾脏的结构和功能（略）1、肾血液循环特点：（1）肾的血液供应丰富，肾血流量大。
约占心输出量的1/4，90%的血液供应皮质。
（2）肾动脉在肾内形成两次毛细血管网。
（3）肾小球毛细血管压高，有利于原尿生成。
2、肾小球的滤过膜滤过膜包括三层：1、内皮细胞层2、基膜3、上皮细胞层（肾小囊脏层）影响滤过膜通透性的因素：（1）分子大小（2）电荷正常时滤过膜表面（基膜、足细胞膜）覆盖一层带负电荷的蛋白多糖，使带负电荷的较大分子不易通过。
第二节药物肾毒性作用及其机制一、肾脏对药物毒性的易感性1、肾血流量丰富，占心输出量的1/4，血流量的改变容易影响肾结构和功能2、肾脏肾组织呈高代谢状态,需氧量大,多种酶作用活跃,易遭损伤3、肾小球毛细血管袢和小管周围的毛细血管网,使药物-组织接触面积大4、肾小管具有尿浓缩功能，使某些药物在肾小管间质中的浓度提高5、肾小球滤过屏障的结构特点，使大分子物质易于停滞于局部6、肾小管间质区域血液供应相对不足7、多种药物或其代谢物的主要排出途径8、肾脏具有酸化尿液之功能,其pH的改变有可能影响药物之溶解性,可发生管内沉积二、药物的肾脏损害部位与类型（一）损伤部位：1、肾小球损伤2、肾近曲小管损伤3、髓袢、远曲小管和集合管损伤4、肾间质损伤（二）损伤类型：药源性肾脏疾病几乎包括各种类型的肾脏疾病，如：⏹急性肾功能衰竭（ARF）⏹免疫介导肾小球损伤⏹急性间质性肾炎⏹肾小管梗阻性损伤⏹其它1、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）：是指各种病因（如药物）引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。
七类药物容易引起肾功能损害
庭药箱***************** KANG SHENG HUO I欢迎赐稿俗话说“是药三分毒”，肾脏作为体内重要的解毒、排毒器官之一，常首当其冲地成为多种药物的“靶子”。
药物可通过直接毒性作用、诱发免疫反应等机制造成肾小管或肾小球的损害。
临床上可表现为蛋白尿、血尿、多尿或少尿、夜尿增多、糖尿、电解质紊乱等，严容易引起•木桦重的还会导致急性或慢性肾功能衰竭。
药物性肾损害的发生率非常高，单就急性肾衰一项，药物就占全部病因的1/3~1/2。
由此可见，药物的肾毒性作用必须引起大家的足够重视。
常见的容易引起肾功能损害的药物大致包括抗感染药物、非當体类消炎药、降压药、造影剂等。
抗感染药物黑名单：绝大多数抗感染药物。
如青霉素、头砲菌素（先锋霉素）、氨基糖貳类药物（如庆大霉素、丁胺卡那等）、卩奎诺酮类药物（环丙沙星、诺氟沙星）、磺胺类药物、红霉素、林可霉素、万古霉素、四环素、抗结核药（利福平、异烟耕）、抗病毒药物（无环鸟苜、阿糖胞背）等，都有造成肾损害的先例。
对策：严格遵医嘱用药。
要避免此类药物导致的肾毒性，不仅需要严格按照规范剂量处方，或根据肝、肾功能情况调节单次用药剂量和用药间隔时间，还需要在使用前全面了解既往用药过敏史。
非留体类消炎药黑名单：各种感冒药（安乃近、克感敏、百服宁、泰诺、康泰克、美林等）、止痛药（芬必得、消炎痛、必理通、扶他林、散利痛、西乐葆等）。
这类药物可能造成肾病综合征或者急性肾功能衰竭，常与过敏或者肾脏处于缺血缺氧状态有关。
对策：尽量少用。
由于此类药物大多仅能缓解症状，并不能从根本上解决问题，因此应尽量少用。
此类药物还应避免与利尿剂同时使用，避免在出汗很多，而又未及时补足水分时使用，心脏功能不全的患者也需慎用。
降压药黑名单：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。
这三类药物都可能引起急性过敏性、间质性肾炎，后两类药物还有可能通过减少肾脏血液灌注，导致肾功能衰竭。
对策：患者用药应选对时机。
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常用肾毒性药物及其肾脏损害
常用肾毒性药物 药物肾脏损害 药物肾脏损害的类型 药物引起肾脏的不良反应的发病机制 药物性泌尿系统损害的临床表现
17
非甾体抗炎药
•在治疗剂量范围内对正常人的肾脏只有 很小影响，但对易感个体影响较大，引 起急性过敏性间质肾炎。
32
药物引起肾脏的不良反应 的发病机制
④阻塞泌尿道而引起间接损害：如磺胺类等 在肾小管中形成结晶而导致阻塞；维生素D 等药物引起高钙血症造成尿路钙结石而阻塞 尿路。
药物性肾损害程度与药物浓度及时间有关， 多见于大剂量、长期用药者；而免疫反应致 病的属于特异体质反应型，肾损伤和剂量关 系不密切。
