石家庄市医保中心慢性病认定表20100914
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
领导
Hale Waihona Puke 意见（盖章）签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
石家庄市市区未实行公务员
医疗补助人员慢性病病种认定表
单位名称：
姓名
性别
年龄
近期
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
专家组
意见
签名：
年 月 日
慢性病病种范围
1.糖尿病（合并严重并发症）；2.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3.精神障碍；4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。13.高血压（Ⅲ期高危及以上）；14.风心病；15.肺心病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.心绞痛；18.心肌梗塞；19.慢性心房颤动；20.各种慢性心力衰竭；21.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；22.慢性肝炎；23.慢性肾炎；24.肾病综合征；25.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；26.癫痫；27.活动性肺结核；28.股骨头坏死；29.原发性醛固酮增多症；30.白细胞减少和粒细胞减少症。
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
单位名称(档案寄存机构)：
姓名
性别
年龄联系方式卡号 Nhomakorabea身份证号
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
申请慢性病病种
用人单位或档案寄存机构意见
盖章
备注
注：1.诊断证明（需二级及以上综合医疗机构出具并加盖诊断证明章，并诊断证明黏贴在A4纸上）；2.门诊病历及检查、化验报告复印件等；3.住院病历复印件（出院小结、住院志）。
石家庄慢性病申请办理流程及材料
石家庄慢性病申请办理流程及材料下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!石家庄慢性病申请办理流程及材料如下：一、慢性病申请流程1. 初诊：患者需先到具有慢性病诊断资格的医疗机构进行初诊，由初诊医生对患者的病情进行评估，确认患者符合慢性病诊断标准。
石家庄市城镇职工慢性病鉴定材料
石家庄市城镇职工慢性病鉴定材料
尊敬的有关部门：
1.病历本：包括病历记录、诊断证明和医生的建议。
我在医院接受治疗，并有相关病历记录可以证明我罹患了慢性病。
其中，病历记录详细记
录了我的病情、诊断结果和治疗方式等，诊断证明则明确指出我患有何种
慢性病。
2.检查报告：包括相关化验报告、影像学检查报告等。
这些报告可以
进一步证实我的慢性病情况，比如血液检查报告、尿液检查报告、心电图、CT或MRI等影像学检查报告。
3.医生的证明信：请医生出具一封证明信，详细说明我目前的身体状况，以及对我工作的审查建议，比如我是否适合从事原工作，是否需要合
理的工作安排和休息时间等。
4.医疗费用发票和医保支付凭证：请提供我在医院接受治疗期间的医
疗费用发票和医保支付凭证，以证明我确实患有慢性病并进行了治疗。
5.劳动合同和薪资记录：请提供我的劳动合同和最近几个月的薪资记录，以证明我是该单位的城镇职工，并说明我的工作性质及工资收入。
6.其他支撑材料：如有其他与证明我患有慢性病相关的材料，也请一
并提供，以便能够更全面地证明我的病情。
以上材料是我目前能够提供的主要证明材料，我积极请求有关部门对
我的病情进行认定，并按照相关法律规定给予我相应的待遇和合理的工作
安排。
感谢有关部门对我的审查和支持，期待得到合理的认定和协助。
我愿意与相关部门合作，提供任何需要的补充材料和信息。
再次感谢您的关注与支持！
此致
敬礼
（您的姓名）。
特病慢性病申请表
所选定的治疗医院 （首次办理特病者填写）
已审批病种及治疗医院 （已办理过特病者填写）
申请特病 所需材料
1、个人申请（简单介绍病情并在省医保定点医院中选择一所治疗医院）；
2、近两年内任意一次 住院病志复印件（需在复印后加盖医院公早）；
本人签字
年月日
基层单 位意见 （公章）
年月日
校人事处：综合科技大楼1308室电话：88633
省社保局：沈阳市和平区和平北大街59号 电话：22839372
特病（慢性病）申请表
姓名
性别
一寸照片
一寸照片
工资号
□在职口退休
电话
医保卡号
身份证号
申 请 病 种
□糖尿病合并神经病变，以周围神经病变为主（肢体）
□糖尿病合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □糖尿病慢性视网膜病变
□糖尿病合并冠状动脉粥样硬化心脏病
□糖尿病肾病
□高血压（III期）合并脑出血、脑梗塞（无症状腔隙性脑梗除外） □高血压（III期）合
河北省新农合慢病病种一览表
遇
标
准
