恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展随着医学技术的不断进步，恶性梗阻性黄疸的治疗也在不断取得新的进展。
恶性梗阻性黄疸是指由于胆道系统的肿瘤侵犯，导致胆总管梗阻而引起的黄疸。
这种疾病具有发病急、病情危重、病死率高等特点，给患者的生活和健康带来了极大的威胁。
发展更加有效的治疗方案对于提高恶性梗阻性黄疸的治愈率、提高生存质量以及延长患者生存时间都具有重要意义。
本文将介绍恶性梗阻性黄疸治疗的一些最新进展。
一、内镜治疗技术的进步内镜治疗技术是治疗恶性梗阻性黄疸的重要手段之一，随着内镜技术的不断进步，对于恶性梗阻性黄疸的治疗效果也越来越显著。
内镜治疗技术主要包括支架植入术、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和内镜下经括约肌切开术（ES）等。
1.支架植入术支架植入术是指通过内镜将金属或塑料支架植入到梗阻的胆管中，以扩张梗阻部位，恢复胆汁的通畅。
目前，随着支架材料和植入技术的不断改进，支架植入术已成为治疗恶性梗阻性黄疸的首选方法之一。
支架植入术具有手术创伤小、恢复快、疗效显著等优点，可以有效缓解患者的黄疸症状，改善生活质量。
2.内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）内镜逆行胰胆管造影术是一种通过内镜将造影剂注入胆管和胰管，以清晰显示胆管和胆道系统病变并可进行部分治疗的方法。
在治疗恶性梗阻性黄疸中，ERCP可以及时发现并清除胆管中的病变，尤其对于胆管结石、胆管狭窄等病变有较好的治疗效果。
3.内镜下经括约肌切开术（ES）内镜下经括约肌切开术是指在胃镜和X线逆行胰胆管造影的指导下，通过切开括约肌进入胆总管内，并在此基础上进行一系列的治疗措施。
ES术主要用于治疗胆管下端狭窄、胆总管结石等疾病，对于恶性梗阻性黄疸的治疗也有积极的作用。
二、介入放射治疗技术的应用介入放射治疗是指经血管插管将放射性颗粒或药物直接注入到肿瘤组织内，达到杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤生长的治疗方法。
在治疗恶性梗阻性黄疸中，介入放射治疗技术已经成为一个有力的武器。
1.经肝动脉化疗栓塞术（TACE）经肝动脉化疗栓塞术是通过导管经肝动脉将化疗药物直接注入到肿瘤血管内，从而达到杀死肿瘤细胞的目的。
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展恶性梗阻性黄疸是由于肝外原因引起的梗阻性黄疸，是一种严重的并发症，常见于肝、胆管和胰腺等部位的癌症患者。
患者常常出现黄疸、腹痛、恶心、呕吐等症状，严重影响患者的生活质量。
随着医疗技术和药物的不断进步，恶性梗阻性黄疸的治疗也在不断完善和增进。
一、内镜下黄疸引流术内镜下黄疸引流术是治疗恶性梗阻性黄疸的常规方法之一。
通过内镜技术，在患者体内引流管置入专用引流管，通过引流管将梗阻部位的胆汁引流至肠道中，从而减轻黄疸症状。
内镜下引流术可以有效缓解患者的黄疸症状，提高患者的生活质量。
内镜下引流术还可以观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗的准确性和有效性。
二、经皮胆道支架置入术经皮胆道支架置入术是治疗恶性梗阻性黄疸的一种微创手术方法。
通过透皮技术将支架置入梗阻部位的胆管中，扩张梗阻部位，恢复胆汁的通畅。
与传统的开放手术相比，经皮胆道支架置入术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点。
它可以有效缓解患者的黄疸症状，提高患者的生活质量。
经皮胆道支架置入术已成为治疗恶性梗阻性黄疸的重要手术方法之一。
三、经肝或外科手术治疗对于一些患者，特别是早期诊断的患者，经肝或外科手术治疗是一种较为有效的治疗方法。
通过手术切除梗阻部位的癌症组织或异位组织，恢复胆道的通畅，从根本上解决梗阻性黄疸问题。
经肝或外科手术治疗需要患者身体情况良好，手术风险低，对手术技术要求较高，但对于一些患者来说，这是一种较为彻底的治疗方法。
