2015美国心脏协会心血管急救与复苏指南更新
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7A版优质实用文档2015 AMERICAN HEART ASSOCIATION摘要心肺复苏及心血管急救指南更新目录简介 (1)伦理学问题 (2)急救系统和持续质量改进 (3)成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏 ..5 成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员BLS (7)心肺复苏的替代技术和辅助装置 (11)成人高级心血管生命支持 (13)心脏骤停后救治 (14)急性冠脉综合征 (16)特殊复苏环境 (18)儿科基础生命支持和心肺复苏质量 (20)儿童高级生命支持 (23)新生儿复苏 (25)培训 (27)急救 (29)参考文献 (32)致谢The American Heart Association thanks the following people for their contributions to the development of this publication: Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. ScheGnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; DianneL. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O’Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary,MD; Myra H. Wyckoff, MD; 和AHA《指南摘要》项目组。
2015-AHA心肺复苏及心血管急救指南
对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反 应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的 非专业施救者和 BLS 施救者在提供标准 BLS 救治的 同时，给予患者肌肉注射 (IM) 或鼻内给予 (IN) 纳洛 酮。
成人基础生命支持 及心肺复苏质量：医护人员 BLS
关键问题和重大变更的总结
同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次胸部 按压的时间
评估院外心脏骤停胸外按压频率与预后的 关系
2005.12~2007.05，在北美多中心研究 纳入大于20岁院外心脏骤停患者3098例
Circulation. 2012;125:3004-3012.
125 恢复自主循环（ROSC）最高
P=0.012
Circulation. 2012;125:3004-3012.
Resuscitation 85 (2014) 182– 188
存活组与死亡组按压深度比较
深度（mm）
54
53.6
51 48.8
48
45 存活组
死亡组 Resuscitation 85 (2014) 182– 188
Logistic 回归分析
Resuscitation 85 (2014) 182– 188
按压频率与出院生存率的关系
P=0.63
Circulation. 2012;125:3004-3012.
更大型的多中心研究— ROC PRIMED二次分析
北美260个EMS机构，回顾性研究 June 2007 to November 2009 总共18036例患者，有按压频率和深度记录
的6399例（62%） 评估按压频率与预后的关系
对于院外成人心脏骤停，在急救人员到来前， 单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人 工呼吸的心肺复苏相比，存活率相近。
成人基础生命支持 及心肺复苏质量：医护人员 BLS
关键问题和重大变更的总结
同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次胸部 按压的时间
评估院外心脏骤停胸外按压频率与预后的 关系
2005.12~2007.05，在北美多中心研究 纳入大于20岁院外心脏骤停患者3098例
Circulation. 2012;125:3004-3012.
125 恢复自主循环（ROSC）最高
P=0.012
Circulation. 2012;125:3004-3012.
Resuscitation 85 (2014) 182– 188
存活组与死亡组按压深度比较
深度（mm）
54
53.6
51 48.8
48
45 存活组
死亡组 Resuscitation 85 (2014) 182– 188
Logistic 回归分析
Resuscitation 85 (2014) 182– 188
按压频率与出院生存率的关系
P=0.63
Circulation. 2012;125:3004-3012.
更大型的多中心研究— ROC PRIMED二次分析
北美260个EMS机构，回顾性研究 June 2007 to November 2009 总共18036例患者，有按压频率和深度记录
的6399例（62%） 评估按压频率与预后的关系
对于院外成人心脏骤停，在急救人员到来前， 单纯胸外按压式心肺复苏与同时进行按压和人 工呼吸的心肺复苏相比，存活率相近。
2015年美国心肺复苏及心血管急救指南更新解读20151212
心脏破了，肝脏也破了呢？从手术记录中，发现，
是医生在抢救的时候按压造成的。
2016/7/27
26
胸外心脏按压常见错误:
按压位置偏左或偏右，会造成肋骨骨折。
2016/7/27 27
胸外心脏按压常见错误:
按压力量过大，容易导致骨折。
2016/7/27 28
胸外心脏按压常见错误:
按压用力不垂直，导致按压无效或骨折。
离开胸壁
2016/7/27 31
二 成人基础生命支持及心肺复苏质量：医护人员BLS
5、胸外按压的同时 强调：给于患者足 够的通气，按压30 次后，2次人工呼 吸
2015年更新 医护人员应为所有心脏骤 停的成人患者提供胸部按 压和通气.
