梗阻性黄疸术前减黄的争议
术前减黄对70岁以上高龄低位胆道恶性梗阻性黄疸患者胰十二指肠切除术疗效的影响
ｄ ａｎ ｇ ｙ ｐ ｒ ｕ ａ ｅ ｕ ｒ ｎ ｈ ｐ ｔｃ ｃ ｏ ａ ｇ ｏ ｒ ｐ ｉ ｒ ｉａ ｅ Ｐ ｒ ｉａ ｅ ｂ ｅ ｃ ｔ ｎ ｏ ｓ ｔａ ｓ ｅ ａ ｉ ｈ ｌｎ ｉｇ ａ ｈ ｃ ｄ ａｎ ｇ （ ＴＣＤ）ｏ ｌ ａ ｅ ｏ ｅ Ｐ ｎ ｙ １ ｄ ｙ ｂ ｆ ｒ Ｄ．ａ ｄ ｎ
患 者 术 后早 期 死 于 肝 功能 衰 竭 导 致 的 多 器 官 功 能 衰 竭 ； 余 ４例 术 前 成 功 减 黄 。 黄 时 间 均 为 １ 其 减 ０ｄ
以上 ， 清 胆 红素 和 转 氨 酶水 平 明 显 下 降 ， 功能 显 著 改善 ， 术 均 获 得 成 功 ， 血 肝 手 术后 恢 复 比较 顺 利 ， 术
ｓｎ ｌ ｐ ｔ ｎ ｓｍｏｅｔａ ｅ ｅ ｔ ｅ ｒ ｔ ｌ ｎ ｎ ｂ ｔｕ ｔ ｅ ａ ｎ ｉｅｉ ｈ ｏ ｉ ｕ ｔ Ｘ Ｕ ｎ ｅ ｉ ａｉ ｔ ｒ ｈ ｎｓｖｎ ｙｙ ａｓｗｉ ｍａｉ ａ ｔ ｓｒ ｃｉ ｕ ｄｃ ｎｔｅｌｗ ｂｌ ｄ ｃ ｅ ｅ ｈ ｇ ｏ ｖｊ ｅ Ｘｉ ｂｏ ａ ，ＺＨＡＮＧ ｉ Ｈｕ ，ＸＩ ＡＯ Ｍｅ ．ｅ ａ ．Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｊ Ｈｅ ｎ （ ｌ ｒ ｒ ｅｙ，Ｇｅ ｅａ ｏｐ ｔ ｌ ｆ ｉ ｔ １ ｐ ｒｍｅ ｔ ｐ ｔ ｉ ｙＳｕ ｇ ｒ ｏ 南ｔ ｎ ｎ ｒ ｌ ｓ ｉａ Ｈ ｏ
胰头癌
胰头癌胰头癌是起源于胰腺头部的恶性程度极高的消化系统肿瘤。
胰腺恶性肿瘤中我们通常所说的胰腺癌是指胰腺的外分泌肿瘤，它约占胰腺恶性肿瘤的90%以上，占全身恶性肿瘤的1-2%，近年来国内外发病率均有明显增加的趋势。
胰腺癌恶性程度高，发展迅速，不易早期发现、切除率低和预后差为本病的特点。
可切除病人5年生存率不到5%，居恶性肿瘤死亡原因的第四位。
国际上将其称为“二十一世纪医学的顽固堡垒”。
胰头癌通常指位于胰头或钩突部的胰腺导管腺癌，患者常常因为肿瘤侵犯胆总管下端引起梗阻性黄疸来就诊，相对于胰体尾的胰腺癌，切除率相对高。
因此重视和规范胰头癌的诊断治疗是提高胰腺癌预后的重要因素。
疾病分类根据胰腺癌国际TNM分期A.1 原发肿瘤（T）分期TX 原发肿瘤无法评估TX 原发肿瘤无法评估T0 没有原发肿瘤证据Tis 原位癌*T1 肿瘤局限于胰腺，最大直径≤2cmT2 肿瘤局限于胰腺，最大直径>2cmT3 肿瘤累及胰腺以外，但没有累及腹腔干和肠系膜上动脉T4 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉（不能切除原发肿瘤）也包括PanInIII分级A.2 区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移A.3 远处转移（M）MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移A.4 胰腺癌分期胰腺癌分期采用美国癌症联合委员会（AJCC）关于胰腺癌的TNM分期，见下表：表3 胰腺癌的TNM分期（2002）胰头癌的发病原因至今仍不十分清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。
大量的研究支持胰腺癌与吸烟有确切的相关性。
脂肪膳食在实验模型中被认为可能与胰腺癌有关，且更高的体重指数也和风险增高相关。
对化学物质如β-萘胺及对二氨基联苯的职业暴露也和胰腺癌发生风险升高有关。
患有糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症的病人，胰腺癌的发病率较正常人高2-4倍。
胰腺癌患者的亲属患胰腺癌的危险性增高，约有35%的胰腺癌是通过遗传形成的。
术前减黄在肝门部胆管癌中的临床疗效及对肝功能和预后的影响
·经验论坛·Experience Forum·肝门部胆管癌(hepatic hilar cholangiocarcino ⁃ma ,HCCA )是临床常见的一种恶性肿瘤,其病因尚不明确[1]。
由于肝门的解剖结构复杂,血管之间关系密切,肿瘤的侵袭性强,实施手术治疗较复杂,HC ⁃CA 患者对放化疗的敏感性低,早期诊断并切除仍是治疗的关键[2-3]。
