3抗菌药物临床应用管理与药物应用评价-刘向红 2011.3.27

还可用第３次，如选用半衰期长达7～8 h 的头孢曲松,则 无需追加剂量
26
围手术期抗菌药物应用方法

接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24
小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超 过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 结直肠手术除术中预防用药外，术前1d分次口服不被 吸收的肠道抗菌药物(新霉素、庆大霉素、红霉素等) 3～4 次,便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低，不 宜连用3天。
左氧氟沙星
加替沙星 莫西沙星 环丙沙星 洛美沙星 司泊沙星 诺氟沙星 氟罗沙星 依诺沙星
327.14
104.76 89.63 50.12 36.00 34.01 27.14 19.13 16.42
707.92
206.11 170.72 96.10 81.67 67.78 66.29 44.61 30.98
抗菌药物临床应用管理 与药物应用评价
兰考卫校 胡良泳
1
加 强 医 疗 机 构 抗 菌 药 物
临 床 应 用 管 理
2
卫医发【2004】285号
医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策
《抗菌药物临床应用指导原则》
卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部
3
2008年3月19日 卫办医发〔2008〕48号 《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》
手术开始后3-24小时
3.3%
抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用
用药时机不同，用药期限也应有不同
一次性用药 用药24h 用药4872 h
细菌污染
数小时
定植
感染
从10余小时 到数10小时
围手术期抗菌药物应用方法
首剂用药时机极为关键 应在手术开始前20～30 min开始给药，保证 在发生污染前血清及组织中药物已达到有效 浓度(>MIC90) 在手术室给药而不是在病房给药 应静脉给药,20～30 min 内滴完,不宜放在大 瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、 口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组 织的药物浓度，不宜采用
外科手术预防用药目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术
后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血 和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成 的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液

有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于
立足未稳之际（定植以前）。
强围手术期抗菌药物预防应用的管理
严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌 药物临床应用预警机制
5
（一）加强围手术期抗菌药物 预防应用的管理
---纠正当前过度依赖抗菌
药物预防手术感染的现象
6
加强围手术期抗菌药物预防应用的管理
Ⅲ类切口＊＊ 用药3～7天
用药途经、更换药品
正确
不正确
＊ Ⅰ类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价 ＊＊轻度污染的Ⅲ类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的Ⅲ类切口手术，按治疗性应用抗 菌药物原则进行评价。
抗菌药物的“局部预防”应 用
40

（三）严格执行抗菌药物分级 管理制度
41
抗菌药物的分级管理原则

第一线药物（非限制使用）： 经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药
性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床
需要使用

管理措施： 由病房临床医师 （含各级职称的代管床医师）处方签名。
42
抗菌药物的分级管理原则
18
围手术期预防用药的选择应注意：
氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意 一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术
大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药
19
围手术期预防用药的选择应注意：
病人对β-内酰胺类药物类过敏


G+球菌（葡萄球菌、链球菌）→克林霉素
G-杆菌→氨曲南
万古霉素一般不做为预防用药 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材 料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置 入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉 素预防感染。
妥舒沙星
221.84
17.83
29.38
39
加强对氟喹诺酮类药物临床应用的 管理

氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使 用量大，细菌耐药率高 医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的 临床应用指征，加强管理


经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道、 泌尿系统感染 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术 期预防用药
13
预防性应用抗菌药物的适应证


Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物
一般清洁切口手术 即手术野为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不 涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的 器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手 术操作，常不需预防用抗菌药物。

头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟 疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切 除术等，大多无须使用抗菌药物。
加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加 强抗菌药物临床应用的管理 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管

4
2009年3月25日 卫办医发〔2009〕38号 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应 用管理有关问题的通知》

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加
14
预防性应用抗菌药物的适应证




Ⅰ类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、 创伤大、污染机会增加 涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、 心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉 分流术、脾切除术等） Ⅰ类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿 病，营养不良、免疫低下，高龄） Ⅰ类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的 手术
（1）严格执行《抗菌药物临床应用指导原 则》中关于预防用药指导原则的有关规定。 （2）围手术期的预防用药，参照《常见手 术预防用抗菌药物表》选择用药。
7
外科围手术期抗菌药物使用问题
围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?
围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？
哪些情况需要抗菌药物预防？
怎样选择抗菌药物？
16

怎样选择预防用抗菌药物？
17
围手术期选药的原则
临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切 口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对 广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及
价格相对低廉的抗菌药物
头孢菌素类抗菌药物为首选
头孢2代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，
特别适用于清洁-污染手术的预防
抗菌药物用多长时间？
25
围手术期抗菌药物应用方法

手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束 后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可 延长至48小时 常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2 h，若手术超过３～
４h，或失血量大(>1500 ml)，应给第２个剂量，必要时
预防用药指征
体温>38℃ 周围血象WBC>12×109/L，N>80% 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 有多器官功能衰竭 糖尿病酮症酸中毒 心肺复苏后
中性粒细胞减少 重症肝炎
中性粒细胞<1×109/L 1、肝性脑病 2、重度腹水 3、使用激素 病毒感染并伴有下述一项者： 1、疑有继发细菌感染 2、年龄<3岁或>60岁 3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%
第二线药物（限制使用）：疗效好、但毒副反应相对较大 或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较
为迅速的品种，属控制使用。
11
切口分类是
决定是否需要进行抗菌药物预防的重要 依据,但手术切口的确切分类一般在手术后 作出，外科医生在术前应进行预测，作为决 定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。
12
手术切口分类
类 别 标 准 Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤
手术符合上述条件者
31
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准
合理 适应证 术前给药时间 术中追加 Ⅰ类切口＊ 术后用药 Ⅱ类切口 药物选择 单剂量 每日给药次数 溶媒 联合用药 有 术前2h内 手术时间≥3h即追加 不用或24h内停药 用药48h内停药 正确 正确 正确 正确 有指征，二种有协同作用 不合理 无 术前>2h或术后 手术时间＞4h未追加 时间＞24h 时间＞48h 时间＞7天 不正确 不正确 不正确 不正确 无指征或使用不正确

局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预
防效果，不予提倡

不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口
局部（诱导高耐药）
33
内科领域抗菌药物的预防应用

已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生 防止原有感染的复发（如风湿热）


预防潜伏感染激活
高危人群与易感病原体密切接触后
免疫抑制患者机会性感染
34
预防性应用指征
病人因素 • 老年人 • 肥胖 • 营养不良 • 糖尿病 • 免疫系统损害 • 疾病 • 其他因素 • 皮肤病 术前原因 • 术前过长的准备时间 • 备皮 • 预防用抗菌药物用量不足 手术因素 • 皮肤未充分消毒 • 紧急情况 • 人工植入 • 手术时间拖延 • 手术技术欠佳 • 未预见的污染