护理病历书写质量评分标准
重症(一级)护理病历质量考核标准
67
首次护理记录
10分
1.入院即为重症患者：记录入院的原因、病史和主诉，异常症状与体征，给予的应急抢救措施、主要治疗、护理（包括护理级别、卧位、饮食）、特殊检查、抢救效果等.
2.住院期间发生病情恶化患者：简明扼要、重点突出地描述病情变化；采取的治疗、护理措施及效果评价；抢救时间、抢救经过、抢救结果。
填写漏项或错误每一处－1分（扣满3分止）
评估无漏项（3分）
评估内容漏项每一处－1分（扣满3分止）
签名（2分）
无签名或签名不符合要求减2分
记录频次
（3分）
1.间隔时间最长不超过2小时。
2.依据病情变化和护理过程随时记录
内
在
质
量
77
分
内
在
质
量
77
分
护理记录单Ⅰ
10分
1.住院期间因大手术、病情恶化改为重症患者，不再重复填写护理记录单Ⅰ
3.大手术后改病危患者：应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、生命体征、意识情况、卧位、伤口与引流、采取的治疗及护理等
重症护理记录
67
动
态
记
录
57
分
1.详细记录病人生命体征、监护记录、出入量、病情及治疗。5分
2．体温、脉搏、呼吸、血压、监护记录、入量、出量记录具体数值。3分
3.记录引流液、痰液、排出物的颜色、性状等。4分
工人医院重症(一级)护理病历质量考核标准
日期：科室：姓名：住院号：诊断：
项目
评分细则
单项扣分
1．伪造数字－20分
2.未按规范要求正确修改记录－5分
3.药物剂量、浓度、滴速等数据不得以各种方式修改－5分
护理病历质量考核及评分标准
10
健康宣教求扣0、5分
考核及评分标准
综合科 理疗室 手术室 供应室
护理病历质量考核及评分标准
项目 总 体 要 求 体 温 单 医 嘱 单
考 核 标 准
无涂改、刮擦，修改方式正确，按规定标注页码；眉 栏无空格，蓝黑墨水书写，颜色统一，签全名，字迹 清晰可辨。 正确填写眉栏页码，无涂改，体温，脉搏曲线绘制正 确，按规定时间和要求记录各项内容。 签名清晰易辩：正确标明皮试结果，护士签名后如医 嘱取消用红水芯笔再次签名，学生的签字，带教老师 要及时签名。 基本要求 一般项目 专科情况 告知内容 其 签 他 名 入院后4小时内完成，使用医学术语。 出生年月日按公历填写，年龄按足岁。 简单明了，根据专科情况记录。 有重点，有专科内容。 与患者身体及疾病相关的情况。 清晰易辩。 正确填写眉栏页码。
标准分
产科
输液室
首次护理记 录
基本要求 数字 时间
护理记录
换页转钟有日期。 不能涂改、刮擦；与体温单的相关内容保 持一致 记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护 理措施和效果。 体现专科特点和治疗护理的连续性； 无病句、错字、无不规范用语和缩写； 病情观察 抢救记录具体到分钟，补记符合要求； 及记录 修改符合要求； 特殊病情变化，特殊用药与处置有记录； 不使用主观判断性语言，如病情稳定等； 不宜使用医嘱语气。 7AM总结，红色笔划出双线，并记录在体 出入量总结 温单上。 记录时间 危重患者随时记录，时间具体到分钟。 术前访视 手术护理记 录单 入院介绍 疾病指导 按要求书写。 手术后即时完成，不缺项，手术名称按最 终手术名称填写。 介绍内容详细，责任护士明确； 包括疾病预防、治疗、饮食、休养等，患 者接受程度良好； 各种仪器检查、化验知识； 药物的适应症、禁忌证、服法、剂量、毒 副作用和应注意事项； 复诊时间，功能锻炼，饮食、休养活动 等；
护理病历质量评分标准
出入量记录，分别有小计和24小时总计，符合要求
2
护理措施具体可行，有效果评价，能体现专科特点
6
护理记录字迹清楚整齐，护士签全名易于辨认,,
4
运用医学术语，规范记录，无涂改
5
护理
评估单
住院首次护理评估表评估准确，入院8小时内完成
5
跌倒坠床评估及预防记录表评估准确，措施落实得当
5
压疮风险评估表评估准确，措施落实得当
5
交班
报
告
内容真实、重点突出，运用医学术语，字迹清楚无涂改
5
书写顺序正确,各班次签名清晰
2
患者流动统计做到四一致（电脑、一览表、日报表、交班本）
3
危重患者护理记录
楣栏及页码、日期、填写完整、字迹清楚
2
病情变化记录及时、准确、连续
8
生命体征监测时间最长不能超过4小时
3
护理记录的内容真实、重点突出，与病程记录、医嘱单、体温单相符
第二医院护理文书质量评分表
科室检查日期检查人平均分
项目
质量标准