因为左右肝管受到肿瘤细胞的侵袭,诊断为HCCA 的患者常伴有严重的梗阻性黄疸,这不仅会导致肝肾功能异常、血液凝固异常,还会降低患者的免疫力,增加术后严重并发症的风险,并导致预后不良,HCCA 通常需要肝脏切除才能获得真正的根治[4]。
术前胆管引流能消除胆汁淤积等相关性肝脏疾病,改善肝功能、维持机体营养摄入及免疫功能的正常状态,目前在临床应用较多[5-6]。
但是,对此方法的临床价值尚存在争议。
黄疸是手术中的危险因素,理论上,术前进行减黄治疗可以提高患者的耐受性,减少并发症[7]。
本研究旨在探讨术前实施肝内胆管引流治疗对于HCCA 患者肝切除术手术效果、肝功能及预后的影响。
1资料与方法1.1一般资料选取2017年1—12月在南阳市中心医院实施肝切除术治疗的HCCA 患者98例进行回顾性分析,其中40例术前实施肝内胆管引流治疗(研究组),58例直接实施肝切除术治疗(对照组)。
纳入标准:(1)HCCA 诊断符合人民卫生出版社《外科学》第八版中的标准;(2)Bismuth 分型为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型;(3)手术治疗前患者血清总胆红素[作者简介]戴兵(1984-11~),男,河南南阳人,硕士,主治医师,研究方向:肝胆外科疾病疾病基础与临床研究。
E-mail:****************术前减黄在肝门部胆管癌中的临床疗效及对肝功能和预后的影响戴兵刘驰杨启张林娇杨延徐伟南阳市中心医院普通外科（河南南阳473000）(total bilirubin,TB)>85μmol/L;(4)由同一组医护人员实施肝脏切除手术;(5)术前与患者签署知情同意书。
老年人梗阻性黄疸的临床分析
Ｋｅ ｒ ｓｏ ｓ ｕ ｔ ｅ ｉｕ ｄ ｃ ； ｌｅ ｙ ｗｏ ｄ ：ｂ ｔ ｃｉ ｎ ｉｅ ｅｄ ｒ ｒ ｖ ａ
梗阻性黄疽是临床外科 中常见的问题 ， 随着我 国人 口年龄结 ３ 讨 论 构逐 步趋 向老 龄化 ， 老年梗 阻性 黄疸 和其 他病 症一 样逐 渐增 多 【 ｌ 】 。 老年人梗阻性黄疸的特点是病史时间长 ， 自觉症状与体征不 自 １９ 年 ３ 一００年 １ ９１ 月 ２１ ２月共 收 治梗 阻性 黄 疽 ６０例 ， 中 ６ 明显 ， ０ 其 ５ 造成 就诊 延 迟 ， 少患 者 经 内科 或 传染 科 检查 治疗 数 日才 不 岁以上 １０例， ９ 现将其临床特点及治疗方法分析如下 。 来外科接受治疗 ， 早期诊断困难 ， 误诊率高， 所以， 老年人梗阻性 Ｉ 资料 与方 法 黄 疸 的早 期诊 断对 其 治疗 的预 后有 十分 重要 的意 义ｐ １ 。 １ 一般资料 ：本 院 １９ 年 ３ ２ １ 年 ｌ ． １ ９１ 月～０ ０ ２月共收治梗阻性黄 由于老年 人机 体各 器 官 的生理 功 能均有 不 同的退 化性 改变 ， 疸 ６０ ， 中 ６ 岁 以上 １０ ， 龄 ６～ ８ 。肝 外胆 管结 石 机体贮备能力和代偿能力明显降低 ， ０例 其 ５ ９例 年 ５８ 岁 因此， 其伴发病多， 手术耐受 ９ ， 内胆 管结石 １ 例 ， 肿瘤 ８ 例 。确诊 发病 时间 ５ 性 差 ， 要 对其 心 、 、 、 功能及 其 营养 状 况作好 仔 细检查 ， ２例 肝 ３ 恶性 ５ ｄ内 术前 肺 肝 肾 胸 对肺 功能 不佳 者应 ４ 例， ０ ６ 例 ，１ １ｄ内 ４ 例 ，５ ６ ６ １ｄ内 ６ １— ５ ２ １ｄ以上 ３ 例。 ６ 临床伴随 不 能满 足 于 一般 的 心 电 图 、 片 等 常规 检查 ， 症状包括寒战高热 ２ 例 ， ３ 腹痛 ２ 例 ， １ 血压下降休克 １ 例 ， １ 腹腔 作 肺功 能测 定 ， 气分 析检 查 对 心脑 血管 功能不 佳者应 作心 脏 血 。 积液 １例 。 ０ 白细胞 计数 １ｘ ０Ｌ以上 ３ ２ ｌ９ ／ ５例 ， 红蛋 白低 于 １０／ 多普勒 、 Ｔ 心功 能检 查 。糖尿 病应 予血 糖 、 血 ０ｇ Ｃ、 尿糖 、 血酮体 等测 定 ， 由于 老年 Ｌ４例， ５ 血浆蛋白低于 ６ ０／ ９ 酸碱平衡失调 ４ ０ ｇ ５ 例， Ｌ ５例。 伴发病 全 面评 估患 者 的身体 状况 并及 时 纠正 和改 善异 常情况 。 