病理妊娠

1.流产【定义】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止称为流产。

【时间分类】早期流产＜13周晚期流产13～28周【病因】◇胚胎因素：染色体异常◇母体因素：1.全身性因素2.生殖器官异常：宫颈内口松弛、宫颈裂伤引发胎膜早破，进而诱发晚期流产。

3.内分泌异常4.强烈应激◇免疫功能异常◇环境因素【临床表现】主要是停经后阴道流血和腹痛。

【临床分类】实际上是流产发展过程中的不同阶段先兆流产要点：流血、腹痛、宫口未开、胎膜未破、妊娠物未排出、子宫大小与停经周数相符。

处置：卧床休息、补充VE；酌情用药（黄体酮、hCG）难免流产要点：流血增多、腹痛加重、宫口已开或已破膜、妊娠物可见于宫口，子宫可略小。

处置：及时清宫。

不全流产要点：妊娠物部分留于宫腔或嵌顿宫口，大量流血。

处置：及时清宫、预防感染并发症：流产感染完全流产要点：症状消失、有块儿状物掉出史、宫口闭，子宫小于停经周数、超声示宫腔空。

处置：回家休息，观察随诊。

稽留流产要点：妊娠物已死、宫内滞留处置：谨慎清宫、防治并发症（DIC）◇查凝血4项，有凝血功能障碍应纠正后再清宫◇备血；◇清宫前3～5天给雌激素◇一次清净有困难，可5～7天后再次清宫习惯性流产（复发性流产）要点：连续自然流产3次及以上（复发性流产指连续2次及以上）处置：孕前及孕早期查原因，孕中期于流产月份保胎、产前早期入院待产。

流产合并感染要点：妊娠或人流史+感染体征+宫腔有内容处置：原则为控制感染同时尽快清宫。

【诊断】1.病史2.查体3.辅助检查①B超：孕囊大小、形态、胎心搏动；②妊娠试验：连续测定β-hCG；③孕激素测定；④习惯性流产者夫妇的染色体检查等。

【鉴别诊断】应鉴别流产的类型。

早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。

【例题】女，28岁。

妊娠9周。

阵发性下腹痛2日，阴道少量流血1日就诊。

为确定是否能够继续妊娠，此时应进行的辅助检查是（）A.尿妊娠试验B.B型超声检查C.检测血清雌三醇值D.检测血清雌二醇值E.检测血清甲胎蛋白值[答疑编号700268080101：针对该题提问]【答案】B女，25岁，停经68天，阵发性腹痛伴阴道少量流血8天，子宫如孕6周妊娠大小，宫口未开，有血液不断流出，处理首选的是（）A.吸宫术终止妊娠B.中药保胎C.输血D.肌注黄体酮E.抗感染[答疑编号700268080102：针对该题提问]答案：A2.早产【定义】妊娠满28周至不满37足周（196～258天）间分娩者，所娩儿为早产儿，器官发育尚不够健全。

【病因】1.孕妇因素：下生殖道感染（绒毛膜羊膜炎）致胎膜早破，妊娠合并症与并发症，吸烟、酗酒。

2.胎儿胎盘因素：子宫过度膨大（双胎、巨大儿、羊水过多）子宫畸形、宫颈内口松弛胎盘功能不全。

【临床表现】最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血，发展为规律宫缩。

【诊断】【鉴别诊断】与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩鉴别。

【处理】原则：胎膜未破，抑制宫缩，尽可能延长孕周。

胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。

1.左侧卧位2.抑制宫缩eg.利托君、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等。

3.控制感染4.预防新生儿呼吸窘迫综合症（＜34周）：地塞米松5.分娩时及时行会阴侧切缩短产程，防止新生儿颅内出血。

【例题】关于早产的叙述，以下哪项正确（）A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同B.一旦诊断早产，均应及时给于抑制宫缩药物C.卧床休息对治疗早产无帮助D.早产与新生儿呼吸窘迫综合症无关系E.分娩时及时行会阴切开防止新生儿颅内出血[答疑编号700268080103：针对该题提问]【答案】E早产儿的胎龄范围是（）A.27周＜胎龄＜36周B.28周≤胎龄＜37周C.29周＜胎龄＜38周D.25周＜胎龄＜34周E.26周＜胎龄＜35周[答疑编号700268080104：针对该题提问]【答案】B3.过期妊娠【概念】平时月经周期规则，妊娠≥42周（294日）尚未分娩称为过期妊娠。

【病因】1.雌、孕激素比例失调2.头盆不称3.胎儿畸形4.遗传因素【病理】1.胎盘：过期妊娠胎盘病理有两种类型。

· 一种是胎盘功能正常：除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似→巨大儿，或→过度成熟（小老人）· 另一种是胎盘功能减退：功能减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。

镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间腔变窄，间质纤维化增加，合体细胞小结增多等胎盘老化现象→胎儿成熟障碍。

2.羊水：正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。

2.胎儿：（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重＞4500g。

（2）胎儿成熟障碍：10%～20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。

胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关，由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍，胎儿不易再继续生长发育。

（3）胎儿生长受限：小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

【诊断】核实孕周+胎盘功能【对母儿的影响】1.对围生儿影响：除上述胎儿成熟障碍外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等围生儿发病率及病死率，均明显增高。

2.对母体影响：因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，颅骨钙化不易变形、巨大儿等，均使手术产及母体产伤明显增加【处理】终止妊娠——应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。

