陈旧性跟腱断裂
陈疾忤-陈旧性跟腱断裂
跟腱断裂分区
• 根据血供 • I区：距跟骨止点3cm以内
– 慢性止点腱病 – 腱围炎 – 跟骨后滑囊炎 – 反复局封注射
• II区：距跟骨止点3-6cm • III区：距跟骨止点>6cm
陈旧性跟腱断裂手术修补的难度
• 端端吻合困难
– 止点损伤，近端回缩 – II区损伤，远处残端吸收、近端回缩
陈旧性跟腱断裂修复的Myerson原则
• 断端距离<2cm
– 端端吻合 – 后间隔筋膜切开
• 断端距离2-5cm
– V-Y成形 W/O 肌腱转移 – 翻瓣
• 断端距离>5cm
– 肌腱转移 – 肌腱转移 + V-Y成形
• I区断裂
缺乏残端修复困难 – 建议肌腱转移重建 – 锚钉技术
陈旧性跟腱断裂修复方法
• 端端吻合 • 跟腱成形V-Y型 • 跟腱翻瓣重建 • 局部肌腱转移
– 跟腱条 – 阔筋膜 – 腓骨短肌腱 – 跖肌腱 – 腓骨长肌腱 – 胫后肌腱 – 人工韧带
• 碳纤维 • Dacro聚乙肠肌腱膜 瓣
– 腓骨短肌腱移植+LARS – V-Y型延长+足拇长屈肌
腱移植
– ……
• 修复跟腱止点损伤
– 自体半腱肌腱移植
陈旧性跟腱断裂的治疗策略
复旦大学附属华山医院 运动医学科 陈疾忤
• 急性跟腱撕裂有10%-25%被漏诊而发展成为陈 旧性撕裂
• 定义：急性伤后4-6周的跟腱断裂 • 手术指征
– 跖屈无力康复锻炼无效
• 手术目的
– 清理断端瘢痕 – 恢复跟腱连续性 – 重建踝关节跖屈力量
Boyden EM, Kitaoka HB, Cahalan TD, An KN. Late versus early repair of Achilles tendon rupture. Clinical and biomechanical evaluation. Clin Orthop Relat Res. 1995; (317):150-158. Gabel S, Manoli A II. Neglected rupture of the Achilles tendon. Foot Ankle Int. 1994;15(9):512-517.
4种常用的【跟腱断裂】缝合修复方法，你都知道么？
4种常用的【跟腱断裂】缝合修复方法，你都知道么？跟腱断裂常为突然以足为中心猛然转身后，造成跟腱断裂。
此类跟腱断裂因撕裂所致，断裂不整齐呈马尾状。
另一类常见跟腱断裂，为直接暴力作用于跟部所致的开放性损伤。
闭合性损伤有时不被患者本身注意，误以为小腿挫伤而延误处理。
诊断跟腱断裂后，应及时手术处理。
手术切开缝合是修复跟腱断裂目前标准术式，有很好的临床效果，但是切口感染、伤口裂开甚至跟腱外露等并发症的发生率很高。
跟腱经皮微创缝合方法的随访结果表明其损伤小、再断裂率低，最重要的是伤口并发症发生率大大降低，接近保守治疗。
1治疗原则对于闭合性跟腱完全断裂是否手术修补缝合一直是一个争论的话题。
一部分学者认为跟腱断裂的修复方式都是瘢痕愈合，选择保守治疗，只要保持踝关节跖屈位，最终断裂的跟腱都能愈合，而手术切开有切口感染的风险；另一部分学者则坚持建议手术治疗，认为手术治疗后断裂跟腱经精确缝合，大大增加术后跟腱跖屈的力量，通过手术方案的优选可以大大降低手术并发症的发生率。
对于保守和手术治疗的复发和并发症情况，有研究报道跟腱再次断裂发生率保守治疗12.6%，手术治疗只有3.5%；伤口感染的发生率手术治疗为4%，而保守治疗为0。
经皮微创缝合跟腱手术方案再断裂率与传统手术接近，而感染的发生率更低，仅2.4%。
1．非手术治疗多选用跟腱靴、石膏或支具，即将足固定在跖屈位8～12周。
2．切开缝合修复方法选择：（1）新鲜跟腱断裂，断端不齐多呈马尾状，近端回缩断端缺损大约3cm，通过踝关节跖屈跟腱断端可以相互接触、进行端端缝合，如Krackow法、Bunnell法、端端改良Kessler缝合法加细丝线间断加强缝合；经皮微创缝合也可以修复急性跟腱断裂。
