社区网格化管理居民信息登记表
¦
房屋 产权
¦
¦
□自有私房 □租赁私房 □租赁公房 □借住 □廉(公)租房
产权人姓名 电话
特殊人群情况
(涉毒、帮教、邪教、两劳释 放等情况说明)
计划生育情况
参保情况
¦ ¦ ¦ 装 ¦ ¦ ¦
姓名
性 别
民 族
关系
身份证号码
政治 户籍所 健康 文化 宗教 面貌 在地 状况 程度 信仰
联系电话
工作 状况 (单位)
是否 参战
伤残 类型 (级别)
流出(入)时间、流出(入)地点
门面 原(现)住址 等情况:
役
租房
¦
¦情
情
拆迁
¦
¦况
况
信息
¦
¦
其他各类情况填写:(如优抚对象信息、楼栋长信息员、人民调解员、重点青少年人员信息、帮扶慰问、健康检查、救灾救济、居住时间等)
备
注
社区网格化管理居民信息登记表
网格编号：
网格管理员：
小区楼栋单元号 ：
住房面积：
登记日期：
家庭 □常住户 □流动户 □空房户 □低保户 □特困户 □低收入 □独生子女家庭 □计划生育特殊家庭 □单独家庭 □双独家庭 □残疾人家庭
类型
□空巢户 □享受廉租住房补贴 □享受廉租住房 □享受公租房 □门面房
¦
婚 姻 状
况
详
户主
初 (再)
婚 时 间
领独生 生 子女光 育 荣证时 子
间女 证号 数
节育 措施 时间
社 会
城 镇 居
职
城 镇 居
养民工民
老养医医
保老保疗
险
保 险
保 险
¦ ¦
细
¦ ¦
情订 ¦况¦来自¦¦¦
¦ ¦ 线 ¦
民 生
姓名
高 龄 补 贴
残 疾 人
残疾 级别
残疾 类型
残疾 证号
兵
姓名
入伍时间
退伍 时间
XX街道XX社区网格化服务管理档案卡
第 网格
户主 姓名
家庭住址
XX街道
网格编号
户籍地址
社区网格化服务管理档案卡
家庭人口
家庭类型
联系电话
建卡日期
房屋建 房屋 筑面积 类型
结婚 时间
其他
姓名
性别
民族
与户主 关系
政治面貌
文化 工作单位或 程度 从业情况
身份证号码
联系电话
户属性
户口 医保 登记地 情况
社保 情况
家庭其他 情况说明
网格员签名：
填表 说明
1、户属性：1、公职人员 2、优抚对象 3、低保对象 4、退役军人； 2、出租房需填写房东基本信息（姓名、电话、住址、身份证号等）； 3、家庭类型：1、常住（户籍、非户籍）2、流动； 4、房屋类型：普通住宅（商品房、自建房）、集体、工作地住宿、其他住房； 5、政治面貌:是党员的要填是在职还是无职，并填写党组织关系所在地； 6、医保情况：1、有 2、无； 7、社保情况：1、已交 2、未交 3、已领取。
网格化管理相关表格
巡逻地点
发现和处理问题记录
村（居）网格化服务网格信息月报表
填报单位（公章）： 填报日期： 年 月 日
网 格
编 号
诉求人
姓 名
诉求事由介绍
处理过程及结果
是否可能引起上访
学习培训记录表
时间
地点
主持人
授课人
参加人员
学
习
内
容
备注
社会管理服务工作督查整改记录表
被督村（居）： 时间：年月日
督查内容
完成情况
硬
件
建
设
情
况
1、办公场地是否符合要求
5、网格（管理）员工作日志记录情况
6、学习培训记录情况
7、信息采集收集记录情况
8、会议记录情况
9、每周小结记录情况
10、督查整改记录情况
整改意见：
督查组签字： 村（居）负责人签字：
意见建议办理记录表
反映人姓名
住 址
反映时间
反映方式
意见建议
主要内容
意见建议
办理情况
反馈情况
备 注
巡 逻 防 控 记 录
Байду номын сангаас巡逻时间
2、办公场所配备相关设施是否到位
3、办公桌标识牌是否按要求制作
4、服务站六项标牌是否上墙
5、有没有设置宣传橱窗
6、有没有责任区公示栏
7、相关装备是否配齐
8、是否设置一个意见箱
9、信息化平台是否建立
10、村（居）干部“六个一”
软
件
规
范
情
况
1、成立组织机构情况
2、制定实施方案情况
3、值班日志情况
4、聘书发放情况
XX社区网格化管理综合信息采集表
月收入
健康 状况
是否残疾人 及等级
志愿服 务类型
联系方式
是否患有老年慢性疾病（此栏为60岁以上人群填写）
是否为流入、 流出人员
流入、流出地
流入、流出时间
流动原因 现居住房情况： □１已购公房 □３承租单位公房 □５承租公房 □７搭建临建房 自有产权 建筑面积： 或租住公 房面积 使用面积： （M²）
家庭住房情况 租赁或借住房主姓名：
