非小细胞肺癌治疗原则、现状和进展
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非小细胞肺癌化疗基本原则
EGFR突变阳性NSCLC
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
ⅠA 期 ： 不 需 要 辅助化疗
ⅠB 期 ： 不 推 荐 辅助化疗
首选靶向治疗，化疗与 其相比，无PFS及OS获 益
ⅢA 期 ： 首 选 靶 向 治 疗 ， 化 疗 与其相比，无PFS及OS获益
可手术ⅢB期：先行新辅助化疗， 术后辅助治疗后可继续奥希替 尼靶向治疗
可完全切除患者：首选推荐术 后4-6周开始化疗，采用含铂双 药方案，一般不超过4个周期
潜在可完全切除患者：可选术 前2-3个周期新辅助化疗±ICI， 3-4周后行根治性手术切除，术 后推荐化疗联合ICI治疗
不可手术患者：推荐同步放化 疗/序贯放化疗，无法耐受者可 参照IV化疗方案给予治疗
Ⅳ期
一线治疗：推荐含铂双药联合化疗±抗血 管靶向治疗或ICI，建议4-6个周期
• 一线化疗后进展的患者，可考虑化疗、ICI单药治疗，鳞癌患者还可考虑阿法替尼单药治疗，鳞 癌优选多西他赛，非鳞癌优选培美曲塞，其余还有吉西他滨/长春瑞滨
三线治疗
• 可根据患者既往方案和身体状况选择化疗/安罗替尼/ICI治疗，或联合治疗
02驱动基因阳性NSCLC化疗原则
驱动基因阳性NSCLC化疗原则
Ⅳ期NSCLC：化疗为基础的综合治疗
一线治疗
不 一线后维持
同
治疗
治
疗
阶
段二线治疗ຫໍສະໝຸດ • 推荐含铂双药联合化疗±抗血管靶向治疗或ICI • 鳞癌患者优先推荐紫杉类、吉西他滨联合铂类双药；非鳞癌患者优先推荐含培美曲塞方案 • PS为2-3分，推荐单药化疗或最佳支持治疗 • 建议4-6个周期
• 一线治疗后疾病未进展，建议维持治疗，可选择化疗/ICI/抗血管靶向治疗，或联合治疗
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
ⅠA 期 ： 不 需 要 辅助化疗
ⅠB 期 ： 不 推 荐 辅助化疗
首选靶向治疗，化疗与 其相比，无PFS及OS获 益
ⅢA 期 ： 首 选 靶 向 治 疗 ， 化 疗 与其相比，无PFS及OS获益
可手术ⅢB期：先行新辅助化疗， 术后辅助治疗后可继续奥希替 尼靶向治疗
可完全切除患者：首选推荐术 后4-6周开始化疗，采用含铂双 药方案，一般不超过4个周期
潜在可完全切除患者：可选术 前2-3个周期新辅助化疗±ICI， 3-4周后行根治性手术切除，术 后推荐化疗联合ICI治疗
不可手术患者：推荐同步放化 疗/序贯放化疗，无法耐受者可 参照IV化疗方案给予治疗
Ⅳ期
一线治疗：推荐含铂双药联合化疗±抗血 管靶向治疗或ICI，建议4-6个周期
• 一线化疗后进展的患者，可考虑化疗、ICI单药治疗，鳞癌患者还可考虑阿法替尼单药治疗，鳞 癌优选多西他赛，非鳞癌优选培美曲塞，其余还有吉西他滨/长春瑞滨
三线治疗
• 可根据患者既往方案和身体状况选择化疗/安罗替尼/ICI治疗，或联合治疗
02驱动基因阳性NSCLC化疗原则
驱动基因阳性NSCLC化疗原则
Ⅳ期NSCLC：化疗为基础的综合治疗
一线治疗
不 一线后维持
同
治疗
治
疗
阶
段二线治疗ຫໍສະໝຸດ • 推荐含铂双药联合化疗±抗血管靶向治疗或ICI • 鳞癌患者优先推荐紫杉类、吉西他滨联合铂类双药；非鳞癌患者优先推荐含培美曲塞方案 • PS为2-3分，推荐单药化疗或最佳支持治疗 • 建议4-6个周期
• 一线治疗后疾病未进展，建议维持治疗，可选择化疗/ICI/抗血管靶向治疗，或联合治疗
非小细胞肺癌诊治进展
高度怀疑2期肺癌，可直接手术而不需要活检
晚期非小细胞肺癌旳治疗策略及进展
非鳞癌
鳞癌
含铂双药
+ 贝伐珠单抗
含铂双药
含铂双药
一线化疗结束后CR/PR/SD
贝伐珠单抗
(+培美曲塞)
厄洛替尼或培美曲塞*
厄洛替尼*
贝伐珠单抗合用
贝伐珠单抗不合用
组织学类型
疾病进展
EGFR活性突变
EGFR-TKI(一代、二代)
II期NSCLC旳治疗策略
首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结打扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结打扫术完全性切除旳II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应该行整块胸壁切除。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。
III期（局部晚期）NSCLC旳治疗策略
局部晚期：1、可切除旳：T3N1 经新辅助化疗后可降期旳N2 同肺叶存在卫星结节旳T4N0-12、不可切除旳：纵膈融合状淋巴结 T4N2-3 胸膜心包转移
NCCN guideline China version
IASLC/UICC/AJCC NSCLC TNM分期(2023)