（2）亚急性损伤，跟腱断裂超过10天，跟腱挛缩往往达3～6cm，断端变性、坏死不重，单靠踝关节跖屈、不能实现跟腱断端的端端接触。
建议Abraham V-Y法缝合修复。
（3）陈旧性损伤，跟腱断裂时间超过3周，此时跟腱挛缩往往超过6cm。
跟腱文章 (2)
：跟腱损伤的康复一、概述跟腱（tendo calcaneus）是由腓肠肌和比目鱼肌向下移行合成的粗大腱性组织，止于跟骨结节。
跟腱损伤在小腿和足部软组织损伤中较常见，多发生在青壮年。
跟腱断裂有开放性断裂与闭合性断裂两类，前者有明确的外伤史，多为锐器或钝器直接切割或打击跟腱致其断裂；跟腱自发性断裂即为闭合性断裂，多系跑跳运动损伤，主要是肌肉的猛烈收缩，如不恰当的起跳，落地姿势不当等，使小腿三头肌突然剧烈收缩，使跟腱被撕裂损伤，发病前多有跟腱腱周炎病史，跟腱及腱周组织有不同程度的变性。
二、临床特点1．临床表现及诊断急性损伤，受伤时跟腱部有被踢感，自己常能听见断裂声，继感跟腱部疼痛，腓肠肌麻木、发胀，足踝运动失灵，即刻不能站立行走。
检查局部肿胀，触痛，并能摸到跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力弱、Thompson征阳性（俯卧位，捏患者小腿三头肌时，踝不动），O′Brien试验时插入的针不动或针体与肌腱运动的方向相反移动。
X线片检查提示跟腱阴影连续性中断或紊乱，MRI检查明确损伤的部位和程度。
陈旧损伤多为跛行，平足行走，不能提踵，触及跟腱有凹陷，小腿肌肉萎缩，但因瘢痕粘连连续，Thompson征往往为阴性，踝背屈角度比对侧小。
跟腱的Thompson试验2.临床治疗跟腱损伤现场急救处理按 RICE 原则，即局部制动(Rest)、冰敷（Ice）、压迫包扎（Compression）以及抬高患肢(Elevation)。
送往医院明确诊断，积极治疗。
（1）不完全断裂：采用跖屈位小腿石膏固定，严重者可用下肢石膏，膝关节亦屈曲，以减轻腓肠肌的张力。
石膏固定时间不少于三周。
保守治疗常因跟腱断裂端间瘢痕组织较多而失去其坚韧性,且跟腱相对延长而使跖屈力减弱,效果较差,故多数学者主张通过手术治疗恢复跟腱的完整性和坚韧性,尽快恢复小腿三头肌肌力。
（2）完全断裂：早期缝合，术后下肢石膏固定于膝屈曲60°，踝跖屈30°位，3周后更换短腿石膏固定继续固定3周左右。
跟腱断裂后的康复与护理
跟腱断裂后的康复与护理（断友“6+1”网络搜集整理）2008年12月日跟腱断裂后的康复与护理作者 --“6+1”（2008.12.6网络整理）前言跟腱是人体最强有力的肌腱之一，就是武侠片里所说的脚筋。
由小腿三头肌，即腓肠肌和比目鱼肌组成。
此肌有三个头，两个头构成此肌的前部及腓肠肌，比目鱼肌在深层，所有三个头向下组成一个总的弓腱，止于跟骨节间。
人的行走、跑、跳就依仗着他。
跟腱若是完全断裂就会寸步难行。
传说古时候有过把人的两侧跟腱砍断作为一种刑罚，如果处理不当，会发生跟腱的延长愈合，严重者会导致不能提脚后跟，甚至跛行。
跟腱断裂是常见的运动损伤，一种是：锐利的东西直接割伤，通常伴有皮肤的损伤或骨折，经伤口就可看到断裂的肌腱，这种叫做开放性跟腱断裂。
第二种是：当跟腱处于紧张状态时，受到横向砸伤，或由于肌肉突然猛力收缩而引起断裂，常见于运动员和演员。
此时，皮肤常常保持完整，称为闭合性跟腱断裂。
还有一种：就是跟腱由于长期慢性损伤或经过可的松注射导致肌腿营养不良，跟腱发生退行性改变或钙化，削弱了跟腱的强度而易受牵拉而断裂。
运动员、练武的人和演员，进行强度很大的跳跃、蹬腿等动作。
超过耐受能力，可使跟腱劳损，周围发生无菌性炎症，强度降低。
当动作不协调，或用力过猛时，跟腱可被肌肉拉断。
一、跟腱损伤的机制跟腱是人体最强大的肌腱之一，主要成分是胶元蛋白。
能承受很大的张力，除个别疾病外，日常生活中很少发生断裂。
损伤的主要原因：①跟腱患有退行性病变，变得脆弱，易断裂。
②跟腱部位过度疲劳。
③热身活动不足。
④技术动作不合理。