□高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出 □高脂血症□高血压□高尿酸□糖尿病□白内障□关节炎 □流入 □流出
XX社区网格化管理综合信息采集卡
填表人（网格管理员）：
户别：□家庭户 □集体户 本户详细地址： 网格号： 楼栋号： 房屋编码： 是否为留守儿童 ： □是 □否
填表日期： 201
年
月
□否
日
是否为流入户：□是 是否享受低保金：□是 □否 金额：
家庭收入主要来源：□工资□低保金□失业金□其他
是否为三无老人：□是 □否 是否为空巢老人：□是 □否 □60-70岁□71-80岁□80岁以上 □60-70岁 □71-8□城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村 □城镇 □农村
婚姻 状况
身高 (cm)
血型
就业状况 (学生填学校名)
参加工作时间
技术等级或 职称
就业失业登记证号
社区网格化管理信息采集表
小区（单位）
幢
单元
联系电话
室
身份证号码
文化程 出生日期 婚 否 就业就学单位 度
特殊人员信息（如有特殊人员请在下面对应方框内打钩标明）
□流动人口 □常驻人口 □低保人员 □失业人员 □吸毒人员 □治安重点人员 □留守儿童 □不良行为青少年 □五保户 □刑事解教人员 □残疾人 □空巢老人 备注说明：请在此处填写以上特殊人员姓名和基本情况 备注 □法轮功及邪教人员 □社区矫正人员 □重点上访人员 □精神病人 □境外人员 □涉军人员
填表人签名：
填表时间：
联系电话：
网格化管理家庭及居民个人信息采集表
社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。
网格化表格
单位：县（市、区） 年 月 日
序号
乡（镇、街道）
名称
大网格负责人
分管负责人
消防安全委员会组成单位及成员
公安消防机构
责任监督干部
1
2
3
4
5
6
7
8
备注：此表由中网格负责人填写，由公安消防大队汇总。
消防安全网格化管理情况登记表（二）
单位：乡（镇、街道） 年 月 日
序号
社区、村（居）民委员会名称
小网格负责人
专兼职管理人员
巡防队员
公安派出所
责任民警
1
2
3
4
5
6
7
8
备注：此表由小网格负责人填写，由公安派出所汇总后上报消防大队。
全省消防安全网格化管理排查情况登记表（三）
单位：社区、村（居）民委员会 年 月 日
序号
自然村、楼栋、社会单位等名称
地址
基本情况（面积、高度、层数、性质等）
消防安全
管理人
志愿消防队或群众自治组织
1
2
3
4
5
6
7
8
备注：此表由单位元格负责人填写，由村（居）委会汇总后报公安派出所，公安派出所汇总后报消防大队。
消防安全网格化管理情况登记表（四）
检查时间：年月日
自然村、楼栋、社会单位名称
地址
属于大网格中网格小网格
自然村、楼栋、单位负责人
联系电话
建筑面积
M2
建筑层数
建筑
高度
M
耐火等级
1、钢混2、砖混
3、砖木4、木制
安全ห้องสมุดไป่ตู้口
农村网格化管理基础信息采集表0306
状况
居住
方式
社会
保障
患病程度(轻或重)
监护人姓名
监护人身份证号
监护人
联系电话
采集人：采集时间：年月日审核人：
林权证
林权证编号
实有面积
流转情况
人员分类信息
流动人员
姓 名
流入或
外出
流入或外出原因
流入或
外出时间
当前地址（详细到镇村）
留守儿童
姓 名
监护人
姓名
与儿童关系
联系电话
是否
上学
所在学校
是否住读
空巢老人
姓名
年龄
代管人姓名
联系电话
刑满释放
人员
姓名
释放时间
入狱
事由
亲属姓名
与亲属
关系
亲属联系
电话
备注
精神疾病
患者
姓名
农村网格化管理基础信息采集表
镇（区、办事处）村（分场、社区）组号 网格编号：网格员姓名：
人口信息
户主信息
姓 名
性 别
与户主关系
身份证号
户籍详址
现住详址
联系电话
工作单位及职业/就读学校
平均月收入(元)
家庭成员
农户生产生活信息
管道自来水
开通□
未通□
宽带网
开通□
未通□
天然气
开通□
未通□
通电质量： 好□中□差□
电视机数量：
电脑数量:
冰箱数量：
空调数量：
太阳能热水器数量：
农用动力机数量：
耕牛数量：
能繁母猪数量：
交通工具
摩托车数量： 号牌：型号：有无驾驶证：有□无□
(网格)户表样表
附件2
南开区社区网格化管理及服务对象信息情况采集表
街道：长虹街 社区： 雅美里 网格序号： 网格员： 填表日期： 年 月 日