、转入病人当日T、P、R、BP、W，填写正确、规范
4
新病人、发热病人每日测4次T、P、R，连续3天正常后改为每日1次
4
每周有血压、体重，且记录准确
2
出入量记录填写正确、规范
2
医嘱单皮试有结果、时间，签名齐全，
5
危重患者风险评单评估齐全，防范措施具体、到位
5
疼痛评估及时准确，按要求进行再次评估
5
病情发生变化时患者一般护理记录按时准确记录
5
得分
100
注：满分100分及格90分
护理部20年1月修订
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理病历评分标准
床号：
姓名：
住院号：
诊断：
项目/分值
内
容
扣分依据
基本书写 要求
8分
一处涂改-0.2
确，语句通 1.0
顺，符合书写规范
一处字迹不清-0.2
一处书写不规范（空行、空
项、错别字、修改不规范、
用词不当、语句不通畅等）-
0.5
楣栏无遗漏
一处漏填-0.2
一处不符-0.5
护 理 记 录 60分
健康教育体现 特殊检查、相关检查结果记录规范 转入、转出、出院、死亡记录符合要求 各种转运交接记录单填写规范 手术前后护理记录符合要求
一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5 一处不符-0.5
手术安全核查表、手术风险评估单签名无 遗漏；手术核对单、手术清点单记录符合 一处不符-0.5 要求
其他2分 总得分 检查者
临床路径、单病种质控表单填写符合要求 一处不符-0.5
其余记录单符合要求（如末梢血糖记录单 、陪护通知单、PPD记录单等）
一处不符-0.5
病历排列符合要求
一处不符-0.5
日期
扣分及理由
40℃~42℃记录正确、无遗漏
一处不符-0.5
体 温 单 15分
一处测量不符要求-0.5
体温、脉搏曲线表示正确，符合测量要求 一处点线不清-0.5
一处房颤心率未体现-0.5
呼吸记录清楚
一处不符-0.5
过敏史记录无遗漏、规范
一处不符-0.5
体温单底栏无遗漏、清楚
一处不符-0.5
医 嘱 单 15分
临时医嘱有时间和签名 长期医嘱执行后有时间和签名 药物过敏有记录，双签名
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、概述病历是医疗服务中非常重要的组成部分，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历质量的统一和标准化，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文旨在规范病历质量控制的评分标准，对医疗机构和医务人员进行病历质量监督和评估，提高病历质量，保障患者权益，提供优质的医疗服务。
二、评分标准2.1 病历完整性病历应包含患者的个人信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等内容。
评分标准如下：完整性：病历中应包含以上所述的基本内容，缺失部分视情况给予相应的扣分。
无重复信息：病历中不得出现重复的信息，如同一检查结果出现多次。
信息准确性：病历中的信息应准确，如患者的个人信息和检查结果等。
病程记录：病历中应有完整的病程记录，包括首次就诊记录、随访记录等。
2.2 诊断准确性诊断是病历中最核心的内容之一，评分标准如下：标准化诊断：诊断应符合国家和行业标准。
清晰明了：诊断应表达清楚，避免使用模糊不清的词语。
主要诊断：病历中应明确标注主要诊断和次要诊断。
2.3 医嘱合理性医嘱是医生对患者的治疗建议和要求，评分标准如下：标准化医嘱：医嘱应符合国家和行业标准。
合理性：医嘱应符合患者的实际情况和治疗需要。
持续性：医嘱应有明确的开始时间和结束时间。
2.4 护理记录护理记录反映了患者的护理情况，评分标准如下：完整性：护理记录应包含患者的一般状况、护理措施和效果等。
及时性：护理记录应及时填写，准确反映患者的护理情况。
观察记录：护理记录应有观察和反馈的内容，如患者的体温、血压等。
三、评分规则每个评分标准设定相应的分值，根据情况进行评判并相加得出总分。
总分根据设定的标准划定等级，如优秀、良好、一般、较差等。
四、评价与改进评价病历质量后，应将评价结果及时反馈给医务人员，提供改进的机会。
医务人员应对评价结果进行分析，并根据问题提供改进建议和培训。
医疗机构应建立常态化的病历质控体系，持续改进病历质量，并定期进行病历质量的评估和检查。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