T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1: 肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T2： 肿瘤最大径>3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突≥ 2cm；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不涉及全肺不张。T3： 肿瘤最大径>7cm; 直接侵犯下列任何一种器官，涉及：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突<2cm；全肺肺不张或阻塞性肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。 T4：任何大小肿瘤侵及下列任何一种器官，涉及:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N：区域淋巴结N0：无淋巴结转移N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移 N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移 N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移 M：运处转移M0：无远处转移M1：有远处转移
晚期非小细胞肺癌旳治疗策略及进展
非鳞癌
鳞癌
含铂双药
+ 贝伐珠单抗
含铂双药
含铂双药
一线化疗结束后CR/PR/SD
贝伐珠单抗
(+培美曲塞)
厄洛替尼或培美曲塞*
厄洛替尼*
贝伐珠单抗合用
贝伐珠单抗不合用
组织学类型
疾病进展
EGFR活性突变
EGFR-TKI(一代、二代)
II期NSCLC旳治疗策略
首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结打扫术，无法手术患者可行肺段或楔形切除加肺门纵膈淋巴结打扫术完全性切除旳II期患者推荐术后辅助化疗当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应该行整块胸壁切除。切缘阳性推荐再次手术，无法再次手术，推荐术后化放疗。
III期（局部晚期）NSCLC旳治疗策略
局部晚期：1、可切除旳：T3N1 经新辅助化疗后可降期旳N2 同肺叶存在卫星结节旳T4N0-12、不可切除旳：纵膈融合状淋巴结 T4N2-3 胸膜心包转移
NCCN guideline China version
IASLC/UICC/AJCC NSCLC TNM分期(2023)
T：原发肿瘤T0：无原发肿瘤证据T1: 肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T2： 肿瘤最大径>3cm，≤7cm；侵及主支气管，但距隆突≥ 2cm；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不涉及全肺不张。T3： 肿瘤最大径>7cm; 直接侵犯下列任何一种器官，涉及：胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；侵及主支气管距隆突<2cm；全肺肺不张或阻塞性肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。 T4：任何大小肿瘤侵及下列任何一种器官，涉及:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N：区域淋巴结N0：无淋巴结转移N1：同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移 N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移 N3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移 M：运处转移M0：无远处转移M1：有远处转移
非小细胞肺癌的规范化治疗及进展
90
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
80
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
70
有时需人扶助，但大多时间可自理
60
常需人照料
50
生活不能自理，需特别照顾
40
生活严重不能自理
30
病重，需住院积极支持治疗
20
病危，临近死亡
10
死亡
0
肺癌的治疗原则
I期非小细胞肺癌的 治疗原则
张 T2a 肿瘤>3cm-5cm T2b 肿瘤>5cm-7cm T3 肿瘤>7cm，累及胸壁、横膈、心包、纵隔胸膜或主支气管（距隆
突＜2cm，但未及隆突）；全肺不张;原发肿瘤同一肺叶出现分离的癌 结节。 T4 侵及纵隔、心脏、大血管、隆突、气管、食管或椎体；原发肿瘤同 侧不同肺叶出现分离的癌结节。