四、辅助放射治疗辅助放射治疗在治疗恶性梗阻性黄疸中发挥着越来越重要的作用。
通过放射治疗可以缩小梗阻部位的肿瘤组织，减轻梗阻的程度，从而恢复胆道的通畅。
辅助放射治疗在不适宜手术的患者中是一种较为有效的治疗方法，可以有效缓解患者的黄疸症状，提高患者的生活质量。
随着放射治疗技术的不断进步，辅助放射治疗在治疗恶性梗阻性黄疸中的地位将会更加重要。
五、药物治疗除了手术和放射治疗外，药物治疗在治疗恶性梗阻性黄疸中也具有重要的地位。
治疗恶性梗阻性黄疸的方法
治疗恶性梗阻性黄疸的方法北京海军总医院肝胆外科恶性梗阻性黄疸是上腹部原发或转移性肿瘤常见的合并症之一，可见于胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、胆囊癌、原发性肝癌、肝门淋巴结转移瘤、肝转移瘤和术后吻合口狭窄等。
其中以胰头癌、胆管癌最为常见。
目前针对恶性梗阻姓黄疸采用的治疗方法主要有外科手术、介入治疗和经内窥镜治疗。
1、外科治疗主要适用于肝外胆管梗阻，其优势在于：不仅能解除黄疸同时可以去除造成梗阻的原因，如胰头癌或壶腹周围癌行Whipple手术。
但临床上较多病例由于病灶较大侵及周围血管而不宜作根治性手术治疗，或因患者一般情况较差，有糖尿病、心血管疾病合并症、高龄等不适合手术治疗。
2、介入治疗介入治疗是针对老年、不能手术、术后复发或合并糖尿病、心血管疾病等梗阻性黄疸患者的首选治疗。
方法是经皮经肝穿刺胆汁引流、胆管内支架置入成形等。
其优势在于操作简便、适应症较广泛，创伤小、见效快、不良反应少，内支架置入成型后患者的生活质量较高。
适应症：对于肝门区、肝内病变所致的胆管梗阻及胰头癌等所致的低位梗阻性黄疸均适合介入治疗。
患者诊断为梗阻性黄疸后，应尽快评估是否有手术治疗机会，如目前没有手术治疗可能，应尽快考虑介入治疗，减轻黄疸症状、改善肝脏等器官功能，争取早日进行手术根治。
如实在没有手术治疗机会，也应先行介入治疗，尽早联合其他姑息性治疗措施。
3、内镜治疗内窥镜下治疗可选择经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等达到减黄目的，但其并发症较多（如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、局部感染等）、操作时病人痛苦较大，近年来已逐渐为介入治疗所提替代。
现在很多癌症患者多伴有梗阻性黄疸，而且多半患者都不可以手术治疗，能够手术切除的只有20%，胆管的梗阻，造成肝内胆汁淤积而进展为肝衰竭是患者死亡的主要原因，如不进行治疗其自然生存期仅约2~3月，因此有效的减黄或退黄治疗是延长患者生存期的关键。
治疗梗阻性黄疸方法很多，不同阶段治疗方法也不同，需要正确科学的选择适合自己的治疗方法。
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展【摘要】恶性梗阻性黄疸是一种常见的胆道恶性肿瘤引起的临床症状，治疗方案的不断更新和进步对患者的生存和生活质量起着关键作用。
本文从手术治疗、内镜治疗、影像学引导下的介入治疗、药物治疗和综合治疗模式等方面进行了系统的介绍和总结。
随着技术和医疗的不断进步，针对恶性梗阻性黄疸的治疗手段不断丰富和完善，其中包括创新的手术技术、进步的内镜治疗、精准的影像学引导下的介入治疗、新型药物的应用以及综合治疗方案的不断优化等。
展望未来，我们可以预见随着科学技术的不断发展，针对恶性梗阻性黄疸的治疗将会更加个性化和精准，为患者带来更好的治疗效果和生存质量。
【关键词】恶性梗阻性黄疸，治疗进展，手术治疗，内镜治疗，影像学引导下的介入治疗，药物治疗，综合治疗模式，展望。
1. 引言1.1 恶性梗阻性黄疸治疗进展概述恶性梗阻性黄疸是一种常见的恶性肿瘤并发症，严重影响患者的生活质量和预后。
随着医学技术的不断进步，恶性梗阻性黄疸的治疗也在不断取得新的进展。
本文将从手术治疗、内镜治疗、影像学引导下的介入治疗、药物治疗和综合治疗模式等方面，对恶性梗阻性黄疸的治疗进展进行探讨和总结。
通过深入了解和研究这些治疗方法的新进展，可以更好地指导临床实践，提高患者的治疗效果和生存率，为恶性梗阻性黄疸患者带来新的希望和机会。