护理病历质量评价标准
5、护理记录单应根据医嘱、护理计划内容、疾病护理常规和病情变化动态进行记录,各项病情观察栏
及空格栏根据专科情况和病情需要正确填写相关内容，体现疾病专科特点，避免随意简化产生歧义.对 危重患者病情有变化时应根据病情变化随时记录。手术病人术后3日每天至少记录一次,新病人入院当
一项不符合要求扣2分
天记录一次,病情稳定者一周记录一次。
缺一项或一项不符合要求扣 1分
缺一项或一项不符合要求扣 1分；页面不整齐、不整洁 一项扣1分
一项不符合要求扣2分
一项不符合要求扣2分
5、护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名
一项不符合要求扣5分
6、所有病历均有医嘱单，且排序正确。
一份病历无医嘱单扣10分
1、科别、床号、姓名、住院病历号、诊断、页码完整
2、评分根据病人实际情况进行，评分准确
3、所有病历必须有跌倒风险评估表
一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一份病历无扣5分
院内患者转科 1、姓名、性别、年龄、签名正确 交接记录单 2、各项内容填写完善 （5分） 3、转科病人必须有院内患者转科交接记录单
一项不符合要求扣1分 一项不符合要求扣1分 一份病历无扣5分
评估表（5 2、评分根据病人实际情况进行，评分准确
分）
3、所有置管病人必须有导管脱落风险评估表
一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣2分 无危重病人风险评估表扣5 分 一项不符合要求扣1分
一项不符合要求扣1分
一份病历无扣5分
1、科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、签名正确
跌倒风险评估 表（5分）
得分
护理记录单
6、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量记录要进行12h 小结、24h总结，并记录到前1日体温单相应栏内
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不符合要求一处扣1分
4、及时记录病情变化，需客观、真实、体现动态变化，有连续性。
6
不符合要求一项扣2分
5、记录时间,使用24小时制,出入量及时、准确、有连续性，危重病人抢救记录6小时内完成。
5
不符合要求一项扣1分
6、Ⅰ级危重患者护理记录严格按医嘱执行，医嘱无特殊且病情无特殊变化的每班记录1次，生命体征无特殊变化时每4h测量一次，病情变化时随时观察记录，入院后48小时内首次护士长查房一次，以后每隔3天一次护士长查房记录。7Am记录24小时出入液量。
10
不符合要求一项扣2分
7、Ⅱ级、Ⅲ级护理患者，完善首次护理记录，病情变化随时观察并记录。
4
不符合要求一次扣2分
8、病人术前准备情况至少应有1次记录，术后三天内应每天记录1次，术后第三天护士长查房记录一次，病情变化随时观察并记录。
5
不符合要求一次扣2分
10、出院、死亡病人记录完善，出院健康教育指导完整。
护理病历书写质量评分标准
科室： 管床护士： 病人姓名： 床号： 中医诊断：
项目
考核内容
分值
评分标准
扣分理由
实得分
体温单 （9分）
记录准确、及时、规范
9
不符合要求一处扣1分
医嘱单 （9分）
执行准确及时
9
不符合要求一项扣1分
出入院 评估表 （10分）
记录完整、及时(本班内）、客观、与医护记录相符合、无错别字
10
不符合要求一项扣1分
病情记录（55分）
1、楣栏内容： 填写齐全、正确，有中、西医诊断。
5
不符合要求扣2分
2、无错别字，语句通顺、连贯性强，格式规范，使用医学术语及运用中医术语。
5
不符合要求扣1分
3、入院时间应精确到分钟,使用24小时制,原因、方式、主诉书写正确，且要求在病人入院即本班内（8小时）完成。
5
不符合要求一项扣1分
11、护理措施符合率≧95%，实施率达到100%，并进行有效评估（措施具有针对性，可操作性）。
5
不符合要求一项扣1分
手术清 点记录
手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。
5
不符合要求一项扣1分
签分
页码 （5分）
5
不符合要求一处扣1分 最多扣5分
装订顺序 （2分）
2
不符合要求扣2分
合计
100
考核者： 考核时间： 科室护士长确认签名：