落刺激因子支持 肝脏： 胆红素 ≤1.5倍正常值上限,
化疗原则3
碱性磷酸酶 (AＬP), 天冬氨酸转氨酶（AST）和 丙氨酸转氨酶(ALT) ≤3.0 倍正常值上限(如果有 肝转移时允许AＬP, AST, ALT ≤5倍正常值上限 )
肾脏：计算肌酐清除率 ≥45 mL/min
化疗原则4
化疗原则6
两次剂量降低之后再次出现３度或４度毒 性反应终止用药 高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗 相关的死亡率和致残率
参照WHO 《关于肿瘤化疗疗效评价标准》
完全缓解（CR） 所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认； 部分缓解（PR） 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50％以上
ECOG(PS)全身状况评估标准
级别症状 0无症状，活动没有影响 1有症状。但几乎完全可以活动 2有时卧床，但白天卧床时间不超过50％ 3需要卧床，卧床时间白天超过50％ 4卧床不起
非小细胞肺癌诊疗现状与展望
非小细胞肺癌诊疗现状与展望肺癌是世界范围内最常见的致死性恶性肿瘤之一，据统计每年全球新发肺癌病例约为180万，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占80%至85%。
NSCLC不仅有较高的发病率和死亡率，而且此病患者大多已处于较晚期就诊，加之临床症状与体征不显著，因此极具挑战性。
本文旨在探讨NSCLC的诊断与治疗现状，以及未来的发展方向。
一、 NSCLC的分类与分期NSCLC包括腺癌、鳞癌和大细胞癌等亚型，其中腺癌是最常见的类型。
分期是NSCLC的关键因素之一，可以指导患者接受合理的治疗方案。
临床上常用的分期方法包括TNM分期和分子分期。
TNM分期主要依据肺癌的肿物大小（T）、淋巴结转移情况（N）和是否有血管内转移（M）等三个参数来分期，而分子分期则基于分子标志物对肿瘤进行分类和分期。
二、 NSCLC的临床症状与诊断NSCLC的临床症状常不明显，仅有乏力、咳嗽、胸闷等轻微体征，并且多出现在晚期。
因此，只有通过严谨的诊断程序才能确诊。
诊断过程通常包括肺部影像学和组织学检查，如X线、CT、MRI、PET-CT等检查。
此外，该疾病的确诊还需通过活检和组织学检查，以明确肺癌类型和分期。
三、 NSCLC的治疗现状NSCLC的治疗方案既包括手术、放疗、化疗等传统的治疗手段，也包括分子靶向治疗、免疫治疗等新型治疗手段。
对于不同层次的患者，治疗方案也存在相应的变化。
对于早期的NSCLC患者，手术是最主要也是最有效的治疗手段；对于中晚期患者，传统的化疗和放疗等手段常被用于综合治疗和缓解症状；而对于EGFR突变、ALK、ROS1重排等NSCLC患者，分子靶向治疗能够非常明显地提高生存率和治疗效果；最新的免疫治疗也已成为NSCLC治疗的新指南，该治疗方式通过抑制恶性肿瘤细胞的免疫逃逸，增强机体免疫应答，达到治疗效果。
四、 NSCLC治疗展望尽管现有的治疗手段已经取得了很大的进展和成就，但仍然有很多未解决的问题。
其中，如何精准分期和诊断、如何选择最佳治疗方案、如何提高治疗精准度和效果等问题是最紧迫的。
非小细胞肺癌
2.肺部感染
肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕， 应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取患者痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症 部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探 查术。
临床表现
临床表现
1.早期症状 （1）胸部胀痛肺癌早期胸痛症状较轻，主要表现为隐痛、闷痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如 胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。 （2）痰血肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很 多肺癌患者因痰血而就诊。 （3）低热肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可 暂时好转，但很快又会复发。 （4）咳嗽肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。 2.晚期症状 非小细胞肺癌晚期患者有疲乏、体重减轻、食欲下降等表现，出现呼吸困难、咳嗽、咯血等局部症状。
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3.