⑤跟腱的退行性变化提前于肌肉造成的软组织活性不协调。
⑥可能的原因：近几年来吃的转基因食品较多或所含激素成分较多．造成肌腱脆性增加。
二、跟腱断裂主要症状和体征(一) 主要症状第一，跟腱部疼痛；第二，有棒击感；第三，患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的响声。
（二）主要体征第一，患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；第二，跟腱外形消失，触之有凹陷感；第三，跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著；第四，休息位时，跟腱延长；第五，捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。
陈旧性跟腱断裂
2014年10月业务学习——杜倩敏陈旧性跟腱断裂一、概述陈旧性跟腱断裂是指那些原发损伤4－6周后的跟腱断裂。
和急性跟腱损伤一样，陈旧性跟腱断裂已经变得较为常见，其发生率高并常伴随相当程度的功能不全。
绝大多数外科医生认为陈旧性跟腱断裂需要手术治疗。
二、发病原因跟腱断裂好发于从事体育运动的中年男性。
一些病例中，患者跟腱断裂而未被诊出，患者4-6周表现为陈旧性跟腱断裂。
尽管对如何治疗急性跟腱断裂尚存在诸多争论，但大多数医生认为对于陈旧性跟腱断裂合并明显功能障碍的患者应采取合理的手术治疗。
对功能要求较低或有手术禁忌症的患者踝关节外固定矫形可作为治疗陈旧性跟腱断裂的一种方法。
三、跟腱断裂主要症状和体征（一）主要症状第一，跟腱部疼痛；第二，有棒击感；第三，患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的响声。
（二）主要体征第一，患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；第二，跟腱外形消失，触之有凹陷感；第三，跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著；第四，休息位时，跟腱延长；第五，捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。
四、陈旧性跟腱断裂的治疗伤后早期处理正确，体疗与训练安排恰当，完全可以恢复原运动项目的正规训练与原有成绩，甚至对跟腱负担最重的某些体操或武打动作也能完成。
非手术治疗：在无条件进行手术或局部皮肤有感染，不宜手术的情况下，可用长腿石膏将踝固定于自然跖屈位8周，再垫后跟走路4周，这种方法治疗跟腱全断裂非常有效。
手术治疗：手术治疗是将断端的跟腱缝合后，再行腱瓣加固。
对陈旧性的跟腱断裂，如果缺损较多，可将腱瓣嵌接断端的断腱中，腱瓣折成索条状。
术后治疗：我们还没有注意到一些专门针对陈旧性跟腱断裂术后治疗的研究。
但是急性跟腱断裂修复术后早期活动是现在的趋势。
最近的meta分析显示：早期活动比术后下肢固定有更好的主观反应，且二者在跟腱在断裂上无明显差异。
高频超声与磁共振诊断陈旧性跟腱部分断裂比较
ＳＣＯＮＯＣＴ 彩 色 多 普 勒 超 声 诊 断 仪 ，探 头频 率 ７． ０～ １ ２ ． ０ ＭＨｚ 。患者取 俯卧位 ， 双 足 自然垂 于检查 床外 ，踝关
节背屈 ９ ０度 ， 探 头直接放 置在跟 腱浅表上 进行纵 向扫描和
横 向扫描 。扫描过程 中注 意保持 超声探 头和 跟腱呈 垂直 关 系， 并且避免探头对跟腱施压 ，以避免人为因素造成 的干扰。 如上 操作均 由同一 位超声 科 医生完成 ，最终结 合纵 向和横 向扫描得 出检查结果。磁共振成像选择 西门子 ＭＡＧ ＮＥ Ｔ ＯＭ 磁共 振扫描 仪 ，磁场 强度 １ ． ５ Ｔ， 膝 关节 线圈直 径 ２ ０ ａｍ ， ｒ
