以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症
十、鉴别诊断
1．腰椎结核
腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状， 持续进行。低热，血沉增快，下腹部有时可触 及到冷脓肿。X线片显示椎间隙模糊、变窄， 椎体边缘有相对性骨质破坏。
2．马尾神经瘤或转移癌
以神经纤维瘤较多，临床表现为一般腰痛
及压痛不明显，不同部位的肿瘤有相应的神经
痛，症状持续进行，无间歇缓解，尤在卧床时
质病变。
2.治疗期间病人卧硬板床休
息，腰部保暖，佩带腰围。
3.中央型患者慎用推拿治疗。
4.可进行适当的功能锻炼：
悬吊、倒走和游泳。
腰椎间盘突出症
Rupture Syndrome of the Fibrous Rings of the Lumbar Intervertebral Disc
一、腰椎间盘的基本结构
1、纤维环 2、髓核
3、软骨板
椎间盘
纤维环：由多层环状排列 的纤维软骨环组成，坚韧 而有弹性，防止髓核向外 突出。 髓 核：在纤维环之内，是 一种富有弹性的胶状物质， 受压力则有向外膨出的趋 势。 软骨板：位于椎间盘上下 面，由透明软骨构成。
疼痛加重，夜不能寐。严重时肿瘤压迫马尾神
经，发生下肢感觉和运动障碍，排尿排便障碍。
脑脊液检查，总蛋白量增高，脊髓造影有占位
性病变。
3．强直性脊椎炎
病变为进行性，早期有腰痛伴坐骨神经痛，
病变自双侧骶髂关节发展到腰椎关节，逐渐延
及至胸椎和颈椎，血沉增快，病灶周围肌肉张
力增高，关节出现强直，后期不难鉴别。
二 .概 念
本病又名“腰椎间盘纤维环破裂髓 核突出症”，是指由于外力作用导致纤 维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或
突出，压迫刺激周围组织而引起以腰腿
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症科技名词定义中文名称：腰椎间盘突出症英文名称：prolapse of lumbar intervertebral disc定义：纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。
所属学科：中医药学（一级学科）；骨伤科疾病（二级学科）；筋伤（三级学科）腰椎间盘突出症中医学典籍中无腰椎间盘突出症之名，根据该病的临床表现，可归于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。
腰间盘相当于一个微动关节，是由透明软骨板、纤维环和髓核组成，分布在腰椎骨间。
腰椎间盘退行性改变或外伤所致纤维环破裂，髓核从破裂处脱出，压迫腰椎神经，而出现腰腿放射性疼痛，所以医学界认为腰间盘突出属“腰腿痛，痹症”范畴。
目录基本概述临床表现病因临床诊断治疗方法腰椎间盘突出症手术方式手术引起的并发症心理康复治疗•预防•保健•注意事项•并发症•图书信息基本概述解释腰间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。
腰间盘存在于腰椎的各个椎体之间，为腰椎关节的组成部分，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，它的形状象个压扁的算盘珠，由髓核、软骨板、纤维环三部分组成。
当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰间盘突出。
由于脊髓由间盘的后方经过，当突出的间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。
简介早在1764年Contugno曾描述过腰椎间盘脱出症的综合症状。
1857年Virchow报告一例，1896年Kocher发现因外伤所致的一例腰椎间盘脱出症。
1911年Middleton 和Teacher报告了因腰椎间盘突出症压迫神经根而致死的一例。
同年Good-Thwait说明腰椎间盘突出症和坐骨神经痛的关系。
1928-1929年Schmorl等腰椎间盘退性形变和腰椎间盘突出有关。
1934年Mixter,Barr报告于手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。
腰椎间盘突出,直不起腰,治疗方法
腰椎间盘突出，直不起腰，治疗方法腰椎间盘突出是一种常见的脊柱疾病，主要表现为腰部疼痛、下肢麻痛、运动受限等症状。
如果不及时治疗，会对日常生活和工作产生很大影响，甚至损害身体健康。
本文将为大家介绍腰椎间盘突出的治疗方法和注意事项。
一、腰椎间盘突出的治疗方法1. 保守治疗保守治疗是腰椎间盘突出的首选治疗方法，主要包括以下方面：1）休息：在发病期间要尽量避免运动和重体力劳动，保持卧床休息，能够缓解疼痛和肌肉紧张。
2）物理治疗：如热敷、按摩、理疗等，能够缓解疼痛和改善肌肉僵硬。
3）针灸、推拿等中医治疗方法，也能够有效改善疼痛和运动受限等症状。
4）药物治疗：常用的药物包括非甾体消炎药、肌肉松弛剂、镇痛药等，能够缓解疼痛和肌肉紧张。
5）牵引治疗：利用牵引器进行腰部牵拉，能够缓解神经根受压的症状。
2.手术治疗对于严重的腰椎间盘突出病例，以及保守治疗效果不佳的患者，需要进行手术治疗。
手术治疗主要包括以下几种：1）椎间盘切除术：通过手术切除腰椎的椎间盘，可以缓解神经根受压的症状，但手术风险较大，需要慎重考虑。