包括糖尿病 ３ 例， １ 肝硬化 ２ 例， ８ 冠心病 ５ 例 ， ０ 高血压心脏病 ５ 人 病 史长 ， 原 有潜 在 肝 肾 功能 不 全 的基 础上 ， ２ 在 由于梗 阻性黄 疽 例， 慢支 ３ 例 ， ８ 心律失常 １ 例 ， ９ 两种以上伴发病 ４ ６例。 高胆红素症更进一步加重 了肝肾功能的损害 ， 给手术和围手术期 １ 治疗 方法 ． ２ 处理带来很多困难 ， 这就要求外科 医生认清黄疸给机体造成的损 １ ．手术方法： ．１ ２ 胆囊造瘘 ４ ， 例 胆囊切除＋ 胆总管探查 引流 ８ ， 害， 例 熟悉相关疾病， 尽早制定合理诊治计划 。 近年 来 ， 着 先 进 器 械 和 技术 的应 用 ， Ｅ Ｂ Ｐ Ｃ Ｅ Ｔ 随 如 Ｒ Ｄ、Ｄ Ｄ、Ｓ 胆管空肠吻合 ６ 胆总管十二指肠吻合 １ 例 ，ｄ ｉ括约肌切开 例， Ｏ Ｏ ｄｓ 成形术 ７例 ，胆总管 Ｒ ｕ￣ 合 １ 例 ， 道支架 或胆道 内置管 等 ， ｏｘＹ吻 ６ 胆 通过介入治疗可使急性症状得 以缓解 ， 变急性手术为择期手 １ 例 ， 十二指肠 切除 ２ 。术前 胆道 减压 （ Ｃ ６ 例 。 后胆 术； ２ 胰 例 Ｄ）３ 术 同时， 通过造影 ， 对胆道进行详细检查 ， 明确病变性质、 部位、 道置管灌 注化疗 ２ 例 ， 中医理论 加用 中药辨证 治疗 ３ 例 。 ２ 根据 ５ 形态 、 数量 、 小 经胆 道减 压 患者 的一般 情 况得 到改善 ， 减 大 。 黄疸 肝 为进一 步 检查 和治疗 创造 条件 。 本文 接 １ ．支持疗法： ．２ ２ 合理正确治疗 和处理伴发病 ， 改善营养不 良， 纠 轻或 消退 ， 肾功 能恢 复 ， 正低蛋 白血症 ， 持器 官功 能 。 维 受ＰＣ Ｔ Ｄ检 查治 疗 的有 ５ 例 ，ｌ 均获 一 次性手 术治愈 。 ７ ３例 １． ．３中医辩证 施治 疗口 ２ 。 梗 阻性黄 疸患 者 由于 消化 机能 受累 ，营养物 质摄 人减 少 ， 消 ２ 结 果 耗增加 ， 加之胆红素代谢紊乱， 肝功能受损 ， 术前往往不同程度地 胆石 病 １５ 中治 愈 ７ 例 ， 口感 染 ５例 ， 口裂开 ３ ， 存在营养不 良、 ０例 ｌ 切 切 例 低蛋白血症 、 免疫能力下降。 若无合适的外源性营 膈 下积 液 ４例 ， 腹腔 内感 染 ３ ， 例 吻合 口瘘 ３ ， 力 衰竭 ３ ， 养 物质 提供 ， 成器 官 功能损 害 ， 并 发症 和死亡 率 。 适 当 例 心 例 易造 增加 而 呼吸窘迫综合征 ４ ， 例 多器官功能衰竭 ３ ， 例 脑出血 ２ ， 例 术后残 的围手术期间营养和代谢支持可增加机体免疫力 ，维持器官功 余结石 ５ ， 例 消化道 出血 ２ ， 例 肺部感染 １ 例 。出现并发症 ３ 能， １ ２ 提高组织修复能力 ， 从而降低并发症和死亡率［ ６ １ 。围手术期改 例 ， 中 １ 例有两种或两种以上并发症 ， 其 １ 无手术死亡。 善低血红蛋 白、 低蛋白血症是十分重要 的。伴发病及并发症 的处 恶性肿瘤 ８ ５例中术后生存期 ３ ６ 月 ３ ，— ２ 月 ２ 理对老年人的预后也将起决定性作用， －个 ２例 ７ １ 个 ３ 更不可遗漏和忽略。 例 ，２２ 个 月 １ 例 ，４ ３ 个 月 １ 例 ，平 均生 存 期 １ 个 月 ， １—４ ５ ２～ ６ ５ １ 并 以往对老年梗阻性黄疸的手术偏于姑息性治疗， 以胆囊造 仅 发切 口感染 ２例， 肝衰 ３ ， 例 肝脓肿 １ ， 例 心力衰竭 ３ ， 例 呼吸窘 瘘和简单的胆道引流来解除梗阻， 使手术根治率低， 临床疗效差 ， 迫综合征 ３ ， 例 多器官功能衰竭 ３例 ， 肝部感染 ６例， 胆瘘 ２例 ， 死亡率高讲 但随着对老年病的重视和围手术期管理手段的提高 ， 。 心肌 梗死 １ ， 中有 两种 或 两种 以上 并发 症 １ 例 ， 出院 死亡 手术 操 作 的熟 练 ， 别是 各 种 胆道 引 流 方法 的应用 ， 例 其 Ｏ 未 特 给老年 梗 阻 ２ 。 例 性黄疸病患者带来更多的一次性彻底手术机会。 依据患者的机体 广东省 佛 山市顺 德 区中医 院外二 科（２ ３０ ５８０ ） 条件、 耐受能力 、 病变性质、 部位、 数量、 大小、 形态及有否胆道的 ２ １ 年 ５月 １ ０２ ２日收稿 狭窄，术者对其术式的熟练程度来选择手术的方式是十分重要
血浆灌流——恶性梗阻性黄疸术前减黄的新途径
近正常水平。因为胆道的梗阻未接触， 因此各级胆道的直径 不受影响， 仍保持扩张状态。 5 讨论 对于适应症适宜的患者， 术前有效的减黄能降低术后并
