金匮要略黄疸病脉证并治第十五精讲二黑疸

金匮要略黄疸病脉证并治第十五精讲二黑疸好，我们上课，刚才讲了第2条，和第4条原文，有关黄疸的分类，谷疸、女劳疸、酒疸，谷疸的命名我已经说了，是由饮食失节和不洁所致的黄疸，叫“谷疸”，“女劳疸”是由房劳伤肾所致，如何认识，我也谈了看法，关于“酒疸”，就是因嗜酒过度，嗜酒伤中，湿热内蕴所致，就叫做“酒疸”。

有关它的脉症，我给大家再综合一下，比方说谷疸，“食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄”，这是刚刚第2条里面涉及的。

第3条，讲的是寒湿谷疸，“食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟”，都印证了，不管是湿热谷疸，还是寒湿谷疸，不是小便不通，就是小便必难，但是，谷疸的主要症状应该是，食谷即眩，食难用饱，是脾虚的主要表现。

病因病机，我们怎么推导呢？由于饮食失节和不洁，湿热或者寒湿，内阻中焦，郁蒸所致，关于是胆汁外溢，还是不循常道，后来发展，由脾胃的病位，影响到肝胆的疏泄，如果说我们拿，仲景方证来佐证，我提到了小柴胡汤、四逆散，实际上，仲景已经有这样的意识，但是，在本篇里面，没有专门论述，在病机上，我认为后世的发展，还是基于仲景的这个学术思想。

酒疸，病因病机，我们说，酒疸因嗜酒伤中，湿热内蕴所致，也是由于清浊升降失常，因为反复讲，病者不是时时欲吐，就是心中懊憹、心中热，足下热、小便不利，因此，这就是清浊升降失常，影响肝胆疏泄，在主症上，我再重复一遍，就是“心中懊憹而热”，包括“心中懊憹或热痛”，栀子大黄汤证，第4条讲到“心中热，足下热”，但关键是不能食，时欲吐，也有小便不利，但是，脉迟。

我再重复一遍，谷疸是以食谷即眩，食难用饱为主症，而酒疸，是以心中懊憹为主症，这是湿热内蕴造成的，女劳疸病因病机已经说了，包括它命名，是房劳伤肾，导致的肾虚有热，主症上，身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，腹如水状不治，尺脉浮，这里面关键词，也可以说，它的典型主症，应该是额上黑，小便自利，前两者都有小便不利，唯独女劳疸，小便自利，因为它没有湿热在膀胱，所以，没影响小便，小便自利，尺脉浮临床可见，但是，更主要的是来提示病因病机，说明女劳疸是房劳伤肾所致。

下面，我们再来看黑疸，是第7条，黑疸发病机转有两个途径，一个，是各种黄疸久治不愈迁延而来，还一个，酒疸误下变成黑疸，就是怎么成的黑疸，两个因素，它临床怎么表现的？请看第7条：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薺状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

”（二类）“酒疸下之，久久为黑疸”，酒疸误下，“久久为黑疸”，不是说误下之后，马上变成黑疸，是“久久”，经过一个过程，“目青面黑，心中如噉蒜虀状”，请大家注意，“噉”就是吃的意思，有的字可能这样写的“啖”，也是吃的意思，口字旁加炎。

“蒜”，把蒜捣成绒，细末末，比干吃大蒜瓣辣，“虀”，念成［ji］，韭菜，葱、蒜、韭菜，你把它切成末末，非常辣，他现在形容酒疸误下以后，它这个症，从心中热、心中懊憹，变为了“心中如噉蒜虀状”，比“懊憹”感觉更糟了，因为苦寒药造成的，湿热发黄的酒疸，只有阳黄的一种表现，它就应该鲜明如橘子色，误下以后，必然伤了脾胃，误下，不该了，下了，那么，现在出现了什么情况呢？仍然有黄的颜色，但是发暗，青了，而且偏于黑了，所以，这就是从阳黄的橘子色，那种明亮色，现在变成如薰黄的样子了，有点类似这样的一个机转过程。