治疗
治疗
（一）化学治疗
化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期 均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小 细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗 分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。化疗除 能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。近年化疗在肺癌中的 作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系 统，主要是白细胞和血小板的下降，可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为治疗性化疗 和辅助性化疗。
肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕， 应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取患者痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症 部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探 查术。
临床表现
临床表现
1.早期症状 （1）胸部胀痛肺癌早期胸痛症状较轻，主要表现为隐痛、闷痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如 胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。 （2）痰血肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很 多肺癌患者因痰血而就诊。 （3）低热肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可 暂时好转，但很快又会复发。 （4）咳嗽肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。 2.晚期症状 非小细胞肺癌晚期患者有疲乏、体重减轻、食欲下降等表现，出现呼吸困难、咳嗽、咯血等局部症状。
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3.
治疗
治疗
（一）化学治疗
化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期 均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小 细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗 分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。化疗除 能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。近年化疗在肺癌中的 作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系 统，主要是白细胞和血小板的下降，可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为治疗性化疗 和辅助性化疗。
非小细胞肺癌的外科手术治疗进展
１０ ０ 例行 Ｖ Ｔ 肺叶切除 患者 的临床疗效 ， ．％术后无 合 ＡＳ ８ ７ ４
并症 发生 ， 中需要输血者 占４ １ ， 口复发率 ０ ５ ％ ； 术 ．％ 切 ．７ 需 中转开胸 者仅 ２ ５ 。表明 Ｖ Ｔ 具有较好的手术安全性。 ．％ Ａ Ｓ
叶裂生长患者 ； 后者主要适用 于中叶或下 叶的 中央 型肺 癌 ，
是相对彻底清除全部癌组织 ， 在远处无转移情况下达到 临床
用力呼气肺活量预 测值 ＞１Ｌ者。最典 型的手 术是 支气 管
袖状肺 叶切除术 。值得注意 的是 ， 中行支气管袖状肺 叶切 术
除时 ， 由于技术或吻合 的原因 ， 可能变为全肺切除术 ， 此时 手
术并发症 和死亡危险大大 提高。因袖式肺 叶切除是 完整 切 除肿瘤及 清扫淋 巴结 ， 不及全肺 切除术干净彻 底 ， 故不 能常 规替代肺功能良好患者的全肺 切除术 。 ２ １５ 肺段切除术 ．。 此术式适用于 心肺功 能较差 、 病变 位 于肺周 、 病灶较小局 限于某一肺段的肺癌患者。肺段 切除术 治疗肺 癌的疗效分两种情况 ， 一是作为因肺 功能不允许 行肺 叶切除术时的妥协性 手术 ， 二是作 为 Ｔ Ｎ 肺 癌的计划 性 。： 。
采用放射性粒子植入计 划系统计算 放射粒子 在病灶 内
的分布 ， 是一个 理想化 的分布模 式 ， 但在 实际操作 中难 以实