展望未来，随着科技的不断进步和医学研究的不断深入，相信恶性梗阻性黄疸的治疗将会取得更大的突破，为患者带来更好的生活质量和健康状况。
2. 正文2.1 手术治疗的进展手术治疗在恶性梗阻性黄疸中扮演着重要角色。
随着医学技术的进步和手术方法的不断创新，手术治疗在治疗恶性梗阻性黄疸方面取得了显著的进展。
目前常见的手术治疗方法包括胆道橡胶支架植入术、经皮胆道引流术、肝内外胆管吻合术等。
胆道橡胶支架植入术是一种相对简单的治疗方法，通过在狭窄的胆管内植入支架来扩张狭窄部位，帮助恢复胆管通畅。
这种方法操作简单，创伤小，能够快速缓解黄疸症状。
恶性梗阻性黄疸治疗进展
恶性梗阻性黄疸治疗进展恶性梗阻性黄疸是胆道梗阻导致胆汁排泄障碍，引起黄疸和病情严重的一种疾病。
由于其病情危重且预后不良，治疗方法必须做出必要的进展。
本文将介绍恶性梗阻性黄疸的治疗进展，包括保胆治疗、内镜治疗和手术治疗。
保胆治疗方案保胆治疗是恶性梗阻性黄疸的最初治疗，它通过使用药物和留置胆管来减轻黄疸症状和维持患者临床状况。
最常用的保胆治疗药物是孟鲁司特钠、多西紫杉醇和奥沙利铂。
留置胆管的两种方法是外科手术和逆行胆管造影（ERCP）。
除了大多数患者都接受的保胆治疗，累积电子剂量加速器（EBRT）也被评估为恶性梗阻性黄疸的一个可能的治疗方法。
陆续临床研究发现，EBRT与留置胆管和/或化疗剂疗效相当，能够缓解或消除黄疸症状，提高患者的生活质量和预后。
随着内镜治疗技术的不断发展，恶性梗阻性黄疸的内镜治疗方案成为了热门课题。
内镜治疗主要包括经胆道内镜下胆管支架的放置（CSEMS）和经胆道内镜下胰管排通术（PD）。
CSEMS是治疗恶性梗阻性黄疸最常用的方法之一，它能够有效畅通胆管，改善黄疸症状，缓解患者痛苦。
但是，CSEMS在用于治疗杜氏癌等不良预后的恶性肿瘤时，手术后存活时间短且易复发。
PD是指通过胆道内镜将导管放置于胰管引流道中，从而通过增加胰液的排放来缓解恶性梗阻性黄疸。
PD在治疗肝胆管胰管恶性狭窄时，能够缓解黄疸，并减少由于胰腺外分泌不足引起的并发症，如胃肠道平滑肌痉挛、腹胀等。
随着外科手术切除技术水平的不断提高，手术治疗在治疗恶性梗阻性黄疸中起着越来越重要的作用。
目前可行的手术治疗方案包括开腹胆管引流术和胰十二指肠切除术，并且手术治疗有着高度的安全性。
开腹胆管引流术是治疗恶性梗阻性黄疸最常用的手术方法之一，在减轻黄疸症状和缓解疼痛方面具有显著的优势。
与CSEMS和内镜治疗相比，手术治疗的治疗效果更为显著，避免了恶性肿瘤的黄疸复发和其他复发的可能性。
胰十二指肠切除术是治疗范围更广的治疗方案，切除胰腺部分或全部肿瘤可有效缓解恶性梗阻性黄疸和其他并发症。
恶性阻塞性黄疸的临床治疗
恶性梗阻性黄疸外科治疗策略
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恶性梗阻性黄疸的治疗现状与进展
恶性梗阻性黄疸的治疗现状与进展恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice）是一种由恶性肿瘤引起的胆管梗阻，表现为黄疸、肝功能受损、因肝胆淤积引起的疼痛等症状。
治疗恶性梗阻性黄疸的方法主要有内科治疗、手术治疗和经皮内镜下逆行胆管造影（ERCP）治疗等，本文将介绍这些治疗方法的现状与进展。
内科治疗内科治疗通过贴合性疗法、光动力疗法、放射性核素疗法等手段，来抑制或减退肿瘤，缓解黄疸等症状。
其中最常用的手段是贴合性疗法，即在肿瘤周围贴合放射性药物，通过放射性药物破坏肿瘤细胞，从而达到治疗的目的。
光动力疗法则通过针对性的激光技术，将光敏剂注射到人体内，然后通过激光对光敏剂进行激发，使其释放出热量杀死肿瘤组织。
放射性核素疗法则是通过注射放射性核素，让其富集在肿瘤处，然后通过辐射作用杀死肿瘤组织。
内科治疗方法的效果主要取决于肿瘤的类型和位置，注意到对于部分肿瘤内科治疗效果较小，需要进行其他的治疗方式。
手术治疗手术治疗主要是通过对患者进行开腹手术来去除肿瘤，恢复胆管排泄功能，缓解黄疸等症状。
随着医疗技术的发展，现在的手术方式更加精确，创伤更小、并发症和住院时间也有较为明显的下降，但对于老年人或身体状况较差的患者而言，手术风险也是很高的。
