慢性病鉴定申请表
2020年重症慢性病鉴定申请表
病）
风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感障
碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
定点医院 院； 四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日
XX 县门诊重症慢性病鉴定申请表来自姓名家庭 住址性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢
多 两 种 疾 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症; 类
淄博市基本医疗保险慢性病鉴定表
编号：淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表
注：此表一式壹份。
慢性病鉴定申请须知
一、申请时提供以下材料
、《淄博市城乡居民医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种
、住院病历复印件或出院记录
、身份证复印件（纸）
、未住院需提供：
①诊断证明书（二级公立以上医院）
②两年内连续门诊病历复印件
③近期化验单据或检查报告复印件
二、申报受理时间
随时审报。
每年月日日，月日—日到指定乡镇医院鉴定。
三、注意事项
、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历
资料一致；
、鉴定材料提交后统一存档，不予退还；
、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。
四、咨询电话
高城镇田镇镇青城镇
黑里寨镇唐坊镇花沟镇
常家镇木李镇芦湖社区。
慢性病申请表
晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。
2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。
3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。
4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。
慢性病申请表
慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
慢性病申请表格
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
慢性病鉴定申请表
中国人民解放军总医院2018年5月11日至18日住院手术治疗
卢铭顺
本人或家属签名：2019年9月23日
提供病史资料名称：
中国人民解放军总医院住院病案复印件
定点医疗机构认定意见：
医生签名：年月日
范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴 定
范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申 请 表
单位（加盖公章）：单位编号：姓名性别ຫໍສະໝຸດ 男年龄51
照片
医保卡号
身份证号
选择定点医院名称
一、重特大疾病门诊病种 ;(请在括孤内打√)
1.HER2阳性乳腺癌（ ）2.晚期胃癌（ ）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（ ）4.外周T细胞淋巴瘤（ ）5.晚期肾癌（ ）6.前列腺癌（ ）7.肝癌（ ）8.胰腺神经内分泌瘤（ ）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（ ）10.多发性骨髓瘤（ ）11.多发性硬化（ ）12.肌萎缩侧索硬化（ ）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（ ）14.特发性肺纤维化（ ）15.黄斑变性（ ）16.甲状腺癌（ ✔ ）17.急性早幼粒细胞白血病（ ）18.结肠癌（ ）19.直肠癌（ ）20.黑色素瘤（ ）21.套细胞淋巴瘤（ ）22.小淋巴细胞淋巴瘤（ ）23.慢性淋巴细胞白血病（ ）24.肠胃胰内分泌肿瘤（ ）25.肢端肥大症（ ）
二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种
1.慢性肾功能不全（非透析）（ ）2.强直性脊柱炎（ ）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（ ）4.脑血管意外后遗症（ ）5.慢性阻塞性肺疾病（ ）6.肝硬化（ ）7.慢性心力衰竭（ ）8.类风湿性关节炎（ ）9.系统性红斑狼疮（ ）10.混合性结缔组织炎（ ）11.重症肌无力（ ）12.帕金森病（ ）13.干燥综合征（ ）14.高血压并发症（ ）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常综合征（ ）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（ ）18.丙型肝炎（ ）19.原发性痛风病（ ）
慢性病治疗证申请表
小结、化验单、检验报告单等有关资料。
3.办理《慢性病就诊证》时，请附一寸照片2张。
患者姓名
性别
年龄
照片
身份证号码
职业
就诊证号
联系电话
家庭住址
诊断结论
诊断医院意见
（盖章）年月日
经治医生签名
申报认定的慢性病病种
乡（镇）合作医疗管
理分中心
意见
（盖章）年月日
县合作医
疗慢性病
专家委员
会意见
（盖章）年月日
县新型农
村合作医
疗日
太和县新型农村合作医疗慢性病治疗申请表
附：1.此表由申请人和医院填写，所有项目须填齐，不可空项。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症