现， 尤其是在肺癌治疗 中 ， 由于有肋骨 的遮挡和肺 呼吸移动
的影响 ， 穿刺点 的选定 常受到 限制 ， 故实 际植 入 的粒子与理 想的分布模式存在一定差距。另外 ， 中有坏死液化 的患 肿瘤
外科手术大体分两类 ， 即传统开胸 手术和微创 手术 ［ 包 括 电视胸腔镜 手术 （ Ａ Ｓ 和微 创开胸 手术 ］ 目前 ， 叶 ＶＴ） 。 肺 或全肺切除加肺 门、 纵隔淋 巴结清扫术是肺癌外科手 术治疗
晚期非小细胞肺癌一线靶向治疗现状及进展68页PPT
Avastin 7.5mg/kg every 3 weeks + CG 6
PD
Avastin 15mg/kg every 3 weeks + CG 6
PD
Two-stage design – Initially, 210 patients were randomised to one of the three arms (1:1:1) – following assessment, 1:1 randomisation continues to the CG-alone plus one CG + Avastin arm – no crossover allowed
12
18
24
30
36
Months
Sandler A, NEJM 2019
Gemcitabine-cisplatin +/- Avastin in NSCLC: a phase III trial
CG alone 6
Previously untreated, stage IIIb,
IV or recurrent NSCLC (n=830)
OS 高加索人(n=945)
亚裔(n=121) 腺癌(n=412)
11.3月 10.5月 17.6月 12.0月
鳞癌(n=347)
10.2月
B组(CV) 10.1月 9.1月 20.4月 10.2月
8.9月
P 0.0441 0.0025 0.4992 0.0673
0.0567
结论:联合治疗对高加索人总生存期的改善优于亚洲人， 而且独立于组织学分型，不过亚洲人总生存期较长
EGFR-TKI与化疗药物联合存在某些共同获益人群 EGFR-TKI与化疗药物存在拮抗的作用
非小细胞癌中期治疗方案
一、引言非小细胞癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的一种常见类型，约占所有肺癌的80%。
中期非小细胞癌指的是肿瘤已经侵犯了肺脏以外的组织或器官，但尚未发生远处转移。
中期非小细胞癌的治疗目标是提高患者的生存率、改善生活质量，并尽可能延长无病生存期。
本文将介绍中期非小细胞癌的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等。
二、治疗方案1. 手术治疗手术治疗是中期非小细胞癌的首选治疗方法。
手术方式包括肺叶切除术、肺段切除术、全肺切除术等。
手术治疗的适应症包括：（1）肿瘤位于肺的一侧，且没有侵犯胸膜、纵隔、心脏等邻近器官。
（2）肿瘤直径小于7cm，且没有淋巴结转移。
（3）患者年龄小于70岁，无严重心肺功能不全。
手术治疗的优点是切除肿瘤的同时，可以彻底清除肿瘤周围的淋巴结，降低复发风险。
但手术也有一定的风险，如术后并发症、感染等。
2. 化疗治疗化疗是中期非小细胞癌的辅助治疗方法，主要用于手术前后和放疗后的巩固治疗。
化疗药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛等。
化疗方案的制定需根据患者的具体情况和肿瘤的分期、类型等因素综合考虑。
化疗的目的是：（1）缩小肿瘤，提高手术切除率。
（2）消灭残存的肿瘤细胞，降低复发风险。
（3）减轻肿瘤负荷，缓解症状。
化疗的副作用主要包括恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
部分患者可能发生过敏反应、肝肾功能损害等严重副作用。
3. 放疗治疗放疗是中期非小细胞癌的重要治疗方法，适用于不能手术切除的患者或手术后残留的肿瘤。
放疗方式包括体外放疗和体内放疗。
体外放疗：利用直线加速器或电子直线加速器产生的高能射线，对肿瘤进行照射，以达到杀灭肿瘤细胞的目的。
体内放疗：将放射性物质植入肿瘤组织内，使肿瘤组织受到放射性损伤。
放疗的目的是：（1）缩小肿瘤，提高手术切除率。
（2）缓解肿瘤引起的症状，如疼痛、呼吸困难等。
（3）降低复发风险。
放疗的副作用主要包括放射性肺炎、放射性食管炎、放射性皮肤损伤等。
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一
癌。９ ７ ％Ａ Ｌ Ｋ 阳性为腺癌 。然而，中国人 的 Ａ Ｌ Ｋ阳 性 的流行性特征和临床特征 ，仍有待于明晰。 札 Ｋ阳性指患者含有 ２号染色体短臂 中人类棘皮 动 物微 管 相 关 蛋 白样 ４ （ ｅ ｃ ｈ ｉ ｎ ｏ ｄ ｅ ｒ ｍ ｍ ｉ ｃ ｒ ｏ ｍ ｂ ｕ ｌ ｅ —
ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ － ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ － ｌ ｉ ｋ ｅ ４ ，Ｅ ＭＬ ４）和 ＡＬ Ｋ 基 因反 转 ［ 亦