2）椎弓根减压术：通过手术减压椎弓根部位，可以缓解神经根受压的症状，手术过程较简单、风险较小，但治疗效果不如椎间盘切除术。
3）人工椎间盘置换术：将椎间盘置换为人工椎间盘，可以缓解疼痛和运动受限等症状，但手术费用较高，风险较大。
二、腰椎间盘突出的注意事项治疗腰椎间盘突出需要注意以下几点：1.避免长时间坐着或站着，保证身体的良好姿势。
在坐立和行走过程中避免骤然变动或腰部转动过度。
2.保持良好的生活习惯，避免吸烟、饮酒等不良习惯。
3.定期进行康复训练，增强肌肉的力量和柔软度，避免反复发作。
4.在治疗过程中要积极配合医生进行治疗，不要自行停药或更改治疗方案。
5.在手术治疗后，要注意遵循医生的建议进行康复训练，避免过度运动和重体力劳动。
6.对于腰椎间盘突出的高危人群，如长期腰部受力的工作者、长期久坐的白领人群等，要加强相关的预防措施，尽量避免腰椎间盘突出的发生。
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症腰椎间盘突（膨）出症的临床表现（1）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。
疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。
疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。
（2）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。
中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。
当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。
腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。
（3）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。
腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。
腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。
如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。
（4）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。
腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。
腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。
（5）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
（6）脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。
2015版腰痛病(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案
腰椎间盘突出症（腰痛病）诊疗方案一、病名中医病名：腰痛病西医病名：腰椎间盘突出症二、诊断（一）疾病诊断参照l994 年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2．常发于青壮年。
3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6．CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
或X 线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
（二）疾病分期1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
（三）病理分型（Macnab分型）1. 椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以外凸起，不引起严重的神经根压迫2. 局限型突出：椎间盘纤维环的内层断裂，髓核组织部分突出。
椎间盘纤维环大部分断裂，仅有外层纤维环尚完整，将髓3. 椎间盘突出：核局限于纤维环内椎间盘纤维环全部断裂，髓核组织突出于椎间盘外，为后4. 椎间盘脱出：纵韧带所约束。
5. 椎间盘游离：髓核组织突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经（四）中医证候诊断1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
腰椎间盘突出症
3．向后突出 一般所指的椎间盘突出，实际上皆属此种类型，为三者中最重要的。
根据Hale Waihona Puke 出物所处的位置又可分为以下三型。
1．单侧型 临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。
2．双侧型 髓核自后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压迫。