· 162·
第 20 卷第 4 期 2012 年 4 月
中国医学工程 China Medical Engineering
Vol． 20 No． 4 Apr， 2012
第 20 卷第 4 期 2012 年 4 月
中国医学工程 China Medical Engineering
Vol． 20 No． 4 Apr， 2012
·临床研究·
血浆灌流 － － 恶性梗阻性黄疸术前减黄的新途径
闫兆鹏， 殷红专， 刘宝林， 孙 威， 尹剑桥， 曹献馗， 苏 琪
（ 中国医科大学附属盛京医院 普外科 ， 辽宁
肝素抗凝， 这也增加了术中出血的风险， 我们建议血滤中不 如果管路凝集， 则更换血滤管路后， 继 加入肝素等抗凝制剂， 续血滤。 6． 2 传统的手术、 介入或内镜的方式， 通过解除梗阻， 内引 流或外引流胆汁而降低胆红素， 所需时间较长， 这同时也为 肝功能恢复提供了有利时间 。术前不解除梗阻， 而通过血滤 的方式直接降黄， 虽然降黄的时间较短， 但肝功能已失去了 血滤降黄是否能与传统的通过解除梗阻 恢复的时间。因此， 的方式降黄达到相同的术后恢复效果， 仍有待观察。 6． 3 血滤后手术时机的选择 。 根据我们的经验， 如患者的 胆道梗阻时间较长， 在停止血滤后， 患者的胆红素上升的较 。 则在血滤停止后， 胆红素 为缓慢 如患者的梗阻时间较短， 会迅速上升至接近原水平 。 因此， 我们认为， 对于梗阻性黄
内， 通过灌流器中吸附剂吸附毒物 、 药物、 代谢产物， 达到清 除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段 。 与其它血液 净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法 。 我院 7 例患者， 术前诊断肝门部胆管癌 IV 型 3 例、 胰头 癌 4 例， 患者于术前留置颈静脉置管后， 行血液灌流治疗（ 无 抗凝， 超滤量 0mL， 体外循环血流量 100mL / h， 每 3 小时更换 灌流器一个， 每次治疗时间 18h ） 。 行血液灌流后， 立即予患 者急检肝功能， 患者血液灌流前后胆红素变化情况见附表 。
梗阻性黄疸病人术前PTCD减黄的护理体会
少 毒 物 吸 收 ， 免 胃 内残 渣 堵 塞 胃管 ， 于 下 一 步 通 畅 、 效 洗 以 利 有 胃 。不 合 作 或 昏迷 者 尽 早 实 施 洗 胃 ， 患 者 于 左 侧 卧 位 ， 胃 置 使 幽 门位 置 抬 高 ， 口置 人 大 口径 胃管 ， 好 用 洗 胃机 彻 底 清 洗 ， 经 最 在 没 有 洗 胃机 的情 况 下 ， 从 胃 管 注 入 ３０—５０ ｌ 水 ， 复 可 ０ ０ｍ 清 反 抽 洗 胃液 ， 留 胃管 并 尽 快 转 送 有 洗 胃机 的 医院 。 保 ２４ 尽 早 使 用 特 效 解 毒 药 ： 速 建 立 静 脉 通 道 ， 用 浅 静 脉 留 ． 快 采 置针 ， 以防转 运途 中滑脱 。根 据患者 情 况 ， 早期 、 足量 、 复使 反 用 阿托品及胆碱酯 酶复活剂 。
口服致急性有机磷农药中毒的院前急救护理体会
顾 士 琴 徐 亚群
关键 词 ： 有机 磷 农 药 中毒 ； 救 ； 理 急 护 中 图 分 类 号 ：４ ３５ Ｒ ７．
文 献 标 识 码 ： Ｂ
文 章 编 号 ：０ ６—０７ （０ １ １ ０ ３ —０ １０ ９ ９ ２ １ ）９— １ ０ １
＊江 苏 常 州 武 进 中医 医 院急 诊 科 （１ １１ ２３６ ） ２１ ０ １年 ７月 ５ 日收稿
２５ 综合治疗 ： 液利尿 ， 持有效循 环及电解质平衡等 。 ． 补 维 ２６ 一 般 护 理 ： 复 抽 搐 者 应 用 压 舌 板 裹 纱 布 置 于 牙 列 间 防 ． 反 止 抽 搐 时 咬 伤 舌 头 ， 者 体 温 过 高 时 采 取 头 部 冷 敷 、 在 体 表 患 或 大血管处放置冰袋 ； 躁动者注意保护 ， 对 防止 外 伤 、 拨 管道 。 误 ３ 平 稳 转 运 转 运 途 中严 密 观 察 病 人 意 识 、 孔 、 率 、 搏 、 吸 、 压 瞳 心 脉 呼 血 及 呼 吸 道 分 泌 物 等 变 化 ， 持 静 脉 通 路 通 畅 。