各种疸久治不愈，也是由实转虚，因此，表现得虽有原来的黄颜色残留，但是，开始变黑，我不说吗？有一个逐渐的过程，从脾胃穷及于肾了，所以，他面色开始往肾之色转化，见黑，或者是兼有瘀血，也是变黑，关于酒疸，是怎么误下，什么情况，怎么造成的呢？原文没有讲，只告诉你了，黑疸形成，两个途径，一个是酒疸误下，一个是各种黄疸，久治不愈迁延而来，这是“心中如噉蒜虀状”，请大家看［词解］，［校勘］里面也是这样，它首先说这个“噉”字，《千金》写的就象我写的这个啖，“口“字旁加个“炎”，也是啖蒜虀状这个“啖”，是吃的意思，［词解］里面讲，黑疸是酒疸误下后的变证，“目青面黑”，大便也变黑色，这是一种症状，并不是黄疸中的一种，所以，有的说分类，还是按“三疸”对待，这是一种变证，“心中如噉蒜虀状”，“噉（dan）”，第四音，是吃的意思，“虀”是第二音，虀［ji］，虀状，如“噉蒜虀状”，是讲捣碎的姜、蒜、韭菜等，此言胃中有灼热不舒的感觉，仍然是从“心中懊憹”变证来的，一种心中不舒服的感觉，有灼热感，仍然保持着一种湿热薰蒸的感觉，下面又讲了一个症状，“大便正黑”，大便也跟着变黑色，那是挟有瘀血，还是什么呢？我们一般来说，比方胃肠道，如果出现便潜血，象柏油便一样，则大便色黑，他现在讲的这个便，也是这样的，为瘀热内积，流滞于肠腑，因此，是瘀血的标志，由于原来是酒疸，是属湿热，热盛的一种表现，现在已经转为黑疸，大便不仅正黑，应该有点变稀，是这种情况，“如噉蒜虀状”，是瘀热内蕴，上蒸于心的表现，“皮肤爪之不仁”，就是黄疸病的病人，包括糖尿病的病人，都有皮肤瘙痒症，“皮肤爪之不仁”，你说他挠，感觉有点迟钝，这叫“爪之不仁”，糖尿病病人，可是有针刺感啊，他（病人）皮肤上真有感觉，酒疸误下以后，他为什么“皮肤爪之不仁”，什么叫“爪之不仁”，这里有个［词解］，“谓肌肤的麻痹，搔之无痛痒感”，和那个瘙痒症正好相反，这个，是你抓挠它，感觉不那么灵敏，什么原因？怎么解释，仍然来说它是属于误下以后，血为之瘀滞了，血瘀于内，不荣于外，“爪之不仁”，我们说，瘀血表现，应该是肌肤怎么样啊？甲错。

现在他讲的，是“爪之不仁”，说明这个病变的一种变证，是有特点的，关于皮肤瘙痒，十四篇我没有讲，我现在做个补充，全书里面，有两个地方讲到，和近代医学荨麻疹有关的，正好是在《中风》篇，讲到“瘾疹”，然后，十四篇又讲一篇，因为和风邪相关的一些疾病，包括由于皮肤瘙痒抓破了，结果结痂，这是有关皮肤病的描述，所以，皮肤、粘膜的损害，没有在十八篇里面单独的论述，我们现在已经讲了，几个病涉及这个了，所以说，“治风先治血，血行风自灭”，它和张仲景的原文记载有关系，借这个机会，我请大家看看160页，叫做“风强则为瘾疹”，瘾疹就我们说的荨麻疹，或者称?癗风，和风邪有关。

什么叫“风强”？就是风邪为盛，相同的字眼，在《中风》篇的第3条，也是强调了瘾疹和风邪相关，而我们160页，《水气病》篇，它说“身体为痒，痒为泄风，久为痂癞”，挠破了，结果感染了，成了痂癞，“气强则为水，以俯仰……”，所以，这个地方又是，你说和水气盛相关，放到《水气病》篇，和风邪相关，要和风水鉴别，又出现了瘾疹，皮肤的瘙痒，也是病在体表，所以，这里面的鉴别诊断，内容很丰富，但是，因为时间的关系，刚才说到皮肤的病变，我想到了这个，应该告诉大家。

书归正传，还得往下讲，酒疸下之，“其脉浮弱”，又重复一遍，“虽黑微黄，故知之”，先说浮弱的脉，作为酒疸的脉，湿热为患，湿热内蕴，这脉能见浮弱吗？不应该是见“浮弱”，湿热内蕴，尤其是脉象，应该表现的是湿热壅盛的情况，现在，由于酒疸误下，变证属黑疸，为什么浮弱？是湿热之邪有上攻之势，而且，血分已经受伤了，因此，脉象为弱，它就不表现那种弦数的脉，完全都变得虚弱了，为什么要浮起来？认为是邪气上升所致，我觉得，这和临床好象有点距离，因为整个的表现为瘀血，实际脉道上，不一定那么滑利，或者那么有力了，“弱”是其真象，“浮”是为了表示，这个变证有湿热上升的趋势，我觉得，浮弱的脉象，重点是在说“弱”字，这是转变为黑疸，是这样的一个情况，再一次说明“虽黑微黄”，就是，它本来是一个黄橘子色的，鲜明的，结果由于误下变为黑疸的时候，或者是黑里透黄，黄中带黑，这才是黑疸的特征，它也叫黑，但是，不和女劳疸一样，女劳疸叫“额上黑”，它叫“虽黑微黄，目青面黑”，从“心中懊憹”，变成了“心中如噉蒜虀状”，“大便正黑，皮肤爪之不仁，脉浮弱”。

第7条，请大家记住两个转归，包括它的临床表象，我再说一遍，黑疸的病因病机，就是由酒疸误下，或各种黄疸迁延日久不愈所致，主症，第7条，目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱。