1.引产：适用于宫颈条件成熟，胎头已衔接，行人工破膜，破膜后静脉滴注缩宫素；2.剖宫产：出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，均应行剖宫产尽快结束分娩。

4.异位妊娠【定义】受精卵在宫腔以外着床称异位妊娠。

是妇产科常见的急腹症，发病率约1% 。

【分类】输卵管妊娠（最常见95%）：壶腹部妊娠占（78%）其次为峡部、伞部、间质部最少见。

卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠【病因】输卵管炎症是异位妊娠的主要病因。

输卵管手术史：女扎输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长等辅助生殖技术：IUD避孕失败其他：子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等【病理特点】◇结局：（1）输卵管妊娠流产→多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。

①完全流产：出血量不多。

②不全流产：反复出血，形成输卵管血肿、子宫直肠陷凹的盆腔血肿、甚至腹腔积血。

（2）输卵管妊娠破裂→多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠，间质部多见于12～16周。

＊短期内可发生大量腹腔内出血，使患者出现休克。

＊输卵管间质部妊娠少见，但后果严重，几乎全为破裂。

（3）陈旧性宫外孕→血肿机化变硬并与周围组织粘连。

（4）继发性腹腔妊娠◇子宫变化输卵管妊娠和正常妊娠一样，合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长。

使甾体激素分泌增加，致使月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

※ 子宫增大变软（但小于妊娠周数）※ 三角形蜕膜管型※ 内膜反应的多样性（增生、分泌、A-S反应）【临床表现】病史：停经史（6～8）周症状：※腹痛：未流产或破裂时——隐痛流产或破裂时——突发一侧下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐血液积聚于子宫直肠陷凹——肛门坠胀感出血增多——扩散至全腹，腹膜刺激征※少量阴道流血：子宫蜕膜失去hCG支持而剥离※晕厥和休克：失血与剧烈腹痛所引起※腹部包块：形成血肿时间久，血液凝固并与周围组织或器官发生粘连体征◇一般情况：内出血——贫血貌、脉细弱、血压↓◇腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音◇妇科检查：子宫稍大、软、漂浮感未流产或破裂时——一侧包块儿、压痛流产或破裂——后穹窿饱满、触痛、宫颈举摆痛【临床表现】【辅助检查】※血hCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。

异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低。

对保守治疗的效果评价也具有重要意义。

※阴道后穹隆穿刺：诊断腹腔内出血最简单可靠的方法。

抽出不凝血液，说明有血腹症存在※B超：其声像特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

※腹腔镜：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。

※诊断性刮宫：排除同时合并宫内妊娠。

【鉴别诊断】【治疗】期待疗法：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG＜1000U/L且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；⑥无腹腔内出血。

化学药物治疗（甲氨蝶呤）：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000U/L；⑤无明显内出血。

手术治疗：纠正休克同时手术手术途径：开腹手术/腹腔镜手术手术方式：输卵管切除术（根治术）、开窗术（保守术）【例题】输卵管妊娠最常见的着床部位为（）A.伞部B.峡部C.壶腹部D.间质部E.峡部和间质部交界处[答疑编号700268080201：针对该题提问]【答案】C26岁未产妇，停经48日后出现阴道少量流血伴右下腹隐痛。

今晨起床时突然右下腹剧痛来院。

检查：血压90/60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛明显，肌紧张不明显，叩诊移动性浊音（±）。

妇科检查：子宫稍大稍软，右附件区触及有压痛包块。

恰当诊断应是（）A.输卵管妊娠流产B.输卵管间质部妊娠破裂C.急性阑尾炎D.急性输卵管炎E.右侧卵巢肿瘤蒂扭转[答疑编号700268080202：针对该题提问]【答案】A5.妊娠期高血压疾病【概述】※妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。

※妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。

※发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期；※孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因※临床主要表现为三大症状：高血压、水肿、蛋白尿。

※严重时出现全身各器官的损害，如心、脑、肾、肝、眼等；※发病率9.4%。

【高危因素】初产妇、孕妇年龄＜18或＞35岁多胎妊娠妊娠期高血压疾病病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病抗磷脂综合症血管紧张素基因T235阳性营养不良低社会经济状况【病因】1.免疫机制学说2.胎盘浅着床3.血管内皮细胞受损学说4.营养缺乏5.胰岛素抵抗3.遗传因素【基本病理生理变化及对母儿的影响】【临床表现及分类】妊娠期高血压子痫前期——轻度/重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压【妊娠期高血压疾病各类型的诊断要点】妊娠期高血压轻度子痫前期重度子痫前期慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压孕前高血压无无无有无孕期高妊娠期首次出孕20周后孕20周后孕前或孕20周前孕前或孕20周前血压 现高血压收缩压≥140舒张压≥90出现高血压收缩压≥140舒张压≥90 出现高血压收缩压≥160舒张压≥110出现高血压孕期血压进一步升高 出现高血压孕期血压未继续升高续表妊娠期高血压 轻度子痫前期 重度子痫前期慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压产后血压 产后12周内血压恢复正常 产后12周内血压恢复正常 产后12周内血压恢复正常 高血压持续到产后12周后高血压持续到产后12周后 尿蛋白 （-） ≥0.3g/24h 或（+）≥5g/24h 或（+++）孕期出现尿蛋白或尿蛋白继续增加 尿蛋白阴性或尿蛋白未继续增加 其他系统器官受累无 无 有可有一般无子痫 = 子痫前期 + 抽搐很少发生于孕20周前，通常产前子痫较多，约25%子痫发生于产后48小时。