2016/7/27
32
BLS中成人高质量心肺复苏的注意事项
2016/7/27
2016/7/27 7
时间就是生命
心搏骤停的严重后果以秒计算 ●心跳骤停:（10～20秒）意识障碍，突然倒地 ● 15 秒: 抽搐 ● 30 秒: 呼吸停止 ● 1～2分钟 : 瞳孔固定 ● 4分钟 : 糖无氧代谢停止 ● 5分钟 : 脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止 ● 6分钟 : 神经元不可逆性损伤 ！心肺复苏黄金4分钟！
发展为心肺 复苏学，每 隔5年更新 心肺复苏指 南
2016/7/27
15
• 2015年10 月 15 日，美国心脏学会（AHA） 在 2010 版心肺复苏指南的基础上进行了更 新，新版指南发布在 Circulation 杂志上。
2016/7/27
16
本次更新共包括
执行摘要
证据评价与利益冲突管理
1985
2000 2005 2010
2015+美国心脏协会(AHA)+心肺复苏与心血管急救更新指南解读之三心脏骤停后治疗及特殊病种心肺复苏
2010 指南强调心脏 骤 停 可 由 许 多 不 同 疾 病 所 致 。 不管何种病因， 在心脏骤停期间均发生低氧血症 、 缺 血与再灌注， 复苏可引起多器官系统损伤。 损伤的 严重程度在患者之间及每个患者器官之间是极不相 同的。因此， 积极的心脏骤停后治疗包括识别与治 疗心脏骤停的诱因， 评估与缓和多器官的缺血 － 再 灌注损伤。修正治疗方案以符合特殊疾病与其功能 不全的治疗为主。故每个患者均需要本章所讨论的 部分、 较多或全部干预。 1 1. 1 心血管系统治疗 急性心血管系统干预 2010 指南推荐自主循 环恢复 （ return of spontaneous circulation，ＲOSC ） 后
尽快得到 12 导联心电图， 以辨认是否有 ST 段抬高， 并做紧急冠状动脉 （ 冠脉 ） 造影， 以便对选择性 ST 段抬高的心脏骤停后患者迅速进行梗死相关动脉再 通。急性冠脉综合征是成人院外心脏骤停 （ OHCA ） 的常见心外病因， 亦可诱发某些院内心脏骤停 （ IHCA） 。2015 国际复苏联盟 （ ILCOＲ ） 系统总结心脏 骤停后患者应即刻行冠脉造影， 且有许多观察性研
· 57·
· 指南与共识 ·
专家简介：本系列指南解读由已八旬高龄的楼滨城教授亲自翻译并撰写。 楼滨城教授是我国急诊 “ 生命卫士”中国急诊医师特殊贡献奖。 楼滨城教授曾任北京大 医学的开拓者之一，2013 年荣获第一届 学人民医院副院长，北京大学人民医院急诊科首任主任，他积极参与制定了中国急诊科室的建设规范， 为当年卫生部 “ 关于加强城市医院急诊科建设的若干意见”提供了宝贵的实践经验，对中国急诊事业的 发展贡献良多。 楼滨城教授曾致力于 2005、2010 年版国际心肺复苏指南在国内的解读和推广。 在此向楼老以及参与本系列解读工作的北京大学人民医院急诊科现任主任朱继红人， 血糖控制在多大范围 LOE BＲ） 。 有益， 尚不清楚（ Ⅱb 级， 6 预测结果 2010 指南讨论利用临床检查、 电生理、 影像学
2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点
2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点10月15日，美国心脏协会（AHA）发布了2015版《心肺复苏及心血管急救指南更新》（以下简称《指南更新》），2015《指南更新》是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。
指南更新要点如下：新AHA 建议级别和证据水平分级体系2015《指南更新》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA的最新定义。
最新版定义中的3级建议有所更改，3级：无益，当证据显示，有高质量或中等质量研究（证据水平LOE分别为A或B）表明某项策略的效果并不优于对照组时，不常使用。
证据水平也有所更改。
LOE B 现分为LOE B-R（随机研究）和LOE B-NR（非随机研究）。
LOE C 现分为LOE C-LD（有限数据）和C-EO（专家意见）。
总的来说，复苏学的证据水平和建议级别都较低，2015 版的所有建议中仅1%（315条建议中有3条）基于最高证据水平（LOE A），仅25%的建议（315条建议中78条）被认定为1级（强建议）。
2015《指南更新》中的大部分建议（69%）都只有最低证据水平的支持（LOE C-LD 或C-EO），将近一半（315条建议中有144条，45%）被定为2级（弱建议）。
急救系统和持续质量改进2015《指南更新》为利益相关方提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）。