3．中央型 髓核自后中部突出，一般不压迫神经根，而只压迫下行的马尾神经，引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。
由于后纵韧带的中央部分较厚，而向两侧延展的部分宽而薄，所以椎间盘一般不会出现真正的正后方突出，即使临床的中央型突出，其真正突出口也往往是偏向一侧的。
【临床表现】
1．腰背痛 多数患者都有腰背疼痛，范围较广泛，主要在下腰部和腰骶部，其产生的原因为突出的髓核刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经，或较大的突出，刺激了硬脊膜而产生的。一般有两种情况，一类为纤维环尚完整者，多表现为腰背部广泛钝痛，活动或较长时间单一姿势时疼痛加剧，卧床休息后减轻，晨起较轻，午后开始加重，劳累后加重；另一类为突发腰背部剧痛，严重影响生活和工作，甚至夜不能寐，一般持续3～4周方可缓解，此多为纤维环全部或大部破裂，髓核突出。
4．腰部活动 腰部各方向活动都受限制，但以后伸受限为明显。
5．下肢肌萎缩 可分为废用性萎缩和周围神经根受压所致萎缩，但早期不明显，病程越长，萎缩越明显。
6．感觉异常 早期可有感觉过敏感，晚期则减退。
7．腱反射的改变 跟腱反射减弱或消失，见于L5～S1椎间盘突出。膝反射减弱或消失则为L3～4椎间盘突出。
4．瘫痪 严重的腰突可出现相应肌肉的麻痹性瘫痪，一般以Ｌ4椎间盘突出，而出现Ｌ5神经麻痹，致使胫前肌等麻痹，而出现足下垂等，一般并不出现肢体的完全性瘫痪，但肢力减弱很常见。
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症什么是腰椎间盘突出腰椎间盘突出症是西医病名，准确的讲，应该称“腰椎间盘纤维环破裂、髓核脱出症”，中医学中属于腰痛范畴。
痹症范畴由于各种原因（如扭伤、劳损等）使腰椎间盘受到挤压、牵拉和扭转导致腰椎间盘的纤维环部分或全部破裂，造成髓核向后或后外侧脱出，产生腰腿痛等综合症候群，称之为腰椎纤维环破裂髓核突出，简称腰椎间盘突出症。
该症多发于中青年人，发病部位以腰4～5椎间盘多见，腰5骶1椎间盘次之，有时上下两个椎间盘同时发病。
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘破裂症、腰椎间盘脱出症、腰椎软骨盘突出等等。
本病是常见的腰腿痛病之一，本病以青壮年居多，男性多于女性，体力劳动者多于脑力劳动者。
腰椎间盘突出症对人体健康危害较大，重者可致人丧失工作能力乃至生活自理能力，给患者带来很大痛苦。
因此，在本病早期就须及时治疗，这样不仅减少病人痛苦，而且疗效多佳。
椎间盘的生理作用腰椎间盘与颈段、胸段椎间盘的功能基本相似，在介入脊柱承受躯干重量，联系肢体，保持整个身体正常的生理姿势，进行躯干的各种运动时，腰椎间盘发挥着特殊的功能，具体的功能如下：(1)保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。
(2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。
(3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。
(4)缓冲作用。
①由于弹性结构特别是髓核具有可塑性，在压力下可变扁平，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板各方向传递；②是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。
(5)维持侧方关节突一定的距离和高度。
(6)保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3～10倍。
(7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。
腰椎间盘突出症病例分析
腰椎间盘突出症一、问诊姚友林，男，53岁，已婚，装修工人。
腰痛伴左下肢疼痛5天来院。
5天前患者搬重物后出现腰部胀痛，伴有左臀部疼痛，左侧下肢放射疼痛，以持续性的刺痛为主。
平日行走、上下楼梯时加重，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧放射至足底大拇指处，疼痛影响睡眠。
无肢体乏力无头痛，无走路踩棉花感，无胸闷、气促等情况。
至重医附一院行CT显示;L2-L3椎间盘轻度膨出。
后服以止痛药无缓解。
患者自发病以来，食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。
患者平素健康状况良好。
否认高血压，糖尿病，冠心病。
否认乙肝、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史,否认手术外伤史。
否认饮酒史，有吸烟史40年。
喜欢打麻将，无家族遗传病史，有1女2子。
现患者左侧腰背部肌肉紧张，压痛明显，L3-L5和SI棘突压痛，左侧臀大肌、大腿后侧、腘窝、左侧小腿及足趾压痛，沿坐骨神经走向压痛。
VAS评分：7分。
腰椎活动因疼痛部分受限：前屈30°，后伸及侧屈因站立活动疼痛剧烈无法检查。
左下肢直腿抬高试验30°（+），加强实验（+）。
左侧“4字试验”（+）。
四肢肌力正常。