做 好 阿 托 品 化 指 保 标的观察 ， 口干 、 肤干燥 ， 率加 快 、 孔扩 大 、 面潮 红 、 以 皮 心 瞳 颜 体 温 上 升 等 指 标 ， 时调 整 阿 托 品 的用 量 及 间 隔 时 间 。 观 察 有 随 无ＡＰ Ｏ Ｐ并 发 症 的发 生 如 肺 水 肿 、 水 肿 、 脏 骤 停 等 ， 症 处 脑 心 对 理 ， 呼吸 支 持 、 袋 降 温 。 烦 躁 患 者 应 使 用 约 束 带 ， 止 管 道 如 冰 防 误 拔 ， 时联 系后 方 接诊 医 院 ， 好 准备 工 作 。 同 做 ４ 心 理 护 理 稳 定 患 者 情 绪 ， 护 其 隐 私 及 自尊 ， 其 避 免 焦 虑 ， 极 配 保 使 积 合 治 疗 。同 时 对 家 属 进 行 心 理 安 慰 ， 其 配 合 急 救 工 作 。 使 ５ 体 会 ５１ Ａ Ｐ ． Ｏ Ｐ能 否 抢 救 成 功 在 一 定 程 度 上 取 决 于 是 否 能 早 期 发 现 、 预和 治 疗 。但 Ａ Ｐ 干 Ｏ Ｐ多 发 生 在 远 离 医 院 的农 村 ， 待 医 务 等 人 员 到 达 现 场 或 直 接 送 至 医 院 进 行 系 统 抢 救 均 需 要 一 定 的 时 间 ， 而错 过 治 疗 时 机 。 通 过 电 话 指 导 可 以有 效 提 前 干 预 ， 从 早 期 清 除 毒 物 ， 高抢 救成 功率 。 平 时 也 应 加 强 关 于 急 性 中 毒 识 提 别 及 早 期 救 治 的 群 众 性 普 及 教 育 ， 高 自救 和 互 救 能力 。 提 ５２ 洗 胃是 抢 救 口 服 中 毒 患 者 的 一 项 重 要 措 施 ， 目 的 在 于 ． 其 彻 底 清 除 胃 内毒 物 ， 最大 限度 地 减 少 毒 物 吸 收 。 在 充 分 利 用 院 前 这 段 宝 贵 时 间 ， 高 洗 胃 效 果 方 面 ， 得 尝 试 与 探 索 。 如 戴 提 值 新 新 建 议 更 换 体 位 洗 胃 并 轻 揉 胃 部 有 利 于 毒 物 排 出 ＿ 。 宋 殿 ｌ ｊ 宽 认 为 应 及 早 反 复 洗 胃 ， 服 毒 后 毒 物 在 胃 内排 空 时 间 延 长 ， 因 且 毒 物 吸 收 后 再 从 胃分 泌 到 胃 内 ， 即使 服 毒 时 间 超 过 ６小 时 也 应 洗 胃 ， 留 胃 管重 复洗 胃 － 。 何 兰 燕 采 取 电动 洗 胃 和 活 性 碳 保 ２ Ｊ 吸 附 相 结 合 的措 施 ， 有效 地 清 除 毒 物 及 阻 止 毒 物 吸 收 ｊ 。 ５３ 多 方 合 作 、 接 紧 密 、 络 化 、 统 化 的 急 救 系 统 是 成 功 ． 衔 网 系 救治 Ａ Ｐ Ｏ Ｐ的保 障 。 参 考 文 献
低位恶性梗阻性黄疸术前减黄指征及方式探讨
低位恶性梗阻性黄疸术前减黄指征及方式探讨何英凯;林鹊飞【摘要】目的：观察低位恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice,MOJ）术前减黄的效果与安全性,探讨术前减黄指征及方式.方法：搜集我院2015年8月至2017年10月107例低位MOJ患者的临床资料,患者中41例接受术前减黄处理（减黄组）,未减黄患者66例（未减黄组）.比较减黄后、PD术前指标变化以及两组患者住院情况、并发症发生情况,并探讨减黄指征与术式选择依据.结果：1）检测指标：减黄组减黄前、未减黄组各项指标比较,差异无统计学意义（P〉0.05）,减黄组PD术前TBIL、ALT、AST、GGT、AKP、PT较减黄前下降,其ALB上升,差异有统计学意义（P〈0.05）.2）并发症：减黄组减黄术后并发症发生率为9.76%.PD术后并发症发生率为34.15%,总并发症发生率43.90%（18/41）与未减黄组的56.06%比较,差异无统计学意义（P〉0.05）.3）预后：减黄组再手术率、死亡率分别为7.32%（3/41）、4.88%（2/41）,与未减黄组的9.09%（6/66）、4.55%（3/66）比较,差异无统计学意义（P〉0.05）.两组患者总住院费用比较,差异无统计学意义（P〉0.05）;减黄组PD术后住院时间低于未减黄组,差异有统计学意义（P〈0.05）.结论：术前减黄能够改善低位MOJ患者生理状态,降低PD术后并发症发生率、缩短PD术后恢复时间,但减黄术本身存在并发症风险,重度MOJ者可行减黄术,ENBD方式可提高减黄效果与安全性.