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抗生素引起的急性肾衰竭检出率 单纯抗生素引起的ARF占药物相
关性ARF 的35%，抗生素与解热 镇痛药合用引起的ARF占药物相 关性ARF 的12%。
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药物引起肾脏的不良反应 的发病机制
①肾小球滤过率降低 ； ②直接损害肾脏及其功能，干扰细胞代谢酶。 ③免疫性损害：用药后发生免疫反应，免疫 复合物在肾小球基底膜上沉积，引起局部 炎症反应；或药物与肾组织具有相同的抗 原性，诱发原位免疫反应；或肾脏作为全 身性血管炎的一部分(如过敏性紫癜)及细胞 免疫+体液免疫（急性过敏性间质性肾炎）。
白花丹 山慈菇 鱼胆 腊梅根 朱砂
野百合 蜂蜜 蜂毒 全蝎 蜈蚣 砒霜 雄 黄 安宫丸 天麻
轻粉 铅丹
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药物肾脏损害的类型
一、 急性、慢性肾衰竭 ①肾前性肾衰竭（ACE抑制剂、NSAID、
利尿剂）； ②肾小管坏死（抗菌药、化疗药、造影
剂、甘露醇、马兜铃酸、利福平、各种 重金属 、有机溶剂）； ③肾乳头坏死（NSAID）；
肾小管萎缩和间质纤维化。 醋唑磺胺：可引起肾脏钙质沉着病和
肾结石。
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其它药物
奥美拉唑 蝮蛇抗栓酶 雷尼替丁
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中药
木通 草乌 益母草 苍耳子 苦楝皮 天 花粉
牵牛子 土贝母 马兜铃 土荆芥 巴豆 芦 荟 使君子 葛根素
铁脚威灵仙 大枫子 海马 钻地风 昆明山海棠 雷公藤 罂粟壳
37
Thank You
38
20
抗微生物药
头孢菌素类 I代：头孢噻啶、头孢噻吩 可引起Coombs试验阳性，急性肾小管坏死。 II代、III代头孢菌素肾脏毒性相对较小。
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影响水和电解质平衡的药物
皮质激素、雄激素：可引起水盐贮留。 氯环丙脲：可引起吸收性低钠血症。 地美环素、西沙比利：可引起可逆性肾性尿崩
症。 锂盐： 可损伤尿浓缩功能，引起慢性
Vd 为24L。如果这个病人获得15L的液体， 其新的Vd就是39L，造成药物的有效浓度 不足。
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肾功能不全对药物血浆蛋白结合率的影响
肾功能不全时， （1）低蛋白血症 （2）结合抑制物蓄积 （3）白蛋白结合率发生改变，与药物亲和
力↓弱酸性药物血浆蛋白结合率↓游离药 物浓度↑
15
肾功能不全对药物代谢的影响
27
药物肾脏损害的类型
二、肾脏病综合征 ①肾病综合征（青霉胺；汞剂；金制剂；
有机铋、银；海洛因；丙磺舒；三甲双 酮、卡托普利） ②急性肾炎综合征 急性肾炎（琥珀胆碱、乙醇） 过敏性紫癜肾炎（青霉素、别嘌呤醇、噻 嗪类利尿药）
28
药物肾脏损害的类型
三、其他
①可逆性肾性尿崩症（地美环素） ②出血性膀胱炎（环磷酰胺）
不足 6 老年人肾脏储备能力下降
5
6
药物的肾脏排泄过程
肾小球的滤过 是指当血液流过肾小球时，血浆中的水 份及小分子物质进入肾小囊形成原尿的 过程。原尿除不含大分子量蛋白质，其 它成分与浓度和血浆基本一致。
7
药物的肾脏排泄过程
肾小管的重吸收： •肾小管有重吸收功能。原尿中99%的水份被重 吸收，葡萄糖被全部重吸收。近曲小管是重吸 收的主要部位。肾小管的重吸收分为被动和主 动重吸收。
25
药物肾脏损害的类型
④急性间质肾炎（青霉素类；头孢菌素 类；磺胺类；氨基糖代类；喹诺酮类； 利福平；异烟肼；万古霉素；呋喃妥因； NSAID；利尿药；别嘌呤醇；氢氧化铝； 安定）
北京大学第一医院肾科资料，急性肾间 质-小管病变中药物所致急性间质性肾炎 占73.7%，主要由抗菌药等引起。
26
12
肾功能不全对药代动力学的影响
肾小球的滤过↓分泌功能↓引起药代动力学改变 经肾排泄药物蓄积 T1/2延长 影响药物分布容积（ Vd体内可容纳某药的
大致容积）
13
肾功能不全导致药物分布容积改变
液体过剩会明显增大病人的分布容积 地高辛Vd 500L, 受液体变化的影响小。 妥布霉素Vd约为0.3L/kg， 80kg的病人
肾小管的排泌： •肾小管排泌药物是主动转运过程，需有载体参
与，有饱和现象。分泌机制相同的两类药物合 用，可发生竞争性抑制。