关于黄疸的鉴别，就是在第9条、第10条，包括刚才讲的第3条，涉及到寒湿发黄。

请大家看第9、第10，这个辨证，是湿热发黄，与寒湿发黄的临床表现，他用简单的话做的概括，尽管是简短，但是为后世，对阴黄、阳黄的确定打下基础：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄”，第9条（二类）第10条：“腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家。

”（二类）先讲第9条，“脉沉”，作为“皆发黄”，实际上要说湿热发黄，因为你看，第10条，“舌痿黄，腹满，燥不得睡，属黄家”，要说是“黄家”了，是不是这个病程长了，不是新得的，因此，就象我们刚才讲的，迁延日久，它的黄色就变成象烟薰的样了，就表现为晦暗、晦滞，第10条是说寒湿发黄，第9条，湿热发黄，为什么“脉沉”了呢，我觉得，“脉沉”这个字眼，等于告诉你，湿热发黄尽管是比较急，但是，不是外感的发黄，是内伤的发黄，是内因为主要因素的发黄，湿热发黄，脉沉，《医宗金鉴》有一个解释，《医宗金鉴》说，第1条，讲的脉浮缓，是湿热发黄的一个病因，现在，此条来说“脉沉”，“皆发黄”，是得之于内因，是应该特指内伤杂病的黄疸，也就是说，足以说明这种湿热，难以向外排泄的反应，故称为“脉沉”，所以，张仲景关于“脉弦”的含义，在《金匮》里面特别复杂，必须得跟条文的文意，前后联系起来分析，不能独立的理解，要不然，脉沉主里啊，主里怎么就强调，是内伤杂病的黄疸了呢？他也是要强调，这种湿热难以向外排泄，小便不利症应当存在，因此，他这里面讲“小便不利者”，为什么“渴欲饮水”呢？湿热的黄疸，和寒湿的黄疸，在饮水方面，它俩有没有特征啊？渴本身就是热象，我们讲，各种疾病过程中，出现一种口渴引饮症状，狭义的讲，它是个症状，就是热象，表现得里有热，所以他（病人）渴欲饮水，湿热的话，大家想，他要想喝水，喝得能多吗？能喜欢热饮吗？所以这个“渴欲饮水”，作为湿热发黄，渴欲饮水，但是不喜欢饮，也不能多饮，这是湿热黄疸，在渴欲饮水的问题上，应该有特征，饮水多，但是小便不利，湿邪更无从排泄，郁滞于里，叫做“皆发黄”也，第10条，他又讲到腹满，难道湿热发黄没有腹满吗？我们刚才已经复习了，寒湿发黄的腹满，因此，湿热发黄腹满应该补充进来，这是上、下“互文见义”，另外，不仅要问小便，还要问大便的情况，这是我们中医“十问歌”里面，要问二便，“一问饮食，二问便”，为什么？重视脾胃，通过饮食和二便的情况，要看胃肠，看脾胃的功能情况，所以，这里应该补充进来。

第10条，我已经说了，是和寒湿相关的，现在，要进行［校勘］二个字，我们《讲义》上，它告诉你了，第一个，“舌痿黄”，应该是“身萎黄”，草字头的“萎”，因为我们讲了，作为阴黄也好，寒湿发黄也好，黄色不那么鲜明了，是一种比较晦滞的，因此，一些注家，认为这个是“身萎黄”，而不是“舌痿黄”，这是第一，第二，认为应该是“舌痿黄”，也可以是草字头的“萎黄”，这是一个字，到底是“身”还是“舌”？多数的倾向于“身萎黄”，但是，有一部分注家，而且是特别有代表性的注家，象尤在泾、魏荔彤，近人里面，比方曹颖甫、黄树曾，这都是比较有见地的人，他们同意“舌萎黄”，但是，我们的《讲义》，对本科生来讲，强调的是，因为它是代表，寒湿发黄的特点，“舌萎黄也”，另外，舌萎黄的问题，在我们前面有个条文也讲过了，萎黄之义，也可以佐证，在104页，请大家看，也是在解释“痿黄”，到底是应该怎么理解？第4条，这一条我们当时，在“虚寒性腹满”之后没有讲，看，“病者痿黄，躁而不渴”，这个“躁”也等于给你佐证了，不应该是枯燥的“燥”，应该是提足旁的“躁”，［校勘］也写出来了，“躁而不渴，胸中寒实”，首先看［词解］“痿黄”，病厦的“痿”，与草字头的“萎”是相通的，指肤色枯黄，黯淡无神，所以总是说，黄疸，分为阳黄、阴黄，阳黄橘子色鲜明，是不是后世发明的，我觉得，在“萎黄”里，他已经明确指出，作为寒湿发黄，就是这种枯黄，没有光泽，相对来说阳黄，它肯定是非常易见，容易辨别的，因此省略，是黄色鲜明，如橘子色，应该是这样的。