要点包括•救治体系通用分类•将AHA成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系•检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和卒中问题上。
非专业施救者心肺复苏2015《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：•院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程。
2015国际心肺复苏新指南
按压的手法
按压的手法要领：
下手指 上翘 身体直、 手臂直。 有 没 有 呼 吸 十指交叉
A ： 保持呼吸道通畅 清理口腔，仰头举颏法开放气道 B ： 进行有效人工呼吸 1.口对口人工呼吸、气囊面罩通气、气管插管 2.观察胸廓起伏(如未起伏，再补一次？) 双人CPR，一旦人工气道建立，则持续胸外按压 通气频率：每6 秒一次（2010： 8 ～10次/分） 交换位置：每隔2min，不应超过5s
王兴
2015年10月15日，美国心脏病协会（AHA） 在官方网站及杂志上公布了《2015心肺复 苏指南更新》。本次更新共包括急救系统 改进、成人基础生命支持和心肺复苏质量 （非专业施救者和医护人员两种版本）、 成人高级心血管生命支持、儿童高级生命 支持等15部分文件。AHA官网还提供了包 括中文在内的十余种语言的指南摘要文件。
7. 无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医 护人员都应提供胸外按压和通气。 8. 有高级气道时患者的通气频率：10次/分 对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患 者，每 6 秒一次呼吸。 9. 先除颤，还是先按压： 新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器 (AED)时，应尽快使用除颤器。当不能立即取 得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人 获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。
心脏骤停：在美国，心脏性猝死患者 1min内开始电除颤，存活率可达90% 4-6min内开始电除颤，存活率可达60% 10min开始电除颤，存活率低于5% 心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占90%） 每延迟1min除颤，成功率下降7-10% 早期除颤：院外5 min内完成，院内4min内完成 心电监护下发生室颤，原则上3分钟内施行！
2015年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南更新
以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、 快速反应小组和紧急医疗团队系统。
• 2015（更新）： 对于成年患者，快速反应小组 (RRT) 或紧急医疗团队 (MET) 系统能够有效减少心脏骤停的发生，尤其在普通病房效果明显。如果机构中 有患有高危疾病的儿童在普通住院病房接受治疗护理，可以考虑建立儿童快 速反应小组 / 紧急医疗团队系统。成人与儿童均可考虑使用早期预警系统。 2010（旧）： 尽管证据存在矛盾，专家共识建议系统性识别有心脏骤停风险 的患者，为这类患者建立有条理的反应系统，并评估患者预后以持续加强质 量改进。 理由 ： 对于临床状况恶化的患者，要建立快速反应小组或紧急医疗团队提供 早期干预，从而预防院内心脏骤停。这类小组是由医师、护士或呼吸治疗师 的多种组合组成。通常在医院工作人员发现患者病情急剧恶化时，就会呼叫 这类小组来到患者病床前。小组一般会携带急救监护仪和复苏设备及药物.接 受过此类复杂急救复苏培训的小组具有良好的表面效度，尽管证据还在不断 更新。
•
• •
• 人们更多的意识到，尽管儿童和青少年没有能力做法律相 关的决策，但我们仍应尽可能用恰当的语言与他们分享相 关信息，让他们了解每个病人的病情程度。 • 此外，“救治限制” 一词已改为“干预限制”。生命维 持治疗医嘱(POLST) 申请表也越来越容易获得。这是可以 在医疗机构内外采用的一种新方法，以便合法确认那些要 求在临终期有特 殊 干 预 限 制 的 患者。尽管有新数据表 明，成人捐献者肝肾移植是否成功与捐献者是否接受心肺 复苏无关，复苏后进行器官捐献仍然存在争议。有关急诊 情况下器官捐献的争论仍在进行。2015《指南更新》的 “第 3 部分 ：伦理学问题”中，总结了与此有关的几个 重要伦理问题上的一些观点。
胸外按压的强调事项 *
2015心肺复苏指南解读
美国和加拿大在法律层面上，有《好撒玛利亚人法》（Good Samaritan laws）作为“救死 护伤”者的坚强后盾；“好撒玛利亚人”的名称源自《圣经》《路加福音》10章30-35节耶稣 化身救人于危难的好撒玛利亚人的比喻，今天成为了“好撒玛利亚人法则”，对见义勇为和施 救者予以保护。