按照“缴费与待遇挂钩”的原则，基本医疗保险实行单病种和年度总限额管理，单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额，参保人认定通过（包括既往病种和新增病种）2种及2种以上慢性病的，每人每年统筹基金支付年度限额最高为5000元。其他补助、补充保险实行单病种年度限额管理，单一慢性病病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额。
河北省新农合慢病病种一览表
序号
内容
慢
性
病
病
种
1.慢性萎缩性胃炎、2.溃疡性结肠炎、3.慢性胰腺炎、4.支气管扩张症、5.痛风、6.骨质疏松症、7.甲状腺功能亢进症、8.阿尔茨海默病、9.血管性痴呆、10.癫痫、11.慢性周围血管病、12.风湿性心脏病、13.干燥综合症、14.强直性脊柱炎、15.皮肌炎、16.椎管狭窄症、17.青光眼、18.腰椎间盘突出、19.阿尔茨海默症、20白塞氏病、21.癫痫、22.多发性肌炎/多发性皮肌炎、23.风湿性心脏病、24.干燥综合症、25.肝功能衰竭、26.高血压（高危、极高危）合并靶器官损害
石家庄市医保中心城镇居民保险用 慢性病认定表 (2)
新申报病种
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
用人单位
意见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年 月 日
市医保中心意见
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年 月 日
主管
石家庄市城镇居民
医疗保险人员慢性病病种认定表
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
（在序号上打√）
申请病种
1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
领导
意见
（盖章）
签名：年 月 日
备注
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
市城乡居民基本医疗保险慢性病认定申请表
申请人（签名）：申请日期：年月日
慢性病申请材料填写规范
1、本表格需由申请人本人填写，字迹清晰、工整，不得潦草。
2、申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、慢性病认定申请表一张，上述材料作为专家鉴定的病历依据，需提供完整、有效。
3、填写慢性病申请表时，依据病历材料在“普通慢性病病种”或“特殊慢性病病种”项“□”中打“√”，有多项慢性病病种的可同时多选。
4、家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址，身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码，该两项信息作为系统读取申请人信息的依据，填写必须完整、规范。
5、申请人将申报材料备齐后，上交至所属镇卫生院，由各镇卫生院集中申报。
慢性病专家组鉴定半年进行一次。
6、本表所列慢性病病种为可以享受城乡居民基本医保慢性病补偿待遇的病种，其他病种不可享受慢性病补偿。
医疗补助人员慢性病病种认定表
领导
意见
盖章
签名：年月日
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。
已鉴定病种及认定时间
新申报
病种
注：需提交病历资料（二级及以上医疗机构）：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一Байду номын сангаас、市医疗保险管理中心一份。
用
工
单
位
意
见
盖章
经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年月日
石
家
庄
市
医
疗
保
险
管
理
中
心
意
见
备注
医
审
处
意
见
经办人签名：
处长签名：年月日
石家庄市市区未实行公务员
医疗补助人员慢性病病种认定表
单位名称：河北兴冀人才资源开发有限公司
姓名
性别
年龄
近期
一寸
照片
卡号
宅电/手机
家庭住址
病
情
概
况
︵
本
人
或
接
诊
医
师
帮
助
填
写
︶
首次发病时间__________年_______月_______日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：__________ _____年____月___日
︵
在
申序
请号
病上
种打
∨
︶
1.再生障碍性贫血；2.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3.系统性红斑狼疮（多系统受累）；4.慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6.冠心病；7.高血压病（Ⅲ期）；8.类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。
慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
石家庄慢性病申请办理流程及材料
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