而对于较为局部化（局限的）肿瘤而言，手术治疗的效果更佳，因此通常会在内科治疗效果差的情况下使用手术治疗。
经皮内镜下逆行胆管造影（ERCP）治疗经皮内镜下逆行胆管造影（ERCP）是一种通过内镜将导管放入患者的胆管内进行治疗的方法，其效果与手术治疗相当，但不需要进行切口手术，减轻了患者的痛苦。
具体操作包括从患者口中置入一根软管，并将其放入消化道内。
然后，医生通过内镜观察，找到肝和胆管的入口。
随后，通过在导管中放置一个光纤之类的器械，可以通过治疗来缓解肝胆淤积等症状。
ERCP治疗方法目前已经成为主流的治疗方式之一，对于无法手术治疗或具有手术风险的患者是最佳的选择之一。
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述评作者单位:710032 西安,第四军医大学西京医院肝胆外科恶性肿瘤梗阻性黄疸的治疗策略窦科峰 上官建营恶性肿瘤梗阻性黄疸系指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻。
根据肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。
低位胆道梗阻指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻,包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌等,部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤等也可致低位胆道梗阻。
高位胆道梗阻主要指高位胆管癌,即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻,肝门部胆管癌又称Klatsti n 瘤。
恶性肿瘤梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍。
主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠,并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟,出现手术并发症等,尤其合并的感染可造成感染性休克,低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少,加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。
这些危害均可影响病人对手术的耐受性,出现并发症,导致手术失败甚至死亡。
因此解除胆道梗阻应是首要、关键的治疗措施,而要取得有效的治疗,取决于医生如何采取积极、合理、针对性治疗措施以对抗、缓冲、代偿梗阻性黄疸造成的损害。
目前,国内恶性肿瘤梗阻性黄疸临床治疗认识不尽相同,缺少必要的规范和多科协作。
人们往往不是根据病情选择适合的治疗手段,而是根据各专科医生自身的专业、喜好或某些利益驱动来选择方案。
建立恶性肿瘤梗阻性黄疸诊疗规范,成立以疾病为中心的多学科合作的医疗组共同研究和制定合理的治疗方案、追寻科学的理论、更合理的诊疗方法,十分必要。
一、确定性手术切除恶性肿瘤梗阻性黄疸临床上以根治性手术切除恶性病变、解除梗阻为首选的治疗方法。
但是,此类病人发现时往往已属中晚期,能行外科根治术者仅占7%。
最理想的方案为积极早期发现恶性肿瘤梗阻性黄疸病人,在黄疸较轻时积极一期手术探查。
对总胆红素 250 mol/L,通过影像学评估,无远处转移、无门静脉肠系膜上静脉浸润,病人黄疸时间短,全身情况尚可,可以积极行根治性手术切除,如本医疗单位由于技术或设备原因,不能行手术治疗,建议病人转有条件医院治疗,以免延误手术时机。
根治性治疗是将病变彻底切除,是恶性肿瘤梗阻性黄疸唯一有效的治疗方式,必要时可行扩大根治性切除。
手术方式根据病变局部情况及病人全身情况决定,不能盲目扩大手术范围、追求手术的根治性而忽视病人耐受性。
高位胆道梗阻易侵犯门静脉和肝动脉,根治性手术方式一般采用胆管癌肿物切除、肝十二指肠韧带骨骼化,必要时可联合肝叶切除术、肝动脉和门静脉切除重建可提高肝门部胆管癌的切除率及根治率。