1.与户主关系：户主本人、配偶、子女、父母、岳父母或公婆、祖父母、媳婿、孙子女、兄弟姐妹、其他；
2.婚姻状况：未婚；初婚；离异、再婚；丧偶；
3.户口性质：农业、非农业；
4.就业状态：在职、下岗、离退休、学生、其他；
5.受教育程度：未上过学、小学、初中、高中、中专、大学专科、大学本科、研究生及以上；
6.残疾类别：视力、听力、言语、肢体、智力、精神、多重、其他（级别：一、二、三、四级）；
7.优抚对象信息：“三属”（烈属、病故军人家属、因公牺牲军人家属）、残疾军人、复原军人、带兵回乡退役军人、参战参试人员；。
社会信息网格化管理系统信息采集卡
《街道网格化社会管理系统采集卡》社区（村）_______________网格编号____________小区______________楼栋______________社区（村）_______________网格编号____________《采集卡》填写说明一、采集范围1、辖区内常住及流动人口。
二、主要指标解释（一）户基本信息1、门牌号码：按照公安部门有关门牌规定如实填写。
2、楼道层数：3、产权人姓名：房屋产权所有者姓名。
4、户类型：分为家庭户、集体户。
5、公安户口簿号，按照公安部门颁发户口簿上号码填写，因为拆户情况，户口簿号码可以重复。
6、社区（村）名称：以当地民政部门批准的为准，填写全称。
7、网格：填写网格编号。
8、楼栋：填写楼栋名称。
9、建卡日期：按照此次调查日期填写，以后新增户，按照新建卡日期填写。
（二）户成员信息1、编号：按照秩序自动生成，一般定义户主为01。
一户最多不超过99人，若集体户超过99人，可分户登记，其中户主默认为第一个填写，此编号用于本卡片对照之用，不录入系统。
2、姓名：以公安部门颁发的居民身份证为准。
无公民身份证以户口本为准，未落户口姓名未定的暂时录入“未取名”，待落户后，再次补录姓名。
3、性别：分为男性、女性。
4、出生年月：以公安部门颁发的居民身份证出生日期为准，无公民身份证以户口本为准，未落户以<出生医学证明>为准。
5、公民身份号码：以公安部门核发二代居民身份证号码为准，未办理二代身份证可暂用一代身份证号码，无身份证以户口本上身份证号码为准，未办理户口的填写“无”或护照等其它可以确定此人的证件号码。
6、民族：指被调查人的民族成份，要填写民族的全称。
7、文化程度：分为研究生教育、大学本科、大学专科教育、中等职业教育、普通高级中学教育、初级中学教育、小学教育、其他（学龄前儿童登记此项）。
8、户口性质：分为非农业户口、农业户口、其他。
9、婚姻状况：分为未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况。
社区网格化管理居民信息登记表
网格编号：
网格管理员：
小区楼栋单元号 ：
住房面积：
登记日期：
家庭 □常住户 □流动户 □空房户 □低保户 □特困户 □低收入 □独生子女家庭 □计划生育特殊家庭 □单独家庭 □双独家庭 □残疾人家庭
类型
□空巢户 □享受廉租住房补贴 □享受廉租住房 □享受公租房 □门面房
¦
¦
房屋 产权
¦
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□自有私房 □租赁私房 □租赁公房 □借住 □廉(公)租房
产权人姓名 电话
特殊人群情况
(涉毒、帮教、邪教、两劳释 放等情况说明)
计划生育情况
参保情况
¦ ¦ ¦ 装 ¦ ¦ ¦
姓名
性 别
民 族
关系
身份证号码
政治 户籍所 健康 文化 宗教 面貌 在地 状况 程度 信仰
联系电话
工作 状况 (单位)
是否 参战
伤残 类型 (级别)
流出(入)时间、流出(入)地点
门面 原(现)住址 等情况:
役
租房
¦
¦情
情
拆迁
¦
¦况
况
信息
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其他各类情况填写:(如优抚对象信息、楼栋长信息员、人民调解员、重点青少年人员信息、帮扶慰问、健康检查、救灾救济、居住时间等)备注Fra bibliotek婚 姻 状
况
详
户主
初 (再)
婚 时 间
领独生 生 子女光 育 荣证时 子
间女 证号 数
节育 措施 时间
社 会
城 镇 居
职
城 镇 居
养民工民
老养医医
保老保疗
险
保 险
保 险
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