8
肾脏排泄过程中药物的相互 作用
9
肾小管重吸收对药物的相互作用的影响 酸、碱性药可在肾小管内通过简单扩散
重吸收。酸性尿液可使弱碱性药解离增 大，重吸收减少，排出量增加。反之， 碱性尿液可使弱酸性药解离增大，重吸 收减少，排出量增加。
33
按照肾功能损害程度，粗略估计 经肾排泄药物的用量
肾功能
肌酐清除率（ml/min） 40~60 10~40
<10
指标
血 清 肌 酐 （ μmol/L 、
mg/dl）
177 (2)
177~884(2~10) >884(10)
血 尿 素 氮 （ mmol/L 、
mg/dl）
7.1(20)
药物用量按正常量的%计算
10
肾小管排泌对药物的相互作用的影响 肾小管排泌对分泌机制相同的两类药物
存在竞争性抑制，如丙磺舒和青霉素合 用。两种酸类或两种碱类药物并用竞争 载体。
11
肾小管排泌对药物的相互作用的影响
药物 丙磺舒
水杨酸
双香豆素 保泰松
肾小管排泌竞争抑制药物
竞争抑制的药物 青霉素 吲哚美辛、萘普生 丙磺舒、保秦松 吲哚美辛、磺胺苯吡唑 氯磺丙脲 青霉素
75~100
7.1~21.4 (20~60)
50~75
>21.4(60) 25~50
34
按病人血清肌酐值 (Scr) 推算用药
35
延长间期法的用药间期计算公式
病人用药间期＝ 正常人用药间期(h)×病人血清肌酐值
（mg／d1）
36
减量并延长间期法
鉴于延长间期法在两个峰浓度之间的间 隔时间会很长，保持有效血浓度时间往 往较减量法为短，影响对危重病人的治 疗，故提出每l½个正常用药间期给药一 次，每次给正常量的½，以期血中药物浓 度确保在高峰浓度与谷浓度的范围之间 而保证疗效。
药 物 对肾脏的毒性
北京大学临床药理研究所 齐慧敏
1
流行病学资料
据SFDA药品不良反应监测中心报告， 我国近年来每年约有19.2万人死于 药物不良反应，药源性疾病的死亡 人数已达到主要传染病死亡人数的 十22倍以上。
药源性肾脏疾病占34.2%
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药 物 对肾脏的毒性
肾脏是药物中毒作用主要靶器官的原因 药物的肾脏排泄过程 肾脏排泄过程中药物的相互作用 肾功能不全对药代动力学的影响 肾功能不全对药物代谢的影响 常用肾毒性药物及其肾脏损害
药物肾脏损害的类型
⑤急进性肾小球肾炎，特别是小血管炎引起的 RPGNⅢ型，主要见于丙基硫氧嘧啶；
⑥溶血性尿毒症（肿瘤化疗药物，如丝裂霉素、 顺铂等）；
⑦肾内梗阻引起的ARF，如磺胺类药物结晶及 Vit D过量引起的高钙血症、醋唑磺胺 ；
⑧慢性间质—小管性肾炎（含马兜铃酸类药物、 环孢素肾病、NSAID等）。
•长期大量应用可引起肾乳头坏死和慢性 间质性肾炎。
•滥用可引起肾盂变异细胞癌、膀胱癌等。
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化疗药
顺铂 、卡铂 、环磷酰胺、卡氮芥、司莫 司丁、甲氨碟呤、干扰素、环孢菌素A
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ห้องสมุดไป่ตู้
抗微生物药
氨基糖苷类、多粘菌素 环丙氟哌酸 四环素类 大剂量静脉滴注可引起肾皮质
斑块性坏死。 磺胺类 可引起尿结晶、腰痛、血尿
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药物性急性肾衰竭检出率
北京大学第一医院肾内科自1988年至 1999年十年肾活检证实的药物相关急性 肾衰竭（ ARF ）占肾实质性ARF 的 29.9%；自1990年1月至2001年12月11 年间慢性肾脏疾病基础上发生的ARF中与 药物因素相关者占37.5%。
肾功能受损直接影响药物的排泄，加重 药物对肾脏的毒性，因此对不同程度的 肾功能损伤患者应相应减少药物剂量。
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肾脏是药物中毒作用的 主要靶器官
由于肾脏大量的血流灌注、肾小管 浓缩、排泌的功能特点及髓质肾单 位肾小管间质区域血液供应相对不 足的特点使肾脏成为药物中毒的主 要靶器官。
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肾脏是药物中毒作用的 主要靶器官
肾脏易受药物损害的原因 1 肾脏血供应量大 2 内皮表面积大：与药物接触面积大 3 药物或排泄物在肾脏浓度高 4 肾脏对药物敏感性高，代谢率高、耗氧高 5 髓质肾单位肾小管间质区域血液供应相对