【期刊名称】《现代仪器与医疗》【年(卷),期】2018(024)003【总页数】3页(P32-34)【关键词】低位恶性梗阻性黄疸;指征;内镜下逆行鼻胆管引流术;内镜下逆行胆道引流术【作者】何英凯;林鹊飞【作者单位】四川省威远县人民医院普外科,四川威远642450;四川省威远县人民医院普外科,四川威远642450;【正文语种】中文【中图分类】R657.4低位恶性梗阻性黄疸（Malignant obstructive jaundice，MOJ）是由胰头癌、胆总管末端癌或壶腹癌所致胆汁排出受阻而引发的黄疸，胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy，PD）是其经典治疗术式[1]。
梗阻性黄疸术前减黄指征
梗阻性黄疸是一种 由于胆道梗阻引起的以高胆 红素血症为主要特点的严重 的病理生理紊乱 ，对机 体 可产 生多 方面 的 损 害包 括 肝 肾功 能 、凝 血 功 能 及 免疫 功 能等 ¨ｊ。胆 道 梗 阻原 因 主要 包 括 胰 腺 癌 、胆 管癌 、胆 囊癌 、壶 腹部 肿瘤 及转 移性 淋 巴结外 源 性压 迫 等 ＿２］。对 于疾病 不 可切 除 的患 者 ，姑息 性 胆 道 引 流是缓解临床症状的主要方法 ，在此不做进一 步探 讨 。而对 于可能 行 根 治性 手术 切 除 的患 者 ，术 前 胆 道 引流 的指 征及 意 义仍 存 有 争 议 ，本 文通 过 对 既往 文献 进 行综 述并 结合 笔者 所在 单位 的诊 疗 经验 进行 阐述 。 １ 远端 胆道 梗 阻 １．１ 胆 道 引流指 征
目前 常 用 的 方 法 为 内镜 下 胆 道 支 架 置 人 术 （Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｌｉａｒｙ ｓｔｅｎｔｉｎｇ，ＥＢＳ），其 中胆 道支 架包 括塑 料 支 架 和 自膨 胀 金 属 支 架 （ｓｅｌｆ—ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ ｍｅｔａｌｌｉｃ ｓｔｅｎｔ，ＳＥＭＳ）。两 种支 架均 存在 管道 堵塞 引 起黄 疸再 发 及发 作 胆 管 炎 可能 ，其 他并 发 症 包 括 胰 腺炎 、穿孔 及 出血 等 。塑 料 支架 堵 塞 主要 是 由于 细 菌膜 形成 ，而 ＳＥＭＳ堵 塞 主 要 是 由于 肿 瘤 经 网孔 沿 支架 生 长或 肿瘤 堵塞 支架 一端 引起 。支架 通畅程 度 与 管径 大小 关 系密切 ，一 般情 况下 ，７一Ｆｒ塑料 支架 平 均 可保 持管 道通 畅达 ８周 ，１０一Ｆｒ塑 料 支架 则 可 达 ３ — ５个 月 。研 究 显 示 在 术 前 胆 道 引 流 期 间 ，１５％ 的 患 者发 生胆 道支 架堵 塞 ，其 中 ３０％ 的 患者 需 要更 换 支架 ｎ １８］。Ｍｕｌｌｅｎ等 ｎ 研 究 结 果 显 示 ＳＥＭＳ通 畅 率明显高于塑料支架 ，并发症发生率明显降低 ，且费 用 更低 。既往认 为对 于拟行 胰 十二指 肠切 除术 的患 者 常 规放 置金 属支 架 ，可能会 增 加手 术难 度 和风 险 。 对 此 ，近期 有研 究 结果 显示 对 于 可切 除 和交 界 可
恶性黄疸术前减黄的争议
道梗 阻指 壶腹周 围恶 性肿 瘤 所 致 的梗 阻 ， 常包 括 通
显 著性 （ Ｐ＜０Ｏ ） 黄 疸 组 术 后 肝 功 能 衰竭 发 生 率 ．１ ， 为５ ， ％ 术后 院 内病 死率 为 ５ ， ％ 而非 黄疸 组 均 为 ０， 但 院 内病 死率经 统计 学处 理差异 无显著 性 。临床 经 验也告 诉 我们 ， 在严重 的梗 阻性黄 疸情 况下 ， 病人 一 般状态 不佳 ， 对麻 醉及 手术 的耐受 力降低 ， 中渗血 术 增 加 ， 后组 织 愈合 不 良。总 结 临床 经 验 和 文 献报 术 道 可 以明确得 出 黄疸 可 以增 加外 科 手 术 的风 险 ， 术 前 减黄从 理论 上提 高患 者 的手 术 耐 受 性 ， 复重 要 恢 器 官的 功能 。 由此从 ２ ０世 纪 ７ ８ ０～ ０年 代 起 ， 性 恶 梗 阻性黄疸 根 治术前 进行 胆道 引流 ， 降低 黄疸 ， 以改 善病 人耐受 性 ， 减少手 术风 险 ， 为 了共 识 。 成
一