如条件允许,术中B 型超声检查有助于进一步了解根治性切除可能性、切除范围安全性及最大切除范围。
低位胆道梗阻则行胰十二指肠切除术。
入腹后应全面探查,明确切除区域之外有无转移灶。
行Kocher 切口探查胰头与下腔静脉有无浸润,进一步探查肿瘤未侵犯肠系膜上及门静脉血管,可行胰十二指肠切除术。
如血管局部被侵犯可扩大手术,切除局部门静脉或肠系膜血管,采用侧壁缝合、脾静脉转流,必要时可行人工血管或移植血管进行重建。
根据病变部位不同可选择不同手术方式以达到根治目的,如传统胰十二指肠切除术、保留幽门胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除术或保留胰头的十二指肠切除术等。
切除后消化道重建,需运用确切及熟练吻合方法,主要目的为防止胰漏、胆漏和肠漏。
对于部分位于中段胆管的肿瘤也可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带清扫及肝总管空肠吻合术,同样可以达到根治性目的。
二、姑息性手术治疗对于不能行根治性手术的病人,如病人一般情况尚可,可考虑行姑息性手术治疗,尤其是在行剖腹探查术中发现无根治性手术机会时,可考虑行胆汁内引流术,以达到改善肝功能、减轻阻塞性黄疸全身性损害的目的。
但姑息性手术也仅适合19%病例。
有下列表现者应视为无手术切除指征: 肿块较大且多根重要血管如肝动脉、门静脉、肠系膜动、静脉,腹腔动脉干及其分支被肿瘤包绕者; 血管腔狭窄段>5cm,内膜破坏者; 肿瘤周围广泛血管增生或有门静脉及其属支海绵样变征象者; 发现远处器官转移者。
对于已经有消化道梗阻,肿瘤较大、已侵犯十二指肠内侧壁,近期可能导致消化道梗阻者,需行胃空肠吻合术,保持消化道通畅,以改善营养状况,维持电解质平衡。
对于不能根治性切除的恶性胆道梗阻,首选胆道内引流术。
这是因为内引流术在理论上至少有如下的优点: 胆汁进入肠道,恢复了正常的肠肝循环,更符合生理状态,肠道的消化吸收功能得以改善,有利于病人营养状态的改善; 胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型IgA)随胆汁进入肠道,能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素,减轻梗阻性黄疸时的内毒素血症; 减少体液丢失,有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定。
这些优点使恶性肿瘤梗阻性黄疸死亡率及合并症降低,延长了生存时间、改善了生活质量。
对于高位胆管梗阻,具体术式可采用胆囊架桥右肝管胆囊空场吻合术、左右肝管空肠吻合术、间置T管架桥术,间置T管的胆管端可以是肝总管、左右肝管,而肠端可选择高位空肠、十二指肠、R oux en Y空肠输入端。
对于低位胆管梗阻,可根据病人具体情况选择胆囊或胆管空肠R oux en Y 吻合术及胆管与空肠或十二指肠间置T管架桥内引流术。
同时也可选择经腹胆道支架置入,是一种简便有效的方法,但对肿瘤本身不起作用。
如行内引流确有困难者,可行外引流术,虽可以有效地降低胆红素水平、改善肝肾功能、减轻脓毒血症,但外引流使胆红素和蛋白大量丢失,加重低蛋白和离子紊乱。
有学者提出胆汁转流,将外引流管与空肠造口管连接起来实施胆汁体外转流,既克服外引流术的缺点又提供了简单而有效的减黄途径。
三、介入内镜治疗随着介入内镜技术的发展,已成功运用于恶性肿瘤梗阻性黄疸内外引流。
如通过影像学已确定无根治性手术可能,且黄疸重、引流时间长、身体条件差的病人,不能耐受开腹手术时,可考虑行内镜下或经皮经肝穿刺行姑息性内外引流术。
与开腹手术相同,尽可能行内引流术。
低位胆道梗阻内引流主要采用内镜下胆道支架置入术(ER BD),内引流可改善病人食欲、精神和体力,但存在术后潜在高感染率。
另外,对不能耐受手术治疗的高位胆道梗阻病人可考虑行经皮经肝胆管穿刺经肝置入支架内引流为佳。
如果因病变局部或技术条件限制,可考虑行内镜鼻胆管引流(ENBD)或经皮经肝胆管引流(PTCD)的外引流术。