ADL评分：80分（平地行走需要轮椅，上下楼梯不能）二、评定（主要）1.VAS疼痛评定2.关节活动度检查：前屈、后伸、侧屈3.压痛点检查4.特殊试验检查:直腿抬高试验、4字试验5.ADL评定三、治疗（主要）1.推拿手法（按法、揉法、点按穴位、拨发）2.关节松动训练3.关节牵引技术：手法牵引和器械牵引（仰卧位、体重30％-80％、20-30分钟、牵引与间歇3：1、注意不良反应）4.物理因子治疗、冲击波、肌肉关节振动仪、DMS5.肌力训练：飞燕动作、卷腹动作6.宣教：避免重力活、腰部保暖，长期姿势不良和劳累，直腰拾物、睡硬板床等。
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以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症
腰痛伴一侧下肢放射痛是腰椎间盘突出症的常见表现。
然而，我们在临床中发现，部分腰椎间盘突出症患者疼痛主要局限于臀部，根性定位不明确。
既往基础研究表明，腰椎间盘突出可机械压迫和化学刺激脊神经，使其发生脱髓鞘改变，产生异常放电活动。
异常电冲动可在神经受刺激处向中枢和外周双向传导。
当异常电冲动传向中枢神经系统时，大脑中枢错误地认为疼痛来源于脊神经末梢所支配的部位；而向外周远端传导的冲动到达神经末稍，可引起局部神经源性炎症，进而发生皮肤、肌肉疼痛。
腰骶脊神经前支的分支中，臀上神经（L4～S1）、臀下神经（L5～S2）及股后皮神经（S1～S3）等主要支配臀部区域。
臀上神经主要支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，臀下神经主要支配臀大肌。
由于臀上神经和臀下神经缺乏皮支，故其受累常以臀部肌肉疼痛为主，疼痛位置较深，界限模糊，可有局部深压痛、臀肌张力减退、肌肉萎缩等症状。
股后皮神经分支中臀下皮神经可支配臀下区域皮肤。
（图片来源于网络）
腰骶脊神经后支中L1～L3 外侧支组成臀上皮神经，支配臀上外侧皮肤。
亦有研究证实，L4、L5 外侧支可存在皮支，参与臀上皮神经的组成。
S1～S3 后支的皮支汇合形成臀中皮神经，支配臀部内侧皮肤。
这些臀部皮神经受累时，疼痛位置表浅，常表现为腰臀部和大腿疼痛，一般不超过膝关节，通常无感觉、肌力及反射异常。
（图片来源于网络）
此外，随着对腰椎间盘传入神经的深入研究，腰椎间盘突出引起腰臀部牵涉痛也得到了较为合理的解释。
在脊神经分出前、后支前，窦椎神经最先分出，与交感神经的分支相汇合，反向走行，经椎间孔再次回到椎管内，其末梢分布于椎间盘、硬脊膜及后纵韧带等组织。
窦椎神经进入椎间孔后到脊神经节腹侧发出一些细支，然后在椎管内向头侧和尾侧方向走行，分布在此神经起源之上和之下 2～3 个椎
间隙的范围，分布于腹侧硬膜、后纵韧带、纤维环背外侧。
故窦椎神经受刺激后会引起腰背部的疼痛和棘旁与棘间的压痛。
而臀髋部的感觉神经主要是由腰 5-骶 3 脊神经后支之皮支支配，受到刺激后会引起顽固性的臀痛。
而坐骨神经与股神经是由脊神经的前支组成的。
因此，单纯只表现腰臀部疼痛的腰椎间盘突出症患者其突出间盘可能只压迫刺激了脊神经的窦椎神经或后支，而对于脊神经的前支压迫较轻。
结合临床发现，此类患者多为中央型与偏中央型突出。
（图片来源于网络）
需要鉴别的疾病：
1、椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛又称为椎间盘内紊乱，患者的硬膜囊或神经根一般不受压，其病理基础是椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环断裂，纤维环内层的窦椎神经分支受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激。
其临床表现也是腰臀部疼痛，但神经系统检查通常是正常的，偶有感觉障碍，但并非按皮节神经分布，影像学表现没有间盘突出的征象。
2、腰背肌筋膜炎、臀上皮神经炎、骶髂关节炎、腰椎小关节紊乱等鉴别
以臀部疼痛为主的腰椎间盘突出症诊断由于臀部疼痛的病因复杂多样，诊断时应详细询问病史、仔细查体，同时结合影像学检查等来综合判断。
虽然该类患者以臀部疼痛就诊，但追问病史，多可发现患者既往有下肢疼痛病史。
症状体征中，麻木、肌力减弱、反射异常是典型的神经根性病变，可不与根性疼痛同时存在。
在神经根受累时，运动神经纤维被阻断表现为肌力减弱，感觉神经纤维被阻断则表现为麻木，而当运动和感觉神经纤维同时被阻断，则可出现腱反射减弱或消失。
这3 种表现的分布特点具有定位作用。
因此，在疼痛范围不典型的患者中，若查体明确，多数患者可初步诊断。
再结合腰椎CT 和MRI，受累神经根与症状体征相符，即可明确诊断。
而对于定位体征不明确，要判断臀部疼痛是否来源于腰椎间盘突出有一定困难，我们通常采用硬膜外封闭来进一步分析。
小剂量、低浓度的局麻药对神经鞘膜有轻度麻醉效果，可以有效阻断神经纤维
的信号传导，若臀部疼痛由腰椎间盘突出节段脊神经或窦椎神经受刺激引起，封闭后患者臀部疼痛多可明显缓解。
硬膜外封闭或神经阻滞术，具体操作详见：腰椎责任节段的判断-神经根阻滞。
对于经保守治疗后臀部疼痛无明显缓解的患者，可考虑手术治疗。
随着PELD 技术的迅速发展，其手术适应证日益扩大。
对于下肢根性疼痛，采用PELD 技术治疗效果与传统开放手术相当；而对于非根性疼痛（如腰痛、臀部疼痛等），国内外不少学者采用PELD 技术也取得了比较满意的效果。
结合我院的病例，考虑可以行椎间孔镜微创来治疗椎间盘突出引起的臀部疼痛。
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