《好撒玛利亚人法》是给伤者、病人的自愿救助者免除责任的法律，目的在于使人做好事时不 用担心因意外造成的伤亡而遭到追究，从而鼓励旁观者对伤、病人员施以救助。
11：旁观者给予纳洛酮的方案
院前可以推荐给非专业施救者使用的注射药物不多。肾上腺素笔（用于救治过敏性休克）是另外 一款。
12：同时进行几个步骤@
鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压 的时间。
13：快速反应小组（ RRT）和紧急医疗团队系统（MET）
在患者胸部 尽可能减少按压中断 避免过度通气 可提供反馈的训机制
如何保证高质量心肺复苏，是目前公众和医护心肺复苏中最大的问题。需要更多、更频繁的、 拥有科学评价体系的训练。
8：建议的胸外按压速率100-120次/分*
心肺复苏过程中每分钟的胸外按压次数对于患者能否恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后是否具有 良好的神经系统功能非常重要。
中国的CPR现状
我国SCD救治的现状基本是：目击者等待急救人 员到现场，看着SCD患者在死亡线上挣扎并死去 。
2010年上海世博会期间，居然最后因法律问题不 在现场安放AED。
本来就是为非专业施救者设计的AED，在我国被 异化为“供专业人士用”，而且大多数地方规定、 默认只有医护人员才能使用。
8：建议的胸外按压速率100-120次/分*
设定按压速率的上限值，基于一项大规模注册研究分析，该分析发现过快的按压速率（超过140 次/分钟）和按压幅度不足有关。当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原 理而减少。
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了解心肺复苏过程中产生的心输出量的无创性指标。
17
4 心脏骤停后救治进一步优化
• 疑似心源性心脏骤停的成人患者，无论心电图表现及患
者意识如何，实施紧急的冠脉造影（PCI）是合理的。
• 亚低温治疗
目标温度管理（TTM）
• 温度管理的范围：33℃-36℃，持续时间不小于24小时，
且应积极预防昏迷患者TTM（24小时）后的发热。
• 新生儿复苏：脐带结扎的时机。
• 急救：中风识别；低血糖；胸部开放性伤口的处理；脑
震荡；牙脱臼；急救培训；患者或伤者的体位；急救中 用氧等。
小 结
• 新版指南是对2010年指南的更新与补充，秉承了2010指南的
重要理念和观点，对心脏骤停救治体系的构建提出更加完善 和全面的阐述，对相关技术进行了优化和补充。 • 对临床工作者来说，对新版指南的掌握和执行不能仅停留于 技术层面，而应深刻理解指南对救治体系构建的先进理念和 观点，将指南提出的科学知识付诸实践，切实落实生存链各 环节的高质量完成，不断发现和提出新的问题和解决策略， 才能不断提高对心脏骤停的抢救成功率。
于学习的形式鼓励采用标准、科学的手段和灵活、多样的方式进行。
团队复苏
• 改变:
• 在复苏过程中，提升团队合作的关注
• 原因:
• 不同的CPR介入将同时发生 • 团队合作将降低按压干扰 • 清楚的团队沟通降低错误
持续质量改进 CQI
• 结果有很大不同 • 每个系统必须评估和 改进结果
经验学习的循环
Eric J. Lavonas et al. Circulation. 2015;132:S501-S518
6 儿童和婴儿心肺复苏的更新
• 胸按压频率：100-120次/分
• 按压深度：婴儿4cm，儿童5cm，但不超过6cm。 • PALS中的液体复苏应强调个体化治疗和评估，不可过量。 • ROSC的儿童，中度低温治疗（32℃-34℃）和严格维持正常体温 （36℃-37.5℃）没有显著性差异，因此强调持续监控温度，避免 发热。 • ROSC后供氧维持血氧饱和度达到94%-99%的范围 • 通气策略应以适合患儿的PaCO2为目标，同时避免高碳酸血症和低
• 复苏后的血流动力学目标：收缩压>90mmHg，平均动
脉压>65mmHg。
5 补充和更新了特殊情况下的心肺 复苏
• 对已知或疑似阿片类药物过量患者出现的心脏骤停，CPR同
时，应该考虑肌肉或鼻内给予纳洛酮。 • 对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒会心跳骤停的 患者可以在标准复苏治疗的基础上同时给予静脉脂肪乳剂 （ILE）。
生 存 链（2015）
Steven L. Kronick et al. Circulation. 2015;132:S397-S413
病人入选的时间点
旁观者目击 EMS目击
院内骤停
社 区
院
外
院
内
Steven L. Kronick et al. Circulation. 2015;132:S397-S413
二氧化碳波形图
• 《2010指南》建议在围停搏期为插管患者持续使用二
氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波 形图进行定量分析方面，目前的应用包括确认气管插管 位置以及根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 值监护心肺复 苏质量和检测是否恢复自主循环的建议。 • 但在2005年的指南中仅注明，PETCO2 监测值可以用作
经验固化
新条件下概念 的测试应用 核心概念的 形成与产生
观察和反应
Farhan Bhanji et al. Circulation. 2015;132:S561-S573
8 其他
• 急性冠脉综合征：强化入院前心电图的获取与解读；首
选再灌注策略为急诊PCI；利用肌钙蛋白确定能安全离
开急诊科的患者。
7 以团队形式实施的心肺复苏作为 基本原则，强化培训的效果
• 以团队形式实施的心肺复苏仍然新版指南的重点推荐。 • 运用科学、先进的培训方法，强化培训的质量和效果，则是将科学知识转 化为实际操作，提升心肺复苏质量和效果的根本途径。 • 新版指南更严格专注于培训，建议使用心肺复苏反馈装置帮助学习心肺复 苏的实践技能。 • 鼓励在具备基础设施、受训人员和所需资源来维持培训项目的机构中使用 高仿真模型。 • 在高级生命支持的课程中应该融入对领导能力和团队合作原则的强调；对
PDCA循环
1.发现问题 2.观察 3.分析根本原因
实验性对策
Steven L. Kronick et al. Circulation. 2015;132:S397-S413
2 重视成人基础生命支持（BLS） 和心肺复苏质量
• 基础生命支持仍然是心肺复苏的基石和关键
• 新版指南继续沿用了2010版指南的通用BLS流程，但对
• 对于孕妇的心脏骤停，首要任务是提供高质量心肺复苏及减
轻主动脉和下腔静脉的压力(LUD手法)。
• 明确了急诊剖宫产的时机和要求。
鸦片类毒物 相关的致命 性急症的处 理流程
Eric J. Lavonas et al. Circulation. 2015;132:S501-S518
LUD手法——孕妇复苏时减轻腹腔压力
高质量心肺复苏的实施给予了进一步的优化和限定。
胸外按压的频率为100-120次/分，按压深度
限定于5-6厘米之间，胸外按压分数应超过 60%，对建立了高级气道的心肺复苏患者通
气频率为6秒一次呼吸。
尽早进行心肺复苏， 着重于胸外按压
1. 2. 心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C 取消“看、听和感觉呼吸”
2015美国心脏协会心血管 急救与复苏指南更新解读
余 涛 中山大学孙逸仙纪念医院
《2015年美国心脏协会心肺复苏及心 血管急救指南》
• 发布时间：2015年10月15日 • 来自39个国家的250位专家共同对166个专题 （2010年为274个）进行了循证医学审查
1.继续强化救治体系的构建和持续 的质量改进
• 新版指南强调建立SPSO救治体系
• 新的生存链的提出 • 新版指南继续重申2010版的建议：“复苏系统应对急救 系统建立持续性评估和改进”；“院外心脏骤停复苏方
法地区化可以通过使用心肺复苏中心来实现”。
健康系统的分类：SPSO救治体系
结构 过程 系统 结果
人 员 教 育 装 备 结构 预 案 策 略 流 程 过 程 项 目 组 织 文 化 系统
心电滤波技术
3 成人高级心血管生命支持 （ACLS）稍有改动
• 新版指南将血管加压素从ACLS的流程中删除
• 呼气末二氧化碳监测（EtCO2）可以辅助评估患者复苏
预后，确定复苏时间。
• 体外膜肺心肺复苏技术（ECPR）如能快速实施且针对 可逆病症的心脏骤停，可以考虑实施。 • 利多卡因对可除颤心律所致心脏骤停可在自助循环恢复 后使用，而β-受体阻滞剂在复苏中使用证据不足。
质量 满意度
患者 预后
安 全
整合，合作，监测，标准程序，反馈
Steven L. Kronick et al. Circulation. 2015;132:S397-S413
持续质量改进
生存链
1.立即识别心脏骤停并启动急救系统 2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3. 快速除颤 4. 有效的高级生命支持 5. 综合的心脏骤停后治疗
碳酸血症两个极端。
—儿童心脏性猝死 单人抢救流程
医务人员BLS—
Dianne L. Atkins et al. Circulation. 2015;132:S519-S525
—儿童心脏性猝死 双人抢救流程
医务人员BLS—
Dianne L. Atkins et al. Circulation. 2015;132:S519-S525
胸外按压频率：≥100次/分
胸外按压幅度：≥5厘米 胸廓充分回弹
3. 强调高质量的心肺复苏
尽量减少按压中断
避免过度通气
医务人员 BLS——成人
心脏性猝死抢 救流程
成人心脏性猝死 抢救流程
Mark S. Link et al. Circulation. 2015;132:S444-S464
胸外按压深度、频率、胸廓回弹、CCF