前者引流适用范围较广,但并发症多且置管不易固定,容易脱出。
我们体会, ENBD避免了PTCD的并发症,是一种简便、安全、有效的胆道引流方式。
对于缓解胆道压力、降低黄疸、控制炎症、改善病人全身情况有重要作用,特别是对恶性肿瘤梗阻性黄疸合并急性梗阻性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎疗效十分显著,并且创伤小,护理简便,避免了急诊手术风险。
ENBD还可以观察引流胆汁的性状及数量,判断病人恢复情况,并通过补液维持病人机体水电解质平衡。
PTCD较ER BD 简单易行,置管成功率高,引流效果好,但因外引流使大量胆汁流失体外,容易出现水电解质紊乱及消化不良症状,且引流管易滑脱,其他可能出现的并发症有胆道感染、胆道内出血、胆漏、气胸,甚至肿瘤沿导管播种等。
四、关于确定性手术前减黄问题早在1935年,Whipple等报道分期手术治疗壶腹周围癌的经验,一期行胆囊胃吻合术,以改善肝功能,4周后行肿瘤根治切除术。
随着医学科技的进步,行分期手术者已越来越少,取而代之的是微创技术胆道引流,如:胆道支架、ENBD、PTCD等。
但是,迅速提高的围手术期治疗水平使恶性肿瘤梗阻性黄疸病人术后并发症发生率和病死率不断下降,于是新的学术争论出现,即术前是否须行胆道引流减黄?单就血胆红素含量这一因素来说,黄疸较重时手术的风险性肯定增加,成功的减黄处理可明显降低血胆红素浓度,有利于病人一般状态的改善。
问题是目前的减黄技术本身有一定的弊病,增加了治疗全过程中的风险与负担,这些不利因素有可能中和成功减黄所带来的益处。
因此,需在黄疸减轻的益处与减黄技术本身的弊病间作出利弊的平衡选择,这种平衡选择不是针对某一具体病人的选择,而是针对恶性肿瘤梗阻性黄疸病人的治疗策略的选择。
我们认为术前减黄增加根治性手术准备时间,可能会失去切除机会,增加感染等并发症发生率及术后病死率。
目前我院收治的可根治性手术的恶性肿瘤梗阻性黄疸病人多为一期手术,不建议术前引流,先行减黄者已很少见了,手术并发症及死亡率与术前减黄者无明显差别,总体来看术后效果确切。
当然此现状也与麻醉及围手术期处理技术的提高致手术的安全性提高有关。
当然,关于术前减黄问题不能一概而论,对于黄疸较重、一般情况较差的病人,术前减黄也是必要的。
以下各项可作为术前需减黄参考指标:血清胆红素 350 mol/L;可见黄疸已超过2周;凝血酶原时间明显延长;具有上述情况之一项的前提下年龄 65岁;已发生梗阻性化脓性胆管炎。
成都军区总医院田伏洲教授根据经验总结:减黄指标=年龄 3+TB(单位为 mol/L),若减黄指标 380,则应减黄,若<380,则可直接手术。
本公式主要强调年龄的重要性,所以给予较大的权重。
该指标具有很强的实用性。
有学者通过长期临床观察,认为恶性肿瘤梗阻性黄疸病人术前减黄一般遵循下列原则: 对轻度梗阻性黄疸(血胆红素<171 mol/L)的病人术前一般不作减黄处理; 对中度梗阻性黄疸(血胆红素172~342 mol /L)的病人术前多数不作减黄处理,仅对其中年老体弱、脏器功能受损明显者实施减黄; 对于重度梗阻性黄疸(血胆红素为343~513 mol/L)的病人术前多数作减黄处理,仅对其中年龄较轻、黄疸深度相对较浅,持续时间相对较短,脏器功能无明显受损的病人不实施术前减黄;对于超重度梗阻性黄疸(血胆红素>513 mol/L)的病人术前均作减黄处理,再根据减黄情况决定下一步治疗方案。
术前减黄可以有效地降低胆红素水平、改善肝肾功能、减轻脓毒血症,但外引流使胆红素和蛋白大量丢失,加重低蛋白和离子紊乱。
而且PTCD 外引流并不能改善病人的凝血功能。
并且,当病人凝血功能不良时,PTCD 引流也使病人出血的风险大大增加。
而且确切的肝肾功能的改善需要1个月以上的时间,可能因此错过根治性手术的时机,增加病人治疗负担。
在我院介入内镜技术主要是作为晚期病人的姑息性减黄治疗,而不作为先期减黄主要手段。
恶性肿瘤梗阻性黄疸治疗需多科协作,使每位病人尽可能得到合理、个体、规范化的治疗。
(收稿日期:2009 11 18)短篇报道作者单位:430015 武汉,江汉大学附属医院普外科胰高糖素瘤一例报道李利 朱岭 张应天病人:女性,60岁。