些第二代 Ａ Ｌ Ｋ抑制剂 ，例如 Ｌ Ｄ Ｋ ３ ７ ８ 和Ａ Ｐ ２ ６ １ １ ３ ， 治疗 ２ ６例克唑替尼耐药者 ，Ｏ Ｒ Ｒ达 ８ １ ％。国ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ， Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ） 突变、 间变性淋巴 瘤激酶（ ａ ｎ ａ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｌ ｙ ｍ ｐ ｈ ｏ ａ ｍ ｋ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ，Ａ Ｌ Ｋ）融合基 因是疗效预测指标。 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ、Ａ Ｌ Ｋ 基 因的 酪 氨 酸激 酶 的小 分 子 抑 制 物 （ ｔ ｙ ｒ ｏ ｓ ｉ ｎ ｅ ｋ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ｓ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ ，Ｔ Ｋ Ｉ ）临床疗效显著、毒性 较小 ，已取代细胞毒化学药物治疗 （ 简称化疗 ）成为
不 可能有一个 以上 的驱动基 因突变。 “ 旁客”基因突 变对癌细胞表型形成的作用较小。 （ 一） Ａ Ｌ Ｋ阳性 ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ一线治疗首选 口服克唑 替尼 （ Ｃ ｒ ｉ ｚ ｏ ｔ ｉ ｎ ｉ ｂ ）（ １ Ｂ级证据 ） 克唑替尼是多靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂 ，
一
、
本治疗原则 ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ指Ｉ Ｉ Ｉ ｂ 或Ⅳ期 ＮＳ Ｃ Ｌ Ｃ 。 ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ的基 因 型中， 人体表皮生长 因子受体（ ｈ ｕ ｍ ａ ｎ ｅ ｐ ｉ ｄ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ
Ｎ Ｃ Ｔ ０ １ １ ５ ４ １ ４ ０ 和 Ｎ Ｃ Ｔ ０ １ ６ ３ ９ ０ ０ １ 临床试验正在进行 中。
替尼 尚未上市。 约４ ％美国腺癌 Ａ Ｌ Ｋ 阳性 。 Ａ Ｌ Ｋ 阳性临床特征包 括不吸烟 （ 占７ ２ ％） 或轻微 吸烟 （ 占２ ８ ％）、年龄较
轻（ 中位 ， ５ ２岁 ） 、 含有 印戒细胞癌或腺泡组织学的腺
线治疗方法。 疗效预测指标不完全等同于预后指标 。 随着新 的未知分子特征被验 证， 可能出现 Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ新亚 型和新 的治疗靶点。 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ基 因突变或 Ａ Ｌ Ｋ易位 （ 形成融合基 因 ）， 属于体细胞而非‘ 胚 系改变 ，产 生肿瘤驱动作用 ，使 正 常细胞发 生恶性转化，并使癌细胞生长 、死亡赖 以生 存的信号通路 （ 环路 ） 失去切换／ 关停功能，形成持续 开放。驱 动基 因突变通常相 互排斥，亦 即一个癌细胞
了革命性 变化，患者生存得到延长。传统的按 “ 线” 是 Ａ Ｌ Ｋ 磷酸化和信号转导的抑制剂，最初是间充质． 治疗，融入 了维持治疗 、基 因型导向治疗等模 式。随 上皮转化生长因子 （ ｃ ． ＭＥ Ｔ） 抑制剂 ，这种抑制作用 着新的未知分子特征被验证 ， 可能出现 Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ新亚型 导致 Ｇ １ ． ｓ细胞周期 阻滞和诱导凋亡。 克唑替尼也抑制 和治疗新靶点。临床 实践需要遵循证据 （ 循证 ），证 Ｒ Ｏ Ｓ １ 受体酪氨酸激酶。 Ｉ Ｉ 期试验克唑替尼单药治疗有 据来源于随机 临床试验 （ 特别是Ｉ Ｉ Ｉ 期试验 ）的结果 ， 效率 （ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｆ ｖ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｓ ，Ｏ Ｒ Ｒ）５ ５ ％；１ 或 ２年 而不是专家个人意见。临床研究结果分为高 （ Ａ） 级、 生存率分别为 ７ ４ ％或 ５ ４ ％；中位反应持续 时间大于 ４ ０ 中等 （ Ｂ） 级和低 （ Ｃ）级质量，据此在 临床实践中作 周［ ２ ；３ ４ ７例Ｉ Ⅱ 期临床显示克唑替尼显著延长含铂方案 为推荐 （ １ 级） 或建议 （ ２ 级） 使用【 １ 】 。