晚期产后出血的病理分析

晚期产后出血的病理分析
（作者：_________ 单位：___________ 邮编： ____________ ）
【关键词】出血产后清宫术病理
晚期产后出血与产后出血的概念不同，产后出血指分娩后24小
时内的出血量超过500ml,而晚期产后出血指分娩24小时后至产后6 周一段时间内的出血，又称产褥期出血。

晚期产后出血发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。

近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。

1 临床资料
1.1 一般资料选择2007年1月〜2009年12月我院共收治晚
期产后出血患者40例，年龄最小19岁，最大40岁。

其中初产妇18 例，经产妇22例），阴道分娩31例，剖宫产9例；出血发生于产后1周内15例，产后1〜2周者13例;2〜3周者5例，3〜4周者4例，4周以上者3例；出血量500ml者13例，500〜1000ml者14例，1000〜2000ml者7例，2000ml以上者5例;有14例孕妇血压明显下降，出现休克症状，患者血红蛋白呈不同程度下降，最低 3.0g/L ,低于8.0g/L17例;12例有不同程度体温升高。

1.2 临床表现
晚期产后出血根据病因不同可有不同的临床表现。

因剖宫产切口裂开引起的产后出血多发生在剖宫产术后2〜3周左右肠线溶化之时。

子宫复旧不良引起的晚期产后出血表现为产后恶露增多，持续时间长，平均在产后2周左右。

胎盘息肉，感染引起的出血表现为在产后10天左右反复发生比月经量多的阴道出血，也有相隔长达1月突然发生子宫大出血者。

出血量多者一次可达500〜1000ml，产妇呈休克状。

经补液，抗炎，止血，加强子宫收缩等治疗后，出血可突然停止，一周至10天后可再次发生出血。

常伴有感染，发热。

1.3 病理检查
阴道有血块或组织，宫口有血块或组织嵌顿，子宫稍大或正常大小，子宫软，下腹部或子宫下段两侧端压痛。

B超可提示宫内混合回声（血块或组织）,子宫下段切口处局部血肿形成。

严重者有盆腹腔积液。

诊刮可见胎盘或胎膜组织。

血色素减少，白细胞升高。

严重者出现凝血机制异常及DIC的表现
2 病因与病理分析
2.1剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开剖宫产术中处理不
当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。

近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响，剖宫产率逐步上升，术后并发症亦增加，剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系。

造成子宫切口感染裂开的原因有：胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、产妇贫血等因素以及手术操作因素如子宫切口过高或过低，由于结缔组织多或组织对合不良影响切口创
面愈合；先露娩出时切口撕裂，形成血肿或渗血，子宫切口缝合不合理，缝线过松影响止血，缝线过紧、过多影响切口局部组织血液循环，从而影响切口愈合。

多发生在术后2〜3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。

2.2子宫切口选择不当切口应尽量选择在子宫下段，避免过高
或过低。

切口过高，位于宫体与下段交界处，切缘上下组织厚薄不均，对合不齐或错位，可引起子宫切口愈合不良；切口过低，接近宫颈，宫颈结缔组织多，血供不良，亦可引起子宫切口愈合不良，且在出胎头时易造成切口撕裂。

2.3切开方式欠妥切开时用手术刀或剪刀全程切开或剪
开，致宫壁弓形血管断裂，出血多，影响愈合。

2.4娩胎头时切口撕裂出胎头时动作粗暴或遇巨大儿，畸形儿，前置胎盘时，易发生切口撕裂。

由于妊娠子宫受乙状结肠推移，子宫右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宫动脉，发生大出血，此时术者多紧张，在撕裂处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血。

2.5子宫胎盘附着面感染或复旧不全宫内感染和少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全。

分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者，产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊高征、糖尿病等病理情况时，加之
分娩后阴道卫生不注意，惧痛不清洗会阴，均可发生阴道内及宫腔内感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。

分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细，尤其当有副胎盘或帆状胎盘时，少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全，子宫不能正常缩复，子宫收缩差。

随着残留局部血栓脱落，血窦开放而出现晚期产后出血。

多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

2.6缝合不当针距过密，缝线过多过紧，可影响局部血液循环，使切口愈合不良。

另外缝合时将子宫内膜外翻缝入肌层，亦是影响子宫切口愈合的原因之一。

2.7胎盘、胎膜残留残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。

多发生于产后10d左右，临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。

检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可
触及残留组织。

2.8胎盘息肉分娩时若胎盘、胎膜残留，残存组织在宫内坏死、机化，表面纤维蛋白沉积，形成息肉。

胎盘息肉部分或全部脱落，使附着部位血窦开放发生晚期产后出血。

3 讨论
对于晚期产后出血的处理，既往多首选刮宫，近年来主张对于出血量少或中等，除外产道损伤或肿瘤，B超显示无明显组织残留，可先
用宫缩剂（缩宫素及前列腺素）及抗生素保守治疗。

必要时可用雌激素促进子宫内膜修复；若子宫腔内有组织残留，可先用抗生素，48〜72小时后清宫，术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。

做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。

对有产后出血史，多次人工流产史，胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕，做好产前保健及产时，产后监护。

同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。

正确处理第二、三产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴以免软产道撕裂。

产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。

严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。

对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，先切开一个小口，再用手撕至合适的长度，出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底，术后用抗生素预防感染。

参考文献
[1]乐杰•妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000,259.
[2]赵如华.绝经后阴道流血166例临床与病理分析.云南医
药.1998，19(5) : 362.。