但是对陈旧性 跟腱部分断裂都存在一定 的漏诊率 。磁共振费 用 昂贵使 用不方便 ，选择上 存在争议 。Ａｎ ｄ ｒ ｅ ｗＥ 利用磁共 振对有症状及无症状慢性跟腱功能障碍患者进行对 比研究发 现， 磁共振能发现各种炎症、退化及跟腱的部分和完全撕裂 ， 是一种 良好的检查手段 。 Ｊ ｏ ｈ ｎ ｒ 】 对正常人和慢性 跟腱功能 障 碍患者的跟腱进行 了随机对照研究后发现 ， 正常人与慢性 跟 腱功能障碍患者的跟腱形态有很大差异 ， 规范操作的超声诊 断能够鉴别各种跟腱． 慢性损伤。在众多研究 中，也有学者将 超声与磁共振进行对 比研 究以考察其优劣 。王玉等怫 １ 发现磁 共 振具有 更好 的敏感 性 、特异 性和准 确性 。而 Ｋｈ ａ ｎ 等 １ 的对 比研究发现 ，两者在腱病 、跟腱部分断裂方面的诊 断准
陈旧性 跟腱 部分断 裂 的准确程 度高 于高 频超声 检查 ，有更 多优势 。
【 关 键词 】 高频超 声 ；磁 共振 ；陈 旧性 跟腱 部分 断裂 ；诊 断价值
陈旧性跟腱断裂的手术治疗及术后康复
显增加。 作者 自２０ 年 １ 月至 ２１ 年 １ 月收治 ５ 例陈旧 ００ Ｏ ００ Ｏ ６ 性跟腱断裂患者， 根据损伤类型和术 中探查的情况选择不同 的手术方式治疗， 重视术后康复训练， 取得了较好疗效。
１ 资料与方法
据缺损部位、 长度， 在腓肠肌中间或某侧翻转一条长约 １ ～ Ｏ １ｃ ５ ｍ的腱膜 ， 进行盘绕后或直接与跟腱远断端缝合。 本组
共收治陈旧性跟腱断裂患者 ５ 例， ４ 例， １ 例； ６ 男 ５ 女 ｌ 年龄 １～５ ７ ６岁， 平均 ３ ７岁； 左侧 ４ 例， ５ 右侧 １ 例；６ １ ５ 例患者中
未曾手术者 ４ ６例， 术后再断裂者 ７例， 术后皮肤和跟腱坏 死、 感染者 ３ 完全断裂 ５ 例， 例； ３ 部分断裂 ３ 从外伤到手 例。
腱断裂部位均在其止点上方 ２ ～８ ｍ位置。 ｃ
渗出及时换药。换药时患者俯卧位 ， 仅将影响显露切口的包 扎绷带打开即可 ， 术后第 ５ 天左右肿胀减轻， 此时如部分切 口对合不 良， 则应及时缝合 ，２ ４ １～１ ｄ拆线。ｃ在 ６ ） 周后 ， 剪
断足跟底部钢丝， 由近侧抽出。 １３２ 术后康复治疗 ａ术后 ４ ．． ） 周内。在术后 ７ ｄ内， 进行 足趾主动活动和股四头肌等长收缩练习， ｒｎ 组 ，组／ 。 ５ ｉ／ １ ｈ ａ
关键 词 ： 腱 Ｉ｝ 手术 ； 合 技 术 ； 复 跟 夕科 缝 康
中图分类号 ：６６１ Ｒ ８ ． 文 献 标 识 码 ： Ｂ
跟腱断裂后及时手术或非手术治疗一般疗效好 ， 延误诊
治成为陈旧性跟腱断裂 ， 则治疗的难度加大， 手术并发症明
本组 ３例皮肤和跟腱坏死、 感染患者施行此术。 ） ｄ 腱膜翻转 修复术： 体位和切口同上， 将跟腱断裂部分病损组织清除， 根
跟腱断裂原因、症状及治疗
跟腱断裂原因、症状及治疗1.常见原因跟腱断裂是非常严重的损伤，它的发生通常与预先存在跟腱炎或运动开始前拉伸运动不足有关。
这种损伤通常发生在一些体育运动的旋转改变方向或扭转身体动作时，比如美式橄榄球、足球和篮球等。
2.识别方法运动员的踝关节背发出“噗”的一声响，在肌腱中出现断裂处，而且可以摸到。
肌腱功能丧失。
如果让受伤的运动员向下弯曲踝关节（“踩刹车板”），他们往往无法做到。
由于疼痛剧烈，运动员受伤的腿通常无法负重。
3.治疗方法同样地，即刻的治疗方法是PRICE（保护、休息、冰敷、加压和抬高）。
然后由医生进行评估并制定治疗方案。
如果只是部分撕裂或由缺乏经验的临床医生进行检查，很多跟腱断裂在受伤的时候都会被误诊。
跟腱断裂的两种基本治疗方法是：非手术治疗方法和手术治疗方法。
它们各有其优点和缺点，而且有趣的是，这两种方法有相同的并发症发生率（19%）。
非手术方法在脚跟部位打石膏固定，直到肌腱愈合，这需要6～8周。
这种疗法的好处是避免手术和所有相关的并发症，缺点是损失肌腱强度，而且在肌腱愈合期间再次发生断裂的可能性更高。
手术方法可以恢复肌腱的正常长度和强度，但是可引起静脉炎和伤口感染并发症。