组为 １％ ， 异 具 有显 著 性 （ ００ ６ ， 且 因胆 ５ 差 Ｐ＝ ．０ ）并
汁漏 而发生肠 下 积液 的情 况 仅发 生 于 黄疸 组 ， 黄疸 组 术后 平均住 院 ２ ８天 ， 黄疸组 为 ｌ 非 ５天 ， 差异 具有
般可分 为低 位胆 道梗 阻及 高位胆道 梗 阻 。低 位胆
除， 高位 胆道 恶性 梗 阻 的经 典 治 疗手 段 是 行 胆管 癌
切除（ 或肝脏部分切除） 及肝内胆管空肠吻合 （ 或肝 肠 吻合 ） 。对 于恶性 梗 阻性 黄 疸 ， 床 上近 ３ 临 ０年 来
一
直 存 在 一 个 争议 ， 就 是 术 前 减 黄 （ ｒｏｅａｖ 那 ｐｅｐｒｔｅ ｉ
恶性梗阻性黄疸的外科姑息性治疗进展
恶性梗阻性黄疸的外科姑息性治疗进展摘要】：恶性梗阻性黄疸（MOJ）是指因恶性肿瘤压迫、浸润导致肝内外胆管梗阻所引起胆汁排出受阻一组疾病。
患者确诊时已到晚期，多数患者失去根治性手术机会，外科姑息性治疗是延长患者生存期的主要方法。
近年来，影像学技术、内镜及介入技术发展较快，MOJ外科姑息性治疗获得了较多进展，以姑息性胆汁引流技术为主的外科术式获得了较大成功。
本文对传统姑息性引流术进行了总结分析，并从内镜及介入技术入手，重点分析了经皮肝穿刺胆管支架置入(PTBS) 、内镜胆管金属支架引流 (EBMSD)两种主流术式治疗进展，旨在为MOJ外科姑息性胆汁引流治疗提供一些临床参考资料。
【关键词】：恶性梗阻性黄疸；外科；姑息性治疗；肿瘤人体肝内胆管解剖结构极为复杂，密布血管，而MOJ发病位置多毗邻肝门动、静脉等重要血管，因而对于MOJ患者而言，根治性手术基本无实施价值，姑息性胆汁引流是控制病情的重要治疗方法。
MOJ患者胆道被肿瘤压迫或浸润，因而造成胆汁淤滞，大量胆红素入血，可直接引发内毒素血症和重要脏器损伤，因而需尽快引流胆汁，控制血液中胆红素和胆汁酸盐水平，减少对心血管、消化系统及脑、肝、肾等重要脏器的损害。
近年来，外科常规开腹减黄手术逐渐被各类内镜及介入技术介导的微创术式所替代，MOJ外科姑息性治疗进展较快，现报道如下。
1开腹胆肠内引流治疗进展传统姑息性外引流胆汁减黄治疗，不仅手术创伤性大，而且患者需长期配置引流管引流胆汁至体外，易引发机体内环境改变，引流管易脱落，患者生活质量较差，逐渐被胆汁内引流术式所替代。
开腹胆肠吻合内引流术是MOJ外科姑息性治疗常用方法，对于无根治性指征的MOJ患者，可直接行胆肠吻合内引流姑息性治疗，采用胆总管-空肠 Roux-Y （Roux-en-Y正确写法）吻合术，解决梗阻问题。
对于恶性肿瘤广泛侵犯肝脏及胆管组织者，左右肝管均部分受累者，本术式较为理想，可采用胆管-空肠侧侧吻合方法，术后再次堵塞或吻合口狭窄发生率较低，患者机体内环境稳定性好，生存期大大延长[1]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肝胆外科杂 志 ２ １ 年 ６月第 １ 第 ３期 ０１ ９卷
Ｊｕｎ ｌｆＨｐ ｔ ｉａｙＳ ｒｅ ，ｏ，９ Ｎ ． ，ｕ ．０ １ ｏｒａ ｅａｏ ｌ ｒ ｕｇｒ Ｖ ｌ１ ， ｏ３ Ｊｎ ２ １ ｏ ｂｉ ｙ
・
热点 与观 点 ・
梗阻性 黄疸术前减黄 的争 议
戴朝 六 ， 永 庆 许
阻塞部位一般可分 为高位 胆道梗 阻和低位 胆道 梗 阻。高位 胆道梗 阻多指高位胆管癌 ， 即肝 门部胆 管癌 ， 部分 胆囊 癌可 向肝管方 向浸润发展 ， 也可致 高位胆道 梗阻 ， 经典 手术 方法
为胆管癌切 除（ 合肝脏部分 切除 ）及胆管 空肠 吻合术 （ 联 肝
肠 吻合 术） 。低位胆道 梗阻 系壶 腹周 围恶性 肿 瘤所 致 的梗 阻， 通常包括胰头癌 、 胆总管下端癌及壶腹癌等 ， 经典手术 其
疫系统损伤 ， 术后极 易发生肝肾功能衰竭 、 应激性溃 疡 、 吻合 口漏 、 腔 感染 、 道 菌 群 易位 ， 腹 肠 内毒 素 血 症 等 严 重 并 发 症 。因此从 理论上讲 ， 术前 先行 胆管 引流 ， 胆红 素降 使 至正常水平 ， 将会大大提高手术安全性 。但术前减黄 的临床
梗阻性黄疸是肝胆胰外科较为常见 的临床 问题 ， 引起 胆
道系统梗阻 的原 因既有 良性病变亦可为 恶性病变 ， 前者包 括
肝 内外胆管结石 、 管 良性狭窄 、 胆 医源性胆管损 伤等 ， 因多为
急性梗阻 ， 不同于恶性肿瘤 所致 的渐进性黄 疸 ， 术前 多不 需 减黄处理 ， 故不在 本文讨论之 内。恶性梗阻性黄疸是指 由恶 性肿瘤直接浸润或压迫肝外胆道所致 的胆汁排出受阻 ， 根据