作者 阐述和分 化疗后患者的无进展生存期 （ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｆ ｒ ｅ ｅ ｓ ｕ ｒ ｖ ｉ ｖ ａ ｌ ， Ｐ Ｆ Ｓ ） 析 了Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ治疗原则、现状和进展。 （ ７ ． ７ 个月 Ｖ Ｓ ． ３ ． ０ 个月， Ｈ Ｒ ０ ． ４ ９ ， ９ ５ ％Ｃ ／ ０ ． ３ ７ ～ ０ ． ６ ４ ） ｔ ４ Ｊ 。 个体 化、基 因型导 向治疗是 转移性 ＮＳ Ｃ Ｌ Ｃ 其他研究显示，克唑替尼的有效率 ５ ５ ％，大部分在用 （ ｍ ｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｃ ｎ ｏ ｎ － ｓ ｍ ａ ｌ ｌ ｃ ｅ ｌ ｌ ｌ ｕ ｎ ｇ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ）的基 药 前 ８ 周 取 得 。Ａ ｕ 重 排 不 具 有 预 后 意 义 。
垡 临 医师 杂箍 ［ 电子版 ） ２ ０ １ ３年 ９月第 ７ 卷第 ｌ ８期
Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ
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专家 笔谈 ・
非 小细胞肺癌 治疗原则 、现状和进展
于鹏 王跃辉 祝毓琳 马进元 朱步东
临床上根据肿瘤的分子特征 、病理和分期来决定 肺癌治疗策略。实体瘤病情程度大致分为可行根治手 术 、局部 晚期和转移性 （ 主要指血行转移 ） 肿瘤三类。 肿 瘤驱 动基 因与临床 的关系明晰 ，使 非小细胞肺癌 （ ｎ ｏ ｎ － ｓ ｍ ａ ｌ ｌ ｃ ｅ ｌ ｌ ｌ ｕ ｎ ｇ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ）的治疗模 式发生
癌。９ ７ ％Ａ Ｌ Ｋ 阳性为腺癌 。然而，中国人 的 Ａ Ｌ Ｋ阳 性 的流行性特征和临床特征 ，仍有待于明晰。 札 Ｋ阳性指患者含有 ２号染色体短臂 中人类棘皮 动 物微 管 相 关 蛋 白样 ４ （ ｅ ｃ ｈ ｉ ｎ ｏ ｄ ｅ ｒ ｍ ｍ ｉ ｃ ｒ ｏ ｍ ｂ ｕ ｌ ｅ —
ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ － ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ － ｌ ｉ ｋ ｅ ４ ，Ｅ ＭＬ ４）和 ＡＬ Ｋ 基 因反 转 ［ 亦
些第二代 Ａ Ｌ Ｋ抑制剂 ，例如 Ｌ Ｄ Ｋ ３ ７ ８ 和Ａ Ｐ ２ ６ １ １ ３ ， 治疗 ２ ６例克唑替尼耐药者 ，Ｏ Ｒ Ｒ达 ８ １ ％。国ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒ ， Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ） 突变、 间变性淋巴 瘤激酶（ ａ ｎ ａ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｉ ｃ ｌ ｙ ｍ ｐ ｈ ｏ ａ ｍ ｋ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ，Ａ Ｌ Ｋ）融合基 因是疗效预测指标。 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ、Ａ Ｌ Ｋ 基 因的 酪 氨 酸激 酶 的小 分 子 抑 制 物 （ ｔ ｙ ｒ ｏ ｓ ｉ ｎ ｅ ｋ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ｓ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ ，Ｔ Ｋ Ｉ ）临床疗效显著、毒性 较小 ，已取代细胞毒化学药物治疗 （ 简称化疗 ）成为
不 可能有一个 以上 的驱动基 因突变。 “ 旁客”基因突 变对癌细胞表型形成的作用较小。 （ 一） Ａ Ｌ Ｋ阳性 ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ一线治疗首选 口服克唑 替尼 （ Ｃ ｒ ｉ ｚ ｏ ｔ ｉ ｎ ｉ ｂ ）（ １ Ｂ级证据 ） 克唑替尼是多靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂 ，
一
、
本治疗原则 ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ指Ｉ Ｉ Ｉ ｂ 或Ⅳ期 ＮＳ Ｃ Ｌ Ｃ 。 ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ的基 因 型中， 人体表皮生长 因子受体（ ｈ ｕ ｍ ａ ｎ ｅ ｐ ｉ ｄ ｅ ｒ ｍ ａ ｌ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ
Ｎ Ｃ Ｔ ０ １ １ ５ ４ １ ４ ０ 和 Ｎ Ｃ Ｔ ０ １ ６ ３ ９ ０ ０ １ 临床试验正在进行 中。
替尼 尚未上市。 约４ ％美国腺癌 Ａ Ｌ Ｋ 阳性 。 Ａ Ｌ Ｋ 阳性临床特征包 括不吸烟 （ 占７ ２ ％） 或轻微 吸烟 （ 占２ ８ ％）、年龄较
轻（ 中位 ， ５ ２岁 ） 、 含有 印戒细胞癌或腺泡组织学的腺
线治疗方法。 疗效预测指标不完全等同于预后指标 。 随着新 的未知分子特征被验 证， 可能出现 Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ新亚 型和新 的治疗靶点。 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ基 因突变或 Ａ Ｌ Ｋ易位 （ 形成融合基 因 ）， 属于体细胞而非‘ 胚 系改变 ，产 生肿瘤驱动作用 ，使 正 常细胞发 生恶性转化，并使癌细胞生长 、死亡赖 以生 存的信号通路 （ 环路 ） 失去切换／ 关停功能，形成持续 开放。驱 动基 因突变通常相 互排斥，亦 即一个癌细胞
了革命性 变化，患者生存得到延长。传统的按 “ 线” 是 Ａ Ｌ Ｋ 磷酸化和信号转导的抑制剂，最初是间充质． 治疗，融入 了维持治疗 、基 因型导向治疗等模 式。随 上皮转化生长因子 （ ｃ ． ＭＥ Ｔ） 抑制剂 ，这种抑制作用 着新的未知分子特征被验证 ， 可能出现 Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ新亚型 导致 Ｇ １ ． ｓ细胞周期 阻滞和诱导凋亡。 克唑替尼也抑制 和治疗新靶点。临床 实践需要遵循证据 （ 循证 ），证 Ｒ Ｏ Ｓ １ 受体酪氨酸激酶。 Ｉ Ｉ 期试验克唑替尼单药治疗有 据来源于随机 临床试验 （ 特别是Ｉ Ｉ Ｉ 期试验 ）的结果 ， 效率 （ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｉ ｆ ｖ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｓ ｅ ｒ ａ ｔ ｅ ｓ ，Ｏ Ｒ Ｒ）５ ５ ％；１ 或 ２年 而不是专家个人意见。临床研究结果分为高 （ Ａ） 级、 生存率分别为 ７ ４ ％或 ５ ４ ％；中位反应持续 时间大于 ４ ０ 中等 （ Ｂ） 级和低 （ Ｃ）级质量，据此在 临床实践中作 周［ ２ ；３ ４ ７例Ｉ Ⅱ 期临床显示克唑替尼显著延长含铂方案 为推荐 （ １ 级） 或建议 （ ２ 级） 使用【 １ 】 。作者 阐述和分 化疗后患者的无进展生存期 （ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｆ ｒ ｅ ｅ ｓ ｕ ｒ ｖ ｉ ｖ ａ ｌ ， Ｐ Ｆ Ｓ ） 析 了Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ治疗原则、现状和进展。 （ ７ ． ７ 个月 Ｖ Ｓ ． ３ ． ０ 个月， Ｈ Ｒ ０ ． ４ ９ ， ９ ５ ％Ｃ ／ ０ ． ３ ７ ～ ０ ． ６ ４ ） ｔ ４ Ｊ 。 个体 化、基 因型导 向治疗是 转移性 ＮＳ Ｃ Ｌ Ｃ 其他研究显示，克唑替尼的有效率 ５ ５ ％，大部分在用 （ ｍ ｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｃ ｎ ｏ ｎ － ｓ ｍ ａ ｌ ｌ ｃ ｅ ｌ ｌ ｌ ｕ ｎ ｇ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，ｍ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ）的基 药 前 ８ 周 取 得 。Ａ ｕ 重 排 不 具 有 预 后 意 义 。
垡 临 医师 杂箍 ［ 电子版 ） ２ ０ １ ３年 ９月第 ７ 卷第 ｌ ８期
Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ
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专家 笔谈 ・
非 小细胞肺癌 治疗原则 、现状和进展
于鹏 王跃辉 祝毓琳 马进元 朱步东
临床上根据肿瘤的分子特征 、病理和分期来决定 肺癌治疗策略。实体瘤病情程度大致分为可行根治手 术 、局部 晚期和转移性 （ 主要指血行转移 ） 肿瘤三类。 肿 瘤驱 动基 因与临床 的关系明晰 ，使 非小细胞肺癌 （ ｎ ｏ ｎ － ｓ ｍ ａ ｌ ｌ ｃ ｅ ｌ ｌ ｌ ｕ ｎ ｇ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ，Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ）的治疗模 式发生