哪种方法是最好应由运动员和医生决定。
无论哪种方式，康复训练在恢复过程中起着主要作用。
4.重返体育运动跟腱断裂后的恢复过程强调重建肌肉力量和恢复活动范围。
不管采取哪种治疗方法，都需要在受伤之后2～3个月才可重返健身房。
在4个月之后才可以跑步，在6个月之后才可以参加旋转改变方向的运动。
完全恢复可能需要1年，建议运动员遵守。
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Bug和Boyd手术（Bugg and Boyd Operation）
Bugg和Boyd手术（Bugg and Boyd Operation）
术中注意事项
在交织或编织缝合时，局部不要形 成较大隆起，防止术后鞋跟磨损不 适，甚至皮肤破溃等现象。
ห้องสมุดไป่ตู้
手术并发症的预防
①手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后 ②跟腱内侧纵切口（外侧、正中） ③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂 肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； ④保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； ⑤修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后 石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。
病案分析
患者左后跟压痛（+-），左后跟上 按之空虚感，左踝关节跖屈活动受 限，末梢感觉血运可。
诊断
诊断依据： 1.外伤史？ 2.临床表现？ 3.专科查体？ 4.影像学检查？
讨论
保守或手术治疗？
选择何种手术方式？ 如何减少并发症？
适用症
1.陈旧性跟腱断裂，行走时足跟缺 乏推进力。 2.新鲜跟腱断裂手术后发生再断裂 者。
陈旧性跟腱断裂
程强 周威 黄自锋
武 汉 市 中 西 医 结 合 医 院
目录
定 义 病 因 症 状
诊 断
治 疗
定
陈旧性跟腱断裂是一 般指跟腱断裂超过2周 。
义
应用解剖
跟腱起自小腿中1/3，止 于跟骨后结节中点，由 腓肠肌和比目鱼肌肌腱 混合而成。
跟腱中断最易断裂。此 外，跟腱止点及肌腹肌 腱移行处亦为易断裂部 位。
病因
1.跟腱血供减少；
2.年龄增长；
3.反复创伤； 4.炎症免疫及药物 作用等。
诊断
漏诊原因
1、疼痛肿胀不显；
2、跖屈减弱不显；
3、跟后凹陷不显等。
神经系统表现
1.感觉障碍
2.肌力下降
影像学检查
踝关节侧位片
高分辨率B超
MRI
病案分析
患者于2月前不慎扭伤左踝，致左踝肿 胀疼痛活动受限，未经正规治疗，后 左踝肿痛逐渐缓解，左踝关节活动稍 受限，左下肢行走出现跛行，无发热 头痛，无心慌胸闷等不适，于我院门 诊拍左跟骨轴侧位片示“左跟骨肥大 性改变”。
⑥线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。
32
术后处理
一般用长腿石膏管形固定，将膝关节制动 于90°～120°，踝中度跖屈位，2周后拆 线时可更换成屈膝角度较小的管形石膏。 其他处理与新鲜断裂修复术相同，但其下 肢制动期应适当延长。
谢谢
禁忌症
1.全身情况较差，不能耐受手术者 。 2.局部有严重感染者。
治疗
对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅 适用于有手术禁忌或拒绝手术，或 伤后时间太长、小腿三头肌力恢复 且无再需治疗干预者。
手术方案
1.开放手术
2.经皮及微创手术
3.组织工程等
手术方案
手术方案
V-Y成形
Bosworth修补术（Bosworth Repair Operation）