早在 １６ ９ ６年 Ｍａｉ ｋ 等 根据胰 十二 指肠切 除术 治疗 壶
腹周 围癌 的临床经验 ， 出梗阻性 黄疸病 人二期 手术 方 案 ， 提
即术前先行胆道外引流术 以改善肝功 能及凝血 机制 ， 高病 提
人对手术 的耐受性 。此后这一观 点得 到广 泛认 同 ， 为术 前 认
血清总胆红素大 于 ５ ０ ｉ ｏ Ｌ有必 要考虑术前 减黄 。但影 ０ ｍ ｌ ｘ ／
面 ： １ 术前减黄是否能真正 降低术后 并发症和死 亡率 ； ２ （） （） 何种 情况 下需 要减黄 ；３ 何种减 黄方 法最为有利 ；４ 减黄 （） （）
的持续 时间。本 文结合 国内外相关文献及笔者 的临床 经验 ， 针对 梗阻性黄疸术前减黄问题试做一探讨性总结 。
１ 术 前 减 黄 观 念 的发 展 变 化
除（ 如半肝切 除、 三叶切 有些 病例 甚至需行 门静脉切 除重建 ， 将大 大增 加术 后并
发症甚至死亡 的风 险 ， 此时术前胆道 引流 就非 常有 必要 。笔 者临床实践 中亦进行 了肝门胆管癌术 前减黄的对 比研究 ， 证 实对于高龄 、 存在并 存病 （ 糖尿 病 、 高血 压等 ） 严 重黄 疸且 、 需行肝部分切 除的病人来说 ， 在术后 肝功 能恢 复 、 感染 、 治疗
应用一直是颇受争议 的焦点问题 ， 分歧主要集 中在 以下 四方
费用等方 面 ， 术前减黄有其 特定 的积极意义。
２ 术前减黄执行标 准 目前对于术前减黄 国内外 尚无统 一公认 的标 准。２ ０世 纪９ Ｏ年代不少专家将血 清总胆 红素水平 １０～３０／ ］ ７ ４ ￣ ／Ｌ ｍｏ 即视 为 手 术 的 高 危 因 素 ， 议 对 血 清 总 胆 红 素 大 于 １０ 建 ７ Ｉ ｌＬ并持续 １～ ￣ ／ ｍｏ ２周 的病 人进 行术前 减 黄。复 习 国内外 文献 报道我们发现 ， 近些年随着肝胆胰外科 医疗技术 与诊治 水平 的提高 ， 术前减黄 的“ 门槛” 越来越 高 ， 也 血清总 胆红 素 水平做为术前减黄 的标 准在逐渐上升 ， 现有 不少 学者提 出当
【 关键词 】 梗 阻性 黄疸 ； 手术 【 中图分 类号 】 Ｒ６７４ ５． 【 文献标识码 】 Ｃ 【 文章 编号】 １０ － ６ （０ １０－ ３－ ０６ ７ １２１ ）３ ２２ ３ ４ ０ ０
比并无显著性差异 ， 仅在切 Ｅ感染率方面有所下 降 。另有 ｌ 文献 。报道术前减 黄甚至增加术后感 染性并 发症或 病死 。 率， 如胆道感染 、 腹腔脓肿 、 出血 、 汁丢失致 电解 质紊乱 ， 胆 以 及引流造成粘连增 加手术 难度等 。王海东 等不 主张术 前常 规减黄 ， 认为这会推迟 手术 时间 ， 加术后 感染等 并发 症 的 增 发生率及肿 瘤进展扩散的潜在危 险等 。黄志强 建议 只有 在施 行 广 泛 肝 切 除 或 不 宜 早 期 手 术 且 总 胆 红 素 火 于 ４ ０￣ ｌＬ时才行减 黄 。 ０１ ／ ｍｏ 梗 阻性黄疸病情复杂 ， 多项 术前减黄的研究结论也 不尽 相 同。我们认 为 ， 对于低 位胆道 梗阻 ， 如果 胆红 素水平 升 高
响预后 因素远非胆 红素一 项指标 ， 于高龄 、 对 重度 黄疸 且持
减黄利多弊少 。但在 ８ ０年代 中末期 以后越来越 多 的欧美 学 者开始质疑术前减 黄的效果 ， 为在术后 并发 症、 认 生存率 等 方面术前减黄并未 显示 出优 势 ， 延长 住院时 间 ， 且 增加病 人 的痛苦和治疗成本 Ｊ ｉ Ｙ 。Ｑｕ Ｄ等对大 样本 恶性 梗 阻性 黄 疸病 人 的术 前减黄研 究进 行 了 ｍｅ ｔ ａ分析 ， 结果 显示在 病死 率、 腹腔脓肿 、 胰瘘 、 胆汁 瘘等方 面 ， 术前 减 黄与一 期手 术相
方法为胰十二指肠切除术 。源于胆总管 中段 的胆管 癌 ， 早期 可行胆总管局部切除 、 对端 吻合 ， 晚期则可根据其浸 润部位 ， 采取高位或低位胆道梗阻相应 的手术方法 。 恶性梗阻性黄疸病 人常伴 有肝 功、 肾功 、 胃黏膜 以及 免
在一定 限度 内， 可直 接选择 手术 ， 因为 即使做不 成胰 十二 指 肠 切除术 ， 可行 胆肠 内引流 ， 也 至少有 退路 。而对 于肝 门部 胆管癌引起的恶性梗阻 ， 因常需合并肝叶切除或扩大肝 叶切